Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

VAGINÁLNÍ HYSTEREKTOMIE V PROMĚNÁCH ČASU – FRAGMENTY Z  VÝVOJE OPERAČNÍ TECHNIKY  

Vaginal hysterectomy in the course of time – fragments from surgical development

F. Zábranský, Z. Adamík

Gynek.- porod. oddělení, KNTB a.s., Zlín, prim. MUDr. Zdeněk Adamík, Ph.D.

První pokusy o provedení vaginální hysterektomie (VH) se datují hluboko do středověku, byly to ale vynucené, nesystematicky prováděné pokusné výkony, především pro poporodní inverze dělohy, exofytické tumory hrdla často maligní etiologie, prolapsy rodidel a do pochvy protrudující myomy. Z hlediska dobových znalostí nemohl být samozřejmě operatér na výkon připraven a ten končil většinou tragicky.

V první polovině 19.století byla gynekologie doslova zahleděná do problematiky karcinomu (ca ) cervixu – byť ještě nerozlišovala mezi ca cervixu a endometria a hovořilo se proto obecně o karcinomu dělohy. Jelikož břišní chirurgie nebyla v tu dobu realizovatelná, zajímali se logicky chirurgové o přístup vaginální. Profesor  medicíny a porodnictví Friederich Ossiander[1] z Göttingenu amputoval mezi léty 1801 – 1808 osmkrát karcinomem postižené hrdlo – předtím bývala upřednostňována kauterizace. V roce 1803 exstirpoval vaginálně dělohu Struve a to po předchozím vytvoření umělého prolapsu; bližší okolnosti nejsou známy, jeho postup je ale vytrvale citován. Techniku umělého prolapsu, jako první krok před VH vypracoval Baudelocque. Ital Palleta chtěl postupovat podobně jako Ossiander - po odstranění  cervixu prohlížel operační preparát a  k vlastnímu překvapení zjistil, že provedl hysterektomii.

Německá odborná historiografie přičítá první promyšleně provedenou VH Konrádu Langenbeckovi[2]. Při operaci /1813/ použil speciální nástroj, který umožňoval naložení stehu i v hloubce a nepřístupném terénu. Jeho postup byl z dnešního pohledu subserózní.

Langenbecka metodologicky následoval Sauter z Kostnice. Při subserózním postupu neuspěl, otevřel močový měchýř a po luxaci dělohy ji odstřihl bez sutury od hran. Až po neblahých zkušenostech se stal později  zastáncem  systematického podvazu parametrií. Francouzi považují za důchovního otce VH Josepha Récamiera[3], který působil v Paříži. První výkon byl v roce 1829, pochvu otevřel faryngotomem a parametria ligoval podobným nástrojem jako vyvinul Langenbeck. Jeho návrh systematické ligatury všech úponů převzali další operatéři. Excelentní skice přístupu k VH začlenil do samostatné monografie léčby karcinomu.  

Je zřejmé, že operační výkony byly prováděny sporadicky, nesystémově a v možnostech tehdejší úrovně znalostí. Odpovídala tomu i statistika operací – až 88% mortalita. Hlavní příčinou byly infekce, jejichž původ byl neznámý. Rovněž pooperační šok nebylo čím zvládat. S pokrokem bylo nutno vyčkat až 3-4 další desetiletí.

 Po tomto historickém období, které můžeme nazvat fází nejistoty, nastala v problematice VH významná fáze vzestupu – aureola vaginální hysterektomie.

Nejvýznamnějším představitelem „vaginální operační školy německého jazyka“ z období po roku 1880 byl heidelbergský profesor chirurgie Vincenz Czerny[4]. Jeho přístup byl systematicky promyšlen,  co nejjednodušší a dobře použitelný i v dnešní době - zadní kolpotomie, vysunutí močového měchýře, přední nebo zadní luxace těla, tři ligatury na každou stranu a  v závěru otevřený vaginoperitoneální prostor a tamponáda s dezinfekcí.

Geniální chirurg Jules-Émil Péan[5] zahájil ve Francii po několika desetiletích stagnace období impozantní popularity VH. Zprvu používal jako Czerny raději ligatury, později ale operoval komplikovanější případy, kdy hemostáza stehem pro nepřístupnost operačního pole nebyla spolehlivá. Vrátil se proto k staré metodě forcipresury, kdy na cévní svazky nakládal dlouhé hemostatické svorky a podrobil tak sevřenou tkáň kontinuálnímu tlaku. Při této tzv.trvalé forcipresuře byly nástroje ponechávány in situ 24-48 hod. Péan nebyl údajně spokojen pokud z pochvy nevyčnívalo minimálně 8-10 nástrojů. VH byla velmi oblíbená při chirurgické léčbě zánětlivých tumorů adnex, kdy po odstranění dělohy k nim bylo   možno získat dobrý přístup. Byl rovněž velkým průkopníkem zadní hemisekce a morselace u velkých myomů. Jelikož anestezie byla nedokonalá a používaný chloroform byl toxický, operace nesměla přesáhnout jednu hodinu a na jemnost výkonu se nesmělo přihlížet.      

Dalším výjimečným vaginálním operatérem byl Richelot, který prožil obtížné období hledání nejvhodnějšího způsobu hemostázy v parametriích. Začal rovněž nahrazovat stehy forcipresurou a z  tohoto období je možno zaznamenat těžké spory s Péanem o prioritu tohoto počinu. Připomíná to rozepři mezi Pawlíkem a Kellym[6],. Richelot byl schopen syntetizovat všechny nové poznatky operační gynekologie a uvést je do operačního postupu při VH. Úvodní krok k VH u nestažitelných děloha – amputace cervixu, je trvale spojen s jeho jménem. Byl autorem prvního operačního manuálu vaginální hysterektomie kde popsal tři techniky postupu – u mobilní dělohy, fixované dělohy a myomů.  Další eminentní postavou byl Samuel Pozzi[7], který apeloval na umírněnost při provádění forcipresury – nejistá bezpečnost z pohledu hemostatického, riziko poranění močového měchýře,  ureteru i střeva. Samuel Jean de Pozzi byl žákem prof. Broca ( po němž je pojmenována prestižní pařížská nemocnice). V roce 1890 vydal jako první komplexní monografii  operační gynekologie s kapitolami o anestezii, antisepsi, diagnostice, chirurgických postupech a pooperační péči. Kniha se dočkala několika francouzských vydání, ale i překladů do němčiny, angličtiny, ruštiny, italštiny a arabštiny. Je historicky nejznámějším francouzským gynekologem.

Mezi velké zastánce Péana patřil další excelentní operatér Paul Segond[8]. Zatím co první byl propagátorem VH při léčbě zánětů, Segond se věnoval metodologii postupů u myomatózní dělohy. Doporučoval preventivní hemostázu lig. cardinale po etážích, po níž následovala vždy příčná morselace. Navrhl a v praxi používal speciální nástroj k odstraňování části myomů – myomatom a oboustranný skalpel.  

Dalším atlantem gynekologické chirurgie byl Eugene-Louis Doyen[9] K odstraňování velkých myomů používal tzv. „tube tranchant“ ( tranche – plátek). Vyříznutí cylindru tkáně v myomu mu umožilo zavedení masivních kleští, za jejichž pomoci dělohu skalpelem vytrvale zmenšoval. Nástroj velmi připomíná současný Semmův morselátor.   Při provádění VH u velkých myomatózních děloh doporučoval použití redukčních  manévrů – přední hemisekci, hemisekci tvaru V a Y, různé typy morselací, které prováděl systematicky podle určitého řádu ( kosočtvercovitá, žebříkovitá ). U obtížných případů používal různých způsobů rotací dělohy, které mu při morselaci umožňovali odstranit spirálovitě vytvarovanou přední stěnu. Předem propočítal váhu odstraňovaného myomu podle jeho velikosti – 6 cm/110 g, 8 cm/270 g, 12 cm/ 900 g atd. Jeho stěžejní literární dílo – „Chirurgická léčba a operační techniky“ pokrývala urologii a gynekologii. Byl proti nadužívání velkého počtu hemostatických svorek ( viz Péan), nahrazoval je 5 ligaturami na každé straně. Vymyslel speciální nástroj k rozdrcení a lamelaci ošetřené tkáně ( jako náhrada za trvalou forcipresuru) - angiotryptor. Tkáň se po sevření angiotryptoru změnila následkem silného tlaku v tenkou lamelu, takže nebylo nutno nakládat ligaturu. Laminaci podlehly jak vazivové elementy tak i cévy. Doyen byl  autorem mnoha originálních  operačních postupů. Pro nás je zajímavé, že se dobře znal s prof. Pawlíkem, který jej za účelem některých demonstrací v Pařiži navštívil.

Jedním ze dvou časově od sebe vzdálených vaginálních operatérů v USA byl Wiliam Rice Pryor[10] . O druhém z nich, Heaneym  se zmíníme později. Pryora inspirovali Segond, Doyen a Quenu[11], tedy nejprve redukce velikosti dělohy a následně hemostáza. Jeho kleště pro parametria měly odnímatelné branže s kloubem a dobře sloužily operatérům několik následujících desetiletí. Svěrací elementy byly ponechávány in situ rovněž 48-72 hodin. Pryor popsal extenzivní způsob morselace u velké myomatózní dělohy. Jeho studie ovlivnily s odstupem více jak jednoho století i  současné americké laparovaginální operatéry.

Silný popud k popularizaci VH v Americe vnesl článek Garceaua[12]  v Am.J.Obstet. Diss.Wom.Child. z roku 1895 – „ Jak se provádí vaginální hysterektomie ve Francii“.  Na rozdíl od tehdy obvyklých rozvláčných literárních prací je text koncizní a zabývá se všemi tehdy známými operačními technikami VH.

 V roce 1888, 1890  a 1892   se konaly lékařské kongresy ( Paříž, Berlín a Brusel), jejichž tématy byla i VH. Obdobím bruselského kongresu  dosahuje VH vrcholu oblíbenosti. Při pročítání historických prací čtenář s překvapením zjistí, že jednotliví špičkoví specialisté nepracovali vůbec izolovaně, ale byli mezi sebou v úzkém kontaktu.  Operační školy, tak jak se postupně vytvářely, byly sice formovány na národní bázi, ale přejímaly a vydávaly do svého okolí nové poznatky, takže lze hovořit již od konce 80. let 19. století o internacionalizaci vědy. Kongresů se zúčastnili všichni tehdejší prominentní operatéři – referovali zde zmiňovaní francouzi, Pawlík, Schauta, Döderlein a další. V Čechách se objevily reference z nich v Prager Med.Wschr. a Pawlíkova práce o radikální VH v Čas.lék.čes.

Vedle popsané francouzské a americké, se vyíjely další velké vaginální operační školy. Jedna větev německé školy je nazývána tübingenskou , zakladatelem byl Albert Döderlein [13]. Druhá větev byla berlínská ( Fritsch[14], Bumm[15], později Stoeckel[16] a Mikulicz-Radecki[17] ). Rakouskou operační školu vytvářeli Chrobak[18],  Schauta, Wertheim a později Peham, Amreich a Halban, všichni z  I. nebo II. vídeňské gyn.- por. kliniky. Jednou z nejdominantnějších postav vídeňské vaginální školy byl Friedrich Schauta[19]. Mezi roky 1887 – 1891 byl přednostou německé gyn.- por. kliniky v Praze, po celou dobu pobytu jej doprovázel Ernst Wertheim. Schauta byl inspirován Pawlíkem a z plodného pražského pobytu ( množství publikací v Prager Medizinische Wochenschrift) si odnesl myšlenku na vypracování postupu při rozšířené VH (RVH).  Navrhl vlastní nožní podběry pro vaginální operování a snad z tohoto období je eponymický výraz spojený s jeho jménem používán v našich zemích pro nožní podpěry obecně ať jsou jakéhokoliv původu. V německy hovořích zemích je tento výraz  neznámý. Jeho operační technika při VH byla ve zkratce následující – cirkumcize, sutura předního a zadní okraje stěny poševní ( jako u RVH ) , protětí supravaginální septa a tupé vysunutí močového měchýře. Po otevření Douglasova prostoru pomocí prstu jako vodiče opichuje Déchampsovou jehlou laterální struktury. Aby zpřístupnil horní část ligamentum latum, luxuje za pomoci amerických kleští děložní tělo do zadní klenby. Peritoneum VU exkavace protíná až nakonec. Všechny úvazky extraperitonealizuje mezi peritoneum Douglasu a poševní stěnu a fixuje je do laterálních okrajů. Pochvu šije separátně zpředu dozadu. Schautův  světový historický odkaz je dán jeho dílem o RVH.

Kupodivu problematikou VH se zabýval i Wertheim[20]. V roce 1905  vydal společně s Micholitsem monografii „ Die Technik der vaginalen Bauchhölen-operationen“. Uvedl zde 4 způsoby postupu při VH, které jsou odvislé od anamnézy, anatomických poměrů a velikosti či pohyblivosti dělohy.  Při rekonstrukci pochvy a okolí se projevuje zjevný rozdíl mezi I. a II. klinikou, který se stal později obecně platným.  Wertheim preferoval otevřený způsob a neuzavírání  peritonea. Před Déchampsovou jehlou upředňostňoval zahnuté peány.

Zároveň s novými poznatky o karcinomu cervixu a nedostatečnosti jednoduché VH při jeho řešení a díky zavádění radikálních operačních metod dochází k poklesu zájmu o tento typ operace.  Především v Americe, ale i v Británii a Francii nastal velmi brzký odklon od vaginálního operování, i když zde vznikaly i v této oblasti podnětné myšlenky. Rieck z Altony uvedl v roce 1910 vaginální amputaci děložního těla. Tato operace byla svého času velmi oblíbená, její popis je dlouho uváděn i v pozdějších operačních manuálech a píše se o ní i v současné době. Vznikla operační technika podle Price-Kennedyho se zadní luxací. Snad definitivní tečku za vaginálním operováním udělal Howard Kelly, který zcela přešel k AH a prováděl VH jen „ v mimořádných případech, např. u velkých prolapsů“. Z důvodů mnoha osobních okolností, ale i  díky velkým pokrokům v medicíně se  tedy prosazuje břišní operování. A nakonec i RVH   musela čekat  na svoji renesanci mnoho desetiletí.  Operační technika zůstala po I. světové válce zakonzervována především v Rakousku,  v jednom z nejchudších poražených států, který neměl prostředky na zakoupení radia. Tento historický paradox zachránil operační techniku RVH od úplného historického zapomenutí. Rakouská škola se tak stala živým konzervátorem chirurgických metod a prosazovala nadále vaginální operace i u vybraných onkologických onemocnění. Konec 19. století byl mimořádně bohatý rozvojem mnoha vědních oborů, objevovaly se unikátní koncepce a doslova explodovaly nové myšlenky. Vznikaly vyhovující operační stoly s možností polohování pacientky i pro vaginální přístup, nově designované nožní podpěry, operační sály měly systém zrcadel, které fokusovaly světlo do operačního pole, nastaly pokroky v předoperační přípravě pacientek, sterilizaci, anestezii, v šicím materiálu, přístrojovém a nástrojovém vybavení, lancetový typ šicích jehel byl nahrazován plochými Hagedornovými, které netrhaly tkáň a mnoho dalších. To vše umožnilo velký rozvoj nových postupů v operační léčbě.

Další obliba VH nastala až ve 30. létech minulého století. Vezmeme-li v potaz nízkou invazivitu vaginálního přístup, byl to návrat z rozumu. Dominovali pokračovatelé Schauty – Heinrich von Peham[21] a jeho žák Alfred Isidor Amreich.   Jejich opakovaně vydávaná a do mnoha jazyků překládaná monografie ( Gynäkologische Operationslehre, Basel, Karger 1930, 766 s., 448 obr.) silně ovlivnila systematičností a vynikajícím obrazovým doprovodem vývoj operačních a především vaginálních technik. Prof. Amreich byl činný až do konce šedesátých let m.s. ( 1885 – 1972, zemřel  ve věku 88 let ). Měl vynikající anatomické znalosti, které mu umožnovaly bezpečně provádět i specifické operační zákroky. Některé operace nesou jeho jméno – RVH podle Schauty – Amreicha, vaginopexe při prolapsu pochvy po hysterektomie sec. Amreich I, II. Stěžejními pracemi o vaginální operativě byly „ Die vaginale Operationsmethoden“ /1947/  a „ Die vaginale Operationskunst“ /1950/. Za války musel jako rasově nevyhovující Amreich opustit Vídeň a působil přechodně ve Florencii. Zde ovlivnil později slavného italského vaginálního operatéra, Wladimiro Inguillu. /obr. z jeho knihy/. Florencii navštěvovali především španělští, argentinští a severoameričtí gynekologové. Bylo to místo, odkud se zprostředkovaně šířila Amreichova vaginální škola.

Základním principem vaginálního operování byla podle Amreicha nutnost protínání tkání při jejich napnutí. Tímto způsobem jsou snadno nacházeny přirozené hranice anatomických vrstvev. Cirkumcizi cervixu u VH neprovádí kruhovitě, nýbrž ve formě paraboly, vpředu  i vzadu., přičemž boční linie se setkávají vysoko u klenby. Vznikají tak dvě stranové trojúhelníkovité excize, které umožňují výborný přístup k hranám. I když Amreich rád operoval vaginálně a neváhal odstranit i myomatózní uterus dosahující k rovině pupku, vždy velmi zvažoval pro a proti. Při podvazu hran používal Déchampsovu jehlu. Poukazoval na častou chybu, kdy při podvazu dolní části parametrií ( paracervixu, Zervixpfeiler ) operatér z obavy podvázání ureteru nakládá ligaturu v těsné blízkosti hrany. Ligatura má směřovat k lig. vesicouterinum, které je markerem polohy ureteru a ten zůstává vždy laterálně od  stehu a je nemožné, aby byl ureter do něho zavzat.

Je zde rovněž nutno zmínit prof. Josefa Halbana[22], jenž působil jako Peham a Amreich na I. vídeňské ženské univerzitní klinice.  Spolu s Tandlerem vydal monografii o anatomii a etiologii genitálního prolapsu u žen /1907/. Z té doby je znám pojem „Halbanova fascie“ a vysoká vesikofixace dělohy podle Halbana. Halban byl autorem učebnice „Gynäkologische Operationslehre“, která vyšla rovněž v mnoha vydáních a byl editorem mnohasvazkové impozatní publikace „Biologie und Pathologie des Weibes“. Po jeho smrti se na editorství podíleli Seitz s Amreichem. Halban při VH cirkulárně inciduje skalpelem povrchovou vrstvu,  po otevření Douglasova prostoru nůžkami cirkulárně prostřihává pochvu, tupě vysunuje měchýř  a důraz klade na boční partie, čímž vysunuje  uretery  z blízkosti operačního pole. Amputuje cervix podle Richelota. Vesikouterinní pliku zvlášť nevyhledává, nýbrž ji otevře podélným střihnutím do přední stěny zbytku hrdla. Provádí přední hemisekci, u  velkých děloh neváhá provést hemisekci totální. Halban standardně uzavírá peritoneum, pahýly extraperitonealizuje a fixuje je do laterálních částí pochvy. Pochvu, krom uvedených dvou stehů nešije a ponechává ji otevřenou.

Traduje se, že se prof. Halban neobával krvácení při náhodném odtržení úponů adnex nebo při laceraci IP vazu. Např. v Maršálkově učebnici ( Operační léčba ženských chorob, 1970, str. 176 ) najdeme tuto citaci -  „ Halban sice tvrdí, že nelze-li odtržený úpon adnex nalézt a nekrvácí-li, není nutno vyvíjet další úsilí, neboť tu není zvláštní obava z pozdějšího krvácení, poněvadž céva se při retrakci zkroutí a tím nedojde ke krvácení “. Maršálek tento postup nedoporučuje a radí ošetřit odtržený úpon za každou cenu. Vznikl tak další z mýtů, kterých najdeme i v gynekologické operativě více. Halban tuto událost zažil jen jednou v životě při natržení IP vazu s vasa ovarica a zřetelně ji ve své učebnici popisuje. Jelikož pacientka opravdu nekrvácela a poraněné místo nebyl schopen  z vaginálního přístupu ozřejmit, nechal pacientku pouze bedlivě sledovat. Nepokoušel se ani zavést kompresi Logo tamponádou, která byla tenkráte velmi populární, ani o podvaz naslepo. Pooperační průběh byl zcela klidný, všechno dobře dopadlo. Halban ale k následování podobných zkušeností nikdy nenabádal. Současný operatér by pravděpodobně použil laparoskopii. Je zajímavé, že Halbanova škola a její technika VH se dobře uplatnila i ve Spojených státech. Uvedl ji tam v roce 1939 John Porges a podobně ji prováděl ve velké sérii Henry Falk[23]. U většiny operatérů ale stále přetrvával přístup Kellyho a Amerika se tak dobrovolně zbavila vaginálních operatérů. Operační škola, která se nejvíce zasloužila o uznání VH byla chicagská, zastoupená predevším  Heaneym[24]. Heaney zůstal na pozicích vaginální operatívy od počátku své kariéry. V roce 1934 publikoval v AJOG zprávu o 565 VH, které provedl pro benigní choroby. Od té doby je tato práce velmi často citována a znamenala zjevný průnik do myšlení amerických gynekologů. Jeho technika je prováděna i současnými operatéry a pro Ameriku znamená VH synonymum pro Heaneyho způsob. K anemizaci tkáně aplikoval lokálně vasokonstriktory a používal  zahnuté nástroje – Heaneyho svorky. Rekonstrukci po operaci prováděl pěti stehy, dva laterální zachycující zpředu dozadu pochvu, peritoneum,  podvázané struktury, peritoneum Douglasu a opět pochvu. Tři středové uzlové stehy zabíraly pochvu, peritoneum, peritoneum a pochvu. Na 24. hod. zaváděl tamponádu. Podle tehdejších zvyklostí zůstala pacientka týden v posteli a byla propuštěna 10-11 den. Je zajímavé, že Heaney, který je nazýván v USA otcem moderní VH, krom několika článků, které sloužily jako impulz pro druhé, nezpracoval techniku VH monograficky, jak by si jeho postavení zasluhovalo. Další chicagský operatér, A.F. Lash, redukoval u větších děloh  hbd.(12-14) velikost dělohy  pomocí subserózní preparace. Tento postup byl vhodný i u pozánětlivých stavů s adhezemi, ale i u žen po interpozicích a ventrususpenzích. Tato technika inspiruje až do dneších dnů  další operatéry.

Zajímavá, poučná a inspirující historie VH se pozvolna blíží k svému ukončení. Doposud poslední historické období se datuje od konce II. světové války do konce osmdesátých let m.s., kdy do vaginálního operování vstupuje neočekávaný pomocník, laparoskopie. V Rakousku vznikla nová vaginální škola ve Štýrském Hradci,  představovaná  Reiffenstuhlem, žákem  prof. Navratila. Reiffenstuhlova analýza z roku 1958 obnášela 1128 případů a je mimořádně podrobně zpracována. Reiffenstuhl je autorem impozatní a reprezentativní knihy – „Die vaginalen Operationen“. Jeho operační technika je prakticky shodná a Peham-Amreichovým způsobem. Další  vaginální operatér, Meixner v sedmdesátých létech analyzoval pohled na vývoj rakouské vaginální školy. Velký imperativ klade na systém. Snad proto lze u stejného případu vidět krvavou a dlouhotrvající operaci, zatím co v rukou jiného operatéra probíhá výkon jednoduše, elegantně a velmi krátce.

V sedmdesátých a osmesátých létech se objevila celá řada velmi zkušených vaginálních operatérů. Ve Francii Dargent, v USA Nicholls a Hoffman,  v Británii a teritoriu bývalého impéria Sheet a Magos,  Velkou zásluhu na zavedení LAVH má američan Kovac ( rodiče pocházeli z Maďarska ), i když se jeho koncept  nevyvinul podle vlastních představ. LAVH neměla totiž nahrazovat VH, ale naopak  ve specifických situacích umožnit její bezpečné provedení.  Z tohoto období  je  k dispozici celá řada kvalitních učebnic a operačních atlasů.

Česká  operační škola vaginální hysterektomie.

Pravděpodobně první, kdo provedl v Čechách VH byl prof. Václav Rubeška[25]. Bylo to 25.září 1884. Prof. Pawlík napsal sice svoji první studii o VH dva roky před Rubeškou / 1882 / ve Vídni, ale indikací byl karcinom cervixu a výkon byl rozšířený o odstranění okolního vaziva. Stejnému tématu je věnována pozdější, již pražská  česky psaná práce „ O exstirpaci celé dělohy a části vaziva pánvičního“ ( Čas.lék.čes., 28, 1889, s. 531-534, 554-556, 574-575 ), a její německá a francouzská mutace.  Pawlíkova priorita při prvních pokusech o RVH je nezpochybnitelná. Obecnou vaginální operatívu, jmenovitě VH ale ani Pawlík, ani jeho žáci Piťha a Jerie příliš nepěstovali a dávali přednost břišnímu operování.

Rubeška byl v gynekologické operativě samoukem. Díky své mimořádné píli získal ale takové dovednosti, že se stal suverénním vaginálním operatérem. První zkušenosti s VH sepsal pod názvem „Totální exstirpace dělohy per vaginam“ ( Čas.lék.čes., 23, 1884, s. 779-781). Indikací k hysterektomii byl karcinom endometria. Děloha byla nestažitelná, užil proto dvou pomocných řezů v pochvě, parametria podvázal retrográdně a přechodně si pomohl elastickou ligaturou. Operace trvala dvě hodiny, s minimální krevní ztrátou. Za zmínku snad stojí, že pacientka dostala třetí pooperační den jako nápoj víno a k jídlu čtvrtý den kuře. Nemocná začala chodit 22 den, po vyloučení všech ligatur. Rubeška si oblíbil vaginální cestu zejména proto, že byl především porodníkem. Pochvou dovedl vybavit i mimořádně velké myomy, operoval úsporně pouze s několika nezbytnými nástroji, v anatomických vrstvách a pečlivě stavěl krvácení. Operoval proto  pomalu, sám to o sobě věděl a kriticky to uznával. Operační léčbě myomů zasvětil i několik dalších publikací, které vyšly česky nebo německy mezi roky 1904-1909. V jedné z nich „ O operativním léčení léčení myomů děložních“ (Sborník klinický, 6, 1905, s. 1-27) popsal velmi ilustrativě postup při VH u myomatózní dělohy. Oblíbil si Doyenovu metodu, uznával morselaci a bylo-li nutno, naložil forcipresuru. V době publikace provedl 30 VH pro myomy, největší sahaly k pupku, nejtěžší děloha vážiila 1160 g , jiné jak píše 1120, 935, 790, 750 atd., až k váze 300 g .  Tři z operovaných byly svobodné nullipary, další dvě byly virgines. 2x poranil močový měchýř, lacerace se po ošetření dobře zhojily. Zdravé vaječníky Rubeška zásadně ponechával. Zpracoval rovněž rozsáhlou analýzu perioperační mortality z dalších evropských  pracovišť – u abdominálních  operací myomů 6,8%, u vaginálního přístupu 2,2%.

Antonín Ostrčil v první české učebnici – „Operativní gynekologie“, která vyšla tiskem v roce 1923, popisuje při VH metodu typickou ( tak jak ji prováděl Czerny, postupným podvazováním zdola nahoru ), Doyenovu , Döderleinovu, Faurovu ( trasversální segmentace, totální hemeisekce ) a další.

Jedním z nejzdatnějších vaginální operatérů ve 40-50 létech m.s. byl primář Zdeněk Kubeš[26] Zavrhl tupý a tampónový způsob preparace. Inspiroval se Amreichovou a Stoeckelovou školou. Bohužel působil v období, které vaginální operatívě ani jemu samotnému nepřálo. Publikoval rozsáhlou práci o preparaci ureterů vaginální cestou – najdeme zde vyčerpávající údaje o anatomii, přístupu k VH,  RVH,  fistulám, palpaci a preparaci ureterů.  Kubeš měl vynikající anatomické znalosti, nerozpakoval se provést VH ani v bezprostředním poporodním období jako život zachraňující výkon nebo podvázat vaginálně kmen a. uterina v podobné situaci – pro rupturu hrdla a dolního segmentu. Z dalších operatérů bychom mohli připomenout Havláska ( Brno - 50% zastoupení VH ), Chmelíka ( Kladno - metoda postupného přibližování při VH; první pokusy o závěs pochvy umělým materiálem – parametrium arteficiale; palpace a preparace ureterů ) a Havránka (Uh. Hradiště – specifický závěs pochvy v rekonstrukční fázi). Na Slovensku patřil mezi vynikající vaginální operatéry Poradovský ( Košice ). Při vhodných indikacích u starých žen doporučoval  kolpo-hysterektomii. Zatím co většina operatérů prováděla VH při sestupující děloze,  primář Rudolf Kleisl vytvořil svébytnou vaginální operační školu. Podstatně rozšířil indikace – vedle klasických pak ovarektomie při ca prsu, cervikální dysplasie, myomy do velikosti hbd. 12-14, záněty, vybrané případy karcinomu endometria u velkého operačního rizika, benigní tumory ovarií, pánevní endometrióza a další. Předchozí chirurgické výkony v pánvi ( adnexální chirurgie, císařský řez ) nepovažoval za kontraindikaci VH. Jeho techniku inspiroval Heirich Martius. Na jeho pracovišti bylo provedeno za období 1964 – 1982 6106 VH.  Publikace shrnující pardubické výsledky je citována v „Te Linde´s Operative Gynecology“.

V roce 1967 vyšel na Slovensku atlas gynekologických vaginálních operací od Jiřího Havaše, část věnovaná VH má 64 stran a jsou zde  popsány tři způsoby VH. Text kniky je ve slovenštině, ruštině a němčině a je doprovázen fotografickými sledy jednotlivých operačních kroků.

V následujícím období byl jedním z nejvýraznějších vaginálních operatérů prim. Karel Jirátko, náš předchůdce. Jirátko nejenom kultivoval známé operační postupy, ale i   vytvářel   originální. Tak tomu bylo u jeho nejznámější metody – vaginální intrafasciální hysterektomie. Syntetizoval intrafasciální postup doposud známý pouze u abdominální hysterektomie a implementoval do vaginálního přístupu. Jeho zásadou bylo nevysunovat nadměrně při obříznutí cervixu přední vaginální stěnu a neprotínat separovaně supravaginální septum. Nůžkami pronikal pod cervikální fascii laterálně až k úrovni děložních cév. U větších děloh amputoval hrdlo. Nejdříve uvolňoval postranní vazy na té straně, kde byly více zkráceny. Po ošetření tepen otevřel Douglasův prostor a protínal zadní vazy. Následovalo prostřižení VU pliky a přední hemisekce. Jirátko se zaměřil především na taktiku postupu při špatně stažitelném nebo zcela nestažitelném hrdle. V operační technice VH proškolil desítky operatérů. S odstupem času je zřejmé, že Jirátkovi chybělo to, co je umožněno dnešní generaci gynekologických operatérů – možnost provedení laparoskopie,  moderní šicí materiály a širší zahraniční kontakty. Jirátko se profiloval obklopen rigidními odbornými názory. Vždyť ve stejnou dobu pracoval prof. Dargent v Lyonu na renesanci RVH, bylo by to možné u nás? 

Závěrem bychom chtěli zdůraznit, že vyhodnocovat současné postupy při VH je ještě předčasné.  Doufejme, že se při snaze o bezpečné provedení operace budou rozumně doplňovat  high-tech metody s  klasickými. Naše historické připomenutí má za cíl odhalit potenciál starých mistrů, ne    z důvodů staromilství, nýbrž jako  inspiraci mladým vaginálním operatérům.         

F. Zábranský, Havlíčkovo nábřeží 600, 762 75 Zlín