Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

Lymfedémy dolních končetin po chirurgické léčbě gynekologických nádorů.

Lower limb lymphoedema after surgical treatment of gynaecological cancers.

M. Nováčková, M.J. Halaška, R. Chmel, L. Rob

Gynekologicko-porodnická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Přednosta: prof. MUDr. Lukáš Rob, CSc.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Marta Nováčková

Gynekologicko-porodnická klinika UK 2. LF a FN Motol

V Úvalu 84, 150 06,  Praha 5

E-mail: marta.novackova@seznam.cz

Tel.:      22443 4201

Fax:      22443 4220

Abstrakt

Lymfedém dolních končetin je možnou komplikací chirurgické léčby  - lymfadenektomie - gynekologických nádorů, která významně zvyšuje pooperační morbiditu. Lymfedém se projevuje jako otok jedné či obou končetin vznikající v průběhu 12 měsíců po operaci a má tendenci přecházet do chronického stadia. Nejvyšší prevalence lymfedémů je u žen po chirurgické léčbě karcinomu vulvy a nejnižší po operacích pro karcinom ovaria. Pacientky s rizikem vzniku lymfedému mohou profitovat z podrobného poučení o příznacích časného stadia lymfedému, neboť včasná diagnostika a započetí terapie jsou nezbytnými předpoklady zlepšení kvality života.

Abstract

Lower limb lymphoedema is a major source of morbidity following surgery for the treatment of gynaecological cancer - lymphadenectomy. The condition of lower limb lymphoedema presents as swelling of one or both legs, typically within the first 12 months after treatment and, once developed, often becomes chronic. The highest prevalence of lymphoedema is among patients after surgical treatment for vulvar cancer and the lowest after ovarian cancer surgery. Women at risk of lymphoedema would benefit from instructions about early signs and symptoms, because appropriate diagnosis and treatment are necessary to improve the quality of life.

Úvod

Lymfedém je vysokoproteinový otok, který je způsoben nadměrnou akumulací extracelulární tekutiny ve tkáních následkem nedostatečné lymfatické drenáže (3,7). Lymfedém dolní končetiny může vznikat v důsledku chirurgické a radiační léčby gynekologických maligních nádorů a výrazně snižuje kvalitu života postižených pacientek. Patofyziologicky zde hraje roli buď postižení lymfatické uzliny nádorem nebo přerušení lymfatické drenáže při lymfadenektomii odstraněním uzliny a zároveň poruchou nervového zásobení cév vedoucí k chronické vasodilataci (14). Lymfedém se projevuje otokem a bolestivostí jedné či obou dolních končetin vznikající v průběhu dvanácti měsíců po chirurgické léčbě, přičemž často přechází do chronického stadia.

Etiologie a rozdělení

Etiologie lymfedému je dvojí. Primární lymfedém bývá obvykle vrozený a je způsoben patologickými změnami lymfatického systému – chyběním nebo abnormalitami lymfatických uzlin nebo cév. Sekundární lymfedém je následkem obstrukce nebo poranění lymfatického systému, chirurgické léčby nádorů, radioterapie, chemoterapie, infekce nebo traumatu. Vzniká bezprostředně po chirurgickém zákroku nebo během následujících týdnů, měsíců a let (3,9).

Z klinického hlediska se lymfedémy dělí do čtyř stadií (3,9):

0.      stadium - latentní lymfedém. Lymfatická drenáž je narušená, transportní kapacita snížená, ale zatím nedochází ke klinicky patrnému otoku.

1.      stadium – intermitentní lymfedém. Při přechodném zvýšení filtrace a zátěže je lymfatická drenáž nedostatečná, a proto dochází ke vzniku přechodného, reverzibilního otoku, který ustupuje po elevaci končetiny.  Objem končetiny se zvyšuje maximálně o 20 %.

2.      stadium – chronický lymfedém. Jedná se o trvalý otok z přetížení dysfunkčního lymfatického systému s chronickým zánětem a fibroindurativní přestavbou lymfedematozní tkáně. Objem končetiny je zvýšen o 20 – 40 %.

3.      stadium – elefantiáza. Představuje ireverzibilní stadium, přičemž objem končetiny se zvyšuje o více než 40 %.

Symptomatologie a epidemiologie

Lymfedém se projevuje jako otok končetiny s pocitem tíže či tlaku. Vlivem lymfostázy se postupně zvyšuje kožní turgor, nastává zhrubění kůže a podkoží a hyperkeratóza. Užitečným klinickým pomocníkem v diagnostice lymfedému je Stemmerovo znamení – nemožnost uchopení kůže druhého prstu na noze do špetky a její nadzvednutí z důvodu zesílení kůže a podkoží /10/. Mezi další komplikace lamfedému  patří omezení pohyblivosti postižené končetiny a rozvoj infekce.

Prevalence lymfedému dolních končetin po chirurgické léčbě gynekologických malignit se udává v různých studiích v rozmezí od 5 do 69 % (2,12,13). Velký rozptyl prevalence je způsoben zejména rozdílnými a různě citlivými diagnostickými metodami, různými definicemi stadií lymfedému a dobou, která uplynula od operace v období hodnocení lymfedému. Rozvoj lymfedému záleží i na lokalizaci a stadiu nádorového onemocnění, radikalitě provedeného operačního výkonu,  provedení systematické lymfadenektomie nebo pouze biopsie sentinelové uzliny a na počtu a lokalizaci odstraněných lymfatických uzlin. Podle studie Beesley a kol. (2) vzniká 75 % všech pooperačních lymfedémů v průběhu prvního roku od stanovení diagnózy gynekologického nádorového onemocnění a 19 % lymfedémů je diagnostikováno v následujícím roce. Ryanova studie (13) dosahuje prevalenci vzniku lymfedému v prvním roce až v 84 %.

Nejvyšší prevalence lymfedému se udává po operacích pro karcinom vulvy, na druhém místě je karcinom děložního hrdla, následuje karcinom endometria a nejméně často se lymfedém vyskytuje po radikálních operacích pro karcinom ovaria.

Po operacích, které byly spojeny s inguinální lymfadenektomií, byla zjištěna výrazně vyšší prevalence lymfedémů v porovnání s ostatními typy lymfadenektomií – pánevní a paraaortální (13). S tím souvisí i to, že nejvyšší prevalence lymfedémů se popisuje po operacích pro karcinom vulvy, a to v rozmezí 36-69 % (2,4,12,13). Rozdíl v prevalenci lymfedému je také mezi jednotlivými stadii onemocnění, neboť pokročilejší stadia nádoru vyžadují radikálnější léčbu. Výskyt lymfedémů je méně častý v případech, kdy byla odstraněna pouze sentinelová uzlina (16).

Prevalence lymfedému u pacientek s karcinomem děložního hrdla, které podstoupily v rámci radikální chirurgické terapie lymfadenektomii, se popisuje v rozmezí 17-25 % (6,11,13). Pacientky s diagnózou cervikálního karcinomu mají 3,3-krát vyšší riziko vzniku lymfedému, pokud prodělaly lymfadenektomii v porovnání s těmi, u nichž lymfadenektomie provedena nebyla. Radioterapie při této diagnóze zvyšuje riziko vzniku lymfedému 3,5-krát (2). Füller (6) popisuje ve své studii prevalenci lymfedému 17,8 % při odstranění 25 a méně lymfatických uzlin, ale pokud bylo odstraněno více než 25 uzlin, stoupla prevalence až na 32,5 %. V této studii byla diagnostikována výrazně vyšší prevalence lymfedémů dolních končetin u pacientek po laparoskopicky asistované vaginální hysterektomii s lymfadenektomií (39,7 %), v porovnání s těmi, které podstoupily radikální abdominální hysterektomii (11,8 %). Autoři tento rozdíl vysvětlují tím, že při laparoskopicky asistované vaginální hysterektomii bylo odstraněno větší množství lymfatických uzlin.

U pacientek po operaci pro karcinom endometria s pánevní lymfadenektomií se popisuje prevalence lymdefému 17,7 - 27,6 % /13,15/. Rizikovými faktory vzniku lymfedému jsou lymfadenektomie a obezita. V souboru 1200 žen operovaných pro karcinom endometria bylo zjištěno, že zvýšené riziko vzniku pooperačního lymfedému je u těch, kterým bylo odstraněno 10 a více lymfatických uzlin (1). Radioterapie u karcinomu endometria prevalenci lymfedému nezvyšuje (2).

Lymfedém se po chirurgické léčbě karcinomu ovaria vyskytuje nejméně často, v literatuře je uváděná prevalence okolo 5-7 % (2,13). Tada a kol. (15) zaznamenali v souboru 78 pacientek s karcinomem ovaria 20,7% prevalenci vzniku lymfedému dolní končetiny po abdominální hysterektomii s pánevní a paraaortální lymfadenektomií.

Diagnostika

Pro detekci lymfedému je k dispozici několik vyšetřovacích metod. Mezi základní metody patří měření obvodů na předem určených místech postižené končetiny a jejich porovnávání s rozměry zdravé končetiny. Často používanou metodou je i měření objemu končetiny pomocí vytlačené vody, při níž je končetina ponořena do válce s vodou a pomocí zvýšení objemu kapaliny ve válci se určuje ponořený objem.

Lymfoscintigrafie využívá subkutánní aplikaci radioaktivního proteinu do postižené končetiny s následným sledováním transportu této látky lymfatickými cévami gama kamerou. Při lymfedému se popisuje chybějící nebo zpomalený transport aplikované látky. Udávaná senzitivita této metody je 73 – 97 % a specificita 100 % (9). Tato metoda je využívaná převážně pro lymfoterapeuty k detailnějšímu popsání lokalizace poruch lymfatické drenáže než pro časnou detekci.

Novou jednoduchou neinvazivní metodou k detekci lymfedémů je multifrekvenční bioelektrická impedanční analýza (MFBIA), jejíž účinnost byla ověřena u lymfedémů horních končetin po operacích pro karcinom prsu (8). MFBIA, na rozdíl od předchozích metod, které detekují celkový objem tekutiny ve tkáních, měří specificky množství extracelulární vody - kompartment lymfedému - pomocí rezistence tkáně při průchodu elektrického proudu o různých frekvencích (5,8).

Mezi další diagnostické metody patří ultrasonografie, duplexní sonografie, počítačová tomografie a magnetická rezonance. Ultrasonografie dokáže popsat změny měkkých tkání, zesílení kůže a podkožních vrstev, neposoudí však anatomii lymfatického systému. Duplexní sonografie detekuje zvýšený venózní návrat. Počítačová tomografie u lymfedému popisuje zesílení kůže a pokoží, zvýšenou denzitu tuku a zesílení perimuskulární aponeurózy. Tato metoda může být použita jak k diagnostice, tak i k monitorování úspěšnosti léčby lymfedému. Magnetickou rezonancí  je možné vyšetřit zbytnění kůže, podkoží a edém tkání, což ale představuje vyšší technickou a finanční náročnost (7).

Terapie

Hlavním cílem terapie lymfedému je zlepšení resorpce a transportu lymfy a stimulace extralymfatického odbourávání proteinů s následnou redukcí velikosti postižené končetiny. Komplexní terapie lymfedému je složena z několika částí: péče o kůži, úprava životního stylu, lymfatická drenáž, zevní komprese a podpůrná cvičení (3,9,10).

Péče o kůži končetiny s lymfedémem zahrnuje její zvláčňování pleťovými mléky a krémy, nejlépe s kyselým pH, protože suchá a lomivá lymfedemetózní kůže je rizikovým faktorem pro vstup infekce.

Lymfatická drenáž může být manuální nebo přístrojová. Manuální lymfatická drenáž je jemná masážní technika, která podporuje resorpci lymfy a její transport lymfatickým řečištěm. Obnovuje a posiluje funkci kapilární mízní pumpy, stimuluje aktivitu tkáňových makrofágů a tím i extralymfatické odbourávání proteinů. Při této metodě jsou používány hmaty, které povzbuzují lymfomotoriku. Klasickou manuální lymfodrenáž provádí fyzioterapeut. Přístrojová lymfatická drenáž pomocí nafukovacích vícekomorových vaků simuluje a doplňuje předchozí metodu. Absolutními kontraindikacemi lymfatické drenáže jsou akutní infekce (např. erysipel), hnisavé kožní rány, záněty žil, nedoléčená nebo recidivující nádorová onemocnění a hyperthyreóza (3).

Zevní komprese končetiny bandáží nebo elastickými návleky napomáhá maximální možné redukci lymfedému. Zevní komprese snižuje tvorbu lymfy, zvyšuje její odtok, normalizuje zpětný odtok krve a zmenšuje objem končetiny. Bandáž musí vždy komprimovat celou oblast lymfedému a ponechává se 24 hodin. Tato metoda se používá v udržovací fázi léčby (3,7,9,10).

Podpůrná pohybová a dechová cvičení jsou nedílnou součástí komplexní fyzikální léčby lymfedému. Potencují toky lymfy zevní svalovou pumpou. Pacienti provádějí cvičení sami doma, obvykle dvakrát denně, vždy se zevní kompresí končetiny (3,7,9). 

Dopňkem léčby je farmakoterapie využívající léky s fibrinolytickými a proteolytickými účinky a mobilizující makrofágy. Patří sem bioflaviny, benzopyrony (Detralex, GinkorFort), proteázy (Wobenzym) a antiflogistika. Podpůrnou léčebnou metodou je psychoterapie (3).

Závěr

Lymfedém po chirurgické terapii gynekologického maligního onemocnění je komplikací radikální chirurgické léčby gynekologického nádoru, která způsobuje výrazné zhoršení kvality života postižených pacientek. Před samotným chirurgickým zákrokem je třeba všechny pacientky poučit o možném vzniku, prevenci, časných symptomech a léčbě lymfedému. V pooperačním období je třeba věnovat maximální pozornost prevenci vzniku lymfedému a zejména jeho včasné diagnostice, která je základní podmínkou efektivity následné terapie.

Podpora

Tento článek byl vytvořen s podporou grantu IGA MZ 2007 NR 9455-6.

Literatura

1.      Abu-Rustum, N.R., Alektiar, K., Iasonos, A., et al.: The incidence of symptomatic lower-extremity lymphedema following treatment of uterine corpus malignancies: A 12-year experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Gynecol Oncol, 103(2), 2006, s. 714-718.

2.      Beesley, V., Janda, M., Eakin, E., et al.: Lymphedema after gynecological cancer treatment. Cancer, 109 (12), 2007, s. 2607-2614.

3.      Benda, K.: Lymfedém končetin v ordinaci praktického lékaře. Med pro Praxi, 6, 2006, s. 276-279.

4.      Brouns, E., Donceel, P., Stas, M.: Quality of life and disability after ilio-inguinal lymphadenectomy. Acta Chir Belg, 108 (6), 2008, s. 685-690.

5.      Cornish, B.H., Thomas, B.J., Ward, L.C.: Improved prediction of extracellular and total body water using impedance loci generated by multiple frequency bioelectrical impedance analysis. Phys Med Biol, 38, 1993, s. 337-346.

6.      Füller, J., Guderian, D., Köhler, Ch., et al.: Lymph Edema of the Lower Extremities after Lymphadenectomy and Radiotherapy for Cervical Cancer. Strahlenther Onkol, 184 (4), 2008, s. 206-211.

7.      Gary, D.E.: Lymphedema diagnosis and management. J Am Acad Nurse Pract, 2007, 19 (2),s. 72-78.

8.      Halaška, M.J., Komárek, V., Malá, I., et al.: A method for the detection of post-operative lymphoedema after operation for breast cancer: multifrequency bioelectrical impedance analysis. J Appl Biomed, 4, 2006, s. 179-185.

9.      Horning, K.M., Guhde, J.: Lymphedema: an under-treated problem. Medsurg Nurs, 16 (4), 2007, s. 221-227.

10.  Kim, S.J., Park, Y.D.: Effects of complex decongestive physiotherapy on the oedema and the quality of live of lower unilateral lymphoedema following treatment for gynaecological cancer. Eur J Cancer Care, 17(5), 2008, s. 463-468.

11.  Kim, J.H., Kim, H.J., Hong, S., et al.: Post-hysterectomy radiotherapy in FIGO stage IB-IIB uterine cervical carcinoma. Gynecol Oncol, 96, 2005, s. 407-414.

12.  Moore, R.G., Robison, K., Brown, A.K., et al.: Isolated sentinel node dissection with conservative management in patients with squamous cell carcinoma of the vulva: A prospective trial. Gynecol Oncol, 109 (1), 2008, s. 65-70.

13.  Ryan, M., Stainton, M.C., Slaytor, E.K., et al.: Aetiology and prevalence of lower limb lymphoedema following treatment for gynaecological cancer. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 43, 2003, s. 148-151.

14.  Sadmani, S., Lachmann, E., Nagler, W.: Unilateral extremity swelling in female patients with cancer. J Womens Health Gend Based Med, 10 (4), 2001, s. 319-326.

15.  Tada, H., Teramukai, S., Fukushima, M., Sasaki, H.: Risk factors for lower limb lymphedema after lymph node dissection in patients with ovarian and uterine carcinoma. BMC Cancer, 9, 2009, s. 47.

Van der Zee, A.G., Oonk, M.H., De Hullu, J.A., et al.: Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol, 26 (6), 2008, s. 884-889.