Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

VIRUS LIDSKÉHO IMUNODEFICITU A ASISTOVANÁ REPRODUKCE

Human Immunodeficiency Virus and Assisted Reproduction

J. Žáková 1, D. Nováková  2, P. Ventruba 1, I. Crha. 1

1 Gynekologicko – porodnická klinika LF MU a FN Brno

   Přednosta: Prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc.

2 Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol, Praha

   Přednosta: Doc. MUDr. Petr Vlček, CSc.

Souhrn

Práce informuje o současném pohledu na reprodukci u HIV pozitivních jedinců. Uvádí možnosti jak lze metodami asistované reprodukce pomoci k dosažení těhotenství za současné minimalizace rizika přenosu HIV infekce na dítě, případně HIV negativního partnera.

Summary

The present view of the HIV positive people reproduction is mentioned in this paper. There are reffered assisted reproduction techniques which can help to achieve pregnancy and to minimalize the risk of HIV transmission as well.  

Úvod

Syndrom získaného imunodeficitu AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) je závažné onemocnění, které patří mezi sexuálně přenosné choroby. I přes snahy o důkladnou osvětu a prevenci počet nových případů každoročně narůstá. Onemocnění je stále vážným problémem (vysokou morbiditou a mortalitou) a to i v zemích, kde je dostupná moderní léčba.

Antiretrovirová léčba situaci infikovaných v posledních deseti letech změnila – zvýšila dobu přežívání nemocných a zkvalitnila jejich život. Na druhé straně informace o přežívání nemocných vede k tomu, že lidé ztrácí z této závažné infekce a následně choroby AIDS strach. V naší republice se nejčastěji nakazí dívky ve věku 20 až 24 let a muži ve věku 25 až 29 let. Vzhledem k faktu, že 50 % nakažených jsou lidé do 30 let a navíc nepociťují závažné zdravotní problémy, řada z nich si bude přát mít dítě. V počátcích epidemie AIDS se páry s HIV pozitivním partnerem kvůli špatné prognóze plánováním těhotenství příliš nezabývaly. HIV pozitivní rodič nejen riskoval přenos viru na svého partnera a na dítě, ale současně vystavoval své dítě riziku, že ztratí své rodiče v ranném věku. Praxe zahraničích center prokázala, že metody a techniky asistované reprodukce mohou pomoci těmto párům otěhotnět a porodit zdravé dítě.

HIV a AIDS ve světě

AIDS byl poprvé rozpoznán v r. 1981 v USA. Jeho původce, virus HIV objevily v roce 1983 nezávisle na sobě vědecké týmy dr. Gallo v USA a dr. Montagniera ve Francii. Virus způsobující onemocnění AIDS se vyskytuje ve dvou typech značených jako HIV1 a HIV2, které se liší ve složení povrchových struktur. HIV1 je zodpovědný za celosvětovou pandemii HIV infekce a HIV2 zůstává lokalizován zejména v oblastech západního pobřeží Afriky.

Onemocnění AIDS za 27 let od doby, kdy byl hlášen první případ, změnilo svět. Podle informací Světové zdravotnické organizace – WHO ke konci roku 2007 žilo ve světě asi 40 milionů lidí, kteří se infikovali virem HIV a dalších 25 milionů již na AIDS zemřelo. Onemocnění se celosvětově stalo hlavní příčinou úmrtí mužů i žen ve věku 15 až 59 let. Více než v osmdesáti procentech případů nákazy virem HIV je zdrojem nákazy sperma infikovaného muže.

Výskyt a nárůst HIV nakažených z posledních let v ČR

Podle informací uváděných Státním zdravotním ústavem – pracovištěm Národního programu HIV/AIDS dochází i v České republice ke stálému nárůstu počtu nově diagnostikovaných pacientů. V květnu 2008 uvádí statistika SZÚ 1090 HIV pozitivních osob, přičemž nákaza se rozvinula do onemocnění AIDS u 247 jedinců. Nejpostiženějším krajem je Praha a Karlovarský kraj. Více než 75 % nakažených Čechů tvoří muži a přetrvávající je trend omládnutí skupiny HIV pozitivních osob. Nejčastějším způsobem přenosu je u nás sexuální styk, který má na svědomí 85 % infekcí. Podle některých expertů se hrozby AIDS mladá generace přestala bát, neboť podle výzkumu českých sexuologů jen asi 30 % Čechů použije při prvním sexuálním styku kondom.

HIV pozitivita a přání mít dítě

V dnešní době už neřešíme otázku – „zda?“ ale „jak?“ mají zdravotníci pomáhat jedincům nebo párům, které mají tento závažný zdravotní problém a přejí si mít dítě. U párů s jedním infikovaným partnerem vedou dva důvody k tomu, aby se dříve nebo později stali pacienty pracovišť asistované reprodukce. Prvním důvodem je často snížená fertilita HIV pozitivních jedinců. Je známo, že HIV pozitivní muži mají sníženou kvalitu spermatu, mají nižší objem ejakulátu a celkový počet spermií (9, 13). Mají rovněž signifikantně nižší procento progresivně pohyblivých spermií a vyšší procento spermií s pomalým pohybem. Histologická vyšetření u mužů s HIV prokázala ztrátu zárodečných testikulárních buněk a pozastavení diferenciace spermií. Bylo to však prokázáno u zemřelých, což mohlo být odrazem pokročilé fáze AIDS (16). Nejčastějším zdrojem gynekologických obtíží u HIV pozitivních žen je vulvovaginální kandidóza, která odráží imunologický stav pacientky. Tyto ženy mají také častější gynekologické záněty (infekce genitálního traktu jsou 10x častější než u běžné populace), akutní a chronické adnexitídy, dvakrát častější výskyt tuboovariálních abscesů, následné tubární obstrukce a mají sníženou ovariální rezervu (12). Řada poruch může být také následkem antiretrovirové terapie.

Druhým důvodem je možnost minimalizace rizika přenosu infekce technikami a metodami používanými v asistované reprodukci. Jak serodiskordantnímu, tak serokonkordantnímu páru přicházejícímu k léčbě by měla být v první řadě nabídnuta jediná stoprocentně bezriziková možnost, kterou je adopce dítěte. V případně nesouhlasu je však třeba respektovat názor páru a snažit se mu dostupnými metodami a prostředky pomoci minimalizovat riziko přenosu HIV.

Možnosti asistované reprodukce v případě HIV diskordantního páru

Pokud je pár tvořen HIV pozitivní ženou a HIV negativním mužem, je možno vlastní početí provést snadno metodou homologní intrauterinní inseminace spermatem manžela. Tento způsob nepředstavuje pro muže žádné riziko přenosu nákazy. Masturbací odebrané sperma se zpracuje metodou centrifugace a swim up. Suspenze takto separovaných spermií v kultivačním médiu je zavedena inseminačním katetrem do dělohy ženy v příhodné fázi menstruačního cyklu – v době ovulace.

V opačném případě, HIV pozitivního muže a HIV negativní ženy lze zcela bez rizika použít pouze sperma dárce, tedy provést heterologní intrauterinní inseminaci. Problém s použitím této běžně používané techniky v centrech asistované reprodukce nastává v zemích, kde je použití spermatu dárce zakázáno. Pokud pár trvá na zachování genetických rodičů a použití spermatu HIV pozitivního muže, lze riziko přenosu infekce snížit, avšak stále zůstává vysoké. Páru může být nabídnuta technika proprání spermií doplněná PCR vyšetřením na HIV RNA. Asistovaná reprodukce nabízí i další možnost řešení pro snížení rizika přenosu, kterou je metoda in vitro fertilizace (IVF). V kombinaci s oplozováním technikou intracytoplazmatické injekce jedné spermie do oocytu (ICSI) se snižuje riziko přenosu virové nálože. Partnerka je však zatížena celou procedurou stimulace ovarií a odběru oocytů.

Před použitím této metody je třeba pár řádně poučit o všech spojených rizicích, zvláště pak riziku přenosu HIV nákazy a sepsat s nimi informovaný souhlas, ve kterém musí být výslovně uvedeno, že výkon je prováděn na přání celého páru.

Sperma HIV pozitivního muže

Řada prací prokázala, že HIV1 je přítomen ve spermatu většiny infikovaných mužů (8, 9, 10), dokonce i když nebyl detekován v krvi (17). HIV1 byl nalezen v seminální plazmě a seminálních leukocytech (13). Baccetti et al. (1994) prokázali imunocytochemickými metodami, pomocí FISH a PCR, že HIV1 virové částice, jejich antigeny a nukleové kyseliny jsou přítomny ve spermiích HIV pozitivních mužů. Tyto spermie mohou přenášet HIV1 do lidského oocytu. Zjistili také, že galaktosylceramidové složky jsou přítomny v membráně spermií s mohou fungovat jako alternativní receptor pro HIV (1). Rovněž Bagasra et al. (1988) prokázali pomocí elektronové mikroskopie a immunofluorescenčními metodami, že HIV1 se napojuje na povrch spermie a prochází do spermie přes intaktní buněčnou membránu. Jejich výsledky prokázaly, že lidské spermie mohou být primární buněčný element v přenosu HIV spermatem (4).

Dvě spolupracující skupiny německých výzkumníků v roce 2007 publikovaly zjištění, že přirozeně se vyskytující protein obsažený v mužském spermatu dělá virus HIV stotisíckrát nakažlivějším než je sám o sobě (11). Vlákna, která vznikají ze zlomků molekul enzymu prostatická kyselá fosfatáza na sebe poutají virus HIV. Ten s jejich pomocí snáze splyne s membránami na povrchu buňky a proniknou do jeho nitra. Tato vlákna působí jako přenašeč viru do buňky. Toto zjištění pomáhá vysvětlit fakt, že 85 % přenosu viru HIV se děje právě pohlavním stykem. Tyto závěry byly potvrzeny pokusy na krysách, kde virus společně s látkou ze spermatu byl pětkrát efektivnější při přenosu než samotný virus HIV. Pokud by se podařilo eliminovat vliv této podpůrné látky ve spermatu, mohlo by se snížit riziko přenosu viru pohlavním stykem téměř k nule.

Metoda přípravy spermií pro použití

Augusto E. Semprini se spolupracovníky oddělili samotné živé spermie od ejakulátu a poté následoval citlivý test na přítomnost jakýchkoliv zbytků viru HIV ve vzorku (14). Tato metoda byla poprvé provedena v Miláně v roce 1988 a publikována v roce 1992. Během let 1989 až 1998 provedli 1585 pokusů o oplodnění HIV negativních žen spermatem HIV pozitivního partnera se 14 % úspěšností. Nikdo z žen ani dětí nebyl nakažen virem HIV.

Technika vycházela z předpokladu, že je virus přítomen v seminální plazmě a seminálních leukocytech a že ho spermie nenesou. Spermie byly nejprve centrifugovány, potom několikrát proprány, aby se odstranila seminální plazma, infikované nezárodečné buňky a volné viry. Spermie byly následně zakapány médiem, ve kterém se zaváděly do dělohy ženy. Metoda byla doplněna vyšetřením na přítomnost HIV RNA pomocí polymerázové řetězové reakce. Tímto způsobem byla verifikována účinnost proprání ještě před vlastním použitím. Při centrifugaci v Percollovém gradientu je separace ještě účinnější. V současné době jsou komerčně dostupné testy, které dovedou efektivně detekovat HIV řetězce (6).   

Asistovaná reprodukce u HIV pozitivních ve světě

V Evropě je sdruženo osm center působících v Itálii, Španělsku, UK, Švácarsku, Francii, Německu a Belgii spojených v CREAThE (Centre for REproductive Assisted Techniques for HIV Europe). Vědci tohoto mezinárodního týmu  vyhodnotili bezpečnost a efektivitu asistované reprodukce při použití propraných spermií pro HIV serodiskordantní páry s HIV pozitivním mužem z let 1989 až 2003. Multicentrická retrospektivní studie zahrnovala 1036 párů. Promyté spermie byly použity u 3390 cyklů (2840 intrauterinnních inseminací, 107 in vitro fertilizací, 394 intracytoplasmatických injekcí spermie, a bylo transferováno 49 zmražených embryí). HIV negativita byla u žen ověřována za 6 měsíců po výkonu asistované reprodukce. Z těchto výkonů se narodilo 468 dětí. Žádné z dětí nebylo infikováno HIV. Také u žádné ženy nebyla testy zjištěna HIV pozitivita. Bylo prokázáno, že popsaná metoda významně redukuje riziko přenosu HIV1 na neinfikovanou ženu (5).

V roce 1994 zahájil činnost program SPAR (The Special Program of Assisted Reproduction), jako pomoc párům, které žijí s neléčitelnou sexuálně přenosnou nemocí, jako je HIV/AIDS. Program je proslulý tím, že kombinací promývání spermií a testování PCR HIV připravuje pro HIV pozitivní muže vzorky, které jsou bezpečné pro použití v IVF. V roce 1996 byla založena Bedford Research Foundation jako nezávislá veřejná charita v Massachusetts. Účelem bylo vyvinout laboratorní testy a procedury pro asistovanou reprodukci. První narozené dítě z tohoto programu bylo Baby Ryan, který se narodil v květnu 1999.

V roce 2002 American College of Obstetricians and Gynecologists a American Society for Reproductive Medicine doporučily, aby byla metoda promývání spermií přijata a nabízena HIV-serodiskordantním párům jako standardní péče.

Vyšetření na HIV v praxi naší laboratoře asistované reprodukce

Program dárcovství

Vyšetření na HIV je již dlouholetou rutinní součástí programu dárcovství spermií, oocytů a embryí  na našem pracovišti.Všichni dárci a dárkyně jsou vyšetřováni na HIV1, 2. Sperma dárců může být vždy použito až po opakované negativitě krevních testů na HIV po půlroční karanténní lhůtě. Po tu dobu zůstává sperma v zamraženém stavu. Program dárcovství oocytu také původně dodržoval půlroční lhůtu a embrya vzniklá z darovaných oocytů byla nejprve zamražena a použita k transferu až po zopakování HIV testů. Bacetti et al. (1999) ve své práci zkoumali kromě spermií i citlivost zralého lidského oocytu k HIV1 infekci. Použili metody PCR, TEM, imunohistochemii, světelnou a elektronovou mikroskopii. Zjistili absenci CD4 (receptor pro virus), CCR5 (ko-receptor pro virus) a GaIAAG receptorů jak u oocytu, tak u folikulárních buněk (2, 3).  Tato studie zaplnila důležitou mezeru v informaci o přímé infekci lidských gamet virem HIV a vedla k závěru, že lidský oocyt neinkorporuje HIV1. Výsledky této studie byly později významné pro program dárcovství oocytu neboť se staly podkladem k možnosti přijetí čerstvého darovaného oocytu bez rizika přenosu HIV.

Kryokonzervace gamet, embryí a zárodečné tkáně a HIV

Dle Úředního věstníku Evropské unie z roku 2006, přílohy III „Kritéria výběru a laboratorní vyšetření u dárců reprodukčních buněk podle čl.3, písm.b a čl.4 odst.2“ je v případě skladování zamraženého materiálu třeba vyhodnotit riziko křížové kontaminace. Musí být provedena biologická vyšetření na HIV 1, HIV 2, hepatitidu B a hepatitidu C. Pokud jsou tato vyšetření pozitivní, nebo nejsou výsledky k dispozici, musí být vytvořen systém odděleného skladování. Křížová kontaminace mezi infikovanými a neinfikovanými vzorky biologického materiálu ve skladovacím kontejneru již byla dříve popsána (7, 15).  

Závěr

Dá se předpokládat, že se HIV pozitivní muži a ženy stanou novými pacienty českých pracovišť  asistované reprodukce. Vzhledem k tomu, že se ojedinělé dotazy na tuto možnost již objevují, je třeba si uvědomit, že právě tyto techniky jsou pro ně nadějným řešením a připravit se na ně. Prioritou je ochrana neinfikovaného partnera a narozeného dítěte. Všechny HIV pozitivní ženy by měly být poučeny o metodách dosažení těhotenství a redukovat na minimum možnost vertikálního přenosu na dítě. Dále o toxickém efektu antiretrovirových léčiv na plod a možnosti zhoršení průběhu infekce. Všem HIV pozitivním mužům by měla být nabídnuta možnosti proprání spermatu. Bezpečnost a účinnost metody byla sledována několik let. Přestože se na světě provedly již tisíce AR cyklů z indikace HIV pozitivity s dobrým výsledkem, je stále příliš brzy uzavírat, že jsou to techniky zcela bezpečné. Zatím zůstává mnoho nedořešených otázek jako technické vybavení pracoviště, rozdělení provozu pro „zdravé“ a infikované pacienty, standardizovaná metodika přípravy spermatu, detekce viru a zamezení kontaminace v průběhu technik asistované reprodukce pacientů i personálu.

Literatura

1.     Baccetti, B., Benedetto, A., Burrini, A.G. et al.: HIV-particles in spermatozoa of patients with AIDS and their transfer into the oocyte. J Cell Biol., 127, 4, 1994, s. 903 – 914.

2.     Baccetti, B., Benedetto, A., Collodei, G. et al.: The debate on the presence of HIV- 1 in human gametes. J. Reprod. Immunol., 41, 1-2, 1998, s. 41 – 67.

3.     Baccetti, B., Benedetto, A., Collodei, G. et al.: Failure of HIV-1 to infect human oocytes directly. J. Acquir. Immune Defic. Syndr., 15, 21, 1999, s. 355 – 361.

4.     Bagasra, O., Freund, M., Weidmann, J. et al.: Interaction of human immunodeficiency virus with human sperm in vitro. J. Acquir Immune Defic. Syndr., 1, 5, 1998, s. 431–435.

5.     Bujan, L. et al.: Safety and efficacy of sperm washing in HIV1 serodiscordant couples where the male is infected: results from the European CREAThE network. AIDS 21, 2007, s. 1909 – 1914.

6.     Chew, C.B., Herring, B. L. et al.: Comparison of three commercial assays for the quantification of HIV-RNA in plasma from individuals infected with different HIV1 subtypes. J Clin. Virol., 14, 1999, s. 87 – 94.

7.     Clarke, G. N.: Sperm cryopreservation: is there a significant risk of cross-contamination? Hum Reprod. 14, 1999, s. 2941 – 2943.

8.     Dulioust, E., Tacher, A., De Almeida, M. et al.: Detection of HIV- 1 in seminal plasma and seminal cells of HIV-1 seropositive men. J. Reprod. Immunol., 41, 1998, s. 27 - 40.

9.     Dulioust, E., Le Du, A. et al.: Semen alterations in HIV-1 infected men. Human Reprod., 17, 8, 2002, s. 2112 – 2118.

10. Gupta, P., Mellros, J. et al.: High viral load in semen of human immunodeficiency virus type 1-infected med at all stages of disease amd its reduction by therapy with protease and nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors. J. Virol., 71, 1997, s. 6271 - 5275.

11. Münch, J., Rücker, E. et al.: Semen-derived amyloid fibrils drastically enhance HIV infection. Cell, 131, 2007, s. 1059 – 1071.

12. Ohl, J., Partisani, M. et al.: Assisted reproduction techniques for HIV serodiscordant couples: 18 months of experience. Hum Reprod. 18, 6, 2003, s. 1244 -1249.

13. Quayle, A.J., Xu, C. et al.: T lymphocytes and macrophages, but not motile spermatozoa, are a significant source of human immunodeficiency virus in semen. J Infect Dis. 176, 4, 1997, s. 960 – 968.

14. Semprini, A.E., Levi-Setti, P. et al.: Insemination of HIV-negative women with processed semen of HIV-positive partners. Lancet, 340, 1992, s. 1317-1319.

15. Tedder. R.S., Zuckerman, M.A. et al.: Hepatitis B transmission from contaminated cryopreservation tank. Lancet, 346, 8968, 1995, s. 137–140.

16. Van Leeuwen, E. et al.: Reproduction and fertility in human immunodeficiency virus type-1 infection. Human Reprod. Update, 2006, 13/2.

17. Zhang, H., Dornadula, G. et al.: Human immunodeficiency virus type 1 in the semen of men receiving highly active antiretroviral therapy. N Engl J Med., 339, 1998, s. 18039.