Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

OBRAT ZEVNÍMI HMATY PLODU NALÉHAJÍCÍHO KONCEM PÁNEVNÍM

External cephalic version in breech presentation of the fetus

M. Kacerovský, * L. Pondělíček, S. Hrníčková

Lékařská fakulta Hradec Králové Univerzita Karlova Praha, Porodnická a gynekologická klinika FN Hradec Králové , přednosta Doc. MUDr. J. Tošner, CSc.

*Gynekologická a porodnická klinika FN Motol Praha, přednosta Doc. MUDr. L. Rob, CSc.

Summary

Breech is presented in 3-4% pregnancies at term. Vaginal birth of breech fetuses is most liekly associated with worse neonatal outcomes compared to elective cesarean section. External cephalic version at term has been shown to decrease the rate of noncephalic presentation at birth and to decrease the rate of ceasarean section associated with breech presentation. 30 external cephalic version attempts were included in the study. Success rates were 37% in our group.

Souhrn

Tři až 4 procenta plodů v termínu porodu je uloženo v poloze podélné koncem pánevním. Vaginální porod těchto plodů je spojen s horšími perinatálními výsledky ve srovnání s porodem vedeným císařským řezem. Obrat zevními hmaty redukuje počet plodů v poloze podélné koncem pánevním v termínu a snižuje počet provedených císařských řezů z této indikace. V našem souboru je 30 pacientek u kterých jsme provedli pokus o obrat zevními hmaty. /spěšnost obratu byla 37%.

Úvod

Tři až čtyři procenta plodů jsou na konci gravidity uloženy v poloze podélné koncem pánevním. Výsledky rozsáhlé randomizované Term Breech Trial [1] publikované v roce 2000 vedly v řadě zemí k výraznému snížení počtu vaginální porodů plodů naléhajících koncem pánevním. Obrat zevními hmaty plodu v poloze podélné koncem pánevním na polohu podélnou hlavičkou ( external cephalic version – ECV) je výkon ve světě běžně používaný. Je považován za bezpečný a levný nástroj redukující vaginální porody plodů naléhajících koncem pánevním a císařských řezů prováděných z této indikace.

Metodika a soubor

V období od března 2006 do září 2007 jsme obrat zevními hmaty prováděli u těhotných žen mezi 36. - 38. týdnem gravidity s jedním plodem uloženým v poloze podélné koncem pánevním. Kontraindikací byla pravidelná děložní činnost, stav po předchozím císařském řezu, odtok plodové vody, vícečetná gravidita, známky hypoxie plodu a nesouhlas těhotné. Nezbytnou součástí byl podpis rozsáhlého informovaného souhlasu. Obrat byl prováděn za jednodenní hospitalizace. Vstupně jsme provedli ultrazvukové vyšetření, čímž byla verifikována poloha a postavení plodu, stanoven váhový odhad plodu, lokalizace placenty a množství plodové vody. Těhotné byl natočen CTG monitor. Na podkladě klinického a ultrazvukového vyšetření jsme stanovili skóre dle Newmana predikující pravděpodobnost úspěchu obratu. Po 15 minutách od zavedení parenterální tokolýzy hexoprenalinem (infúze 500 ml fyziologického roztoku + Gynipral 50 mikrogramů i.v. rychlostí 90 ml/hodinu) jsme přistoupili k pokusu o provedení obratu zevními hmaty. Výkon byl prováděn 2 lékaři, od srpna 2006 již jen jedním. Plod byl otáčen dopředu hlavičkou směrem k bříšku plodu (roll-over), nebo dozadu ( back- flip). Směr otáčení byl určen dle polohy hlavičky a páteře vzhledem ke střední rovině. Srdeční akce plodu byla během výkonu pravidelně kontrolována. Výkon byl ukončen v následujících situacích: úspěšný obrat, algická reakce těhotné, uplynutí 15 minut od započetí obratu bez ohledu na výsledek. Poté byl opět natočen CTG monitor. Rh negativním těhotným ženám byl po výkonu aplikován Partobulin 250 mikrogramů i.v.

Výsledky

Obrat zevními hmaty byl nabídnut celkem 54 těhotným s plodem v poloze koncem pánevním mezi 36. až 38. gestačním týdnem. S obratem souhlasilo 66% (n=30) těhotných. Úspěšný obrat byl u 37% (n=11) pacientek. Spontánně porodilo plod v poloze podélné záhlavím 30% (n=9) rodiček. Dvě rodičky po úspěšném obratu porodily císařským řezem. Indikací byla cervikokorporální dystokie. Obrat odmítlo 52% (n=22) oslovených prvorodiček, ale jen 16% (n=2) vícerodiček. Po neúspěšném obratu jsme spontánní verzi plodu na polohu podélnou hlavičkou nezaznamenali. Spontánní porod koncem pánevním ve skupině pacientek s neúspěšným ECV nebyl žádný. Ze skupiny pacientek, které obrat odmítly, pouze jedna porodila vaginálně plod v poloze koncem pánevním.

Tabulka č. 1

ECV odmítnut ECV přijat

Spont. porod 1 9

Císařský řez 23 21

Prvorodičky 22 20

Vícerodičky 2 10

Tabulka č.2

ECV úspěšný ECV neúspěšný

Spont. porod 9 0

Císařský řez 2 19

Prvorodičky 5 15

Vícerodičky 6 4

Diskuze

Smyslem obratu zevními hmaty ( ECV – external cephalic version) je převést plod z polohy podélné koncem pánevním do polohy podélné hlavičkou. Randomizované multicentrické studie prokazují, že provedení ECV po 36. týdnu gravidity redukuje incidenci polohy plodu koncem pánevním v termínu porodu a snižuje incidenci císařských řezů. Více než 70 publikovaných článků o ECV v posledním měsíci gravidity zahrnuje přes 4000 případů s úspěšností kolem 70% [2]. V 979 publikovaných případech zevního obratu bez užití anestezie nebyly popsány žádné fetální ztráty. Nejběžnější komplikací byla přechodná fetální bradykardie,která nebývá spojena s nutností provedení urgentního císařského řezu a s zhoršením perinatální morbidity [3]. Úspěšnost zevního obratu se pohybuje ve velmi širokém rozmezí od 24% do 86% [3]. Ta velmi závisí na zkušenostech porodníka, a také na paritě rodiček. U prvorodiček se pohybuje 30% , u vícerodiček kolem 67% [4]. Nebyl zjištěn rozdíl mezi pluriparami a multiparami [5]. Podobné výsledky jsme zaznamenali i v našem souboru. Úspěšnost obratu ve skupině prvorodiček byla v našem souboru 25% (5/20) a u vícerodiček 60% (6/10). Učící křivka, nezbytná k úspěšnému zvládnutí techniky obratu, zahrnuje dle literatury provedení 20 obratů. K nácviku obratu mohou pomoci i fantomy (viz obrázek 1) [6]. K predikci výsledku ECV bylo navrženo mnoho skórovacích systémů. V našem souboru jsme využívali tzv. Newmanovo skóre [7], jehož hodnota se pohybuje v rozsahu 0 až 10. Čím je vyšší hodnota, tím je větší pravděpodobnost úspěchu obratu. K našemu velkému zklamání však příliš nekorelovalo s výsledky ECV. Mnohem spolehlivější prediktor úspěšnosti bylo množství plodové vody, zásadním způsobem ovlivňující pohyblivost plodu, a také habitus rodičky. Silná stěna břišní brání dobrému uchopení plodu a tím znemožňuje obrat. Recentní práce také zpochybňují efektivitu skórovacích systémů a za faktory úspěchu obratu považují zejména množství plodové vody, lokalizaci placenty a váhu ženy ( resp. body mass index - BMI) [8]. Boucher demonstroval korelaci mezi množstvím plodové vody stanovené ultrazvukovým vyšetřením (amniotic fluid index - AFI) a pravděpodobností úspěchu ECV [9]. Ta byla nejvyšší při AFI 12 a více. Se stejným efektem lze využít velikosti maximální vertikálního „poolu“ plodové vody při ultrazvukovém vyšetření [10]. Ke zlepšení podmínek k obratu při sníženém množství plodové vody někteří autoři doporučují transabdominálně provést amnioinfúzi [11]. Tato alternativa se nám zdá však jako velmi invazivní. V našem souboru nebyly pacientky po předchozím císařském řezu, a také těhotné s odtokem plodové vody, protože tyto stavy jsme považovali kontraindikaci výkonu. Někteří autoři zastávají poněkud jiný názor.Abenheim dosáhl u těhotných žen po předchozím císařském řezu podobné úspěšnosti jako u pacientek bez této zátěže [12]. Publikované jsou i práce popisující obraty u pacientek s předčasným odtokem plodové vody, která byla před výkonem doplněna transcervikální amnioinfúzi [13,14]. Tyto případy však považujeme jen za ojedinělé, ale zajímavé kazuistiky. ECV také není výkon zcela bez rizik matku a plod. V našem souboru se vyskytla jen jedna přechodná bradykardie trvající 10 minut, spontánně se upravující. Jejich výskyt se udává v 5,7 %, perzistující bradykardie v 0,37 %, krvácení po obratu v 0,4 %, předčasné odloučení placenty v 0,12 %, feto-maternální transfúze v 3.7 %, nutnost provedení urgentního císařského řezu v 0,43 % a perinatální mortalita kolem 0,16 % [15]. Riziko významnější feto-maternální transfúze ( tj. více než 30 ml fetální krve) je velmi nízké (jen kolem 0,08%) [16]. Lau se za pomoci využití dopplerovských měření v umbilikální arterii a v arterii cerebri medii po provedení obratu pokusil zjistit, má-li tento výkon subklinický efekt na fetální cirkulaci. Pulsatilní index v umbilikální arterii, na rozdíl od arterie cerebri medie nebyl ovlivněn. Zde byly hodnoty pulsatilního indexu sníženy (ale ani zde nevybočovaly z fyziologického rozmezí), obzvláště ve skupině vícerodiček s obtížnějším průběhu výkonu, nejspíše v důsledku fyziologické fetální odpovědi na manipulaci s hlavičkou plodu [2]. Dalším rizikem úspěšného obratu je možnost zpětného otočení plodu do polohy podélné koncem pánevním. V našem souboru jsme žádný takový případ nezaznamenali. Huttonova studie srovnávala výsledky tzv. časného obratu ( 34. -36. týden gravidity) a tzv. pozdního obratu (37. - 38. týden těhotenství) a zjistila rozdíly mezi oběma skupinami. Úspěšnost v „časné“ skupině byla 34% a v „pozdní“ 23% [17]. Zpětný obrat plodu do polohy koncem pánevním byl v „časné“ skupině u 12% těhotných a v „pozdní“ jen u 6% gravidních žen [18,19]. Jaká je možnost spontánního obratu plodu po neúspěšném pokusu o ECV, je poměrně častou otázkou žen podstupujících obrat zevními hmaty. Jeho incidence je však malá. U prvorodiček dokonce téměř nulová (vícerodičky 2.3%, prvorodičky 0%) [20]. Je dobré těhotné poučit, že v případě neúspěchu ECV ke spontánnímu obratu asi s největší pravděpodobností nedojde [15]. Jako velmi nečekanou, leč zásadní, se ukázala nedůvěra k obratu ze strany gravidních žen. Obrat odmítla v našem souboru téměř polovina těhotných. Ani důkladný popis techniky obratu nedokázal zcela rozehnat jejich pochybnosti a obavy. Proto jsme vytvořili krátkou prezentaci s fotodokumentací obratu, s kterou se již dařilo lépe a exaktněji informovat o průběhu výkonu. Změny postoje žen k obratu v časovém horizontu šesti let předkládá Yogev. V roce 1995 vědělo obratu 52,7 % těhotných a souhlasilo s ním 53,8 % z nich. V roce 2001 o obratu vědělo už 73 % oslovených žen, ale s jeho provedením souhlasilo jen 24 % z nich.Ty co souhlasily s obratem měly nekomplikovaný průběh gravidity a v případě jeho neúspěchu by preferovaly vaginální porod. Naopak v roce 2001 dramaticky vzrostla skupina rodiček upřednostňujících elektivní SC při poloze plodu koncem pánevním na 97% oproti 65 % v roce 1995 [21]. Velmi rozdílné byly i důvody obav a strachu rodiček. Těhotné rozhodnuté podstoupit ECV měly především obavy o plod. Dobře akceptovaly možnost císařského řezu v případě selhání obratu. Naopak rodičky volící elektivní řez měly obavy z možných infekčních a anesteziologických komplikací a jen málo se zajímaly o možná rizika pro plod vyplývající z operace [22]. Není žádných pochyb o tom, že ECV snižuje množství řezů provedených pro polohu plodu koncem pánevním, avšak jejich incidence během porodu po úspěšném obratu je nezvykle vysoká a pohybuje se kolem 20-30 % [23,24,25]. Hlavní příčinou je cervikokorporální dystokie. Rozdíly jsou mezi prvorodičkami a vícerodičkami. Vezina ve skupině 602 pacientek , zaznamenal 30% císařských řezů u primipar ( tj. 2x více než v kontrolní skupině) a 16 % u vícerodiček ( tj. 4x více než v kontrolní skupině). Příčiny nárůstu dystokií nejsou zcela objasněné [23]. Druhou příčinou císařských řezů v průběhu porodu po úspěšném obratu je hrozící hypoxie plodu. Jeden z možných důvodů, proč plody zůstávají v poloze podélné koncem pánevním je subklinická chronická hypoxie plodu, projevující se distresem plodu až během porodu [26]. Plody s přechodnou bradykardií po obratu mají 2x vyšší riziko císařského řezu během porodu pro hrozící hypoxii plodu [27]. Odlišit před ECV plody nekompromitované od plodů subklinicky kompromitovaných by pomohlo redukovat tzv. „zbytečně“ provedené obraty. CTG monitor a stanovení množství plodové vody ultrazvukem detekují známky hypoxie plodu až relativně pozdě. Naopak vzestup pulsatilního indexu (PI) umbilikální arterie a pokles pulsatilního indexu v arterie cerebri media, jsou známkami časnými. Leung potvrdil, že intrapartálně provedené císařské řezy pro hypoxii byly u plodů s nízkým pulsatilním indexem v arterii cerebri medii před obratem [28]. Usnadnění provedení obratu umožňuje použití tokolytik, akustické stimulace plodu, transabdominální amnioinfúze a anestezie matky [29,14]. Důležitý je i druh tokolýzy použité při obratu. Hexoprenalin zvyšuje úspěšnost zejména u prvorodiček[30]. El-Sayeda porovnával podání nitroglycerinu i.v. se subkutánní aplikací terbutalinu. Vyšší úspěšnost byla při užití terbutalinu. Epidurální analgezie také zvyšuje úspěšnost obratu[31].

Závěr

Obrat plodu naléhajícího koncem pánevním zevními hmaty na polohu podélnou hlavičkou je neinvazivní a poměrně nenákladný výkon redukující počet vaginálních porodů plodu v poloze podélné koncem pánevním a císařských řezů z této indikace. K celkovému snížení počtu císařských řezů však významněji nedochází v důsledku jejich navýšení při porodech po úspěšných zevních obratech. ECV by přesto měl patřit do managementu těhotenství s plody v poloze koncem pánevním, ale jen v centrech, majících s obraty dostatečné zkušenosti. Definitivní rozhodnutí a konečné slovo patří však těhotné ženě.

Literatura:

1. Hannah, M.E., Hannah, W. J., Henson, S.A. et al.: Planned cesarean section versus planned vaginal birth for presentation at term: a randomised multicentral trial. Lancet, 2000, 356,s. 1375-1383.

2. Lau, T. K., Leung, T.Y., Lo, K.W.K., et al.: Effect of external cephalic version at term on fetal circulation. Am. J. Obstet. Gynecol. ,2000, 182, s.1239-1242.

3. El-Sayed, Y.Y., Pullen, K., Riley, M. D. et al.: Randomized comparsion of intravenous nitroglycerin and subcutaneous terbutaline for external cephalic version under tocolysis. Am. J. Obstet. Gynecol. ,2004, 191, s.2051-2055.

4. Ezra, Y., Elram, T., Plotkin, V., Elchalach, U.: Significance of access rate of external cephalic versions and vaginal breech deliveries in counseling women with breech presentation at term. Europ. J. Obstet. Gynecol. ,2000,90,s.63-66.

5. Elram, T., Ben- Meir, A., Ezra, Y.: External cephalic version for grand multiparas. Am. J. Obstet. Gynecol., 2003, 189, s109.

6. Burr, R., Helyer, P., Robson, S.C. :A training model for external cephalic version. Europ. J. Obstet. Gynecol. ,2001,99, s. 199-200.

7. Newman, R.B., Peacock, B. S., Van Dorsten, J.P. et al.: Predicting access of external cephalic version. Am. J. Obstet. Gynecol., 1993, 169, s.245-250.

8. Brassard, N., Bujold, E.: Ultrasound and external cephalic version: predictors of success and fetal decelerations. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2006,28, s. 483.

9. Boucher, M., Bujold, E., Marguette, G.P. et al.: The relationship between amniotic fluid index and sucessful external cephalic version: A 14-years experience. Am. J. Obstet. Gynecol.,2003, 189, s.751-754.

10. Boucher, M., Bujold, E.: Which amniotic fluid related variable, amniotic fluid index or maximal vertical pocket is best predictor of successful external cephalic version? Ultrasound Obstet. Gynecol., 2006,28, s.585.

11. Benifla, J. L., Goffinet, F., Bascou, V., et al: Transabdominal amnioinfusion facilitates external version maneuverr after initial failure. Six successful attempts. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. ,1995,24, s.319-322.

12. Abenhaim, H., Boucher, M.: External cephalic version among woman with a previous cesaream section: a report on 31 cases. Am. J. Obstet. Gynecol., 2007,196, s.80.

13. Berghella, V.: Prolapsed cord after external cephalic version in a patient with premature rupture of membranes and transverse lie. Europ. J. Obstet. Gynecol., 2001, 99, s. 274-275.

14. Buek, J. D., Mc Vearry, I., Lim, E., et al.: Successful external cephalic version after amnioinfusion in a patient with preterm premature rupture of membranes. Am. J. Obstet. Gynecol., 2005, 192, s. 2063-2064.

15. Ben-Meir, A., Elram, T., Tsafrir, A. et al.: The incidence of spontaneous version after failed external cephalic version. Am. J. Obstet. Gynecol., 2007,196, s.157.e1-157.e3.

16. Boucher, M., Marguette, G. P., Bujold, E.: Feto-maternal hemorrhagie during external cephalic version: is it really a problem? Am. J. Obstet. Gynecol., 2003,189, s.143.

17. Hutton, E. K., Kaufman, K., Hodnett, E., et al.: External cephalic version beginning at 34 weeks gestation versus 37 weeks gestion: a randomized multicenter trial. Am. J. Obstet. Gynecol., 2003, 189, s.245-254.

18. Hutton, E. K., Kaufman, K., Hodnett,E., et al.: External cephalic version:When should it be done? Am. J. Obstet. Gynecol., 2003, 189, s.245-245.

19. Rust, O., Atlas, R., Gersbach, E. et al.: A randomized trial of late versus early external cephalic version for the treament of abnormal presentation at term. Am. J. Obstet. Gynecol., 2007, 196, s.129.

20. Ben-Meir, A., Elram, T., Ezra, Y. :Failed external cephalic version –what do we have to wait for? Am. J. Obstet. Gynecol., 2003,189, s.106.

21. Yogev, Y., Horowitz, E., Ben-Haroush, R., et al.: Changing attitudes toward mode of delivery and external cephalic version in breech presentation. Int. J. Gynecol. Obstet., 2002,79,s.221-224.

22. Kropp, S., Schmidt. S., Saling, E.: Influences on decisions of pregnant patiens with breech presentation of external version or cesarean section: information status and anxiety pattern. Z. Geburtshilfe Perinatol., 1989,193, s.84-91.

23.Vezina Y., Bujord, E., Varin, J., Marquette, G.P.: Cesarean delivery after sucessful external cephalic version of breech presentation at term: a comparative study. Am. J. Obstet. Gynecol., 2004, 190, s.763-768.

24. Lysikiewicz, A., Brustman, L., Rosenn., B.: Vaginal delivery after external cephalic version. Am. J. Obstet. Gynecol., 2002,185, s.127.

25. Chan, L., Lau, T.K.: Delivery outcome after successful external cephalic version. Am. J. OBstet. Gynecol., 2002,185, s.125.

26. Lau, T.K., Lo, K.W.K., Rogers, M.: Pregnancy outcome after successful external cephalic version for breech presentation a term. Am. J. Obstet. Gynecol. 1997,176, s.218-223.

27. Lau, T.K., Lo, K.W.K., Leung, T.Y., et al.: Outcome of labour after successful external cephalic version at term complicated by isolated transient fetal bradykardia. B. J. Obstet. Gynecol., 2000,197, s.401-405.

28. Leung, T. Y., Fok, W.Y., Chan, L.W., Law, L.W.: Prediction of intrapartum Cesarean delivery for non-reassuring fetal status after a successful external cephalic version by a low pre- version pulsatily index of the fetal middle cerebral artery. Ultrasound Obstet. Gynecol., 2006, 27, s. 416-419.

29. Macarthur, A. J., Gagnon, S., Tureanu, L.M.: Anesthesia facilitation of external cephalic version: a meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol., 2004, 191, s.1219-1224.

30. Stock, A., Chung, T., Roger, M. et al.: Randomized, double blind, placebo controlled comparsion of ritodrine and hexoprenaline for tocolysis prior to external cephalic version at term. Aust. N.Z. J. Obstet. Gynaecol., 1993,33, s.265-268.

31. Carlan, S.J., Dent, J.M., Huckaby, T., et al.: The effect of epidural anesthesia on safety and success of external cephalic version at term. Anest. Analg., 1994, 79, s.525-528.

Obrázek č. 1 – fantom k nácviku ECV [6]

$C:\Documents and Settings\marian - kacerovský\Dokumenty\fotky\obrat zevními hmaty\P1000019.JPG$

Obrázek č. 2 – zahájení obratu

$C:\Documents and Settings\marian - kacerovský\Dokumenty\fotky\obrat zevními hmaty\P1000022.JPG$

Obrázek č.3 – konec pánevní je vysunut z pánve a hlavička plodu je současně stlačována dolů

$C:\Documents and Settings\marian - kacerovský\Dokumenty\fotky\obrat zevními hmaty\P1000035.JPG$

Obrázek č. 4 – kritický a nejnepříjemnější okamžik obratu, což je převedení plodu přes příčnou polohu

$C:\Documents and Settings\marian - kacerovský\Dokumenty\fotky\obrat zevními hmaty\P1000036.JPG$

Obrázek č. 5 - plod se pak snadno převede po polohy šikmé hlavičkou

$C:\Documents and Settings\marian - kacerovský\Dokumenty\fotky\obrat zevními hmaty\P1000039.JPG$

Obrázek č. 6 – dokončení obratu