Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

SYNOPSE -MOŽNOSTI  PRVOTRIMESTRÁLNÍHO SCREENINGU

Possibilities of first trimester screening

L. Boudyš, K. Hodík, M. Kacerovský

Por. gyn. klinika FN Hradec Králové, přednosta Doc. MUDr. Jindřich Tošner, CSc

Doporučené postupy v gynekologii a porodnictví

·        16. týden biochemický screening VVV ve II.trimestru.

·        18.-20. týden první ultrazvukový (UZ) screening plodu.

·        30.-32. týden druhý UZ screening plodu.

Screening – slouží k vyhledávání těhotných s vysokým rizikem vrozených vývojových vad (VVV):

·        Musí být jednoduchý a snadno proveditelný.

·        Mít vysokou senzitivitu (ideálně detekovat 100 % jedinců s VVV ) a vysokou specificitu ( ideálně  100% negativní u nepostižených jedinců).

·        Ekonomicky přijatelný (levný).

·        Bez vedlejších negativních vlivů pro matku a plod.

·        Provádění testu nesmí být spojeno s nepříjemnými pocity či bolestí.

Diagnostická metoda

Při pozitivním screeningu můžeme ženám nabídnout diagnostickou metodu, která stanoví konečnou diagnózu. Patří k nim:

·        CVS – odběr vzorku choria (od 10. týdne gravidity),

·        amniocentéza – odběr vody plodové ( od 15.týdne gravidity),

·        kordocentéza – punkce pupečníku  (od 18.týdne gravidity).

U těchto metod je riziko poškození a ztráty zdravého těhotenství (0,5-1%).

Uvedené diagnostické metody jsou invazivní a drahé.

Použití diagnostických metod u populace s nízkým rizikem má nízkou senzitivitu.

BIOCHEMICKÝ SCREENING V II.TRIMESTRU

Triple test

·        Nabízen od začátku 80.let (ve své době revoluční).

·        Kombinuje věk matky s fetoplacentárními  proteiny v mateřském séru. Jedná se o MS-AFP (sérový alfa-fetoprotein), MS-hCG (sérový choriový gonadotropin), E3 – nekonjugovaný estriol.

·        Detekuje chromozomální aberace  a poruchy neurální trubice.

·         Vedle absolutních hodnot se udávají v MoM  - (multiple of medians) – násobky mediánu normálních hodnot pro dané gestační stáří. Důležitá je přesná datace gravidity. Nutná je správná manipulace a zpracování  nabraného vzorku krve.

o       U plodu s M. Down je tendence k vyšším hladinám hCG a nižším hladinám AFP a E3.

o       U plodů s poruchou neurální trubice je vyšší hladina AFP.

·         Senzitivita tohoto testu se pohybuje 60%-70% při falešné pozitivitou 5 % - 16 %.

·        Je prováděn v  11. – 13. týdnu +6 dnů.

·        Jedná se o prvotrimestrální kombinovaný test.

·        Kombinuje: 

o       Věk těhotné.

o       UZ známky chromozomálních vad.

o       Biochemii mateřského séra.

      I.      Vyšší hodnota nuchální translucence (šíjové projasnění) – NT.

    II.      Absence nosní kosti – NB - Nasal bone.

 III.      Větší frontomaxilární obličejový úhel.

IV.      Patologický průtok krve trikuspidální chlopní.

   V.      Patologický průtok Ductus venosus.

I. NUCHÁLNÍ TRANSLUCENCE  (šíjové projasnění, NT)

·        Měříme nuchální oblast – vrstvu prosáknutí podkoží, sahající do různé vzdálenosti přes hlavičku a záda.

·        Gestační stáří 11+3 – 13+6 ( CRL 45- 84 mm ).

·        Mediosagitální zobrazení (obličej plodu je natočen buď k sondě nebo od sondy). Umístění kaliperu vnitřně-vnitřně (on-on). K výpočtu rizika se používá  největší naměřená hodnota. Plod by měl být v neutrální flexi.

·        75 % plodů s M. Down (trizomie 21) má vyšší NT.

·        Vyšší NT je dále spojeno s trizomií 13, 18 a se závažnými srdečními vadami, omfalokélou a skeletálními defekty.

Měření nuchální translucence.  Nutná certifikace FMF (fetal medicine foundation).

·        Teoretický kurz – prof. Kypros H. Nicolaides.

·        Praktický kurz –  Praha, Olomouc.

·        Zaslání logbooku do centra FMF – Londýn (Anglie) – 10 snímků NT dle metodiky FMF.

·        FMF vyžaduje každoroční audit. Nutný pro prodloužení licence pro výpočet rizika certifikovaným programem. Jedná se o odeslání kontrolních snímků a naměřených hodnot NT.

II. NOSNÍ KOST – NB – NASAL BONE

·        Gestační stáří 11+3 – 13+6 (CRL 45- 84 mm ).

·        Mediosagitální  zobrazení  obličeje (plod natočen k sondě). Horní část hrudníku a hlava plodu zaujímá 75 % obrazu. UZ vlny musí směřovat kolmo na dlouhou osu nosní kosti. V obraze nosu by měly být patrné 3 echogenní linie.  Horní představuje kůži,  spodní čára představuje nosní kost (znak=),  třetí čára představuje špičku nosu. Nosní kost musí být alespoň tak echogenní, jako kůže nad ní.

·        Absence nosní kosti je u 70% plodů trizomií 21, u 55 % plodů trizomií 18 a 35 % plodů trizomií 13.

III. FRONTOMAXILÁRNÍ OBLIČEJOVÝ ÚHEL

·        Úhel mezi horním povrchem horního patra a čelní kostí.

·        Vrchol je nejvíce prominující část maxily.  Mediosagitální řez.

·        Úhel u plodů s trizomií 21 je významně větší, než u chromozomálně normálních plodů.

IV. PRŮTOK KRVE TRIKUSPIDÁLNÍ CHLOPNÍ – TRIKUSPIDÁLNÍ REGURGITACE

·        Jedná se o zpětné proudění krve uzavřenou trikuspidální chlopní během komorového stahu.

·        Nutno zobrazit čtyřdutinovou projekci srdce.  Dopplerovský vzorkovací objem (gate) se umístí na trikuspidální chlopeň. Velikost gate 3- 4 mm . Úhel pulzního svazku musí být 30 stupňů, či méně.

·         K zobrazení trikuspidální regurgitace musí být zpětný průtok trvající déle než 50 % systoly a rychlost zpětného toku > 60 cm/s.

·        Vyskytuje se u 74 % plodů s trizomií 21. chromozomu a u 7% chromozomálně normálních plodů.

V. DUCTUC VENOSUS

·        Ductus venosus směřuje okysličenou krev z pupečníkové žíly přednostně do DDS a pravé síně (koronárního a cerebrálního oběhu). Krev teče DV vysokou rychlostí během komorového stahu (S-vlna)  i během diastoly (D-vlna).

·        Abnormální průtok v DV  je, pokud se zobrazí reverzní tok během stahu síně – a vlna.

·        Patologickou a vlnu má 80 % plodu s trizomií 21. Dále 75% všech chromozomálních abnormalit a pouze 5 % normálně chromozomálních plodů.

·        free beta hCG – u trizomie 21 je sérová hladina vyšší („Pozitivní nad 2 MoM“).

·        PAPP-A (Pregnancy Associated Plasma Protein - A).

o       Jedná se o glykoprotein pocházející z placenty. U trizomie 21 je sérová hladina nižší („Pozitivní pod 0,5 MoM“).

o       Certifikovaná laboratoř a vyšetřovací metoda by měla být podle standardů FMF (Fetal Medicine Foundation).

·        Prvotrimestrální kombinovaný test

o       Stanovení hladiny beta free hCG a PAPP-A v 10.-12. týdnu těhotenství.

o       Stanovení NT ultrazvukem  11+3 - 13+6 (CRL 45- 84 mm ). Tímto testem možno dosáhnout 90% senzitivity při 5% falešné pozitivitě. Riziko je počítáno certifikovaným softwarem (např. Astraia, SRN).

Dvoustupňový přístup počítání rizika podle prof. K. H.Nicolaidese. Zařazuje plody do 3 skupin podle vypočítaného rizika. Vysoké riziko více jak 1:100 – ženě je nabídnut invazivní diagnostický test. Nízké riziko méně než 1:1000 dále neprováděn žádný další screening chromozomálních vad. Střední riziko 1:100 – 1:1000 doplňujeme další UZ markery chromozomálních vad (NB, FMÚ, DV, TR). Při pozitivitě markeru nabídneme ženě diagnostickou metodu.

Srovnání senzitivity a falešné pozitivity u screeningových testů

JAKÝ BY MĚL BÝT  OPTIMÁLNÍ MODEL PRO SCREENING VVV V ROCE 2OO8 ?

1.  Kombinovaný prvotrimestrální test .

2.  Triple test.

3.  Integrovaný test (kombinovaný prvotrimestrální test + Triple test – senzitivita 97%).

4.   Sekvenční test (Integrovaný test se zohledněním výsledků s vysokým rizikem v kombinovaném prvotrimestrálním testu).

ZÁVĚR

Prvotrimestrálním kombinovaným testem získá těhotná žena informaci o stavu plodu již v I.trimestru gravidity, což má výrazný psychologický a medicínský přínos. Tento test má vyšší senzitivitu a stejnou nebo nižší falešnou pozitivitu než dosud používané testy. Do budoucna by měl nahradit dosud používaný biochemický screening ve II.trimestru a měl by tím vést ke snížení počtu diagnostických metod a s tím spojené riziko ztráty těhotenství.