Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

VÝDAJE NA ZDRAVOTNÍ PÉČI V ČESKÉ REPUBLICE VE VZTAHU K VĚKU  A POHLAVÍ POJIŠTĚNCŮ

Relation among age, gender and the health care expenditures in the Czech Republic

L. Strnad,  xA. Stožický

x I. Lékařská fakulta UK Praha.Ústav sociální medicíny a veřejného zdravotnictví, vedoucí pracoviště MUDr. František Schneiberg, CSc.

Úvod

Rozpor mezi rostoucími požadavky obyvatel na zdravotní péči a omezenými finančními zdroji na financování této péče je dlouhodobým a hlavním problémem  našeho zdravotnického systému a limitujícím faktorem pro další zkvalitňování této péče.

Celkové výdaje na zdravotnictví dosáhly v roce 2005 v České republice 215 584 milionů Kč a proti roku 2000 se zvýšily o 46,8 %. Průměrné roční tempo růstu těchto výdajů činilo 7,98 %. Nejvyšší podíl z těchto výdajů činily platby zdravotních pojišťoven, které uhradily v roce 2005  78,9 % finančních prostředků na poskytnutou zdravotní péči, v roce 2000 to byl prakticky stejný podíl.  Ze soukromých zdrojů, to je převážně  z rozpočtů domácností, bylo v roce 2005 hrazeno 11,2 % výdajů, v roce 2000 to bylo jen 9,4 %.Podíl zdravotní péče hrazené ze státního rozpočtu od roku 2003 klesal, v roce 2005 bylo ze státního rozpočtu vynaloženo na zdravotní péči jen 12 334 miliard Kč tj. pouze 5,7 % z celkových výdajů. Ještě nižší podíl představují na financování zdravotní péče místní rozpočty. Podíl prostředků vynaložených na zdravotní péči ve vztahu k hrubému domácímu produktu činí podle údajů rutinních statistik 7,1 %, při zahrnutí zdravotní péče jiných resortů vedle resortu zdravotnictví (obrana,vnitro, ),  je to kolem 8,6 %. Průměrný podíl výdajů na zdravotní péči  v zemích EU-25 je 7,6 %, v zemích bývalé EU-15 činí tento podíl kolem 8,9 % (1).

Cílem navrhovaných vládních opatření v oblasti zdravotnictví je stabilizovat  finanční situaci hlavních plátců zdravotní péče – zdravotních pojišťoven a zvýšit podíl soukromých zdrojů na jejím financování. Tento podíl je v porovnání s ostatními průmyslově vyspělými zeměmi Evropy opravdu nízký, ale domníváme se, že navrhovaná dílčí opatření nemohou dlouhodobě finanční stabilitu systému zdravotní péče vyřešit. Cílem našeho článku není analýza navrhovaných vládních opatření, jde nám spíše o to, že reformy financování zdravotnictví by se měly opírat o kvalifikované analýzy založené na „tvrdých datech“ a ne málo validních a ze souvislostí vytržených údajů. Vezměme často používanou argumentaci: V zemích EU je průměrný počet návštěv u lékaře připadajících na 1 obyvatele nižší, než je tomu v ČR. Ano, to je pravda, ale musíme vzít rovněž v úvahu, že v ČR je významně vyšší standardizovaná nemocnost i úmrtnost na řadu vážných, život ohrožujících chorob. Je přirozené, že je-li podstatně vyšší úmrtnost, je také vyšší nemocnost a tím roste počet vyšetření. Je důležité si také uvědomit, že 80 % návštěv lékaře, tvoří návštěvy opakované, kontrolní. Samozřejmě, že existuje určitý podíl zneužívání zdravotní péče, to je však v každém systému.

Cíl sdělení

Nemocnost i úmrtnost jsou mimo jiné funkcí věku. V každé věkové skupině nacházíme  jiné spektrum nemocí a rovněž závažnost každého případu nemoci a její průběh souvisí s věkem pacienta. Rozdíly ve struktuře nemocnosti a úmrtnosti nacházíme i mezi oběma pohlavími.

Věk a pohlaví mají  své důsledky i na průběh  poptávky po zdravotnických službách. V různých věkových skupinách nacházíme rozdíly ve frekvenci epizod nemocí, počtu ambulantních návštěv u lékaře, v počtu hospitalizovaných a také ve finančních nárocích potřebných na hrazení zdravotní péče.

V našem sdělení přinášíme informace o:

·                                Finančních prostředcích vynaložených z veřejných zdrojů na hlavní  druhy zdravotní péče v ČR.

·                                O výdajích na zdravotní péči v přepočtu na 1 obyvatele ČR v závislosti na věku a pohlaví.

Informační zdroje a metodika.

Sdělení vychází především z údajů publikovaných Českým statistickým úřadem pod názvem „Analýza zdravotnických účtů ČR 2 000 – 2 005 (2) . V této publikaci je také podrobně popsána metodika shromažďování údajů. Údaje pocházejí především z účetních podkladů zdravotních pojišťoven, z bilančního účtu státního rozpočtu, z rozpočtů měst a obcí. Údaje, které se týkají výdajů domácnosti se opírají o statistiku rodinných účtů. Zdrojové údaje v tomto prameni byly zpracovány autory metodami matematicko-ekonomické statistiky.

Výsledky

Základní údaje o dynamice celkových výdajů zdravotních pojišťoven podle druhů péče jsou uvedeny v tabulce 1.

Tabulka 1.

Výdaje zdravotních pojišťoven  podle druhů péče  v letech 2000-2005

Pramen:Analýza zdravotnických účtů ČR 2000-2005. ČSÚ 2007, str.23. Upraveno autory,výpočty ukazatelů vlastní.

Z údajů tabulky je zřejmé, že nejvyšší podíl výdajů zdravotních pojišťoven připadá na léčebnou péči, do které jsou zahrnuty vedle lůžkové a ambulantní péče včetně péče stomatologické, také výdaje na denní péči a domácí péči.. Největší podíl na léčebné péči má péče lůžková, na kterou bylo čerpáno v roce 2005 51,1 % z celkových výdajů na léčebnou péči. Rovněž podíl z přírůstku výdajů na tuto péči byl nejvyšší.

Druhou největší výdajovou položkou jsou léky a prostředky zdravotnické techniky, na které bylo čerpáno 25,6 % z celkových výdajů pojišťoven, na přírůstku výdajů v daném období se tato výdajová položka podílí 29,4 % a její tempo růstu  bylo vyšší než tempo růstu celkových výdajů

Nezanedbatelnou položkou ve výdajích zdravotních pojišťoven tvoří výdaje na podpůrné služby, kam jsou zahrnovány výdajové položky na laboratoře, zobrazovací techniky, dopravu a  Záchranou zdravotnickou službu. V roce 2005 činily ve  struktuře výdajů pojišťoven  tyto nákladové položky 14 %, jejich finanční objem  se proti roku 2000 zvýšil o 41,4 % při průměrném ročním tempu růstu 7,13 %.

Ostatní výdajové položky zdravotních pojišťoven jsou relativně velmi nízké. To platí především o prevenci, která je však zčásti hrazena i z jiných zdrojů. Často diskutované výdaje na správu zdravotního pojištění se v roce 2005 pohybovaly kolem 5 miliard, to je 2,9 % z celkových výdajů vynaložených na zdravotní pojištění.

Z hlediska racionalizačních opatření je nutno hledat rezervy především ve zvyšování efektivity vlastní léčebné péče, v racionalizaci preskripce a v efektivním ordinování podpůrných služeb. Podobně jako v ostatních průmyslově vyspělých západoevropských zemích je žádoucí i v systému našeho zdravotnictví intenzivněji uplatňovat principy medicíny založené na důkazech (evidence based medicine). Tyto zásady vedle medicínských a etických aspektů péče počítají s racionálním ekonomickým chováním poskytovatelů zdravotní péče.

Jak jsme již uvedli v úvodu našeho sdělení, poptávka po zdravotnických službách a z ní plynoucí nároky na financování jsou mimo jiné funkcí věku a pohlaví. O vztahu mezi věkovou strukturou populace a výdaji na zdravotní péči    přesvědčivě vypovídají  údaje uvedené v tabulce 2.

Tabulka 2

Výdaje na zdravotní péči v ČR v r.2005 členěné podle věku

 Pramen: Viz.tab.1str.33; upraveno a výpočty doplněno autory; sumární součty zaokrouhleny.

Názorně vidíme, že spotřeba zdravotní péče vyjádřená finančně je u mladších věkových skupin nižší,s výjimkou věkové skupiny do pěti let , spotřebovávají méně než činí její podíl na počtu obyvatel. K obratu dochází ve věkových skupinách starších padesáti let. Rozdíl  se výrazně zvyšuje v nejstarších třech skupinách, kdy výdaje na zdravotní péči těchto skupin jsou téměř třikrát vyšší než činí jejich zastoupení v populaci. Ještě názorněji vyplyne vztah věku k výdajům na zdravotní péči při přepočtu těchto výdajů na 1 obyvatele příslušné věkové skupiny. Z údajů tabulky 2 vidíme, že výdaje na zdravotní péči jsou relativně vysoké v raném dětském věku, potom postupně klesají a minima dosahují ve věkových skupinách 20-24 let. Od tohoto věku začíná spotřeba zdravotní péče ve finančním vyjádření narůstat, a to do 50 let lineárně, ve vyšších věkových skupinách zrychleným tempem. Tato zákonitost se týká nejen celkových nákladů na zdravotní péči, ale také všech významných nákladových položek, především nákladů na léky. Jak ukazují rutinní zdravotní a demografické statistiky, nákladová křivka má velmi podobný průběh jako intenzitní ukazatele hospitalizovanosti a úmrtnosti. V tabulce 2 jsou uvedeny údaje za ČR a rok 2005. Velmi podobný průběh mají však i údaje z jiných let i z jiných zemí, pokud tam byly tyto vztahy zkoumány.

Jak ukazují příslušné analýzy, existují rovněž jisté rozdíly v úrovni nákladů na zdravotní péči dané rozdílným pohlavím obyvatel. Obecně možno říci, že výdaje na zdravotní péči žen jsou v průměru vyšší. Přesvědčivé údaje o tom jsou uvedeny v tabulce 3.

Tabulka 3.

Pramen: viz.2, str.36

Z údajů tabulky 3 i z grafu je zřejmé, že v obou letech byly výdaje vynaložené na zdravotní péči přibližně o 13 až 18 % vyšší u populace žen v porovnání s populací mužů. Toto tvrzení se však netýká  všech věkových skupin. Vyšší náklady na zdravotní péči populace mužů jsou především pozorovány v nejnižších věkových skupinách a ve skupinách 55-80let, ve kterých se  u mužské populace manifestuje vysoký výskyt nemocí kardiovaskulárního systému. Ženská populace spotřebovává více péče ve věku dospívání, ve fertilním věku a ve věku vysokého stáří. Nebudeme-li přihlížet  k úhrnu výdajů na neznámé diagnózy, potom nákladově nejnáročnější podíl tvoří léčení nemocí oběhového systému, na jejichž léčení se spotřebovává více než 16 % prostředků zdravotních pojišťoven, následují nemoci trávící soustavy (11%), zhoubné nádory (9 %),  nemoci pohybového aparátu (9%), nemoci močové a pohlaví soustavy (9%),  poranění a otravy (6,4%). Náklady na těhotenství, porod a šestinedělí tvoří necelá 2 % výdajů.

Grafické znázornění indikátorů nemocnosti a úmrtnosti v závislosti na věku představuje analogické křivky uvedené na obrázku. Z analytických údajů je zřejmé, že z výdajů na léčebnou péči kolem 50 % je vynakládáno na péči lůžkovou. Zahrneme-li do indikátorů hospitalizovanosti hospitalizované ženy včetně stavů souvisejících s porodem, potom hospitalizovanost žen je více než o pětinu vyšší než hospitalizovanost mužů. V případě, že se abstrahuje od případů hospitalizací souvisejících s porodem a šestinedělím a provede se věková standardizace populace, potom dostáváme obraz poněkud jiný. Největší rozdíly jsou v hospitalizaci na nemoci oběhové soustavy; pro tyto nemoci jsou muži v nemocnicích o třetinu častěji v porovnání s ženami. Rovněž poranění a otravy a nemoci dýchací soustavy způsobují častější hospitalizace mužů v porovnání s populací žen. Pokud jde o průměrnou dobu hospitalizace u mužů a žen, ta se příliš neliší. Finančně velmi náročné výkony jakými jsou např. kardiochirurgické operace  jsou mnohem častější v populaci mužů. Věkový modus, kdy jsou tyto operace prováděny se pohybuje v intervalu věkových skupin 60-70 let; četnost těchto operací mezi muži a ženami je v poměru 2,5:1.

Údaje rutinních zdravotnických statistik svědčí o tom, že ve struktuře pracovní neschopnosti pro nemoc a úraz  ženy častěji trpí nemocemi dýchací soustavy (44% ze všech ukončených případů), v porovnání s mužskou populací (kolem 40%). Muži mají dvaapůlkrát  vyšší nemocnost na následky úrazů a otrav.

Věkově standardizovaná úmrtnost vypovídá o tom, že muži mají o 65 až 68 % vyšší celkovou úmrtnost v porovnání s ženami, odtud také pramení více než šestiletý rozdíl mezi střední délkou života mužů a žen. Standardizovaná nadúmrtnost na zhoubné nádory mužské populace ČR byla ve srovnání s populací žen vyšší o 83 %, u nemocí kardiovaskulárního systému  o 48,7 %, u nemocí dýchacího systému o 117 % , u nemocí zažívacího traktu  o 85 % , u úrazů a otrav o 161,7 % (3).

 Korelace mezi morbiditou pozorovanou v jednotlivých populačních skupinách a náklady na zdravotní péči je zřejmá. Morbidita i náklady na zdravotní péči jsou relativně vysoké u dětí v raném věku, náklady na zdravotní péči prudce rostou ve věkových skupinách starších padesáti let. Věkové skupiny v neproduktivním věku mají vysokou spotřebu zdravotní péče, ale zpravidla disponují nižší úrovní příjmů v porovnání s populací obyvatel v produktivním věku. Proto v řadě evropských zemí jsou populace v dětském věku a obyvatelé starší sedmdesáti let zčásti nebo zcela osvobozeny od různých poplatků, které jsou součástí spoluúčasti na hrazení zdravotní péče.

Závěry

1.V roce 2005  činily průměrné výdaje zdravotních pojišťoven na zdravotní péči v přepočtu na jednoho pojištěnce-muže  14 910 Kč, na jednu ženu o 14,5 % více, to je 17 076 Kč. Spotřeba zdravotní péče žen je ovlivněna hospitalizacemi a jinou péčí související s těhotenstvím.

2. Proti roku 2000 vzrostly tyto výdaje u mužů o 53,6 %, u  žen o 44,5 %.

3.Průměrné roční přírůstky nákladů na zdravotní péči v období let 2000-2005 činily 1300 Kč na jednoho pojištěnce-muže, 1315 Kč na jednu ženu.

4.Spotřeba finančních prostředků na zdravotní péči  je statistickou funkcí věku a zčásti i pohlaví. Nejnižší náklady pojištěnců-mužů jsou ve věkové skupině 20-24 let ( v r.2005 5820 Kč na jednoho pojištěnce), nejvyšší  ve věkové skupině 80-84 let (v roce 2005  46067 Kč). V populaci žen byly v roce 2005 nejnižší náklady ve věkové skupině 5-9 let (7123 Kč), naopak nejvyšší ve věkové skupině 85 a více let (42 736 Kč na jednu ženu dané věkové skupiny).

5.Nákladová funkce spotřeby zdravotní péče vycházející z věku má analogický průběh jako funkce  morbidity a mortality některých společensky závažných chorob, jako jsou např. nemoci oběhového systému, zhoubné nádory.

6.Vyšší počet kontaktů s lékařem v zařízeních ambulantní péče ČR v porovnání se západoevropskými zeměmi je mimo jiné způsoben vyšší morbiditou na některá vážná onemocnění vyžadující  dispenzarizaci.

7.Intervence do systému úhrad  zdravotní péče by se měly opírat především o studium zdravotních potřeb jednotlivých populačních skupin.

Literatura

1. Key figures on Europe. Statistical Pocketbook 2006.EUROSTAT ISBN 92-79-01849-3,p.50-51.

2. Analýza zdravotnických účtů ČR 2000-2005. Český statistických úřad 2007. ISBN 978-80-250-1415-8.

3. Health Care and Health Services in the Czech Republic 2005. Prague 2006, pp.90-93.ISBN 80-7280-569-X

4.Ženy a muži v číslech Zdravotnické statistiky. ÚZIS ČR 2003. ISBN 80-7280-262-3.

5.ÚZIS ČR: Ekonomické informace ve zdravotnictví 2005. ÚZIS ČR 2006.

Adresa prvního autora.

Doc.ing.Ladislav Strnad, CSc,  Štefánikova 308 500 11 Hradec Králové.