Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

INDUKCE A PROVOKACE PORODU

Induction of labor

A. Roztočil

Gynekologicko – porodnické oddělení, primář prof. MUDr.Aleš Roztočil, CSc

Nemocnice Jihlava

1. Úvod

Indukce porodu životaschopného plodu se v posledních třiceti letech stala součástí běžného repertoáru výkonů prováděných na porodním sále. Nejde o metodu léčebnou, to znamená, že neodstraňuje příčinu rizika nebo patologického stavu matky nebo plodu. Indukce porodu je metoda preventivní, kdy předčasným převedením plodu z nitroděložního prostředí do samostatného života předcházíme negativním následkům dalšího pokračování gravidity a tím pozitivně ovlivňujeme zdravotní stav buď matky nebo plodu/novorozence. Při indikování indukce porodu je nutno mít vždy na zřeteli, že riziko vyplývající z umělého vyvolání porodu by nikdy nemělo přesáhnout předpokládaný benefit pro matku a plod.

2. Vymezení pojmů

2.1 Indukce porodu je umělé vyvolání děložní činnosti za účelem ukončení těhotenství, pokud je svalovina děložní normotonická, nejsou přítomny děložní kontrakce a je zachován vak blan. Z časového hlediska je indukce porodu u viabilního plodu považována hranice ukončeného 24.týdne těhotenství. U indukce porodu mrtvého plodu je hranice hmotnostní (500 g a více).

2.2 Provokace porodu je v české literatuře definována jako vyvolání děložních kontrakcí v případech předčasného nebo předtermínového odtoku plodové vody u viabilního plodu nebo porodu mrtvého plodu s odhadem hmotnosti 500 g a více

2.3 Programovaný porod je indukce děložní činnosti v termínu porodu (39. – 41. týden gestace) bez lékařské indikace, kdy důvodem je přání pacientky ukončit termínové těhotenství. Je veden v dopoledních hodinách za ideálních podmínek pro matku, plod/novorozence, příbuzné pacientky a ošetřující personál.

2.4 Preindukce porodu. V případě lékařské indikace k ukončení těhotenství a nepřipravenosti mateřského organismu k vaginálnímu porodu, která se klinicky prezentuje nezralým čípkem je nutno pacientku k indukci připravit. Preindukce (priming, ripening) je soubor metod, které vedou k uzrání hrdla děložního ve smyslu jeho zkrácení a prosáknutí. Tím se zvýší senzibilita mateřského organismu, zejména děložních tkání, k působení indukčního preparátu (7).

3. Indikace k indukci porodu lze dělit na indikace lékařské a sociální (programovaný porod)

3.1 Indikace lékařské jsou ty, kdy důvodem k ukončení těhotenství je rizikový znak nebo patologický stav u matky, plodu nebo u obou.

3.1.1 Potermínová gravidita je nejčastější indikací k indukci porodu. Po ukončení 41. týdne je indikované podniknout kroky k ukončení těhotenství. Po ukončení 42. týdne těhotenství má být toto již ukončeno (11).

3.1.2 Předtermínový a předčasný odtok plodové vody. Indikace provokace porodu je v těchto případech závislá od délky trvání gravidity a stavu plodu. Porod se mezi 28. – 32. týdnem těhotenství provokuje 24 hod po ukončení plicní maturace plodu. Po 33. týdnu těhotenství je vhodné, pokud nenastoupí pravidelné děložní kontrakce, porod provokovat po 24 hodinách. Tím se výrazně sníží výskyt infekčních komplikací a zkrátí se délka porodu.

3.1.3 Diabetes mellitus. Pokud je onemocnění dobře kompenzováno a nejsou přítomny negativní známky diabetu v těhotenství jako makrosomie, polyhydramnion a diabetické komplikace u matky je možné těhotenství ukončit indukcí v 39. – 40. týdnu gravidity. Diabetička by neměla přenášet a to z důvodu rozvoje makrosomie plodu a vzniku diabetických komplikací gravidity.

3.1.4 Rh – izoimunizace. Indukce porodu připadá v této indikaci v úvahu při stoupajícím titru protilátek, pokud plod není výrazně postižen hemolýzou s následnou anemií a jsou splněny podmínky k indukci porodu.

3.1.5 Hypertenzní a renální onemocnění. Nejčastěji se jedná o preeklampsii, esenciální hypertenzi, chronickou glomerulonephritis a pyelonephritis.

3.1.6 Nitroděložní růstová retardace plodu (IUGR) po neúspěšné konzervativní terapii a při prohlubující se hypotrofizaci.

3.1.7 Gemini v 38. týdnu těhotenství pokud je poloha prvního dvojčete podélná hlavičkou, druhé dvojče je v poloze podélné a nejsou přidruženy další závažné porodnické komplikace.

3.1.8 Konec pánevní úplný nebo naléhání hýžděmi v termínu porodu pokud u prvorodičky není váhový odhad vyšší než 3500 g a u vícerodičky 3800g.

3.1.9 Mrtvý plod je indikací k indukci porodu ráno v den následující po stanovení diagnózy. Důvody nejsou jen medicínské (prevence rozvoje DIK), ale zejména psychologické.

3.1.10 Zatížená porodnická anamnéza. Jde zejména o perinatální ztráty v minulém těhotenství, dlouhodobě léčenou sterilitou, překotný porod v anamnéze a jiné.

3.2 Indikace sociální postrádají medicínský důvod k ukončení těhotenství.

3.2.1 Psychologicko-sociální indikace. U těchto pacientek není zaručená adekvátní péče při neočekávaném nástupu děložní činnosti a to ať už z důvodu nedostatečné orientace a zdravotnického povědomí pacientky nebo insuficience jejího okolí.

3.2.2 Indikace geografické. V některých případech nemusí být místo bydliště pacientky dosažitelné dopravním prostředkem v kteroukoliv denní a noční dobu.

3.2.3 Indikace lingvistické. Komunikace mezi pacientkou a ošetřujícím personálem může vyžadovat tlumočníka, který nemusí být k dispozici v době neočekávaného porodu pacientky.

3.2.4 Programovaný porod bude řešen ve zvláštní kapitole.

Kontraindikace k indukci porodu se dělí na absolutní, kdy je indukce porodu zcela nepřípustná a relativní, kdy lze indukci provést za přesně stanovených podmínek.

4.1 Absolutní kontraindikace

4.1.1 Absolutní kefalopelvický nepoměr. Rozdíl mezi conjugata vera a biparietálním průměrem hlavičky plodu je menší než 10 mm.

4.1.2 Akutní a chronická hypoxie plodu.

4.1.3 Akutní porodnické krvácení (placenta praevia, abruptio placentae praecox)

4.1.4 Nezralost plodu kromě případů, kde se s nezralostí počítá.

4.1.5 Stavy po rekonstrukčních operacích v malé pánvi, mezi které patří:operace pro močovou inkontinenci, korekční závěsné operace pro patologie uložení rodidel, operace pro vrozené vývojové vady oblasti malé pánve, operace terminálních částí trávícího traktu a vývodných cest močových, kdy vaginální porod může výsledek operace poškodit.

4.1.6 Těžké získané (myoma uteri praevium) nebo vrozené (uterus duplex) vývojové vady dělohy.

4.1.7 Karcinom oblasti malé pánve ať floridní nebo po léčbě v remisi.

4.2 Relativní kontraindikace jsou často vázané na typ indukčního preparátu.

4.2.1 Známá přecitlivělost na oxytocin nebo na preparáty obsahující prostaglandiny (PG).

4.2.2 Asthma, glaukom, tuberkulóza a ulcerozní kolitida pro celkové podávání PG. Vysoká multiparita (6 a více porodů v anamnéze) pro jakékoliv podání PG.

4.2.3 Oxytocin není vhodný při Rh – izoimunizaci, kdy může dojít ke vzniku neonatální hyperbilirubinemie a u pacientek s hypertenzními a renálními chorobami pro jeho antidiuretický účinek.

4.2.4 Infekce porodních cest. Před plánovanou indukcí porodu je nutné odebrání kultivací z pochvy a z hrdla k vyloučení zánětlivého procesu. Při pozitivním nálezu je možná indukce až po přeléčení. Tím se zamezí vzniku adnátní infekce novorozence.

4.2.5 Děloha s jizvou, stavy po císařských řezech, myomektomiích, metroplastikách a rozsáhlých perforacích stěny děložní. Primárně zhojená jizva sutury hysterotomie po transverzálním císařském řezu v dolním segmentu již není považována za kontraindikaci k indukci porodu.

4.2.6 Nezralé hrdlo, kdy modifikované desetibodové Bishopovo skóre (cervix skóre) je menší než 5. Pokud je jasná indikace k indukci porodu, je nutné použít některou z metod preindukce porodu a nepříznivý nález na hrdle změnit.

5. Podmínky indukce porodu

5.1 Nepřítomnost kontraindikací k vaginálnímu vedení porodu.

5.2 Zralé hrdlo: cervix skóre > 5 bodů.

6. Metody preindukce porodu se dělí na mechanické a farmakologické.

6.1 Mechanické metody jsou založeny na zavedení cizího tělesa do kanálu děložního hrdla. Tato mohou být buď inertní nebo absorbční. Inertní tělesa nemění svůj tvar, absorbční vstřebávají tekutiny z okolních tkání, bobtnají, radiálně rozšiřují svůj průměr a svojí expanzí vyvíjejí tlak na cervikální kanál, který rozšiřují. Mechanismus účinku těchto prostředků je pravděpodobně založen na stimulaci endogenní sekrece prostaglandinů z tkání cervikálního kanálu. Tyto vyvolávají aktivaci kolagenolytických procesů ve vazivové architektonice děložního hrdla a ke změně spektra glykozaminoglykanů v cervikální matrix. Empiricky se mnoho těchto metod používalo od druhé poloviny minulého století. V současnosti je od používání většiny z nich upuštěno (metreuryuter, metranoikter, bužie). Nicméně některé z nich prožívají renesanci i když jejich používání je v porovnání s medikamentózními metodami preindukce minoritní.

6.1.1 Laminarie zavedl do praxe v roce 1868 Braxton Hicks. Jde o mořské řasy laminaria digitata vysušené v alkoholovém roztoku. Po zavedení do děložního hrdla absorbují tekutinu z okolních tkání a radiálně rozšiřují svůj průměr. Pro vysoké procento zánětlivých a septických komplikací bylo od jejich používání upuštěno. Nyní jsou opět vyráběny ve sterilní úpravě buď čisté nebo impregnované 17 beta estradiolem nebo s PGE . U nás nejsou registrovány a nepoužívají se .

6.1.2 Dilapan S je tyčinka vyrobená z hydrofilního polymeru polyacrylonitrilu délky 55 a 65 mm a šířky 3 a 4 mm sterilizovaná gamma zářením. Doba intracervikální aplikace je 10 – 12 hodin. Za 4 hodiny se tyčinka Dilapanu radiálně rozšíří do průměru 11 – 11,5 mm. Za účelem preindukce se obvykle ve večerních hodinách zavádí 3 – 4 Dilapany S. Ráno se nasáklé tyčinky z hrdla vyjmou a pokud dojde k uzrání čípku indukuje se děložní činnost běžnými metodami.

6.1.3 Odloupnutí dolního polu vaku blan (Hamiltonův hmat). Cirkulárním digitálním odloučením choria od decidua v oblasti za vnitřní brankou dochází podobně jako u předchozích metod ke stimulaci endogenní sekrece PG z buněk decidui a tím k urychlení zracích procesů v dolním segmentu děložním (4).

6.2 Medikamentózní metody jsou založeny na zracích účincích preparátů vpravovaných do porodních cest zejména do zadní klenby poševní a do cervikálního kanálu.

6.2.1 Prostaglandiny (PG) jsou nejčastěji používané a pravděpodobně nejúčinnější. PG jsou nenasycené 20 uhlíkaté mastné kyseliny. Tyto tkáňové mediátory, jsou produkovány a rychle metabolizovány v místě jejich účinku na tkáňových membránách (decidua, amnion). Na konci gravidity mají dvojí porodnický účinek. Svojí kolagenolytickou aktivitou způsobují zrání čípku a uterokinetickým působením na myometrium vyvolávají děložní kontrakce. V praxi se používají, jak preparáty obsahující PGE 2 (dinoproston) (5), tak nověji PGE 1 (misoprostol). PGF2 alfa vyvolává kolagenolytickou aktivitu až ve vysokých dávkách a proto se k preindukci nepoužívá. Popisované negativní vedlejší účinky PG jsou při lokální aplikaci preparátů minimální. Popisují se příznaky gastrointestinální (nauzea, zvracení, průjem), děložní hypertonus, vazodilatační erytém a hypotenze (2,6).

Lokální aplikace PGE 2

Intracervikální aplikace PGE 2 v gelu s protrahovanou dobou vylučování (lékový základ triacetin, tylóza). Aplikovaná dávka je 0,5 mg dinoprostonu. Preparát se aplikuje ve večerních hodinách do cervikálního kanálu nezralého hrdla a pokud nedojde k nástupu děložní činnosti v noci, hodnotí se ráno zralost hrdla. Podle nálezu se poté indikuje vlastní indukce porodu (8, 25).

Vaginální aplikace PGE 2 gelu do zadní klenby ve stejném časovém schématu jako předchozí. Obě schémata mají identický zrací efekt na děložní hrdlo. Při neúspěchu se může dávka opakovat.

Aplikace PGE 1. Velmi slibné jsou četné publikace týkající se celkové a lokální aplikace PGE 2 (misoprostol). Ve srovnání s PGE 2 v gelovém základu má stejnou účinnost s minimálními vedlejšími účinky (1). Jeho velkou výhodou oproti PGE 2 preparátům je velice nízká cena. Vzhledem k tomu, že u nás nejsou preparáty obsahující PGE 1 registrovány pro použití k preindukci a indukci porodu, nejsou oficiálně používány.

6.2.2 Oxytocin má teoreticky pouze uterokinetický účinek bez vlivu na zrací pochody v hrdle. Nicméně je popsán i jeho zrací efekt na hrdle, který je identický s účinkem PGE 2 gelu .

6.2.3 Velmi slibné jsou práce týkající se orální aplikace antagonisty progesteronu Mifepristonu (RU 486). Bez negativních vedlejších účinků jsou dosaženy výsledky podobné aplikace PG. V průběhu preindukce se v 30 – 60 % dostaví pravidelná děložní činnost a porod se rozběhne i bez vlastní indukce porodu. Toto je v případech vysoce rizikového porodu (těžká nezralost plodu, diabetes) nepříznivý výsledek preindukce, zvláště pokud dojde k porodu v noční dobu, kdy nemusejí být zcela ideální podmínky k péči o vysoce rizikového novorozence. K těmto neočekávaným nástupům porodní činnosti dochází častěji u PG než u mechanických metod jakým je Dilapan S .

7. Metody indukce porodu se také dělí na mechanické a farmakologické.

7.1 Mechanické metody. Jedinou klinicky používanou metodou je v současnosti dirupce vaku blan (amniotomie). Samotné protržení vaku blan může vyvolat porodní činnost (12). Mechanismus účinku je pravděpodobně cestou aktivace kaskády kyseliny arachidonové, jejímž výsledkem je výrazné zvýšení sekrece endogenních PG z decidui a amnia v oblasti vnitřní branky. Pokud nedojde po samotné amniotomii k nástupu děložních kontrakcí do dvou hodin aplikují se farmakologické metody (oxytocin, PG). Kombinací těchto dvou metod dojde ke zkrácení porodu a k vyššímu procentu úspěšnosti indukce. Nevýhodou amniotomie je skutečnost, že po jejím provedení již není cesta zpět a těhotenství je nutné do 24 hodin ukončit. Popisované komplikace amniotomie jsou naštěstí vzácné a jen zřídkakdy ohrožují matku nebo plod. Byly zaznamenány nitroděložní infekce, které mohou přejít do septického stavu, hypoxie plodu, prolaps pupečníku a krvácení z cév v blanách, z cervixu nebo z placenty. Riziko vzniku peripartální infekce vyvolané amniotomií závisí od intervalu mezi jejím provedením a porodem.

7.2 Farmakologické metody

7.2.1 Oxytocin je dekapeptid produkován v nucleus supraopticus a nucleus paraventricularis zadního hypotalamu. Odtud se cestou portálního systému dostává do hypofýzy a dále do cílových tkání (myometrium, duktální systém mléčné žlázy). Jeho účinnost je závislá na množství receptorů v cílové tkáni, které se ve výrazném množství vytvářejí až v termínu porodu. Z toho plyne malá účinnost oxytocinu coby uterokinetika u předtermínové gravidity. Za účelem indukce porodu se používá syntetický oxytocin v různých lékových a aplikačních formách.

Perorální aplikace oxytocinu v sublingválních lingvetách má nižší účinnost než intravenózní aplikace. Jeho vstřebávání je obtížně kontrolovatelné. Přes tyto nevýhody se v některých státech používá. Jeho výhodou je, že k jeho aplikaci není nutná imobilizace rodičky a tudíž nevyvolává porodnický dyskomfort. U nás není registrován a nepoužívá se.

Intramuskulární aplikace oxytocinu, nejen že nevyvolá graduální nástup pravidelné děložní činnosti, ale může způsobit děložní hypertonus se všemi negativními důsledky pro matku i plod. Proto je tato aplikace za účelem indukce porodu nevhodná.

Intravenózní aplikace oxytocinu v kapénkové infuzi po předchozí dirupci vaku blan nebo bez ní. V našich ústavech je to nejčastější používaná metoda indukce porodu. Při zralém hrdle, po předchozí amniotomii a při adekvátním dávkování je tato metoda velmi účinná a bez výrazných vedlejších účinků. Oxytocin se aplikuje v nitrožilní kapénkové infuzi řízené infuzní pumpou. Počáteční dávka je obvykle 0,5 – 1,0 mIU/min, která se podle odpovědi myometria zvyšuje do maximální dávky 20 mIU/min. Aplikačních schémat je celá řada (8).

Automatický infuzní systém (AIS). Touto metodou je dávkování oxytocinu automaticky řízeno podle síly vyvolaných děložních kontrakcí zpětnovazebním mechanizmem řízeným počítačem. Takto lze vyvolat děložní činnost, která nejvíce odpovídá spontánnímu porodu. Spotřeba oxytocinu je 3x nižší než při použití klasické oxytocinové indukce (13).

7.2.2 Prostaglandiny PGF2 alfa, PGE 2, PGE 1. V současnosti dochází k určitému posunu v používání PG. Stále méně často se používají preparáty obsahující PGF2 . K dosažení obdobné kontrakční činnosti myometria je potřebná dávka PGF2  osminásobná oproti použitému množství PGE 2. Tato jejich rozdílná potence platí pro stimulaci myometria. Neplatí ale ve stejném rozsahu pro účinky na jiné orgánové systémy, zejména na gastrointestinální trakt. Při srovnatelném uterokinetickém účinku se vedlejší účinky vyskytují mnohem častěji při užití PGF2  než při PGE 2 . Stále častější jsou práce poukazující na vyšší účinnost, nižší frekvenci vedlejších účinků a nižší cenu preparátů obsahujících PGE 1 (Misoprostol) (12). PG se téměř výlučně podávají v lokálních aplikačních schématech. Při aplikaci vaginální se zavádějí do zadní klenby poševní, při méně zralém čípku, kdy je zachován cervikální kanál se zavádějí intracervikálně a při velmi zralém čípku extraamniálně. Vzhledem k častým vedlejším účinkům (děložní hypertonus, gastrointestinální účinky) a nutnosti aplikovat vyšší dávky se perorální a parenterální podávání prostaglandinů nedoporučuje.

Vaginální aplikace: vaginální tablety (3,0 mg dinoprostonu)
a vaginální gel (1,0 mg dinoprostonu). V případě vaginálních tablet se zavádí jedna tableta do zadní klenby poševní. V případě nedostatečného účinku se druhá tableta zavádí po 6 – 8 hod. Maximální celková denní dávka je 6 mg. Vaginální gel se aplikuje v dávce 1 mg PGE 2 do zadní klenby poševní. Při nedostatečném účinku lze podat za 6 hod další 1 mg k posílení již přítomné, ale nedostatečné kontrakční činnosti myometria nebo 2 mg v případě absence odpovědi na iniciální dávku.

Intracervikální aplikace do hrdla se v šestihodinových intervalech aplikuje 0,5 mg dinoprostonu.

Extraamniální aplikace: je nutno počítat se skutečností, že při extraamniální aplikaci PGE 2 je ke stejnému účinku zapotřebí 1/3 dávky podané vaginálně. Extraamniálně se podávají PGE 2 ve dvoudobém schématu a v dávkách podle nálezu na děložním hrdle. Při velmi zralém hrdle (CS > 8 bodů) se za oblast vnitřní branky aplikuje 0,5 mg PGE 2, při zralém hrdle (CS 5–8 bodů) 1,0 mg PGE 2. Při nedostatečném účinku se dávka za 2 hod. podle nálezu na hrdle opakuje. Rizika indukce porodu prostaglandiny se vztahují převážně na gastrointestinální trakt a projevují se nauzeou, zvracením a průjmy. Jsou výrazné při aplikačních schématech, u kterých dochází k vysoké koncentraci PG v séru (aplikace intravenózní a perorální) a jsou minimální při aplikacích lokálních. Přímé působení PG na termoregulační centra mozku může vést k horečce. Tento stav vzniká při celkovém podání PG a může imitovat intrauterinní infekci. Velkým rizikem PG je jejich jednoduchá aplikace. Ta svádí k provádění indukcí bez dosažení adekvátních podmínek a bez dostatečných znalostí indikačních schémat. Takto nezodpovědně prováděné indukce porodu mohou vést k poškození matky, plodu nebo obou.

8. Programovaný porod

Programovaný porod je umělé vyvolání děložní činnosti za účelem ukončení fyziologické termínové gravidity (39.–41. týden) v optimálním čase (pracovní doba) a za ideálních podmínek pro matku, plod/novorozence, příbuzné rodičky a ošetřující personál. Programovaný porod neřeší žádná rizika nebo patologie těhotenství (3).

Podmínky programovaného porodu

Těhotná musí dát podnět či vyslovit souhlas s programovaným ukončením těhotenství. Musí se jednat o fyziologickou jednoplodou graviditu, 39.-41. týden těhotenství, s polohou plodu podélnou hlavičku, bez známek hypoxie a při připravenosti organizmu matky na nástup děložní činnosti (zralé hrdlo, CS > 5 bodů).

Kontraindikace a metody programovaného porodu jsou shodné s kontraindikacemi indukcí porodu z lékařské indikace.

Provedení. Schémata indukce děložní činnosti u programového porodu jsou identické s výše uvedenými metodami.

Výhody programovaného porodnictví jsou medicínské, psychologické a organizační.

Mezi medicínské výhody patří prevence prodlouženého těhotenství (hypermaturita a dysmaturita plodu), možnost monitorování porodu od jeho počátku a vyloučení možnosti porodu mimo ústav.

K psychologickým výhodám patří snížení psychického napětí matky při očekávání začátku porodu, plánovaná organizace chodu domácnosti v době její nepřítomnosti v porodnici a snažší naplánování přítomnosti manžela u porodu.

Výhody organizační a ekonomické spočívají v rovnoměrné distribuci porodů a eliminaci výdajů na monitorování a hospitalizaci pacientek s potermínovým těhotenstvím. Nabídkou programovaného těhotenství se zvýší klientela porodních sálů a v případě, že bude programový porod zařazen mezi nadstandardní výkony, může být částečně hrazen pacientkou.

Nevýhody programovaného porodu. Nebyly potvrzeny námitky proti programovanému porodu týkající se iatrogenní prematurity, cervikokorporální dystokie a zvýšení frekvence porodnické operativy. Umělým vyvoláním děložních kontrakcí může dojít následkem jejich větší intenzity ke zvýšení bolestivosti. Z psychologického hlediska mohou vzniknout námitky, že nejde o přirozený porod.

Nebyly zcela jednoznačně doloženy přínosy programovaného porodu pro zdravotní stav rodičky a novorozence. Není tudíž vhodné doporučovat strategii systematického programovaného ukončení těhotenství od 39. týdne těhotenství.

Nebyly potvrzeny negativní důsledky programovaného porodu na stav matky a novorozence. Nelze proto od programovaného ukončení těhotenství zrazovat za předpokladu, že jsou splněny podmínky, vyloučeny kontraindikace a že pracoviště dokonale technicky zvládlo techniky indukce porodu s tím, že jeho perinatální výsledky programovaných porodů jsou lepší nebo identické s výsledky spontánních porodů fyziologických těhotných (9).

9. Frekvence indukcí porodu.

Počty indukovaných porodů se velmi různí nejen stát od státu, ale také porodnice od porodnice. I v jednotlivých porodnických zařízeních se liší přístup lékařů k indukci děložní činnosti. Ještě větší rozdíly jsou ve frekvenci programovaných porodů. Odlišný přístup je, jak k indikacím, tak k metodě provádění indukce. Roli zde hrají jak zvyklosti pracoviště, tak osobní zkušenosti jednotlivých lékařů. Na frekvenci indukcí se podílí i finanční náročnost jednotlivých indukčních schémat. Vliv na určité snížení počtu indukovaných porodů v posledních letech má zejména v západních zemích propagace přirozeného porodu ze stran laických kruhů a některých organizací porodních asistentek. V zemích s vyspělým zdravotnictvím se frekvence indukcí porodů včetně porodů programovaných pohybuje mezi 10–20%. Neexistují věrohodné důkazy, že by vyšší frekvence indukcí zhoršovala perinatální výsledky zejména počet porodnických operací a frekvenci hypoxie plodu (10).

10. Vedlejší účinky indukce porodu

Účinky na mateřský organismus byly popsány u jednotlivých preparátů. Méně je k dispozici statisticky validních informací hodnotících účinek indukce na plod a novorozence. Se zřetelem k vyššímu výskytu nadměrné děložní aktivity při indukcích prostaglandiny je překvapující, že výskyt abnormalit srdeční frekvence plodu u porodů indukovaných prostaglandiny je podobný jako v případech, kdy ženy dostaly oxytocin. Bohužel málo studií poskytuje data o stavu novorozence jako jsou resuscitace, hospitalizace na jednotce intenzivní péče, nebo výskyt časných novorozeneckých křečí. Dokonce i údaje o perinatálním úmrtí jsou k dispozici jen v polovině studií. Z těchto nevyplývají údaje o rozdílných vlivech prostaglandinů a oxytocinu, ale přesnost závěrů je mimořádně nízká.

Poněkud více dat je k dispozici o výskytu nízkého jednominutového a pětiminutového skóre podle Apgarové. Ani ta nevykazuje statisticky signifikantní rozdíly mezi indukcí prostaglandiny a oxytocinem.

Výskyt novorozenecké žloutenky (hyperbilirubinemie) je nižší u dětí, které se narodily po indukci prostaglandiny, než u dětí narozených po indukci oxytocinem, ale rozdíl může být náhodný.

11. Závěr

Více než patnáctileté zkušenosti s klinickými aplikacemi různých preindukčních a indukčních protokolů nás vedou k následujícím závěrům:

je nutné striktně dodržovat výše uvedené kontraindikace a podmínky indukce porodu je nutné dobře zvládnout techniky a možné komplikace jednotlivých metod. Experimentovat na pracovišti, které není rychle schopno řešit porodnické patologie se nedoporučuje.

Důležitější než frekvence indukcí je zkušenost s jejich prováděním. I když jsou prostaglandiny dražší, jsou k indukci porodu vhodnější než oxytocin, a to především pro kratší délku porodů a porodnický komfort rodičky.

V případě dvakrát neúspěšné indukce doporučuji přehodnotit indikace. Je dobré vzít v úvahu přání pacientky. Indukci neodůvodněně neomezovat, ale také ji bezdůvodně nevnucovat.

Literatura

1. Blanchard, K., et al.: Misoprostol for women’s health: a review. Obstet, Gynecol., 99:316, 2002

2. Guinn, D.A., et al.: Extraamniotic saline, laminaria, or prostaglandin E2 gel for labor induction with unfavorable cervix: A randomized controlled trial. Obstet. Gynecol., 96:106, 2000.

3. Dublin , S. et al.: Maternal and neonatal outcomes after induction of labor without an identified indication. Am. J. Obstet. Gynecol., 183:986, 2000.

4. Foong, L. C. et al.: Membrane sweeping in conjunction with labor induction. Obstet. Gynecol., 96:539, 2000.

5. Hughes, E.G. et al.: Dinoprostone vaginal insert for cervical ripening and labor induction: a meta analysis. Obstet. Gynecol., 97:847, 2001.

6. McKenna, D.S. et al.: Misoprostol outpatient cervical ripening without subsequent induction of labor: a randomized trial. Obstet. Gynecol., 104:579, 2004.

7. Mercer, B.M.: Induction of labor in the nulliparous gravida with an unfavorable cervix. Obstet. Gynecol., 105:688, 2005.

8. Merrill , D.C. et al. : Randomized, double blind-masked comparison of oxytocin dosage in induction and augmentation of labor. Obstet. Gynecol., 94:455, 1999.

9. Prysak, M., et al.: Elective induction versus spontaneous labor: a case control analysis of safety and efficacy. Obstet. Gynecol.92:47, 1998.

10. Rayburn, W.F. et al.: Rising rates of labor induction: present concerns and future strategies.

11. Sachez-Ramos, L. et al.: Labor induction versus expectant management for postterm pregnancies: a systematic review with meta-analysis. Obstet. Gynecol., 101:1312, 2003.

12. Shetty, A. et al.: A randomized comparison of oral misoprostol and vaginal prostaglandin E2 tablets in labor induction at term. Brit. J. Obstet. Gynaecol., 111:436, 2004.

13. Willcourt, R.J. et al.: Induction of labor with pulsatile oxytocin by a computer-controlled pump. Am. J. Obstet. Gynecol., 170:603, 1994.