Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

MODIFIKACE MODIFIKACÍ- CHLÉB NÁŠ KAŽDODENNÍ.

Modification of modifications - our everyday bread.

F. Zábranský  

Sectio caesarea je v současné době daleko nejčastěji prováděnou velkou porodnickou operací.  Vývoj základů operační techniky byl v podstatě ukončen, ale přístup k jednotlivým anatomickým strukturám se neustále vyvíjí.  Klasičtí operatéři, např. Geppert se zasloužili o prosazení svého typu operace především originalitou nápadu. Jejich praktické zkušenosti však  nebyly  tak velké, aby byli nuceni vložit  do svého postupu  pozměňující modifikace. Spíše to byli jeho žáci a následovníci. Název operace buď zůstal, anebo byl opatřen přídomkem modifikovaný. Jindy a to především některé národní školy prosadili na svém teritoriu doplněk, např. sectio  caesarea sec. Geppert-Gusakov. Je jasné, že tomuto doplňku nerozuměli porodníci  ani v Německu, v zemi původu, ani ve Francii, natož pak v Latinské Americe. Zato jej znali v Československu šedesátých let.

Při tak obrovském nárůstu počtu císařských řezů, provede  dnešní  výkonný porodník za svůj profesní život mnohem více operací než samotný Geppert. S nárůstem počtu výkonů samozřejmě přibývá v absolutních číslech i počet komplikací. Odtud snaha zkušených operatérů co nejvíce zjednodušit jednotlivé fáze výkonu.  Co je komplikované, nemusí být vždy nejlepší.

Jakýmsi šlágrem dnešní doby je Starkem do praxe zavedený způsob císařského řezu. Dr. Stark provedl analýzu jednotlivých fází a operaci notně zjednodušil. Stěnu břišní inciduje podle Joel Cohena, tupou preparací podkoží se snaží zachovat integritu cév a nervových vláken, dolní segment otvírá bez sesunutí vesikouterinní pliky a mohl bych pokračovat výčtem dalších fází. Většina publikovaných prací hovoří o zkrácení operačního času a o menším počtu komplikací.

 Ale brzy po zveřejnění metody Misgav Ladach se rojí další studie, tentokráte s přídomkem modifikovaný. Cohenův příčný řez znamená sice zlepšení přístupu do pánve, ale při jeho striktním dodržení horší, estetické výsledky. A tak se kožní řez posouvá níže a je obloučkovitý, jakýsi vysoký Pfannenstielův. Fascie se protíná napříč a díky moderním šicím materiálům se zapomíná na  její Starkem navrhovanou  suturu -  zanoření uzlu pod fascii    (Nestin steh, k němuž inspirovala Cohena jeho manželka Nesta, která ráda vyšívala). Nepochybnou výhodou operace je absence sesouvání močového měchýře, tkáňová traumatizace je menší a je omezeno riziko krvácení z tohoto prostoru. Tento způsob přístupu k dolnímu segmentu prosazoval již  v 70. létech Koch  a daleko před ním již zmiňovaný Gusakov. 

Nakonec se dostávám k meritu našeho problému. Je modifikovaný postup ještě postupem originálním a do jaké míry můžeme modifikace prosazovat nebo zavádět, aniž bychom se neodklonili od pojmu sec. Geppert nebo modo Misgav Ladach? A jak objektivně posoudit výhodu jednotlivých modifikací? 

Tvořivost je základní vlastností manuálně pracujícího porodníka. Jedna větší komplikace může změnit jeho názor na konkrétní operační fázi.  Proto ji změní, vyřadí nebo nahradí vyzkoušenou, které více věří. Dle mého názoru zde hraje subjektivita větší roli, než puritánská snaha o čistotu „technologického“ postupu spjatá s názvem operace. A tak s trochou trpkostí, ale i s nadhledem  musím připustit - modifikace je mrtva, ať žije modifikace.