Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

POROVNÁNÍ METOD CÍSAŘSKÉHO ŘEZU PODLE GEPPERTA A  MISGAV -LADACH

Comparison of cesarean section methods according Geppert and Misgav Ladach  

M.Vančo, P. Kraus

Gynekologicko-porodnické oddělení Masarykova Nemocnice  Ústí nad Labem. primář MUDr. I. Blšťák

Souhrn

V článku popisujeme operační techniku císařského řezu sec. Geppert a sec. Misgav-Ladach. Srovnáváme operační i pooperační průběh obou metod na souboru 60 pacientek operovaných  v letech 2004-2005, kdy se nová metoda císařského řezu na našem pracovišti začala provádět. Vybavení plodu i celkový čas operace při metodě Misgav Ladach je  výrazně kratší, krevní ztráta  menší, rekonvalescence rodiček je rychlejší a počet komplikací je  výrazně nižší. Díky tomu má císařský řez metodou Misgav Ladach šanci stát se dominantním způsobem provádění císařského řezu.

Summary

A short history of caesarean  section and operative technique sec.Geppert and sec.Misgav-Ladach is presented. The comparison of  the operative and postoperative course  of these two methods in the  group of  60 patients operated in  in the period of  2004 and 2005 shows that the time of a child delivery, operation time and recovery time of the patiens is dramatically shorter, blood loss  and the number of complications is reduced. Misgav Ladach operation has a chance to become a dominant method of caesarean section.

Úvod

Císařský řez patří pravděpodobně k nejstarším porodnickým operacím. Ještě před   30-40 lety se porodník odhodlal k provedení císařského řezu až po důkladné úvaze. Samotné vykonání císařského řezu se mnohokrát považovalo za neúspěch vedení porodu. Situace se výrazně měnila s používáním nového přístrojového vybavení jako i metod, které umožnily důkladnější monitoring stavu plodu. Díky novým přístrojům docházelo postupně k zvyšování frekvence císařského řezu při vedení porodu. Ostatní techniky operativního vedení porodu (forceps, vakumextraktor)  postupně snižovaly frekvenci svého použití. Jestliže se v minulosti císařský řez  přijímal ze strany rodičky s nedůvěrou nebo s obavami, dnes je situace právě opačná. Široká laická veřejnost vnímá tuto operaci jako jednoduchou a nevnímá rizika, která jsou součástí této operace. Porodník se tak dostává do nezáviděníhodné situace. Frekvence  císařských řezů má neustále stoupající trend. V současné době je to 18-25%  a toto procento má tendenci k neustálému zvyšování,  i když je snaha o jeho snížení. Procento císařských řezů se mění podle krajiny, zvyklostí, pracovní doby, týdenních rytmů, podle toho jestli slouží lékaři rezidenti nebo hostující, podle zkušeností. Roli sehrává i vliv ze strany rodičky (1, 2, 3, 8, 11, 27).  Kvůli zvyšování frekvence této operace došlo postupně i k vývoji nových technik císařského řezu, které jak se zdá,  umožňují jeho zkrácení a zjednodušení.

Historie

Latinský název sectio caesarea je pleonasmem, užívaným od 17. století (18).  Caesus znamená otevřený řezem, caedere řezat t. j. řez řezem. Punské slovo césar znamená velkou sílu, cesius šedomodrý /podle barvy očí jednoho z císařů/.

Plínius  v knize Historia naturális píše, že slovo caesar pochází od slovesa caedere –řezat, protože Scipio Africanus, první císař se narodil právě tímto řezem (19,28). V cizojazyčné literatuře nacházíme různá synonyma (hysterotocotomia, metrotomia, imperial cuting, enfantement caesarien), další zůstala nezměněná až do dnešní doby (partus caesareus, Kaiser-geburt, Kaiserschnitt, opération césarienne, césarienne, cesarean delivery, cesarean operation, abdominal delivery).

S myšlenkou, že plod nevystoupí z těla matky přirozenou cestou, ale vybere se z útrob těla ženy, se možno střetnout již v řecké mytologii. Je známá pověst o Asklépiovi, kterého Apollón vybral z těla Koronis zabité Artemidou. Historicky je potvrzené, že vybrání plodu z těla ženy břišním řezem znali i staří Egypťané. Z mytologie přešlo vědomí možnosti takové operace i do zákonodárstva. Lex Regia, spis uchovaný v Codex juris civilis Justiniani ze 6. století našeho letopočtu, , který se připisuje Numovi Pompiliovi ( 715-673 p.n.l.), obsahuje ustanovení, že žádná těhotná žena nesmí být pochovaná dříve než je vybrán plod z jejího těla (25).  Literárně podložené  pokusy nebo návody k císařskému řezu na živé ženě pocházejí až z pozdější doby. Doba předtím umožňovala vykonání císařského řezu jen na zemřelé pacientce a to jen za účelem pokřtění plodu. Dlouhou dobu byl považován za prvního úspěšného operatéra švýcarský řezník Jakob Nufer ze Sigershausenu, který kolem roku 1500 n. l. vlastní rodící ženě rozřezal břicho a vybral plod. Zpráva ale byla napsaná o 100 let později, a tak je její důvěryhodnost přinejmenším pochybná (5). V období před antisepsí byla mateřská mortalita při císařském řezu neuvěřitelně vysoká, dosahovala 50-90%. Provést císařský řez před rokem 1870 znamenalo téměř s jistotou vynesení verdiktu smrti nad rodičkou (21). Dobře to dokládají čísla, která prezentují výsledky císařských řezů v Anglii a Irsku v letech 1738 až 1849 (autor Radfors Thomas) s mortalitou 73%. V Německu Naegele z 125 případů v 19. století spočítal mortalitu matek na 60% (5).

Snaha o snížení tohoto stavu vyústila v nový směr, který upřednostňoval odstranění zdroje infekce supravaginální amputací. Nejznámější příznivci tohoto směru byli Phillip Michaelis z Hamburku a Eduard Porro (1). Doslova převratným objevem bylo v období uznání  antisepse a asepse doporučení Sangera z roku 1882 sešít okraje incidovaného myometria řádným stehem. Do té doby se předpokládalo, že srůst a uzavření rány by mělo být dílem přírody (20). Na suturu se zpočátku užíval stříbrný drát, později se dávala přednost hedvábí a catgutu. V evropské literatuře se práce o šití rány na děloze datují od roku 1881. Jejich autorem byl Adolf Kehrer. Rozšíření pomohla i změna řezu přes fundus uteru (klasický císařský řez). Někdy zabíral i zadní stěnu (císařský řez.sec. Polano) až na řez v oblasti dolního segmentu. Kehrer šil stěnu dělohy ve dvou vrstvách. První zabírala myometrium, druhá sero-muskulární část. Doerfler při operaci luxoval dělohu, podkládal ji rouškami, pliku vesicouterinu jako i  dolní segment protínal příčně. Motivací tohoto řezu byl předpoklad lepšího ohraničení infekce, možnost přikrýt přístupovou cestu peritoneem. Geppertova modifikace Doerflerova řezu ovlivnila následující generace. Rozdíl spočíval v tom, že řez na děloze probíhal příčně a rozšiřoval se do stran digitálně, což příznivě ovlivnilo  krvácení a šetřilo svalová vlákna. Postupně docházelo k poklesu mateřské mortality. Okolo roku 1910-1920 dosahovala již 10% a koncem 30-let 5%. K dalšímu snížení mortality přispělo zavedení Sulfonamidů, Penicilinu. Důležité je zmínit se o vaginálním císařském řezu, který navrhnul v roce 1896 Duhrssen. Hlavička byla extrahovaná kleštěmi nebo byl porod  ukončen obratem a extrakcí plodu. Sporadické zmínky o vaginálním  císařském řezu se objevovali i v nedávné minulosti (10,15,16).

Jak se situace vyvíjela u nás za posledních 40-50 roků? Frekvence císařského řezu se u nás v šedesátých letech pohyboval v rozmezí 2-4% z celkového počtu porodů. V 80. letech stoupla na hodnoty víc než 10% (25). V posledních letech na některých pracovištích až na víc než 20-25%. Hlavní roli ve zvýšení frekvence sehrály pokroky v antenatální diagnostice a zlepšené možnosti neonatální péče o předčasně narozené novorozence s velmi nízkou porodní hmotností. Ukázalo se však, že perinatální mortalitu a morbiditu je možné zlepšit jen do určitého počtu císařských řezů (12-16%). Další zvyšování frekvence nemá na tyto ukazatele porodnické péče pozitivní vliv.     

Jedním z posledních mezníků vývoje císařského řezu  byl začátkem 70. let Joel-Cohen, který prezentoval inovaci příčného řezu při hysterektomii jako alternativu k ostatním laparotomiím (10). V roce 1988 Michael Stark z gynekologického oddělení nemocnice Misgav Ladach v Jeruzalémě rozvinul Cohenovu techniku laparotomie a použil ji při císařském řezu. Od té doby se užívá název podle pracoviště autora, císařský řez sec. Misgav Ladach (24). Celá filozofie spočívá v šetrném otevření abdomenu, jednovrstvové sutuře hysterotomie bez sutury peritonea,  co v konečném důsledku přináší zjednodušení operace jako i snížení traumatizace tkaniv.          

 Sectio caesarea abdominalis transperitonealis supracervicalis sec. Geppert.

V současnosti se nejvíce při hysterotomii používá supracervikální řez, poprvé publikovaný Doerflerem v roce 1929.  Princip této operace je v tom, že děloha se otevírá v dolním segmentu, v části, která má malou vaskularitu a  leží za močovým měchýřem a peritoneem. Technika operace byla mnohokrát modifikovaná, a to hlavně podle směru, jakým se vede uterotomie v dolním segmentu (longitudinálně, transverzálně, spirálovitě).

Nejužívanější modifikací je sectio caesarea supracervicalis transperitonealis sec. Geppert. Na základě anatomických studií cévního zásobování dělohy se dokázalo, že většina větví arteriae uterina probíhá v dolním segmentu příčně. Proto Geppert v roce 1932 doporučil provádět uterotomii v dolním segmentu příčně.

Popis operace

Výběr laparotomie  závisí na operatérovi. Nejčastěji se používá laparotomie příčným řezem (laparotomie sec. Pfannenstiel).Kožní řez se vede asi 4 cm nad symfýzou v obloukovité délce alespoň 14- 15 cm . Skalpelem se protne kůže, podkoží a celá vrstva podkožního tuku až k aponeuróze břišních svalů. Aponeuróza s fascií se inciduje příčně, avšak o něco kraniálněji, nikoli v polooblouku, ale přímo.  Poté se ostrou a tupou preparací oddělí přímé břišní svaly.

Dále následuje opatrná incize parietálního peritonea mezi dvěma pinzetami. Incize peritoneálního peritonea se poté rozšíří nůžkami longitudinálně kaudálním a kraniálním směrem.Po otevření břišní dutiny se děloha obalí několika vlhkými rouškami, čím se odizoluje břišní dutina.Používání roušek je otázkou a zvykem pracoviště , na kterém se používá.Po odpreparování plica vesicouterina a sesunutí močového měchýře kaudálním směrem se vykoná krátká příčná uterotomie v oblasti dolního segmentu, která se digitálně bilaterálně rozšíří do potřebné velikosti.. Po otevření dutiny děložní se protrhne vak blan. Rukou zavedenou do dutiny děložní se opatrně vyluxuje hlavička (nebo zadeček plodu při KP) do operačního pole. Následně se rodí raménka a trup plodu. Po porození plodu se podávají rodičce uterotonika (oxytocin 5- 10 m .j. i.v). Následně se rodí placenta a plodové obaly. Manuálně se zkontroluje dutina děložní. Uterotomie se šije v jedné vrstvě. Následuje toaleta břišní dutiny, vynětí a spočítání použitých roušek a  operačních nástrojů, revize a aspekce obou ovarií, apendixu a sutura přední břišní stěny v pěti anatomických vrstvách (25).

 Sectio caesarea abdominalis transperitonealis sec. Misgav-Ladach

Začátkem 70. let prezentoval Joel-Cohen novou techniku příčného řezu při hysterektomii jako alternativu k ostatním laparotomiím (11). Roku 1988 Michael Stark z gynekologického oddělení nemocnice Misgav Ladach v Jeruzalému rozvinul Cohenovu techniku laparotomie a použil ji při císařském řezu. Celá filozofie od šetrného břišního řezu, přes jednovrstvou suturu hysterotomie, ponechání neuzavřeného viscerálního a parietálního peritonea má snahu o co nejmenší trauma tkaní a  zjednodušení operace (4). V našich podmínkách není nezanedbatelná ani materiální, finanční a časová úspora.

Popis operace

Břišní dutina se otevírá příčnou incizí asi 3 cm pod spojnicí mezi spinae iliacae anteriores superiores. Tedy kraniálněji než při řezu podle Pfannestiela (obrázek č.1). Nařezává se jen cutis. Řez jde mělce, ve středu se prohlubuje až po fascii (obrázek č.2). Následně se nařezává fascie v příčném směru v malé šířce (asi 2- 3 cm .). Operatér a asistent ukazovákem a třetím prstem  na tupo roztahují podkožní tukové tkanivo, svaly a fascii, dokud se nevytvoří dostatečný prostor pro následný porod plodu bez porušení cévních struktur  v laterálních pólech laparotomie (obrázek č.3,4). Parietální peritoneum se otevírá malou příčnou incizí a následně se otvor digitálně rozšíří. Do břišní dutiny se nevkládají žádné roušky. Uterotomie se provádí v příčném směru asi 2 cm nad vezikouterinní plikou (obrázek č. 5). Tupě se rozšiřuje do stran. Po porodu plodu a placenty se uterus exteriorizuje, zabalí do vlhké teplé roušky a provede se digitální revize dutiny uteru. Uterotomie se šije pokračujícím vicrylovým stehem v jedné vrstvě (obrázek č. 6) - čím se zkracuje čas operace (7).  Po kontrole krvácení se provede toaleta břišní dutiny, uterus se vrátí zpět do břišní dutiny. Viscerální i parietální peritoneum se nešije, což přináší snížení počtu febrilních komplikací a adhezí (23). Někteří autoři šijí svaly jedním nebo dvěma stehy. Jiní svaly nešijí. Důležitá je sutura fascie (obrázek č. 7). Podkoží se nešije vůbec, eventuálně minimem stehů. Kůže se šije třemi matracovými stehy (obrázek č. 8), mezi které se vloží na 5 minut atraumatické svorky (9,24). Původní Misgav-Ladach technika byla a je neustále modifikovaná. Všechny modifikace vycházejí ze stejného způsobu otevření dutiny břišní  pomocí tupé preparace v nutném rozsahu, jednovrstvé sutury dělohy a absence sutury peritonea.

Na našem pracovišti jsme postup modifikovali: fascii otevíráme dvěma ukazováky. Po jejich zavedení do incize fascie operatér a zrcadlově asistent protitahem velmi šetrně rozdělí fascii bez většího odporu. Při otvírání dutiny děložní vezikouteriní pliku nesesouváme, řez vykonáváme přibližně  1 cm nad úponem na děloze. Při šití kůže používáme 2 techniky: a) 3 matracové stehy, místo svorek použijeme na 5 minut backhausy, b) 3 matracové stehy + 4  jemné stehy, které zachytí jen okraje cutis přibližně 2 mm na každé straně.

Soubor a metodika

V naší práci jsme vybrali a porovnali  některé údaje při císařském řezu za použití modifikované metody  císařského řezu  podle Misgav-Ladach s metodou podle Gepperta. Všechny pacientky dostaly peroperačně Fragmin 2500 j s.c.+Amoksiklav 1,2 g i.v. Anestesie byla celková.

Kriteria výběru pacientek

·        Porod  v letech 2004-2005

·        Ukončený týden gravidity 38-42

·        Afebrilní průběh do SC

·        Poloha hlavičkou nebo KP

·        Břicho bez předcházející laparotomie

Pacientky jsme rozdělili do dvou skupin

Skupina A: 30 žen, porod metodou císařského řezu sec. Misgav- Ladach

Skupina B: 30 žen,  porod metodou císařského řezu sec. Geppert

Sledované parametry:

1.     délka od začátku operace po vybavení plodu

2.     délka trvání operace

3.     délka hospitalizace

4.     pooperační komplikace( febrilní průběh, sek. hojení operační rány)

5.     krevní ztráta

Statistika: Pro statistické vyhodnocení jsme použili chí- kvadrátový test.

Tab. 1. Porovnání způsobů císařského řezu.

Tab. 2. Porovnání způsobů císařského řezu. (komplikace)

Výsledky

Vyhodnocením  výsledků jsme došli k závěru, že metoda Misgav Ladach je po stránce časového provedení výrazně kratší. Vybavení plodu při metodě Misgav-Ladach je v průměru 2:45 min (1:37- 4:31), což je téměř o polovinu méně oproti metodě Geppert. Délka samotné operace je při metodě Misgav-Ladach  v průměru 21,23 min ( 13- 42 min.) oproti metodě Geppert 44,46 min (33- 75 min.), rovněž téměř o polovinu méně. Krevní ztráta u operace je při metodě Misgav-Ladach  o 82 ml menší oproti metodě dle Gepperta. Délka hospitalizace je při obou metodách téměř stejná (povinná délka na našem pracovišti- 5 dní). V případě možnosti zkrácení na 4 dny by se tato veličina výrazně přiklonila na stranu Misgav-Ladach. Rekonvalescence těchto rodiček je mnohem rychlejší než při metodě podle Gepperta.

Počet komplikací je dle očekávání výrazně nižší u pacientek po provedeném císařském řezu podle Misgav-Ladach (6%  proti 20%)  jak je uvedeno v tab.2. Pooperační febrílie při císařském sec. Misgav-Ladach 1 případ (3% ) představovaly statisticky významnější menší veličinu než při císařském řezu sec. Geppert 3 případy (10%). Sekundární hojení operační rány při císařském řezu sec. Misgav-Ladach jsme pozorovali 1x (3%),  v kontrolní skupině 3x (10%).

Diskuse

Metoda císařského řezu podle Misgav-Ladach má signifikantně kratší dobu operace (15 min.), menší procento febrilních komplikací, menší krevní ztrátu, menší spotřebu anestetik peroperačně, menší spotřebu analgetik v pooperačním období, menší výskyt adhezí ve  srovnání se standardní metodou podle Gepperta. . V souvislosti s exteriorizací dělohy jsme nezaznamenali větší procento zánětlivých komplikací. Jednovrstvá sutura představuje účinnou prevenci ischemie okrajů rány s rozvojem hematomu a sekundárních zánětlivých komplikací (25). Předpoklad dobrého hojení s integritou dolního segmentu byl ověřen hysterograficky (13). Dochází k rychlejší involuci i hojení jizvy. S tím souvisí i častější afebrilní průběh v pooperačním období (26).

Roušky nedáváme kvůli riziku vzniku adhezí a ev.zapomenutí (14). Peritoneum není potřeba šít, jelikož se nehojí přiblížením jeho okrajů, ale formuje se nové z coelomových buněk v průběhu několika dní (17). Ponecháním nesešitého peritonea se snižuje riziko adhezí (6,22). Dokazuje to Stark (24) na skupině 467 císařských řezů, kde v 16 případech provedli následný císařský řez . Jen v 1 případě (6,5%) se objevily srůsty.V kontrolní skupině u 177 opakovaných císařských řezů se srůsty objevily v 35 případech (23,8%) .Svaly ani podkoží podle Starka (24) není potřeba šít, jelikož  Joel Cohenova incize redukuje riziko infekce, serómů a hematómů (24). Nezanedbatelný je ekonomický i časový přínos operace.

Závěr

Snahou každého porodníka by měla být volba operační techniky, která nejméně poškozuje tkáně. Operování se musí vyvíjet v souladu s nejnovějšími poznatky z anatomie a fyziologie. Zásadní snížení frekvence porodnické operativy nelze očekávat. Právě naopak,  procento císařských řezů  má stoupající tendenci, což vytváří požadavky na co nejjednodušší, nejbezpečnější  a nejrychlejší metodu, která by tuto situaci zlepšila. Metoda Misgav Ladach plně splňuje tyto předpoklady. Je spolehlivá, jednoduchá, zkracuje operační dobu a je méně traumatická. Zotavování pacientky je rychlejší, výskyt komplikaci není zvýšený. Kromě snížení pooperační morbidity dává metoda návod k maximálně ekonomickému postupu i při použití moderních šicích materiálů. Podmínkou jejího vykonávaní je, aby operatér zvládal i složitější techniky této operace. Ne vždy budou operační podmínky ideální. Proto ani techniky jako císařský řez sec. Geppert nebo otevíraní dutiny břišní dolní střední laparotomií  nezatracujeme. Snažíme se jen najít vhodné místo této techniky mezi ostatními metodami císařského řezu. Stále je potřeba si  uvědomit, že každý operační zákrok je zatížený určitým procentem operačních a pooperačních komplikací, z nichž některé mohou  být fatální i když císařský řez rozhodně nepatří mezi velké abdominální operace, které jsou takovými  komplikacemi doprovázené. Výsledkem operace má být zdravá žena a novorozenec, matka nepoškozená ve své plodnosti, sexuálně, esteticky i psychosociálně.     

Literatura

1.                 Bailer, P.: Aus der Geschichte des Kaiserschnitts.  Geburtshilfe  Frauenheilkd. 1978,  38,  s. 334-341. ISSN: 0016-5751.

2.                 Bendl, J.- Srp, B.: Operační komplikace v mateřské úmrtnosti České republiky. Čs. Gynek. 1993,  58, ( suppl.) s. 31-34 . ISSN: 0374-6852.

3.                 Clarke , S.C.- Taffel, S. M.: Changes in cesarean delivery in the United States ,1988 and 1993.Birth 1995, 22, ( 2 ) ,  s. 63-67. ISSN: 0730-7659.

4.                 Cupaník, V.  Ditte, M.  Schiller, P.: Modifikovaný postup pri cisárskom reze. Čes. Gynek., 1999, 64 , ( 3 ), s. 186-188. ISSN: 1210-7832.

5.                 Cuřínová, L.: Císařský řez. Z dějin medicíny . Zdraví 1999, 47, (1), s.50.  ISSN 0139-5629.

6.                 Halaška, M. a kol.:  Je metóda císařského řezu Misgav Ladach přínosem? Prakt. Gynekol. 2002, (5) , s. 37-38. ISSN: 1211-6645.

7.                 Heidenreich, W.- Bruggenjurgen, K.: Modified Sarafoff suture for single layer closure of uterotomy in cesarean section. A prospective study . Zbl. Gynäkol. 1995,  117, (1 ), s. 40-44 . ISSN: 0044-4197.

8.                 Hueston, W.J.: Site-to-site variation in the factors affecting cesarean section rates . Arch. Fam. Med., 1995,  4, (4), s. 346-351. ISSN: 1063-3987.

9.                 Chaba, P.: Variabilita operačných postupov pri cisárskom reze. Slov. Gynek. Porod. 2004, (1),  s. 24-27. ISSN: 1335-0862.

10.             Janky, J., Gallais, A., Miri, E. et al: Césarienne vaginale.  J. Gyn. Obstet. Biol. Reprod. ( Paris), 1993,  22, s. 683. ISSN: 0368-2315.

11.             Joel- Cohen, S.: Abdominal and vaginal hysterectomy. New techniques based on time and motion studies. London, Heinemann Medical Books 1972, s.170. ISBN: 039758122x.

12.             Klasko, S. K. et al.: The impact of mandated in-hospital coverage on primary cesarean delivery rates in a large nonuniversity teaching hospital. Amer.J.Obstet.Gynec., 1995, 172, ( 2 Pt 1),s. 637-642. ISSN: 0002-9378.

13.             Lal, K. – Tsomo, P.: Comparative study of single layer and convetional closure of sterine incision in cesarean section. Int J Gynaecol Obstet, 1988, 27, ( 3), s. 349-52. ISSN: 0020-7292.

14.             Larsen, B., Davis, B., Charles, D.: Critical assessment of antibacterial properties of human  amniotic fluid.Gynecol.Obstet.Invest.,1984, 18, s. 100-104.

15.             Le Thai, N.et al: La cesarienne vaginale, une necessaire réhabilitation. J. Gynec. Obstet. Biol. Reprod. 1993, 22, (2) s.197 – 201. ISSN: 0368-2315.

16.             Malinas, J., Harris, A.: Les indications de la césarienne vaginale. Rev. Fr. Gynecol. Obstet.,  1957,  52,  s. 401.

17.             Monk, B.J., Berman, M.L., Montz, F.J.: Adhesions after extensive gynecologic surgery: clinical significiance, etiology and prevention. Am. J. Obstet. Gynekol., 1994, 49, s. 72-76.

18.             Ostrčil, A. a kol.: Porodnictví pro lékaře a mediky. 3.díl . Praha, Mladá generace  lékařů 1942, s. 185-208.

19.             Poňtuch, A.: Gynekológia a porodníctvo. Martin,  Osveta 1989, 446 s.

20.             Racinet, C.,  Favir, M.: La césarienne. Paris, Masson 1984 , s.184 

21.             Rubeška, V.: Císařský řez v nynější své podobě. Čas.lék. čes., 1909, 48,  s. 284, 320-321, 354-356, 384-389. ISSN: 0008-7335.

22.             Stark, M.: Adhesion-free ceasarean section. Letter to the editor. World Surg., 1993, 17, s.419.

23.             Stark, M., Chavkin, Y. et al.: Evaluation of combinations of procedures in cesarean section. Int. J. Gynaec. Obstet.,1995, 48, ( 3), s. 273- 276. ISSN: 0020-7292.

24.             Stark, M.: Technique of cesarean section: The Misgav Ladach Method.Womens´ Health Today. Perspectives on current research clinical praktice. 1994, s. 81-85.

25.             Šuška, P. a kol.: Vybrané kapitoly z gynekológie a porodníctva. 2.díl. Bratislava,  SAP 1996, s. 69-74.

26.             Tischendorf, D.: The single-layer uterine suture in caesarean section. A comparative study. Geburtshilfe Frauenheilkd. 1987,  47, (2), s. 117- 120. ISSN: 0016-5751.

27.             Witter, F.R., Caufield, L.E.  Stoltzfus, R.J.: Influence of maternal anthropometric status and birth weight on the risk of cesarean delivery. Obstet. Gynecol., 85,  ( 6 ), 1995, s. 947- 951. ISSN: 0029-7844.

28.             Zábranský, F.: Technika císařského řezu. Praha, Galén 1997, 133 s. ISBN: 80-85824-69-8

 Obrázek č. 1. Řez na kůži sec. Joel-Cohen

 Obrázek č. 2. Protnutí podkoží    

 Obrázek č. 3. Digitální preparace podkožní tukové tkáně tkanivo

 Obrázek č. 4.Digitální preparace fascie

 Obrázek č. 5 Uterotomie  2 cm nad vesicuterinní plikou

 Obrázek č. 6 Sutura uterotomie pokračujícím stehem

 Obrázek č. 7. Sutura fascie pokračujícím stehem

 Obrázok č. 8. Sutura+pomocné backhausy na kůži

pozn.

Videozáznam císařského řezu sec.Misgav-Ladach je na :

www.mnul.cz/download/Sectio.C.M-L.wmv - soubor nelze spustit , lze jen stáhnout.