Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

ANALÝZA PŘÍPADOVÉ STUDIE: MYOMATÓZNÍ DĚLOHA

Analyis of case report study: uterine fibroid

J.Tošner

Por. gyn.klinika FN Hradec Králové přednosta Doc.MUDr.Jindřich Tošner,CSc

Ia

Gynekologické  vyšetření se podle rozsahu dělí na komplexní, cílené, kontrolní  (63021,63022,63023) a konziliární.  Do hodnoty vyšetření uváděných v bodech jsou zahrnuty vedle lékařské a sesterské práce i náklady na materiál a přístroje.

Ib

Komplexní vyšetření se provádí zpravidla jedenkrát ročně a při vzetí nemocné do evidence. Vyšetření obsahuje podrobnou  osobní a rodinnou anamnézu, zhodnocení subjektivních obtíží, dostupných konsiliárních a laboratorních vyšetření, měření tlaku krve, teploty, pulsu orientační preventivní onkologické vyšetření (palpace prsů), celkové gynekologické vyšetření (včetně kolposkopie a stěru z děložního čípku), diagnostickou rozvahu, doporučení léčby, napsání receptu informace pro pacienta, sepsání lékařské zprávy, neschopenky nebo dalších administrativních úkonů včetně zápisu do zdravotnické dokumentace.  Na vyšetření je vyhrazeno 30 minut.

Cílené vyšetření se zaměřuje na subjektivní obtíže nemocné, při změně zdravotního stavu, patří sem i vyšetření dispenzární, přijetí  a propuštění nemocné do a z nemocnice, předoperační vyšetření, vyšetření v souvislosti s lázeňskou léčbou a preventivní prohlídka v gynekologii. Vyhrazený čas na vyšetření je  20 minut.

Kontrolní vyšetření , které netrvá déle než 10 minut, se zaměřuje na kontrolu průběhu nemoci a výsledek léčby. Zahrnuje ukončení pracovní neschopnosti, patří sem například vyšetření v souvislosti s antikoncepcí.

Ultrazvukové vyšetření vykazuje gynekolog zvlášť (63417)  stejně jako drobné ambulantní výkony: odběr poševního sekretu ke kultivaci, ablace polypu, injekce.

Ic

Preventivní onkologická gynekologická prohlídka se provádí u dospělých žen jedenkrát ročně. Ženy ve věku  45 až 69 let by měl gynekolog nebo praktický lékař odeslat  na mamografické vyšetření jedenkrát za 2 roky. Gynekologické vyšetření je součástí dispensarisace tj. aktivního vyhledávání osob potřebujících soustavnou preventivní nebo léčebnou péči, které gynekolog realizuje formou  pozvánek žen k vyšetření v předepsaných intervalech.

Id

Při podezření na zhoubné onemocnění  je dobré pacientku pozvat doporučeným dopisem a nechat si podepsat informovaný souhlas o  onemocnění. Konverzace s pacientkou E-mailem přináší riziko, že nás pacientka obviní z porušení mlčenlivosti, protože nikdy nevíme,  kdo může E-mail číst. Telefonické pozvání může pacientka zapřít.

Ie

Mezinárodní klasifikace nemocí  10. revize, ÚZIS Praha ,1992

D25 Leiomyom dělohy (fibromyom dělohy, uterus myomatosus, myoma uteri)

Nezhoubný novotvar dělohy s morfologickým typem M 889 a kódem chování /0

D25.0 Submukózní leiomyom dělohy

D25.1 Intramurální leiomyom dělohy

D25.2 Subserózní leiomyom dělohy

D25.9 Leiomyom dělohy NS

Histologická klasifikace

M-8890/0 Leiomyom

If

Lékaři nadměrně používají zkratky, které nemusí být  lékařům jiných specializací srozumitelné. PM (poslední menstruace), UPT ( umělé přerušení těhotenství), UZ (ultrazvukové vyšetření), ASCUS (neurčité epitelové atypie na čípku děložním vyžadující kontroly), LGSIL (nízký stupeň dlaždicové intraepiteliální léze), HGSIL (vysoký stupeň dlaždicové intraepiteliální léze) AVF (anteverze flexe dělohy).

Ig

Vedle obvyklé anamnézy zjišťujeme, zda nemocná udrží moč, aby v případě hysterektomie mohla být současně provedená operační korekce stressové inkontinence moče. Pátráme po výskytu zhoubných onemocnění (prsu, ovaria, střev) v osobní i rodinné anamnéze, abychom v perimenopauze mohli posoudit riziko maligního tumoru adnex před rozhodnutím o jejich odstranění. Nadměrné krvácení v perimenopauze nebo krvácení v postmenopause u žen s myomy musí být vždy před plánovanou hysterektomií vyšetřeno biopticky k vyloučení karcinomu endometria (vakutáž, kyretáž, hysteroresektoskopie).

IIa

Tvarohovitý výtok provázený pruritem je charkateristický pro kvasinkový zánět pochvy. Trichomonádový výtok je řídký, obsahuje bublinky vzduchu, výtok ze zrcadla neskapává ale nitkovitě stéká. Seznamy léků obsahují několik antimykotik vaginálních ve formě mastí a čípků.(např. Jenamazol, Clotrimazol, Betadine, Pimafucin). Účinná je léčba perorální např. Prokanazolem 2x 2 tbl ob den. Recidivující onemocnění se musí léčit dlouhodobě nejméně 6 měsíců.

IIb

Z gynekologického hlediska dominuje obraz zvětšené dělohy a tak se diagnóza leiomyomu nabízí na prvním místě. Kromě výtoku je významný i údaj o bolestech hlavy, celkové slabosti a silném menstruačním krvácení. Vyšetřit by bylo vhodné i štítnou žlázu a provést hormonální vyšetření z hlediska možného klimaktéria i k vyloučení hormonálně aktivního tumoru.

IIc

Za silnou menstruaci pokládáme spotřebu větší než 5- 7 vložek denně a krvácení trvající déle než týden. Za menstruace žena ztratí kolem 100 ml krve. Může to být i několika násobně více.

IId

Pacientku budeme informovat o zvětšené děloze  v důsledku zbytnění její svalové stěny. Je výhodné pokud můžeme myomatozní dělohu demnostrovat na obrázku. Je vhodné palpační vyšetření doplnit ultrazvukem a dělohu pečlivě změřit.

IIIa

IIIb

Na anémii pohlížejí gynekologové shovívavěji než internisté ale Hb pod 100g /l by měl být korigován  medikamenty obsahující železo (např. Tardyferon, Ferronat, Sorbifer).  Tablety je nutné užívat po jídle jinak jsou příčinou silné nevolnosti. Při Hb pod 70g /l bychom měli konsultovat  hematologa popřípadě zvážit krevní transfúzi.

IIIc

U ženy po čtyřicítce  nesmíme zapomenout na možnost karcinomu čípku nebo endometria, nesmíme opomenout  ani možné těhotenství a jeho komplikace.

IIId

Příčinu krvácení může vysvětlit ultrazvukové vyšetření (endomeriální polyp) rozhodující je ale biopsie endometria, nejlépe hysteroskopická, lze připustit i probatorní kyretáž. Cytologický stěr z čípku je samozřejmostí.

IVa

Dysurické obtíže mohou mít původ v močové infekci. Začneme papírkovým testem na přítomnost bílkoviny a krve v moči, dále necháme vyšetřit močový sediment a kvantitativní bakteriurii.

IVb

Nejdříve se ptáme, zda ženě uniká moč při kašli, rychlé chůzi nebo smíchu. Charakteristiku močové inkontinence  dobře zjistíme pomocí speciálních dotazníků.

IVc

Močové inkontinence se dělí na extrauretrální (píštěle, vrozené vady) a uretrální, absolutní, relativní. Nejčastější bývá stresová inkontinence moče, existuje ještě urgentní inkontinence, reflexní , a přepadová  (overflow).

IVd

 Ve větších nemocnicích a na gynekologických klinikách bývají v rámci ambulance poradny pro urologické obtíže. Je možné poslat pacientku i na urologii. Ultrazvukové vyšetření popřípadě urodynamické vyšetření spolu s dotazníkem stresovou inkontinenci dosti spolehlivě prokáže.

Va

Leiomyom je mesenchymální, benigní  nádor, vznikající proliferací hladké svaloviny dělohy. Obsahuje neopouzdřené proliferující leiomyocyty, protáhlé oxyfilní buňky, uspořádané v pruzích a extracelulární matrix tvořené kolagenem, proteoglykanem a fibronectinem. Makroskopicky  bývají nádory kulovité, podle způsobu regrese s uzlíky, fibrózními pruhy (fibromyom) nebo jsou i edematózní (lymfangiektatický leiomyom).Omezené krevní zásobení způsobuje, že leiomyomy mají na řezu stříbrošedý, perleťovitý vzhled.

Vb

Leiomyom celulární vychází ze základního typu. Výrazná proliferace způsobuje, že jsou buňky menší a proces vzbuzuje podezření na možný maligní zvrat. Vzácně může metastazovat. Nemocná by měla být po operaci pečlivě sledována, v případě pouhé enukleace by bylo vhodné provést hysterektomii. Bizarní leiomyom se vyznačuje nepravidelností tvarů nádorových buněk, v děloze se chová benigně

Zatímco intravaskulární leiomyomatóza je velmi vzácná, rozlišení leiomyosarkomu má pro nemocnou a další léčbu zásadní význam.

Vc

Leiomyosarkom je  maligní nádor z hladké svaloviny makroskopicky podobného vzhledu jako benigní leiomyom, jen ohraničení nebývá  výrazné, vyskytuje se v děloze ale i  retroperitoneu,  v měkkých tkáních, v trávicím ústrojí i v plicích. Benigní leiomyom neobsahuje více než 2 mitózy v 10 zorných polích při velkém zvětšení. V případě výskytu 2 až 9 mitóz v 10 zorných polích při velkém zvětšení  mluvíme o celulárním, proliferujícím myomu (nádoru z hladké svaloviny s nejistým chováním, atypickém leiomyomu). Při výskytu  většího počtu mitóz než 10 vyslovujeme podezření na leiomyosarkom.

Vd

Intramurální myomy jsou nejčastější, jejich výskyt se předpokládá až v 90%. Asi v 7 % se vyskytují v isthmu. Je vhodné odlišit myomy od adenomyózy, při lokalizaci v rozích děložních utlačují vejcovody ústící do dělohy a jsou příčinou sterility, častěji způsobují pohmatovou bolest dělohy.  

Cervikální myomy  se v poměru k ostatním myomům vyskytují v poměru 1: 12. Bývají solitární. První příznaky pocházejí z útlaku močovodu, močového měchýře, jsou příčinou obstipace, hematometry, sterility. Je třeba je odlišit od potratu, endometriálního polypu i cervikálního karcinomu.  Pokud se podaří ženě s cervikálním myomem otěhotnět a těhotenství donosit, je myom překážkou spontánního porodu a indikací k císařskému řezu.

Subserózní myomy rostou pod peritoneem, které pokrývá dělohu. Myomy prorůstají mezi 2 listy peritonea k sakrouterinním vazům, do parametrií nebo dále retroperitoneálně, mohou se od dělohy zcela oddělit (intraligamenetózní myomy). Častěji vedou k útlaku močovodů a hydronefóze. Vzácně se mohou připojit k omentu, střevním kličkám mesenteriu a získat sekundární cévní zásobení (parasitující leiomyomy).

Submukózní myomy jsou uložené pod endometriem, prominují do dutiny děložní, nejčastěji způsobují poruchy krvácení z dělohy, vzácně jsou stopkaté, podobné endometriálním polypům. Jsou-li velké, mohou sestupovat do hrdla děložního, které dilatují a jsou patrné jako rodící, se kulovitý, tuhý  nádor (myoma nascens.)

Podle počtu dělíme myomy na solitární (jednotlivé) a vícečetné.

Ve

Onemocnění může probíhat zcela bez příznaků. Podle lokalizace a umístění myomů se nejčastěji objevují nepravidelnosti  v krvácení z dělohy, bolest nebo tlak  v podbřišku.

Přehled příznaků:

Nadměrné cyklické nebo nepravidelné krvácení z dělohy typu:

menorrhagie, metrorrhagie, hypermenorrhoea, intermenstruální krvácení (hlavně u submukozních a intramurálních myomů), premenstruální špinění (spotting).

Nádor komprimuje endometrium, je porušena vaskularizace endometria, která způsobuje  prodloužené odlučování endometria. Jiná teorie vysvětluje zvýšené krvácení ulcerací endometria nad myomem.

Anemie v důsledku krevních ztrát při krvácení z dělohy, charakteristická bývá polycythemie zvýšený erythropoetin, může být leukocytóza.

Obtíže vyplývající z útlaku orgánů v okolí zvětšující se dělohy.

Vylučovací obtíže

Dysurie, retence moče, hydronefróza, hydroureter, stressová inkontinence moče, častější močení díky zmenšené kapacitě močového měchýře, který je zvětšenou dělohou utlačován.

Obstipace, tenesmy, rectodynie.

Pocit zvětšování břicha (cave ovariální karcinom), tlak v podbřišku.

Bolest v podbřišku (provází torzi stopkatých myomů, infarsaci)

Dysmenorrhoea, dyspareunie.

Infertilita, sterilita.

Deformovaná dutina děložní a nepravidelně dorůstající endometrium. mohou být důvodem  nidačních poruch oplozeného vajíčka. Ke sterilitě mohou přispívat i změny v malé pánvi například útlak vejcovodů nebo jejich zvýšená peristaltika v důsledku nadprodukce  prostaglandinů.

Nedostatek prostoru a snížená elasticita postižené dělohy bývá příčinou častějších spontánních potratů a předčasných porodů.

Subfebrilie.

Vf

Leiomyom je hormonálně dependentní, obvykle vícečetný nádor. Leiomyom dělohy patří mezi nejčastější benigní nádory žen.  Obsahuje estrogenové i progesteronové receptory, vzácně se objevuje před menarché a samovolně regreduje v postmenopause. Více než 20% žen nad 30 let má myomy. Nádor je nejčastěji diagnostikován u žen 40 až 50 letých. Incidence v tomto období bývá udávána v rozmezí 30 – 40%. V případě pitvaných žen se nachází myomy v děloze  až v 55 %. Operace pro myom tvoří 30 – 40%  všech operací dělohy.

Mezi rizikové znaky patří: obezita, nuliparita, časné menarché. Myomy jsou častější u žen s anovulačními cykly (neoponovaný hyperestrismus?). Riziko onemocnění leiomyomy u fertilních žen roste s věkem, bývá častější u žen  s benigními onemocněními prsu a spotřebou alkoholu, nezávisí na kouření a konsumpci kofeinu

Vg

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA

Těhotenství (přítomnost plodu v děloze i mimo ni ověříme UZV). Titrace choriongonadotropinu HCG v séru nebo moči (těhotenský test) jsou pozitivní. Žena udává subjektivní známky gravidity: amenorrhoeu, napjaté prsy, časté močení, nauzeu).

Karcinom děložního čípku obvykle dělohu nezvětšuje, záměna s cervikálním myomem nebo myoma nascens je nepravděpodobná. Základní podmínkou je cytologické a kolposkopické vyšetření děložního čípku. Pokročilý nádor děložního čípku má charakteristický obraz při vyšetření v zrcadlech (nádorový vřed, květákovité výrůstky, kontaktní krvácení).

Karcinom endometria. UZV, HSK, nebo MRI přispívají k diagnóze, rozhodující je ale biopsie endometria. Vyskytuje se u rizikové skupiny žen (diabetes mellitus, hypertenze, obezita).  Maligní nádory mohou dělohu zvětšovat ale palpačně je zvětšení spíše rovnoměrné nikoliv v uzlech. Nesmíme zapomínat na možnou koincidenci karcinomu čípku nebo endometria a děložní myomatózy. Než přistoupíme k operační léčbě musíme si být jisti, že o zhoubné onemocnění dělohy  nejde. Operační léčba  zhoubných onemocnění se významně liší rozsahem i způsobem operace (radikalitou, lymfadenectomií pelvickou a paraaortální).

Nádory adnex.

Odlišný obraz benigních nebo maligních nádorů adnex a leiomyomu vidíme na UZV s možností zobrazení cévního zásobení tumoru.Odlišení je obvykle možné již bimanuálním vaginálním vyšetřením. Stanovení nádorového markeru CA125 je málo specifické neboť i u myomů a endometriózy  můžeme nalézt zvýšené hodnoty jinak typické pro epiteliální nádory ovaria (hranice normy 35 j.).

Maligní nádory střev se liší příznaky (krev ve stolici, obtíže pocházející z gastrointestinálního traktu). Doporučíme rektoskopii, irrigoskopii, koloskopii.

Nádory močového měchýře  vyloučí cystoskopie s biopsií v případě suspektní léze. Bývá hematurie.

Zánětlivá onemocnění v malé pánvi většího rozsahu, která by velikostí odpovídala myomatózní děloze budou provázena známkami peritoneálního dráždění. Charakteristická je horečka, tachykardie,  výtok z pochvy, leukocytóza, zvýšený C reaktivní protein. Většinou jde o akutní onemocnění bez průkazu zvětšené dělohy v anamnéze.

Pyometra (nahromadění hnisu v děloze), pyosalpinx (hnis ve vejcovodu), pyoovarium (hnis ve vaječníku) probíhají často pod obrazem náhlé příhody břišní. Diagnózu stanovíme palpačním vyšetřením, ultrazvukem, odběrem krve na krevní obraz, CRP. Charakteristické jsou febrilie.

Hematometra je onemocnění vznikající konglutinací hrdla u menstruující žen. Krev neodtéká z dělohy a hromadí se v ní. Bývá u dívek s vrozenými vadami dělohy ale také u žen po menopauze, častěji u žen po operacích na děložním čípku (UZV, HSK).

Adenomyosis je od myomů palpačně těžko odlišitelná. Častěji výrazná pohmatová bolest dělohy, děloha nebývá velká jako v případě leiomyomů a neprokazujeme uzlovitý povrch (UZV).

Endometriosis. Ektopické uložení endometria v dutině břišní může vést ke vzniku tumorů v malé pánvi, které by měly být od myomu odlišeny palpačně. Při nejistotě pomůže anamnéza, ultrazvukové vyšetření a laparoskopie. 

Vrozené abnormality dělohy zvětšující a deformující dělohu diagnostikujeme s využitím hysterosalpingografie,  hysteroskopie, laparoskopie a ultrazvuku.

Endometriální polyp bývá příčinou nepravidelného krvácení jaké vídáme u myomatózní dělohy, která v tomto případě nebývá zvětšená. Pro stanovení diagnózy je rozhodující hysteroskopie a hysterosonografie (ultrazvukové vyšetření děložní dutiny naplněné fyziologickým roztokem).

Diferenciální diagnóza myomatózní dělohy je často identická s diferenciální diagnózou nepravidelných krvácení z dělohy. Při jakékoliv pochybnosti o původu krvácení z dělohy je nutné provést bioptické vyšetření endometria: HSK, probatorní kyretáž, vakutáž, mikroabrasi.

VIa

Maligní transformace leiomyomu v leiomyosarkom se vyskytuje v 0,002 % -  0,5% všech diagnostikovaných leiomyomů.

Samostatná obava před malignizací by neměla být důvodem k odstranění pomalu rostoucí dělohy, bez dalších varovných příznaků hrozícího  maligního onemocnění. Asi u 30 % fertilních žen probíhá onemocnění asymptomaticky. Výskyt obtíží je dán velikostí a uložením leiomyomů.

Myomy mohou být o velikosti několika mm, mohou dosahovat i monstrózních rozměrů o hmotnosti přes 15 kg.

VIb

Medikamentózí léčba

Agonisté GnRH (buserelin, goserelin, triptorelin) vedou k zmenšení myomů o 50 % během 3 měsíců léčby, při které se objevují výrazné výpadové obtíže (návaly, pocení, nespavost, dyspareunie, dráždivost). Navození postmenopausálního stavu vede po 6 měsících  amenorrhoey k osteoporóze, kterou se některé léčebné protokoly snaží řešit přidáním  hormonální substituční léčby (například je možné použít konjugované estrogeny jako „add-back therapy“).

Nízké dávky estrogenů  zpomalující osteoporózu positivně ovlivňující mozkovou činnost, podávané během léčby GnRH agonisty nevedou k růstu myomů.

Po skončení léčby, která nemá být delší než půl roku se růst myomů obnovuje do předléčebného stavu během 2 až 3 měsíců. Předpoklad, že se s touto léčbou podaří převést ženu do  období fyziologické postmenopauzy, kdy myomy spontánně regredují je spíše teoretický. To, že můžeme ženu operovat vaginálně spíše než abdominálně je zisk neodpovídající ceně, kterou za léčbu musíme zaplatit.

Preoperační použití GnRH může být nevýhodné: myomy nejsou přesně ohraničené a menší myomy nejsou po léčbě viditelné, nemohou být enukleovány.

Hormonální antikoncepce.

Orální kontracepce není účinná ve snaze po zmenšení myomů. Po kombinované hormonální antikoncepci se myomy nezvětšují ani nezmenšují, ale snižuje se krevní ztráta za menstruace a zvyšuje se hematokrit.

 Nízkodávkovaná kombinovaná  HRT růst myomu obvykle neovlivňuje, v individuálních případech však k růstu myomů může vést. Transdermální estrogenní léčba by neměla být ženám s myomy podávána.

Progestiny.

Účinnost  progestinů v léčbě myomů dělohy nebyla v praxi spolehlivě prokázána. Norethindrone, medroxyprogesteron acetát, medrogestone mají hypoestrogenní efekt, inhibují sekreci gonadotropinů, potlačují ovariální činnost. Na druhé straně růst myomů paradoxně zastavuje i RU 486 – Mifepriston antagonista progesteronu. K léčbě myomů se v klinických studiích zkoumá použití nitroděložního tělíska s levonorgestrelem. Tato léčba podobně jako další hormonální léčba (tibolone) není v indikaci myomatózní dělohy všeobecně akceptovaná a  orgány povolujícími léčbu v České republice schválená.

Norethisteron by pro svůj současně estrogenní  účinek neměl být ženám s myomy z indikace dysfunkčního krvácení z dělohy doporučován. Byl zaznamenán růst děložních myomů po léčbě.

Norethisterone, aminogluthimide a leuprolide acetát inhibují in vitro účinky aromatázy, která se podílí na syntéze estrogenů Tyto inhibitory by bylo možné použít pro léčbu ale výsledky klinických studií nejsou dosud k disposici.

Na hormonální léčbu nereagují hyalinně degenerované myomy.

Androgeny (Danazol, gestrinone) se nedoporučují užívat pro závažné vedlejší účinky.

Antiestrogeny

Clomiphen citrát nebyl u myomů sledován. Tamoxifen může podpořit vznik dalších myomů.

VIc

Akutní operace provádíme v případě infekce leiomyomů s příznaky peritoneálního dráždění, torze stopkatého myomu, intestinální obstrukce (ileu),  při silném anemizujícím krvácení z dělohy nezastavitelném medikamentózně nebo kyretáží.

VId

Diagnózu stanovujeme na podkladě

·        analýzy příznaků

·        pohmatového gynekologického vyšetření

·        transvaginálního ultrazvukového vyšetření

·        MRI

·        HSK

·        HSG

Onemocnění je snadno diagnostikovatelné v gynekologické ambulanci palpačním, bimanuálním, gynekologickým vyšetřením a ultrazvukovým vyšetřením malé pánve.

U větších myomů hmatáme zvětšenou hrbolatou, nápadně tuhou dělohu. Její zvětšení odpovídá velikosti a počtu myomů. Děloha může být bolestivá, citlivá. Submukózní myomy deformují děložní dutinu. Prominují-li více než  2/3 svého objemu do dutiny děložní mohou být enukleovány hysteroskopicky. Velikost dělohy popřípadě jednotlivých myomů změříme ultrazvukem.

Transvaginální ultrazvukové vyšetření je výhodnější u děloh menších než 12. týden gravidity. Ultrazvukem měříme velikost celé dělohy, jednotlivých myomů,  stanovujeme i jejich umístění. U větších děloh je přínosnější vyšetření transabdominální.

Ve zvláštních případech lze přítomnost myomů ověřit  hysteroskopicky  nebo hysterosalpingografií (submukózní myomy), laparoskopicky (subserózní myomy) a magnetickou resonancí. Magnetická resonance je vhodná jen v případech nejasností po palpačním a ultrazvukovém vyšetření. Není vhodná k rutinním vyšetřování. Počítačová tomografie má v případě myomatózní dělohy  menší vypovídací hodnotu než ultrazvuk.

VIIa

Etiologie není známá. Nejčastěji se uvádí vazba na hyperestrismus. Nádor lze experimentálně vyvolat vysokými dávkami estrogenů, ale periferní hladiny estrogenů nemají na výskyt myomů vliv. Myomy dočasně regredují  po  zablokování hypofýzy agonisty GnRH nebo podáním vysokých dávek gestagenů. Reakce na léčbu je individuální a obvykle krátkodobá. Pro hormonální terapii vzniku nádoru svědčí obvyklá regrese nálezu v postmenopause a jejich absence před pubertou. Estrogeny stimulují růst leiomyomů in vitro. V graviditě se leiomyomy chovají individuálně: zvětšují se i  zmenšují. Proč se v leiomyomu nachází více estrogenních receptorů než v okolním myometriu není jasné. V úvahu přichází porucha metabolismu prostaglandinů daná změnou poměru prostaglandinu E a  prostaglandinu F. Cytogenetické abnormity byly prokázány u 29 - 45% leiomyomů, ale mohou být různorodé i u myomů v jedné děloze.V souvislosti s myomy bývají popisovány změny na chromosomech 1,6,7,12,14, translokace typu 12q14-15 a 7q22,  trisomie 12 chromosomu, delece dlouhého raménka chromosomu 7.

Submukózní myomy mají méně klonálních abnormalit než subserózní, větší myomy mají cytogenetické změny častější. Je pravděpodobné, že chromosomální abnormality jsou sekundární. Cytogenetické vyšetření se běžně neprovádí, je předmětem ojedinělých  výzkumů.

Byla publikována  teorie vysvětlující vznik myomů v důsledku mechanických insultů dělohy při silných kontrakcích za porodu  a u protrahovaných porodů. V leiomyomech je vyšší obsah aromatázy a 17 beta hydroxysteroid dehydrogenázy než v normálním myometriu. Buňky leiomyomu samy tvoří estrogeny. Předpokládá se, že aromatázy mění cirkulující androstendion v estron a ten později v aktivní estradiol. Inhibitory aromatázy spolu s GnRH agonisty  jsou v experimentu využívány k inhibici syntézy estrogenů z cílem použít jich v léčbě. Aktivitu aromatázy zvyšuje cyklický adenosinmonofosfát (sAMP), prostaglandin E2, dexamethasone a interleukin 1beta. Léčba GnRH agonisty inhibuje expresi aromatázy v leiomyomu a vede k jeho zmenšení.

VIIb

Degenerativní změny.

Atrofie – po menopause nebo po šestinedělí.

Kalcifikace -  u subserózních myomů se častěji ukládají sloučeniny kalcia a fosfáty, které jsou dobře patrné na rtg snímcích i UZV obraze.

Nekróza – nedostatečné cévní zásobení nebo torze stopkatého myomu způsobuje nekrózu, která bývá  následně infikovaná a také může být příčinou obrazu náhlé příhody břišní.

Také záněty okolních tkání mohou být příčinou devitalisace z útlaku s následným bakteriálním osídlením.

Tuková (pseudomyxomatózní) degenerace nasedá na hyalinní a cystickou degeneraci. Myxom (M-8840/0) je avaskulární benigní nádor  z hlenového pojiva. Typicky se nachází v podkoží, v kloubech. Je nápadně měkký někdy vytváří dutinky s mukoidním obsahem, opouzdření chybí.

Hyalinní degenerace  myomů vyskytujících se v děloze několik let bývá bez příznaková. Hyalinně degenerované myomy pozorujeme při operaci jako centrálně  žlutá želatinozní ložiska.

Cystická degenerace je často vystupňovaná hyelinisace, která může být příčinou ruptury myomu s obrazem náhlé příhody břišní.

Červená degenerace vzniká následkem  venózní trombózy nebo infarsace. Nejčastěji k ní dochází v graviditě. Nahromaděná krev (hematom v myomu) predisponuje červenou barvu na řezu nádorem.

VIIc

VIId

Akutní hospitalizace je vhodná v případě silného anemizujícího krvácení z dělohy, příznaků náhlé příhody břišní a výskytu dalších, pro nemocnou nesnesitelných příznaků . Operační léčbu leiomyomu provádíme vždy za hospitalizace.

VIIIa-b

Koincidence myomu a těhotenství je 0,2 až 4% . Myomy mohu být detekovány v průběhu těhotenství (děloha se zdá větší než termín poslední menstruace) nebo může žena s myomy otěhotnět. Riziko sterility (neschopnosti otěhotnět) se uvádí v rozpětí 3 -  % .V těhotenství se mohou myomy zvětšovat i zmenšovat.

Vliv myomů na fertilitu:

·        ovlivnění transportu spermií i vajíčka

·        porucha kontraktility dělohy

·        alterace umístění cervixu v klenbě pochvy

·        endometriální atrofie, porucha implantace

·        deformace dutiny děložní

·        komprese uterinních cév

·        subakutní endometritida

·        na krajích submukozních myomů bývá pozorována endometriální glandulární hyperplasie

·        porucha kalciového metabolismu díky zvětšeným perinukleárním mitochondriím leiomyocytů.

In vitro fertilizace  sterilních žen s myomy má poloviční úspěšnost.

Komplikace těhotenství v myomatozní děloze:

·        spontánní potrat                    8 – 11%

·        placentární abrupce               11 %

·        předčasný odtok plodové            7 - 25%

·        předčasný porod                    6 – 27 %

·        malpresentace plodu                   12 – 37%

·        poporodní krvácení              17 %

·        nepostupující porod                   2-21%

Komplikace se vyskytují častěji je-li placenta umístěna v blízkosti lokalizace myomu. To platí zejména o riziku abrupce placenty, která je až 10 x častější.

Porod  žen s myomatózní dělohou je veden císařský řezem ve 14 – 40% případech, z toho primární sectio cesarea se provádí u 15 – 33 %.

VIIIc

Enuklace myomu v anamnéze znamená, že porod musí být veden vždy císařským řezem.

IX

Tlak myomů může přispívat k močové inkontinenci, zánětům močových cest, k zácpě i průjmům, nekrotizující myom se může projevit náhlou příhodou břišní, myomy mohou být příčionou infertility.

Xa

Léčba závisí na věku nemocné, celkovém stavu organismu, přidružených chorobách, paritě, vedlejších příznacích onemocnění. Rozhodnutí významně ovlivňuje, zda jde o ženu těhotnou, zda si přeje ještě další těhotenství nebo zda se léčí pro sterilitu. Volbu léčebného postupu ovlivňuje také velikost, umístění myomů, předchozí operace v dutině břišní, prostornost pochvy, obezita.

Pro ženy s příznaky onemocnění, které si nepřejí těhotenství je odstranění dělohy definitivním vyléčením choroby. Pokud si žena přeje zachování dělohy musí zvážit rizika a výhody dalších způsobů léčby, které mohou zlepšit kvalitu života žen s myomy ale chorobu nevyléčí.

Xb

OPERAČNÍ LÉČBA

Hysteroskopická ablace submukózního  myomu. 

Zasahuje-li  solitární myom více než 2/3  svého objemu do dutiny děložní a směrem subserózním zbývá minimálně půl cm myometria je možné myom odstranit hysteroresectoskopem v jedné nebo opakované operaci („druhé sezení“). Výkon je obtížný podle velikosti a umístění myomu. Resekovaný myom by neměl být větší než 5 cm. Hrozí perforace dělohy, kterou lze kontrolovat paralelní laparoskopií. Vzhledem k tomu, že myomy lokalizované poblíž isthmu mohou být vaskularizované, může dojít k neztišitelnému krvácení, které může být v konečném důsledku řešeno hysterektomií. Nemocná by na tuto komplikaci měla být upozorněna a s operací v tomto ohledu souhlasit. Před výkonem je vhodné provést HSG a přesné UZV vyšetření nebo MRI. Někteří doporučují předoperační hormonální léčbu, která myom dočasně zmenší (agonisté GnRH).

Indikace k operačnímu odstranění myomů

Odstranění dělohy (hysterektomii) nebo myomů (myomektomii) navrhujeme nemocné pokud ji činí obtíže, které nedokážeme jinak léčit nebo které nechce žena tolerovat. Sterilním nebo infertilním ženám doporučujeme odstranit myomy větší něž 5 cm  pokud zasahují do dutiny děložní nebo pokud předpokládáme, že byly příčinou potratu nebo předčasného nebo patologického  porodu v minulosti. Enukleace intramurálního myomu je indikací k císařskému řezu u následné gravidity pro nebezpečí ruptury dělohy za porodu.

Na indikaci hysterektomie pro leiomyom existují různé názory, není shoda na velikosti dělohy, která by již měla být odstraněna, konsensus není ani v tom, zda má být odstraněna celá nebo zda mají být odstraněny jen jednotlivé myomy. Rozdílný je i názor, zda u premenopauzální nebo perimenopauzální ženy mají být s dělohou současně odstraněna adnexa.

Bez ohledu na výskyt obtíží nemocné se doporučuje odstranit myomy (dělohu) je-li:

·        děloha delší než 12 cm

·        děloha větší než 16.týden gravidity  ( fundus 2- 3 prsty nad sponou)

·        myom větší než 8 cm

·        dvojnásobné zvětšení dělohy za 6 měsíců

Způsob operační léčby

Hysterektomie abdominální, vaginální.

Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie.

Enukleace myomu.

Supracervikální amputace.

Laparoskopická okluze uterinních artérií.

Myolysa (laserová, termická).

Hysterektomie

Operace při které odstraňujeme dělohu pochvou nebo abdominálně za nebo bez provedení současné laparoskopie.

O způsobu odstranění dělohy rozhoduje diagnóza,  velikost a pohyblivost dělohy, předchozí operace, prostornost pochvy, umění a zkušenosti operatéra, přístrojové vybavení a finanční  prostředky určené na výkon. Význam má i přání nemocných, jejich věk, parita  a výskyt dalších chorob v anamnéze.

Vaginální hysterektomie (odstranění dělohy pochvou) se jeví jako  nejvhodnější způsob odstranění dělohy nejsou-li k tomu zvláštní kontraindikace.

Vaginální hysterektomii lze provést je-li pochva  prostorná alespoň pro 2 prsty. Zúžená pochva bývá u nullipar  a panen. Děloha by měla být volná, pohyblivá, stažitelná. 

Abdominální hysterektomie je indikována u dělohy  větší než 16. týden gravidity  nebo v případě, že předpokládaná hmotnost dělohy je větší než 500 gramů.

Přítomnost extrauterinní patologie (ovariální cysty, patologie vejcovodů  endometrióza) před plánovanou hysterektomií pro myom upřednostňuje laparoskopicky asistovaný  nebo otevřený abdominální přístup. Také v případě předpokládaných adhezí po předchozích operacích či endometrióze v anamnéze dáváme přednost LAVH.

Věk pacientek je významný v rozhodnutí zda operovat nebo ne, způsob operace věk neovlivňuje.

Nejméně peroperačních komplikací je popisováno u vaginální hysterektomie (3,3%). U LAVH je to 6,07% a u abdominální hysterektomie 4,3%. Vaginální hysterektomie trvá průměrně nejkratší dobu (48 minut) a  je nejlevnější. Pacientky  po laparoskopické operaci byly reoperovány 2 x častěji než ženy  po abdominální nebo vaginální hysterektomii.

Délka hospitalizace po nekomplikované hysterektomii bývá obvykle 3 až 5 dnů.

Xc

Na současné odstraňování adnex u hysterektomií není všeobecná shoda. Převládá názor, že odstraňovat adnexa při hysterektomii pro myom bychom měli jen v případě patologického nálezu na adnexech nebo u onkologicky zatížené anamnézy. Preventivní odstranění adnex je akceptovatelné u žen v postmenopause nebo ve věku nad 50 let.  Riziko karcinomu ovaria po hysterektomii pro myom se vyskytuje v 0,14 %. Riziko karcinomu ovaria u žen ve věku 35 až 50 let je 1,6 – 2%.

V případě  nejisté indikace k odnětí adnex je rozhodující  přání informované nemocné.

Po odstranění dělohy je sníženo krevní zásobení adnex. V důsledku toho bývá pozorován dřívější nástup menopauzy a klimakterických obtíží.

Lékař je povinen každou nemocnou před operací podrobně informovat o operaci a jejich následcích, o skutečnosti, zda bude menstruovat a zda bude moci ještě otěhotnět.

Enukleaci myomů doporučujeme mladým fertilním ženám s jedním nebo 2 nevelkými myomy, které ještě plánují graviditu.  Myom by neměl zasahovat do dutiny děložní. Recidiva myomů se předpokládá ve 3 % -50% z toho 1 třetina vyžaduje opakovanou operaci. Po enukleaci myomů se doporučuje porod císařským řezem. Pacientka musí být informována o riziku ruptury dělohy v těhotenství. Ve zvýšeném množství se vyskytují i adheze, které mohou být příčinou reoperace. Netvoří-li myom svým umístěním překážku porodu navrhují  někteří myom ponechat in situ i při plánované graviditě  a odstranění doporučují jen při sterilitě nebo spontánních potratech.

Supracervikální amputace dělohy.

Operace je technicky jednodušší, ale ponechání čípku zachovává riziko karcinomu cervixu a nutnosti pravidelných cytologických a kolposkopických kontrol. Bývají popisovány i recidivy myomů cervikálních.

Kontraindikace operačních výkonů je podmíněna klasifikací oboru anestesiologie a resuscitace.  Před operací požadujeme interní vyšetření včetně ekg. V indikovaných případech je vhodný  roentgenový snímek plic, v případě výrazné anemie je třeba zvážit korekci krevního obrazu krevním převodem před operací nebo po ní v závislosti na krevní ztrátě. Protože jde o předem plánovanou operaci je možné připravit autotransfúzi.

Krevní ztráta u nekomplikované hysterektomie obvykle nepřesahuje 100 ml.

Hysterektomie pro myom není život zachraňující operace. Při současném výskytu závažných chorob organismu je možné operaci odložit do normalizace stavu nebo zvážit nestandardní způsoby léčby.

Xd

Trvání operace se liší od druhu operace, velikosti a přístupnosti dělohy. Průměrně trvá operace asi 1 hodinu.

Druh a riziko komplikace operační léčby  se liší podle stavu nemocné, rozsahu a druhu výkonu, zkušenosti operatéra  a vybavení nemocnice. Komplikace v obecné rovině se vyskytují do 15% operovaných žen. Nejčastější jsou: trombóza, tromboflebitis, embolie, ileus, infekce v operačním poli, febrilie, krvácení během operace a po operaci, poranění střev, poranění močového měchýře, komplikace anestesiologické, alergie.

XIa

Hysterektomie a sexuální život

Chybí srovnávací studie, které by prospektivně posuzovaly sexuální život u srovnatelných skupin žen po různých hysterektomiích.  V české literatuře je tradováno, že hysterektomie významně neovlivňuje sexuální prožívání žen, které neměly obtíže před operací. Ženy, které byly méně sexuálně aktivní před operací rezignovaly na sexuální život po operaci ještě více.

Vyvolání orgasmu drážděním klitorisu je po hysterektomii nezměněno, incidence vaginálního orgasmu bývá snížená. Většina prací prokazuje zlepšení sexuálního života po hysterektomii.

XIb.

Průměrná délka hospitalisace po hysterektomii je 3 – 4 dny

XIc

Délka pracovní neschopnosti je závislá na druhu vykonávané práce. Po nekomplikované hysterektomii bývá pracovní neschopnost 4 – 6 týdnů.

XId

Před operací je vhodné vysadit hormonální antikoncepci alespoň 6 týdnů.

XIe

Lázeňskou léčbu lze doporučit při  komplikacích hojení a obtížích nemocné.

XIf

NESTANDARDNÍ ZPŮSOBY LÉČBY DĚLOŽNÍHO LEIOMYOMU.

Myolýza

Metoda není v léčbě myomů běžně užívaná, významem nepřesahuje klinické studie, které úspěšnost této léčby testují. Je to miniinvazivní endoskopická metoda jejíž podstatou je nekrotizace  myomu obliterací výživové cévy  nebo přímá destrukce myomu laserem nebo podchlazením (kryolýzou). Nekrotizující subsérozní myomy bývají po operaci příčinou nitrobřišních adhezí a úporných pelvialgií.

Do skupiny myolýzy řadíme laparoskopický podvaz uterinních artérií nebo jejich vasografickou obliteraci (UAE -  uterine artery embolisataion).

Po UAE dochází k redukci velikosti myomu o 40 – 60%.

Pomocí katetru zavedeného přes femorální artérii do hypogastrických arterií se speciálními mikroglobulemi  cévy uzavřou a angiograficky  zkontrolována účinnost okluze.

Pacientky po UAE vyžadují další léčbu myomů ve 30% . Očekávané angiografické komplikace  jsou 3%, infekce 4 % , bývá bolest v rámci postembolisačního syndromu,  který se vyskytuje asi ve 30% (horečka, nausea, zvracení, křečovitá bolest v podbřišku), popsáno bylo i úmrtí po výkonu. Myomy by neměly být větší než 8 cm, jsou popsány porody žen po UAE (uterine artery embolisation) ale celkově nejsou klinické studie ještě uzavřeny.

XIIa-b

Bolest zmírňuje podání analgetik, nesteroidní antiflogistika, inhibitory synthézy prostaglandinů.Těžké anemie korigujeme krevním převodem doplněnou podáváním přípravků železa.Krvácení zmírňují venotonika, C vitamín. Příznivě působí antifibrinolytika.Silné menstruační krvácení můžeme snížit premnestruálním podáváním progestinů.

SLEDOVÁNÍ PO LÉČBĚ

Po operaci (hysterektomii) by měla být pacientka kontrolována za 2 týdny pro propuštění z lůžkového zařízení a při ukončení pracovní neschopnosti, která v případě hysterektomie je obvyklá 4 – 6 týdnů. V té době by měl být nemocné sdělen výsledek histologického vyšetření, který diagnózu buď potvrdí nebo vyvrátí. Další kontroly my měly být nejméně jedenkrát za rok u praktického gynekologa.

Prevence onemocnění není známá.

Literatura

1.     A.H.Ansari, , G. Bekker, V.M. Ansari: Diagnosing uterine Leiomyomas . Womens Health in Primary Care, vol5,2002,p- 443-447

2.     A.H.Ansari, , G. Bekker, V.M. Ansari: Todays Therapeutic Options for Uterine Leiomyomas. Womens Health in Primary Care, vol5,2002,p. 603-610

3.     B.J.Bankowski,  A. E. Hearne, N.C. Lambrou, H. E.Fox, E.E. Wallach.: The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics, Second edition, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2002

4.     B. Bednář a kol. Základy klasifikace nádorů a jejich léčení, Praha, Avicenum 1987

5.     J.S.Berek. Novaks gynecology. Thirteenth edition.Lippincott Williams and Wilkins , Philadelphia, USA, 2002

6.     K.Citterbart a kol.: Gynekologie, Galén , Praha 2001

7.     G. Lefebvre, G. Vilos, C Allaire, J.Jeffrey, J. Arneja and Clinical Practice Gynaecology Committee, Society for Obstetricians and Gynecologists of Canada. The management of uterine leiomyomas. J.Obstet Gynaecol Can, 25 (5): 396 –422

8.     Medline, PubMed a Cochranova database, anglické články od roku 1994 do roku 2004, heslo leiomyoma, fibroid

9.     D.Martin: Myomata and Infertility, Current Womens Health Reports 3,2003,p. 384-388

10. New Zealand Guidelines Group. Guidelines for the management of uterine fibroids. Wellington (NZ), 1999, November,.120 p, (182 references http.//www.guidline.gov

11. D.H.Nichols, D.L.Clarke-Pearson: Gynecologic,obstetric and related surgery. Mosby St.Luis USA, 2000

12. F.Parazzini, F.Chiaffarino, G. Polverino, V.Chiantera: Uterine fibroids and history of selected medical conditions linked with female hormones. Eur.J. Epidemiol, 2004, 19 (3): 249 –53

13. J. Pitkin, A.B.Peattie, B.A.Magowan : Obstetrics and Gynecology, Churchill Livingstone Edinburgh, Elsevier Science Ltd, 2003,

14. M. Shozu, K. Murakami, M.Inoue.: Aromatase and Leiomyoma of the uterus Semin Reprod Medicine 22(1):51-60, 2004

15. R.P.Smith: Gynecologic Decision Making. W.B.Saunders company, Philadelphia, 2001