Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz
MYOMATÓZNY
UTERUS A GRAVIDITA
Uterus
myomatosus and pregnancy
M.
Lattáková, M. Borovský, Z. Václavová
I.
gynekologicko-pôrodnícka klinika LFUK a FNsP Bratislava Petržalka,
prednosta prof. MUDr. M. Borovský, PhD.
Súhrn
Prevalencia
myómov u tehotných je 0,1 – 3,9 %. Výskyt komplikácií v gravidite
a pri pôrode závisí od veľkosti a lokalizácie myómu. Myomatózny
uterus môže byť príčinou neplodnosti, potratu, krvácania, abdominálnej
bolesti, predčasného odlučovania placenty, predčasného pôrodu, nepravidelných
polôh plodu, nepravidelnej pôrodnej činnosti, atónie uteru po pôrode ako aj
príčinou nedostatočnej involúcie uteru v šestonedelí. V uvedenom
súbore pacientok hodnotíme vplyv myomatózneho uteru na priebeh gravidity a spôsob
jej ukončenia.
Summary
The
prevalence of leiomyomas among pregnant women ranged from 0,1 – 3,9%. The
occurrence of complications during pregnancy and delivery depends on size and
localization of myomas. Uterine myomas may be a cause
of sterility, abortion, bleeding, pelvic pain, abruptio placentae, preterm
delivery, anomaly position of fetus, dysfunctional labor, and uterine atonia
after delivery and insufficient involution of uterus during the puerperium. In a shown
set of patients we assessed the course of pregnancy and the way how it was
accomplished.
Úvod
30-ročné
a staršie ženy predstavujú v poslednom desaťročí narastajúcu skupinu
medzi tehotnými. So stúpajúcim vekom stúpa aj počet pridružených ochorení
a komplikácií v gravidite. Z toho vyplýva aj vyšší výskyt
myómov maternice v tejto skupine žien a komplikácií s tým
spojených.
Prevalencia
myómov u tehotných je 0,1 – 3,9% (1). Myómy môžu byť detegované až
v priebehu tehotenstva (maternica sa zdá byť väčšia ako by zodpovedalo
dĺžke tehotenstva), alebo môže žena s myómami otehotnieť (2). Výskyt
komplikácií v gravidite a pri pôrode závisí od veľkosti a lokalizácie
myómu. Menšie subserózne myómy sú zväčša asymptomatické, intramurálne
a submukózne môžu byť spojené s množstvom príznakov, ktoré môžu
ohrozovať graviditu.
Často
sa považujú za príčinu sterility, čo môže byť podmienené oklúziou tubárneho
ústia alebo alteráciou tubárnej motility.
Ďalej môžu byť príčinou abortov v prvom i druhom
trimestri, môžu spôsobovať krvácanie (najmä v prvom trimestri
gravidity) a abdominálnu bolesť, ktorej príčinou môže byť rast myómu,
jeho torzia, prípadne degenerácia a kolikvácia, zriedka spojená s jeho
infekciou, ktorá sa prejaví leukocytózou, horúčkou a príznakmi akútnej
brušnej príhody (3). Zatiaľ čo sa v minulosti predpokladalo, že myómy
v tehotnosti rastú pribúdaním svalovej hmoty, dnes sa predpokladá, že
dochádza k rastu maximálne o 25%, čo je dôsledkom degeneratívnych
zmien a akumuláciou tekutiny v tkanive myómu (4). Myómy sú len
zriedka pôrodnou prekážkou, pretože vystupujú rastom uteru v priebehu
tehotenstva z malej panvy. Medzi ďalšie komplikácie spojené s myomatóznym
uterom patria predčasné odlučovanie placenty, placenta praevia, predčasný
odtok plodovej vody a predčasný pôrod, nepravidelné polohy plodu ako aj
nepravidelná pôrodná činnosť a cervikokorporálna dystokia. Taktiež výskyt
atonických popôrodných krvácaní je častejší ako obyčajne. U pacientok
s myómom uteru je vyššie percento pôrodov ukončených cisárskym rezom.
V šestonedelí môže byť myomatózny uterus príčinou nedostatočnej
involúcie uteru (1).
Sledovaný
súbor pacientok
V období
od januára 2004 do 15. júna 2005 bolo na Oddelení pôrodného traktu a šestonedelia
FNsP Bratislava Petržalka 2915 pôrodov, z toho 679 ukončených cisárskym
rezom (23,3%). Myomatózny uterus sa vyskytol u 15 pacientok, u ktorých
sme sledovali priebeh gravidity, jej komplikácie a spôsob ukončenia
tehotnosti.
Priemerný
vek pacientok bol 30,1 roka. Myómy boli prevažne intramurálne a subserózne,
len dva boli submukózny. U ôsmich pacientok bol prítomný solitárny myóm,
sedem pacientok malo dva príp. viac myómov. Ich veľkosť bola do 5 cm u siedmych
pacientok, myómy väčšie ako 5 cm sa vyskytli u 8 pacientok (tab.1).
Tabuľka
1
Charakteristika
súboru
Počet pacientok N=15
VEK
do
30 rokov
6
nad
30 rokov
9
VEĽKOSŤ
MYÓMU
do
5 cm
7
nad
5 cm
8
LOKALIZÁCIA
MYÓMU
submukózny 2
ntramurálny
15
subserózny
11
POČETNOSŤ
solitárny
9
2
až 3
5
4
až 5
1
Z komplikácií
uvedených v úvode sme v našom súbore zaznamenali takmer všetky
popísané. U 5 pacientok bol priebeh gravidity bez komplikácií, pričom
u nich sa vyskytoval buď menší solitárny myóm alebo drobné subserózne
myómy, ktoré boli asymptomatické a ich nález bol náhodný pri cisárskom
reze. Najčastejšou komplikáciou bolo krvácanie v I. trimestri gravidity
(u 3 pacientok), abdominálna bolesť (u 5 pacientok) a predčasný
odtok plodovej vody (u 4 pacientok). Predčasný pôrod bol u jednej
pacientky v 36. týždni gravidity a po predčasnom odtoku plodovej vody u troch
pacientok v 28., 32. a 36. týždni gravidity. Ďalšie komplikácie
sú uvedené v tab.2.
Tabuľka
2
Výskyt
komplikácií u pacientok s myomatóznym uterom.
Komplikácie
Počet
pacientok N=15
Krvácanie
v I. trimestri
3
Abdominálna
bolesť
5
Predčasný
odtok plodovej vody
4
Predčasný
pôrod
4
Poloha
plodu koncom panvovým
1
Kolikvácia
myómu
1
Predčasné
odlučovanie placenty
1
Prenatáne
úmrtie plodu
1
Gravidita
bez komplikácií
5
Cisárskym
rezom bolo ukončených 12 gravidít. Indikáciou bola hroziaca intrauterinná
asfyxia v 4 prípadoch, u 2 pacientok cefalopelvický nepomer, u ďalších
dvoch bol indikáciou nepokračujúci pôrod. Ďalšími indikáciami bolo predčasné
odlučovanie placenty, poloha koncom panvovým a mnohopočetné myómy, jedna
pacientka mala ortopedickú indikáciu a jedna neurologickú indikáciu k sekcii.
V 5 prípadoch bola počas sekcie vykonaná myomektómia.
Všetkých
15 novorodencov malo pôrodnú váhu zodpovedajúcu dĺžke gravidity a primeranú
popôrodnú adaptáciu.
Vybrané
4 pacientky s väčšími myómami
34
- ročná primigravida zač ala navštevovať prenatálnu poradňu
v 10. týždni gravidity a pri prvom vyšetrení bol diagnostikovaný
intramurálny myóm veľkosti 6 x 7 cm na ľavej hrane uteru. V poradni
bola vyšetrená v priebehu gravidity celkom 11-krát. Jedenkrát bola
hospitalizovaná v 17. týždni gravidity pre náhle vzniknuté kŕčovité
bolesti v podbrušku, pričom degeneratívne zmeny v myóme neboli prítomné.
Počas celej gravidity bol okrem štandartného UZV skríningu sledovaný aj myóm,
najmä jeho rast a zmena štruktúry. Nezaznamenal sa rast myómu, ale v 35.
týždni myóm skolikvoval. Pôrod bol v 38. týždni vaginálnou cestou
medikamentózne vedený, bez komplikácií. Priebeh šestonedelia bol taktiež
bez komplikácií, uterus bol primerane involovaný, myóm bez regresie s kolikvovaným
obsahom. Osem týždňov po pôrode bola pacientka prijatá na operačné doriešenie.
Bola vykonaná myomektómia, ktorá prebehla bez komplikácií, bez výraznejšej
krvnej straty.
30
- ročná primigravida bola preložená na našu kliniku v 19. týždni
gravidity pri diagnostikovaní intramurálneho myómu veľkosti v priemere 10 cm
na prednej stene uteru v dolnom segmente. Počas tehotenstva bola 2x
hospitalizovaná, a to v priebehu 19.-23. týždňa, pre bolesti
podbruška, pričom myóm bol bez zmeny štruktúry a rastu. Druhýkrát
bola hospitalizovaná v 32. týždni pre febrility, nauzeu a vracanie, ku ktorým
sa pridalo dyspnoe. S podozrením na mikroembolizáciu bola preložená na
koronárnu jednotku, kde sa nepotvrdila mikroembolizácia a stav bol
hodnotený ako bronchopneumónia, preliečená antibiotikami. Počas gravidity
bol ultrazvuk vykonaný 9-krát, myóm bol bez zmeny štruktúry a rastu. Pôrod
sa spontánne rozbehol v 36. týždni gravidity, avšak pri zájdenej bránke
hlavička nemala tendenciu vstupovať a bol ukončený per sectionem
caesaream. Myóm bol ponechaný in situ. Šestonedelie bolo kryté antibiotikami
pre subfebrility a bolesti v podbrušku. U pacientky plánujeme
myomektómiu po šestonedelí.
29
- ročná primigravida bola u nás sledovaná od 21. týždňa gravidity
pre intramurálny myóm v priemere 9 cm na prednej stene uteru vpravo, kedy bola
aj hospitalizovaná pre bolesti v podbrušku. V prenatálnej poradni bola
vyšetrená 10-krát, UZV vyšetrenie bolo vykonané 8-krát, myóm bol
bez zmeny štruktúry a rastu. Gravidita bola ukončovaná v 39. týždni
cisárskym rezom z neurologickej indikácie, myóm bol ponechaný in situ.
Šestonedelie prebehlo bez komplikácií, myóm plánujeme enukleovať po šestonedelí.
28
- ročná secundigravida bola v priebehu gravidity 8-krát vyšetrená v poradni.
Pri prvom UZV skríningovom vyšetrení bol diagnostikovaný myóm na prednej
stene uteru veľkosti 5,5 cm. V 20. týždni meral myóm 7 x 7 cm a v 30.
týždni 7 x 10 cm a bol lokalizovaný v dolnom segmente a predstavoval
pôrodnú prekážku. Gravidita bola bez komplikácií a bez nutnosti
hospitalizácie. V 38. týždni bola zistená porucha fetoplacentárnych
prietokov, pacientka bola hospitalizovaná. Keďže na CTG monitore boli
zaznamenané príznaky možného intrauterinného ohrozenia plodu, gravidita
bola ukončená cisárskym rezom. Myóm veľkosti 8 cm bol lokalizovaný submukózne
v dolnom segmente, uterotómia bola vedená priečne nad myómom. Bola
vykonaná enukleácia myómu, ktorý bol už čiastočne uvoľnený predchádzajúcou
manipuláciou. Priebeh operácie
ako aj včasného šestonedelia bol bez komplikácií.
Diskusia
Dodnes
nie je zjednotený názor na problematiku myomektómie počas cisárskeho rezu.
Nadmerné perioperačné krvácanie až atónia uteru patria k vážnym
komplikáciám myomektómie počas cisárskeho rezu. Napriek tomu, niektorí
autori pri zvážení faktorov ako sú lokalizácia, veľkosť a počet myómov
považujú myomektómiu počas sekcie za bezpečnú. Brown et al. ako aj Kaymak
et al. sledovali a porovnávali predoperačné a pooperačné hladiny
hemoglobínu, potrebu transfúzie, výskyt febrilít v pooperačnom období
a dĺžku hospitalizácie u pacientok, ktoré podstúpili cisársky
rez a súčasne myomektómiu a cisársky rez samotný. Neboli
signifikantné rozdiely u týchto dvoch skupín v sledovaných
parametroch (5,6).
Cobellis
et al. vykonali za 18 rokov 322 myomektómii počas cisárskeho rezu. V 71%
odstránili subserózne myómy, v 17% submukózne/intramurálne myómy, v 8%
intramurálne a v 4% myómy inej lokalizácie. Transfúziu krvi bolo
nutné podať u 10% pacientok. Za dôležité považujú precízny výber
vhodnej pacientky, optimálnu rekonštrukciu steny uteru U-stehom, ktorá následne
poskytne dostatočnú hemostázu (7).
Na
druhej strane Exacoustos a Rosati publikovali výsledky deviatich myomektómii
počas sekcie, pričom tri z nich boli komplikované ťažkou hemorágiou
vyžadujúcou si hysterektómiu (8).
Ande
et al. uvádzajú, že je pravdepodobne častejší opätovný výskyt myómov
po myomektómii vykonanej počas cisárskeho rezu ako v období mimo tehotenstva
(9).
Záver
Myomatózny
uterus v gravidite môže byť spojený s mnohými komplikáciami v závislosti
od veľkosti a lokalizácie myómu, a tým zvyšuje podiel hospitalizácií
a počet cisárskych rezov. Najčastejšou komplikáciou je pravdepodobne
abdominálna bolesť prevažne v období medzi 17. až 23. týždňom vyžadujúca
si intravenóznu tokolytickú liečbu. Napriek tomu, je možné úspešné dokončenie
gravidity aj pri väčších myómoch. Myomektómia počas cisárskeho rezu je
stále diskutovanou a nie jednoznačne doriešenou otázkou. Vzhľadom na
vysoké riziko ťažkého krvácania, najmä pri intramurálnych myómoch, je
myomektómia bezpečnejšia, podľa nášho názoru, až po šestonedelí.
Literatúra
1. Coronado,
G.D. et al: Complications in pregnancy, labor, and delivery with uterine
leiomyomas: a population-based study. Obstet Gynecol, 95, 2000, p.764-769
2. Tošner, J., Kestřánek,
J., Košťál, M., Krouželová, J.: Myomatózní děloha a těhotenství.
Prakt Gyn, 5, 2004, s. 13
3. Aubuchon,
M. et al: Treatment of uterine fibroids. Prim Care Update Ob/Gyns, 9,
2002, p. 231-237
4. Creasman,
M.T.: Disorders in uterine corpus. In: Scott, J.R. et al.: Danforth’s
Obstetrics and Gynecology, 1997, Philadelphia, New York, Lippincott-Raven
Publishers, p. 937
5. Brown, D., Fletcher,
H.M., Myrie, M.O.: Caesarean myomectomy – a safe procedure. A retrospective
case controlled study. J Obstet Gynaecol, 19, 1999, p. 139-141
6. Kaymak,
O. et al: Myomectomy during cesarean section. Int J Gynaecol Obstet, 2,
2005, p. 90-93
7. Cobellis,
L., Pecori, E., Cobellis, G.: Hemostatic technique for myomectomy during
cesarean section. Int J Gynaecol Obstet, 3, 2002, p. 261-262
8. Exacoustos, C.,
Rosati, P.: Ultrasonographic diagnosis of uterine leiomyomas and complications
in pregnancy. Obstet Gynecol, 5, 1993, p. 881-882
9. Ande, A.B., Ehigiegba,
A.E., Umeora, O.U.: Repeat myomectomy at cesarean section. Arch Gynecol Obstet,
4, 2004, p. 296-298