Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

SOUČASNÝ POHLED NA HORMONÁLNÍ ANTIKONCEPCI U ADOLESCENTEK

Current view on hormone contraception in adolescence

H. Geržová

Porodnicko gynekologická klinika FNsP Ostrava, přednosta MUDr. P. Koliba, CSc.

Úvod

Přípravky kombinované orální kontracepce (COC) jsou jedním z nejúčinnějších prostředků zábrany nežádoucího těhotenství. Patří k nejpopulárnější metodě plánovaného rodičovství ve věkové kategorii 16-19 let. Současná steroidní kontraceptiva využívají primárního a sekundárního kontracepčního efektu estrogenů a gestagenů. Jejich primárním (centrálním) účinkem je inhibice ovulace působením na hypotalamo-hypofýzární osu, sekundárním (periferním) účinkem je změna sekrece cervikálního hlenu, alterace transportní funkce vejcovodů a narušení normálních podmínek pro nidaci embrya v děložním endometriu. Primární efekt zprostředkují hlavně estrogeny, sekundární gestageny. Při preskripci  COC dnes mladé dívky preferují spolehlivý antikoncepční efekt, dobrou kontrolu cyklu se snížením krevních ztrát při menstruaci, vymizení dysmenorey, zlepšení akné a jednoznačně udržení stabilní hmotnosti. V neposlední řadě  přistupuje požadavek dobré snášenlivosti (compliance) a dlouhodobých výhod kombinovaných kontraceptiv (pill benefits). Protektivní účinky COC  u adolescentek jsou obecně stejné jako u dospělých žen, mají však významnější specifika. Je to podstatné snížení zdravotního rizika při nežádoucím těhotenství mladistvé, snížení výskytu funkčních ovariálních cyst a benigních lézí prsů, v adolescenci poměrně častých, prevence vzniku karcinomu ovaria u mladé dívky s pozitivní rodinnou anamnézou, snížení intenzity dysmenorey, zlepšení symptomů premenstruálního syndromu a příznivý efekt na kožní androgenní projevy u dospívajících dívek. Toto vše jednoznačně podporuje požadavek preskripce COC v gynekologických ambulancích  pro adolescentky.

Šest otázek ve vztahu adolescentka a kontracepce

Růst a vývoj mladého organizmu má své specifické odlišnosti od organizmu dospělé ženy, jejíž vývoj je již ukončen a dochází k pravidelně probíhajícím periodickým změnám. V této souvislosti je možné položit 6 otázek ve vztahu adolescentka a kombinovaná orální kontracepce.

1.     Způsobuje COC u mladých dívek předčasný uzávěr epifýzárních štěrbin, zástavu růstu a definitivně menší výšku?

2.     Způsobují COC s velmi nízkou dávkou estrogenu u mladých dívek osteoporózu?

3.     Ovlivňuje užívání COC u adolescentek hypotalamo-hypofýzo-ovariální osu nevratným způsobem?

4.     Je pro užívání COC nezbytné, aby mladá dívka měla zcela pravidelný menstruační cyklus?

5.     Mohou chronicky nemocné dívky užívat COC?

6.     Lze snížit vedlejší účinky COC a zlepšit „compliance“ u adolescentek?

Hormonální antikoncepce a růst

Tělesná výška dívky je dána růstem skeletu. Pubertální růst je výsledkem stoupající produkce růstového hormonu (GH) a sexuálních steroidů. Pubertální růstové urychlení („growth spurt“) vrcholí ve věku 12 let, po té se zpomaluje a postupně končí po 14 roce věku  dívky /21/. Endogenní estrogeny samotné nestačí ke spuštění pubertálního růstového spurtu, ale významně ovlivňují růst kosti ve smyslu předčasného uzávěru epifýzárních štěrbin. Kostní maturace stoupá od začátku nástupu puberty a koreluje se zvýšeným celkovým růstovým objemem dospívající. Zhruba dva roky po menarché kost roste už jen převážně do šířky a probíhá její modelace /4/. U dívek dochází k uzavírání růstových štěrbin kolem 16 roku věku. V době menarché má dívka zpravidla 95% konečné tělesné výšky, u chlapců je růst ukončen o dva roky později, tj. okolo 18 let. Definitivní výška dívky závisí nejen na správném načasování začátku puberty a nástupu menarché, ale i na růstové predikci, která je dána geneticky. Rodiče s konstitučně menší postavou mívají většinou menší potomky. Průměrný věk menarché u nás je okolo 12-13 let /11/. Do dvou let po menarché je většinou tělesná výška definitivní. V průměru poroste adolescentka po menarché 3,48cm (+/-1,18cm) a přibere 2,524 kg (+/-1,9kg). Nástup menarché se proto jeví jako dobrý parametr predikce finální výšky dívky /24/. Retrospektivní studie růstových křivek u dívek užívajících kontracepci neprokázaly zpomalení růstu. Ovlivnění definitivní výšky v době, kdy dívka požaduje antikoncepci (legislativní hranice pro vita sexualis je 15 let) je vysoce nepravděpodobné.

Hormonální antikoncepce a osteoporóza

Osteoporóza je definována jako řídnutí kostní tkáně, projevující se bolestmi zad, snadnou lomivostí kostí, zmenšením tělesné výšky a zmenšenou pohyblivostí hrudního koše s eventuálním vytvořením hrbu (kyfóza). Jako příčiny jsou udávány věk, nedostatek pohybu, podvýživa, nedostatečný přívod vápníku a vitamínu D, onemocnění hormonální soustavy či abúzus. U mladých dívek se v poslední době často setkáváme s mentální anorexií provázenou chronickým deficitem všech živin včetně estrogenů. Problematika osteoporózy je v popředí zájmu v posledním desetiletí. První postulované teorie, že kvalita kostní hmoty je přímo úměrná hladině estrogenů, se v posledních letech mění ve prospěch teorie multifaktoriálního vzniku osteoporózy. Z nich vyplývá, že podstatné  jsou dispozice genetické (hlavně v individuální citlivosti vitamín D receptoru), stravovací zvyklosti, pohybová aktivita, drogové závislosti (tabakismus, etylismus apod.), celkový zdravotní stav včetně užívaných léků a řada dalších faktorů /8/. Většina autorů se již shoduje, že růst kosti a obsah kostní hmoty je cca z 80 % determinován geneticky a zbývajících 20% ovlivňují přídatné faktory. Z výše uvedeného vyplývá, že vliv estrogenů na vývoj a udržení kostní hmoty je přeceňován. Existuje řada souhrnných studií, obsahujících obsáhlé seznamy publikací potvrzujících i vyvracejících vliv estrogenů na kostní hmotu v různých životních etapách. O míře vlivu estrogenů na rostoucí kost existují protichůdné názory, a to i pro obtížně porovnatelné výsledky měření kostní denzity u dospívajících dívek. Ojedinělé práce snažící se stanovit průměrnou kostní denzitu dospívajících obsahují příliš malé počty pacientek ke stanovení norem platných pro celou populaci. Chybí stanovení  standardu dynamiky zrání kosti se stanovením fyziologických a patologických směrodatných odchylek kostního zrání u adolescentek. Práce jsou prováděné v krátkém  časovém období a struktura vyšetřovaných pacientek je nesourodá, jakož i indikace k denzitometrickému vyšetření. Je ale známo, že u dívek s fyziologickou endokrinologií projevující se pravidelným cyklem od menstruačního stáří cca 2 let se hodnoty endogenní produkce estrogenů již zásadněji nemění a stačí k udržení kostní hmoty /9/. K signifikantnímu nárůstu kostní hmoty dochází u dívek do dvou let po menarché. V období do 4 let po menarché již není průměrný nárůst kostní hmoty signifikantní a zůstává limitován, a to i u zdravých dívek s adekvátním energetickým a vápníkovým příjmem. Pokud je u nás průměrný věk menarché 12-13let, dostáváme se na hranici 15-16 let věku dívky, což koreluje s věkem požadavku antikoncepce. V tomto období už není ve světle těchto poznatků pravděpodobně postupem non lege artis z pohledu kostní hmoty zvolit i kombinovaná orální kontraceptiva s nižším dávkováním EE. /22/. U adolescentek s nepříznivou genetickou dispozicí či patologickými frakturami v anamnéze, s poruchami výživy (mentální anorexie, malabsorpce) by v dlouhodobém horizontu teoreticky mohlo vzniknout riziko osteoporózy a vhodnější pro ně bude preparát s vyšší dávkou estrogenu, pokud není jiná kontraindikace. U zdravých adolescentek je teoretické riziko vzniku osteoporózy nepravděpodobné a kombinované preparáty i s velmi nízkým obsahem estrogenu užívat mohou.

Hormonální antikoncepce a hypotalamo-hypofýzo-ovariální osa:

Neuroendokrinní řízení u ženy je geneticky determinováno, je vysoce autonomní a dlouhodobě trvale neovlivnitelné /19/. Hypotalamo-hypofýzo-ovariální osa (H-H-O osa) u dívek v době menarché je nezralá. Dostatečná tuková zásoba umožní produkci estrogenů, ale cykly jsou anovulační. Jeden rok po menarché je cca 55% cyklů anovulačních, další rok toto procento klesá /12,13,14 /. Během 2 let po menarché se cyklus stabilizuje a dochází k ovulaci. Hormonální testování před a po ukončení aplikace estrogenů i gestagenů neprokázalo trvalé změny H-H-O osy u adolescentek. Pituitární sensitivita není narušena během užívání COC, protože COC uplatňuje tuto negativní zpětnou vazbu hlavně efekty na hypotalamické úrovni, stejně tak jako u pacientek léčených analogy GnRH pro endometriózu či v dětství pro pubertas praecox /1,10/. Současně dostupné poznatky ani retrospektivní studie neprokázaly trvalé ovlivnění H-H-O osy u adolescentek užívajících COC. V budoucnu by neměl být ovlivněn ani menstruační cyklus a fertilita.

Hormonální antikoncepce a menstruační cyklus:

Období dospívání je charakterizováno postupným dosahováním pohlavní zralosti s ukončením tělesného růstu. Vztah mezi tělesnou hmotností a funkcí hypotalamo-hypofýzární osy byl dlouhodobě studován. Frisch a Revell postulovali v roce 1970 hypotézu nástupu menarché korelující s kritickou tělesnou hmotností. Je to metabolická teorie přímé úměry mezi obsahem tuku v těle, který vyúsťuje v menarché a regulovaný menstruační cyklus. Ženy a dívky, které váží méně jak 17% v poměru ke své normální hmotnosti, mají ekvivalentně asi o 1/3 snížený obsah tělního tuku. Pokud množství tělesného tuku poklesne pod 22% z celkového tělesného objemu, jsou ženy a dívky amenoreické v důsledku hypotalamické dysfunkce. Hmotnost je tedy důležitý spouštěcí mechanismus menarché. Mnohé studie jen potvrdily důležitost vztahu tělesné hmotnosti a procenta tělesného tuku v nástupu puberty a menarché. V důsledku toho byl vypozorován v souvislosti s dobrou výživou děvčat sekulární trend časnějšího nástupu menarché a dřívějšího dosažení kritické tělesné hmotnosti, stanovené na  47,5 +/- 0,5kg. Srovnávacími pracemi autoři potvrdili snižování věku menarché za posledních 120 let z 16,5 na 12,5 let /5,15/. Z výše uvedeného vyplývá, že hormonální antikoncepci lze předepsat jen dívkám, které mají nastartovaný hormonální cyklus a proběhlo menarché. Menarché v naší populaci nastupuje kolem 12,5 let. Podle studie Fuchse je většina dívek poprvé žádajících hormonální kontracepci  ve věku 16-19 let /7/. Dá se tedy předpokládat, že v době, kdy dívky požadují antikoncepci již menarché a další cykly již proběhly. Pokud ne, je nutno pátrat po příčině amenorey.

Hormonální antikoncepce a chronicky nemocná dívka:

V současné době je třeba akceptovat, že i chronicky nemocná dívka má právo na sexuální život. Skutečným zdravotním rizikem pro ni není eventuální použití hormonální antikoncepce, ale neplánované těhotenství se všemi jeho zdravotními důsledky. Ambulantní gynekolog se stále více se setkává s mladistvými kardiačkami, epileptičkami, juvenilními diabetičkami, mladistvý s juvenilní artritidou či dívkami s onkologickým onemocněním, které požadují antikoncepci. Do této skupiny patří  i psychiatricky a mentálně postižené adolescentky, ke kterým je třeba zaujmout specifický přístup. Více než u zdravé populace zde platí přísné dodržení základních kontraindikací COC, častější kontroly, pomocná laboratorní vyšetření a pravidelné konzultace specialistů (kardiolog, neurolog, diabetolog, nefrolog, endokrinolog, psychiatr, či onkolog). Takto zvolený režim umožňuje většině těchto dívek relativně bezpečné užívání hormonální antikoncepce. Je třeba připomenout, že v případě preskripce COC je volba preparátu vždy vysoce individuální /16,17/.

Hormonální antikoncepce a „compliance“ adolescentek:

Compliance  souvisí s nežádoucími účinky estrogenů (napětí v prsou, retence vody s otoky, bolest hlavy, nauzea, vomitus, premenstruální syndrom, či přírůstek  hmotnosti). Tyto vedlejší účinky jsou závislé na množství estrogenu obsaženého v COC. Dávky estrogenů i gestagenů v kombinovaných hormonálních antikoncepčních tabletách jsou od 60. let stále redukovány a tím je snižováno možné riziko jejich dlouhodobého působení. Dnes jsou na trhu k dispozici preparáty obsahující ethinylestradiol ve vysoké dávce 40-50 mikrogramů, v nízké dávce 30-35 mikrogramů a ve velmi nízké dávce 15-20 mikrogramů. Fotherby na základě rozboru několika multicentrických studií zdokumentoval výskyt vedlejších účinků způsobených estrogeny v COC u 2-10% uživatelek. Při použití preparátu s velmi nízkým obsahem ethinylestradiolu se tyto nežádoucí účinky výrazně snížily do 4 měsíců, dále se výskyt již výrazně neměnil /6/. U adolescentek  je ale otázka přírůstku hmotnosti při užívání COC na jednom z prvních míst důležitosti. Je třeba si uvědomit, že adolescentky přirozeně přibývají na hmotnosti ještě několik let po menarché, což je dáno přirozeným růstem a vývojem. Hmotnostní přírůstek je dán poměrem příjmu a výdeje energie. Samotná antikoncepce ovlivňuje hmotnost minimálně, na množství a objem tukových buněk nemá prakticky žádný vliv. Estrogeny ovlivňují hmotnost v rámci cyklu zadržováním tekutin, což souvisí s jejich mineralokortikoidním účinkem. Gestageny ovlivňují hmotnost spíše z hlediska dlouhodobého svým anabolickým účinkem. Dívky, jejichž organismus je zvýšeně citlivý na účinky hormonů, mohou na začátku užívání COC pozorovat hmotnostní přírůstek 2-3 kg. Je nutno upozornit na zvýšenou chuť k jídlu při užívání COC, ale zároveň souvislost se sebeovládáním v jídle, pohybovou aktivitou, složením stravy a dietními návyky dospívající dívky. Nicméně tento pro dospívající dívky velmi nepříjemný vedlejší účinek může u některých z nich vést k psychologické bariéře a k přerušení užívání COC. Zlepšení compliance u adolescentek užívajících COC docílíme buď snížením dávky EE v tabletě preskripcí  preparátů s velmi nízkým obsahem estrogenu /20/ nebo preskripcí kombinovaného orálního kontraceptiva obsahujícího gestagen s antimineralokortikoidním účinem. Tento preparát obsahuje 30 mikrogramů ethinylestradiolu a 3miligramy drospirenonu (Yadine, EE/DRSP) a využívá pozitivního efektu na snížení retence tekutin. Farmakologický profil drospirenonu je ze všech syntetických gestagenů nejvíce podobný endogennímu progesteronu a má specifickou antimineralokortikoidní aktivitu. Ta působí v kontrastu k estrogendependentní retenci tekutin, která je způsobena stimulací aldosteronu. Aldosteron je  konečný produkt systému renin-angiotensin-aldosteron (RAAS). Denní dávka 3 miligramy je dostatečně bezpečná a vyrovnává stimulační efekt 30 mikrogramů ethinylestradiolu na RAAS. Výsledkem je stabilní hmotnost či dokonce mírné snížení, jakož i snížení příznaků premenstruálního syndromu. Multicentrické  studie 13 cyklů 220 žen užívajících COC s drospirenonem prokázaly dobrou kontracepční spolehlivost, excelentní kontrolu cyklu, dobrou toleranci, stabilní tělesnou hmotnost a zlepšení kožních adrogenních projevů /2,18/. Zvláště pro adolescentky, které potřebují efektivně vyřešit kožní problémy s akné, indikujeme monofázické kontracepční tablety s dávkou 30-35 mikrogramů EE, obsahující specifický antiandrogenní progestin (Diane-35, EE/CPA nebo Jeanine, EE/DNG).

Přehled mladistvých těhotných na naší klinice za rok 2004

 V roce 2004 jsme řešili na naší klinice celkem 49 těhotenství u dospívajících dívek ve věku 13-18 let. Ani jedna z nich neužívala hormonální antikoncepci. Z celkového počtu 49 těhotenství bylo ukončeno porodem 25, tj. 51,07 %. Neúspěchem, ať už přirozeným či arteficiálním, bylo ukončeno 24 gravidit, tj. 48,93 % všech těhotenství u adolescentek.

Ve věkové skupině do 15 let porodily 3 dívky (2x spontánně, 1x císařských řezem), ve věkové skupině 16-18 let porodilo 22 dívek (20x spontánně, 2x císařským řezem). Jen jedna z nich byla vdaná, ostatní byly svobodné, 2/3 dívek neměly trvalý partnerský vztah. Umělé ukončení těhotenství (UPT) či revize dutiny děložní do 24. gestačního týdne byly provedeny ve 24 případech. Ve věkové skupině do 15 let ve 4 případech, ve věkové skupině 16-18 let ve 20 případech (viz tabulka). Asi polovina těhotenství u dospívajících dívek za minulý rok skončila nezdarem s nutností medicínské ataky jejich organismu Tento fakt jednoznačně podporuje naše doporučení k výběru vhodné antikoncepce u adolescentek jako prevenci snižování zdravotního rizika nežádoucího těhotenství.

    Tabulka

 Závěr

Otázky kolem hormonální antikoncepce u dospívajících dívek budou stále aktuální. Z vědeckého hlediska a zatím dostupných studií je dnes hormonální antikoncepce u zdravých adolescentek pokládána při dodržení indikačních kritérií za bezpečnou metodu /3/. Případů, kdy ze zdravotního hlediska kontracepci nelze doporučit, je vzhledem k věku a dobrému zdravotnímu stavu dospívajících dívek velmi málo. Stále převládá benefit COC nad eventuálními zdravotními, sociálními a ekonomickými riziky nežádoucí gravidity u adolescentek /23/.

Literatura

 1. Antoniazzi F, Arrigo T, Cisternino M.: End result in the central precocious puberty with GnRH analog treatment: the data of the Italian Study Group for Physiopathology of Puberty, J Pediatr Endocrinol Metab. 2000 Jul:,13 Suppl 1:773-80

2. Boschits E, Skarabis H, Wuttke W, Heithecker R.: The acceptability of a novel oral contraceptive containing drospirenone and its effect on well-being. Eur j Contracept Reprod Health Care. 2000 Dec:,5 Suppl 3: 34-40

 3. Butarelli M, Wunder D, Bodmer C, Birkhauser M.: Hormonal contraception for adolescents. Ther Umsch. 2001 Sep:,58 (9) : 534-40

 4. Delemarre-van de Waal HA, van Coeverden SC, Rotteveel J.: Hormonal determinants of pubertal growth. J Pediatr Endocrinol Metab.2001:14 Suppl 6:1521-6.

 5. Frisch RE. : Fatness, menarche, and female fertility. Perspect Biol Med. 1985 Summer: 28(4):611-33

 6. Fotherby K. : Clinical experience and pharmacological effects of an oral contraceptive containing 20ug oestrogen. Contraception 1992: 46: 477-488.

 7. N. Fuchs, H. Prinz and U. Koch.: Attitudes to current oral contraceptive use and future developments: the women´s perspektive. The European Journal Of Contraception and Reproductive Health Care 1 (1996) 275-284

 8. M. Havlín :  Nízkodávková hormonální antikoncepce u ženy po čtyřicítce. Gynekolog, 2004, ročník 13, č.1, str. 38-41

 9. M. Havlín.: Kostní denzita, „low dose contraception“ a dospívající uživatelka. Gynekolog, 2002, ročník 11, č. 6, str. 320-321

10. Hemrika DJ, Slaats EH, Schoemaker J.: The response of the pituitary-ovarian axis to pulsatile administration of gonadotropin-releasing hormone in long-term oral contraceptive users, Am J Obstet Gynecol. 1994 Feb:,170(2):462-468

11. J. Hořejší: Dětská gynekologie. Avicenum Praha, 1990, str. 39-48

12. P. Koliba : Amenorrhoea a oligomenorea u dospievajúcich dievčat. Gynekolog, 1994, roč. 3, č.5, str. 171-172

13. Kovalčíková J.: Menarche a menštruačný cyklus vrcholových a aktívnych športovkyň. Čs. Gynek., 52, 1987, s. 438-444

14. Mansfield MJ, Emans SJ. : Adolescent menstrual irregularity.

Reprod med. 1984 Jun:,29(6):399-410

15. Mocanu V, Luca VC, Stoica AR, Zbranca E. :The influence of body weight upon the function of ovarian axis Rev Med Chir Soc Med nat Iasi. 2001 Jul-Sep:,105(3):469-74

16. Neinstein LS, Katz B.: Contraceptive use in the chronically ill adolescent female. Health Care. 1986 Sep:, 7 (5) : 350-60.

17. Neinstein L.: Contraceotion in women with special medical needs. Compr Ther. 1998 May:, 24 (5) : 229-50.

18. Parsey KS, Pong A. : An opel-label, multicenter study to evaluate Yasmin, a lowe-dose combination oral contraceptive containing drospirenone, a new progestogen. Contraception. 2000 Feb: 61 (2) : 105-11.

19. Roth C, Schricker M, Lakomek M et al.: Autoregulation of the gonadotropin-releasing hormone (GnRH) systém during puberty: effects of antagonistic GnRH analogs in a female rat model. J Endocrinol. 2001 May:169(2):361-71

20. Sucato G, Gold MA.: New options in contraception for adolescents. Curr Womens Health Rep. 2001, Oct: 1 (2), 116-23

21.Tanner J.M.: Growth at adolescence. 2nd ed. Oxford, 1962

22. S.Zeman : Vliv kombinované hormonální orální antikoncepce (COC) na kost mladistvých pacientek. Praktická gynekologie 1/03, str. 11-14

23. Zite NB, Schulman LP.: New options in contraception for teenagers. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003 Oct:15 (5):385-9

24. Zurlo de Mirotti SM, Lesa AM, Barron de Carbonetti M. et al.: Antropometric evolution of height, weight and total body water pre and post menarche Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba. 1995:,53 Suppl:17-22

MUDr. Hedvika Geržová,  e-mail: hedvika.gerzova@fnspo.cz