Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

KOŽNÍ ZMĚNY V TĚHOTENSTVÍ

Skin changes in pregnancy

M. Košťálová¹, K. Ettler¹, M. Košťál², L. Rousková²

1. Klinika nemocí kožních a pohlavních FN a LF UK Hradec Králové,

přednosta Doc. MUDr. K. Ettler, CSc.

2. Porodnická a gynekologická klinika FN a LF UK Hradec Králové,

přednosta Doc. MUDr. J. Tošner, CSc.

(fotografie naleznete na konci souboru)

Během těhotenství dochází v organizmu k základním metabolickým, hormonálním a imunologickým změnám, které s sebou přinášejí změny i na kůži a sliznicích. Některé z těchto změn jsou pozorovány u většiny těhotných, a proto se na ně nahlíží jako na fyziologické, těhotenstvím podmíněné. Jiné, vzácně se vyskytující symptomy, jsou definovány jako onemocnění kůže vyvolané těhotenstvím, tedy tzv. těhotenské dermatózy. Kromě toho je znám vliv těhotenství na řadu kožních chorob, které může těhotenství zhoršovat nebo zlepšovat.

FYZIOLOGICKÉ KOŽNÍ ZMĚNY V TĚHOTENSTVÍ

Hyperpigmentace

Jsou mimořádně časté (až u 90% těhotných) (29) zejména v oblasti prsních dvorců, axil, vulvy, v anální oblasti, periumbilikální oblasti, linea alba, tzn. v lokalitách s větší hustotou melanocytů. Objevují se zhruba v polovině těhotenství a postpartálně zcela ustupují. Větší tendenci k hyperpigmentacím pozorujeme u tmavých ras.

Chloasma gravidarum (chloasma uterinum, melasma, obr. 1)

Jsou symetrické, tmavohnědé, ostře ohraničené hyperpigmentace obličeje lokalizované centrofaciálně (čelo, tváře, nosní hřbet, horní ret, brada) zejména u žen s tmavými vlasy. Příčinou je zmnožení melaninu v bazálních buňkách epidermis a ojediněle i v horních vrstvách dermis pod vlivem zvýšené stimulace estrogeny a progesteronem a také pravděpodobně a a b MSH. Pigmentace světlají v šestinedělí a u 70-80% těhotných 4-6 týdnů po porodu zcela mizí. U 20-30% perzistují a představují kosmetický problém vyžadující léčbu, (29).

Ephelides, lentigines a névocelulární névy mohou také během těhotenství více pigmentovat nebo se přeměnit v nové névy. Při dalším těhotenství nebo při užívání hormonální antikoncepce s estrogenní složkou (HAK) dochází zpravidla k recidivám, zejména v preexistujících pigmentacích.

Léčba zahrnuje preventivní opatření během těhotenství a případnou poporodní léčbu. Jako prevence působí důsledná intenzivní ochrana před UV zářením v těhotenství i po porodu (zakrývání těla, vyhledávání stínu a používání sunscreenů s vysokými ochrannými faktory, SPF 15 a více), (16). Při přetrvávajících hyperpigmentacích po porodu lze užít depigmentační chemikálie, např. hydrochinon 2-4% a kyselinu retinovou v 0.05-0.1% koncentraci ve formě krému aplikovaného na noc, která často vede k erytému a mírnému podráždění kůže, ale především ke snížení syntézy melaninu, dále také lokální kortikosteroidy např. 1% hydrocortison, (16). Nejvýhodnější jsou externa ve formě krému nebo lotia kombinující hydrochinon, kyselinu retinovou, hydrocortison nebo dexamethason v různých koncentracích, (16). Preparáty s hydrochinonem se nesmí používat dlouhodobě a pouze na přesně vymezená ložiska hyperpigmenatce. Alternativou hydrochinonu je N-acetyl-4-S-cysteaminylfenol ve 4% koncentraci ve formě krému, který má nepatrný iritační účinek a vysokou specificitu k buňkám syntetizujícím melanin, (16). Další bělící přípravky jsou preparáty obsahující rtuť v koncentraci 1-2%, vedou k destrukci melanocytů, ale mohou také vyvolat systémovou otravu při nekontrolovaném lokálním užití, (16). Kyselina azelainová ve 20-25% koncentraci, v Evropě používána v léčbě akne, může být používána i v těhotenství k bělení melasmat, (16). Možností jsou také operativní postupy: dermabraze, chemický peeling např. kyselinou glycolovou, laserové techniky, které ale nemají dostatečný efekt a nejsou všeobecně dostupné, (16).

Kromě těhotenství se může melasma objevit u pacientek užívajícíh kontraceptiva, u onemocnění ledvin, hyperthyreózy, nutričního deficitu a jako fototoxická reakce po kosmetice a lécích.

Dosud prováděné studie neposkytly důkazy o tom, že by hormonální změny v těhotenství zvyšovaly riziko vzniku melanomu, (14). Ačkoli jsou detekovatelné estrogen vážící proteiny na melanomové buňce, nejsou na ní žádné estrogenové nebo progesteronové receptory, (8). V případě diagnostikování melanomu v průběhu těhotenství neovlivní toto prognózu onemocnění, (14,28). Vzhledem k celosvětovému nárůstu incidence melanomu zasluhují pozornost zejména pigmentové asymetrie, změny velikosti lézí v průměru a nad úroveň kůže, nepravidelnosti jejich ohraničení, změny barvy, bolest a krvácení.

Změny v obličeji, palmární erytém, pavoučkovité névy, haemangiomy, teleangiektazie

Palmární erytém se vyskytuje u 2/3 těhotných a objevuje se v 1. trimestru jako důsledek 6-ti násobného průtoku touto oblastí. Může být způsoben také jaterní cirhózou, systémovým lupus erythematosus, hyperthyreózou. Hojí se po porodu. Odpovědné jsou vyšší hladiny estrogenů, zvýšená vazomotorická reaktivita cév kůže a jejich proliferace (erythema e pudore, zesílení erytému v obličeji a také palmární erytém na thenaru a hypothenaru). Cévní anastomózy, jinak bez přívodu krve, zůstávají v těhotenství otevřené. Vlivem takto spojeného žilního průtoku dojde ke zvýraznění žilní kresby v oblasti hrudníku a břicha.

Pavoučkovité névy (u 70% těhotných), haemangiomy (2.-3. trimestr u 5% těhotných) a teleangiektazie se objevují zejména v obličeji, na krku, na pažích a na hrudníku a to mezi 6.-9. měsícem těhotenství, (29).

Léčba není nutná. Cévní změny spontánně mizí, v případě přetrvávání lze použít na posledně zmiňované argonový a barvivový laser i v průběhu těhotenství, (16). Recidivy bývají i přesto časté.

Pyogenní granulom (granuloma gravidarum)

Vyskytuje se u 2% těhotných, (27). Jedná se o rychle se tvořící, solitární, jasně červenou přisedlou nebo pendulující papulku, v barvě prosvítající ztenčené epidermis na spodině, vyskytující se kdekoli na kůži nebo sliznicích. Rychle roste a často krvácí. Podkladem je kapilární proliferace a smíšený zánětlivý infiltrát, nejspíše jako abnormální reakce na trauma. Většinou po porodu spontánně mizí, někdy je nutná chirurgická excize.

Gingivitida

Zmnožením kapilár dásní dochází ke vzniku těhotenské epulis, která se může v průběhu gravidity zhoršovat, (26). V léčbě postačí důsledná ústní hygiena s vyloučením traumatizace gingivy.

Varixy, haemorrhoidy

Metličkové nebo kmenové varixy jsou pro těhotenství typické, zejména v oblasti vulvy, pochvy, konečníku a na dolních končetinách. Postihují 40% těhotných, (26). Jsou důsledkem částečné obstrukce žilního řečiště způsobené gravidní dělohou, stejně jako sníženého cévního tonusu. Trombóza je častější na haemorrhoidálních vénách, (26). Se vznikem varixů souvisí i rozvoj stázou podmíněné purpury na dolních končetinách a pozitivní Rumpel-Leedův test (test zvýšené kapilární permeability). Fragilita cév v těhotenství je zvýšená. Varixy po porodu mizí jen zčásti.

Léčba během těhotenství je spíše symptomatická s využitím kompresivních punčoch, elevace končetin, polohování na levém boku a s vyloučením dlouhého sezení nebo stání. U haemorrhoidů můžeme očekávat příznivý efekt sedacích koupelí, laxativ, čípků a lokálních anestetik. Lze podat některé léky zpevňující stěnu cévní a snižující její permeabilitu. Přetrvávající varixy lze odstranit skleroterapií, laserem nebo operativně.

Změny žlázové aktivity

Časně dochází ke značnému vystupňování sekrece ekrinních a apokrinních žláz a zesílení tělesného pachu. Hyperhidróza, tvorba miliárií a dyshidrotický ekzem se mohou během těhotenství také vyskytnout.

V polovině těhotenství se zvyšuje sekrece mazových žláz, vzácně dochází k jejímu snížení, (16). Přetrvávající akne se v průběhu gravidity zlepšuje, naproti tomu těhotenská akneiformní folikulitida (Acne gravidarum) se objevuje ve 3. měsíci těhotenství a přetrvává až do puerperia. Příčina je nejasná.

U 30-50% těhotných nacházíme v oblasti prsních dvorců hnědé Mongomeryho papulky jako důsledek hypertrofie mazových žláz prsů. Tyto změny mizí po porodu, (26).

Léčba akne není nutná, zásadně se vyhýbáme podávání celkových retinoidů (deriváty vit. A). Lokálně lze použít např. erythromycin 1-2%, vysušující přípravky, peelingové krémy, kyselinu azelainovou, benzoylperoxid, ne však lokální all-trans kyseliny vitaminu A (tretinoin a jeho deriváty) pro možný teratogenní efekt, (16). K léčbě hyperhidrózy je dostačující např. 20% aluminiumchlorid v alkoholovém roztoku na noc, (16).

Změny růstu vlasů

Ve 2.-3. měsíci těhotenství dochází vlivem působení většího množtví estrogenů ke stimulaci růstu vlasů ve smyslu prodloužení anagenní fáze až na 90-95%, (16). Postpartálně (nejvíce do 6. týdne) dochází potom vlivem prudkého snížení koncentrace estrogenů k převaze telogenní fáze růstu vlasů a tudíž k telogennímu effluviu (průměrně vypadne 2-3x více vlasů než je norma, tzn. 200-300/den). Stav se upravuje spontánně do 6-15 měsíců po porodu, (23).

O postpartální alopecii mluvíme v případě, kdy telogenní effluvium neustupuje 6 měsíců po porodu, přechod do androgenního typu alopecie je možný. Vyšetření by v tomto případě mělo být zaměřeno na změny funkcí štítné žlázy a hladin Fe.

Během těhotenství není léčba nutná. Po porodu podáváme léky podporující prokrvení kůže, dále se doporučují masáže kůže vlasaté části hlavy, celkově užívané aminokyseliny a kontraceptiva v případě androgenní alopecie, (16).

Mírný hirsutismus postihuje těhotné zejména na obličeji a také na končetinách, méně často na břiše. Odpovědný se zdá být placentární androgen, (23). Nevyžaduje léčbu, ale v těžké formě a v kombinaci s virilizací zasluhuje podrobnější vyšetření k vyloučení přítomnosti androgeny-produkujícího tumoru, (23).

Změny na nehtech

Od 6. týdne těhotenství je růst nehtů urychlen. Změny pozorované na nehtech zahrnují onychoschisis, onychorhexis, distální onycholýzu. Léčba je pouze symptomatická.

Striae distensae (striae albicans, striae atrophicae gravidarum)

U téměř 90% těhotných se během 2. trimestru gravidity objevují červené až světle fialové těhotenské jizvy v oblasti břicha, prsů a stehen. Do konce těhotenství se mohou rozšiřovat na paže a spodní polovinu zad. Patogeneticky se kromě hormonálního vlivu (estrogeny, gestageny, adrenokortikoidy) uplatňují také mechanické faktory, (16,29). Hormony navozují narušení kolagenní matrix dermis a zeslabení elastických vláken, (29). Nejvíce postižené jsou ženy s fototypem I a II, méně ženy s tmavou pletí a asiatky, (16). Po porodu přetrvávají kosmeticky rušivé, světlé, atrofické jizvičky.

Léčba spočívá v profylakticky důsledném pravidelném provádění masáží v průběhu celého těhotenství a to oblastí vystavených maximálnímu rozpětí např. oleji nebo hydrofilními masťovými základy. Také sprchování se střídáním studené a teplé vody jako „cvičení kožních cév“ je smysluplné. Možná je také poporodní aplikace lokálních přípravků s obsahem kyseliny vitamínu A nebo 585 nm pulzního dye laseru (3).

TĚHOTENSKÉ DERMATÓZY

Tab. 1. Specifické těhotenské dermatózy, (volně podle 7,9,17)

_______________________________________________________________

Onemocnění Výskyt Pruritus Léze Distrubuce Zvýšený výskyt

morbidity a

mortality plodu

________________________________________________________________

Autoimunitní progesteronová 1. trimestr chybí akneiformní končetiny, hýždě ano

dermatitida folikulární

uzle a papuly

Erythema nododsum 1. trimestr, chybí erytem.uzle předloktí, kolena, ne

gravidarum začátek bérce

2. trimestru

Papulózní dermatitida celé těhotenství silný papuly nekryté části těla ano

Pemphigoid gestationis 2., 3. trimestr střední erytem.papuly, břicho, končetiny, ano

až silný vezikuly, buly celotělově

Prurigo gestationis 2., 3. trimestr střední exkoriované extenzorové plochy ne

papuly končetin

Pruritus gravidarum 2., 3. trimestr střední nic, exkoriace celotělově ano

až silný

Impetigo herpetiformis 2., 3. trimestr minimální pustuly genitál, prsa, axily, ano

stehna, pupek

Polymorfní exantém 3. trimestr silný erytematózní, břicho, stehna, hýždě, ne

urtikariální paže, DK

papuly a plaky

Pruritická folikulitida 3. trimestr střední erytem.papuly ramena, záda, paže, ne

v těhotenství až silný nebo pustuly hrudník, břicho

_______________________________________________________________

Jedná se o dermatózy převážně nebo výhradně se vyskytující v těhotenství, po porodu se většinou spontánně hojí. Pro diagnózu a zařazení projevů mezi těhotenské dermatózy je obzvláště důležité ve kterém trimestru se kožní změny vyskytly, zda jsou spojeny s pruritem a o jaké dominující kožní eflorescence se jedná. Potíže v diagnostice může způsobit zmatená nomenklatura a nedostatek specifických diagnostických kritérií s výjimkou gestačního pemphigoidu. Cílem této kapitoly je seznámení s posledním nejpřehlednějším dělením těhotenských dermatóz uveřejněným jak v odborné dermatologické tak i gynekologicko-porodnické literatuře.

Autoimunitní progesteronová dermatitida

Jedná se o vzácné onemocnění, které se vyvíjí na základě přecitlivělosti na endogenní progesteron, (7,16). Intradermální testy s estrogenem a progesteronem vykazují silně pozitivní reakci, v místě vpichu progesteronu se vytváří bolestivé abscesy, (24).

Onemocnění začíná v 1. trimestru výsevem nesvědících, akneiformních kožních změn doprovázených artralgiemi nosných kloubů. Na končetinách a hýždích se objevují skupinově uspořádané, akneiformní, folikulárně vázané uzlíky, papuly a komedony. Puchýřky nebo exkoriace chybí, na povrchu je spíše psoriasiformní olupování, po odhojení přetrvávají hyperpigmentace. Dále dochází k významnému váhovému úbytku, mortalita plodů je vysoká, (7,16). Často dojde v průběhu 1. trimestru ke spontánnímu potratu, po kterém se kožní změny velmi rychle upravují. Při dalším těhotenství nebo při užívání HAK dochází k recidivám.

Pomocí PIF (přímá imunofluorescence) a NIF (nepřímá imunofluorescence) nebyly humorální protilátky prokázány (7). Pozoruje se elevace IgG, IgM, občas periferní eozinofílie, (7).

Cílená terapie není známá, dle klinického stavu je na zvážení pouze symptomatická léčba. S ohledem na časný výskyt během organogeneze, musí být celková vnitřní léčba přísně zvažována a co nejdříve vysazena.

Erythema nodosum gravidarum

Toto onemocnění se vyskytuje v průběhu 1. trimestru gravidity a hojí se spontánně nejpozději ke konci 2. trimestru. Z anamnézy se musí vyloučit vliv užívaných léků a přidružených infekčních onemocnění. Pravé erythema nodosum gravidarum recidivuje při dalším těhotenství a také při užívání HAK.

V léčbě se doporučuje klid na lůžku a studené obklady na postižené oblasti kůže, které zmírňují bolest. V ojedinělých případech s těžkým průběhem nebo při recidivujícím průběhu může pomoci podání nesteroidních antiflogistik (paracetamol, kys. acetylosalicylová), (16). Zpravidla ale dochází ke spontánnímu odhojení, pouze výjimečně je nezbytná léčba středně vysokými dávkami prednisonu (20-30 mg/d).

Impetigo herpetiformis (obr. 2)

Je nejzávažnější těhotenskou dermatózou, která je provázena celkovými příznaky jako horečka, zimnice, třesavka, zvracení, průjem nebo tetanické křeče. Septikémie, srdeční a ledvinné selhání se vyskytlo jen ve výjimečných případech, (23). Vyskytuje se u žen bez předchozí psoriatické osobní nebo rodinné anamnézy a to velmi vzácně, popisováno pouze 100 případů, (18).

Existují rozpory o tom, zda je impetigo herpetiformis samostatná dermatóza vyprovokovaná těhotenstvím, nebo zda jde o latentní formu tzv. pustulózní psoriasy vyprovokované těhotenstvím, (13). V dermatologických publikacích je jednoznačně označována jako zvláštní forma psoriasis pustulosa generalisata (Zumbusch), která je v tomto případě provokována hormonálními a metabolickými změnami v těhotenství, (16).

Impetigo herpetiformis se může objevit velmi časně, ale většinou až v polovině těhotenství, mezi 16.-18. týdnem. Postupně dochází k rozvoji disseminovaných, 1-2 mm velkých pustul na erytémové spodině ve skupinovém herpetiformním uspořádání. Kožní projevy nesvědí, postižení sliznic je časté. Histopatologický obraz nelze odlišit od pustulózní psoriasy, (13).

Vyskytuje se často u pacientek s hypoparathyreózou, proto je nutné včas pátrat po případném poškození příštítných tělísek. V průběhu onemocnění se může objevit dysproteinémie, hypokalcémie, hyperfosfatémie, neutrofilní leukocytóza, snížená hladina železa, (7).

Výskyt předčasně narozených, života neschopných nebo mrtvě narozených plodů není vyloučený. Mateřská letalita je i při moderních léčebných možnostech okolo 75%, (16).

Lokální léčba zahrnuje kromě vysušujících extern (např. organická barviva) také léčiva zabraňující sekundární superinfekci (antibiotika lokálně nebo celkově, dezinficiencia). Také užití lokálních fluorovaných kortikoidů může zlepšit hojení kožních lézí. Zásadní je ale systémová terapie, která se zaměřuje v první řadě na léčbu často současně probíhající insuficience příštítných tělísek, jejichž funkce musí být bezpodmínečně kontrolována. Sestává se z podávání vysokodávkovaného dihydrotachysterolu v kombinaci s intravenózní aplikací kalcia pod kontinuální kontrolou jeho sérových hladin, (16). Paralelní kontrola renálních funkcí je nutná. V dalším průběhu se může užít také vitamin D2 (10 000 J/D). Podávání systémových kortikosteroidů (Prednison 40-100 mg/D) s postupným pomalým snižováním jeho dávek nebo substituce ACTH je dalším krokem v léčbě tohoto závažného onemocnění. Cyklosporin A byl s úspěchem použit u jedné pacientky, (30). Volbou léčby je kombinace dihydrotachysterolu se středními až vysokými dávkami kortikosteroidů, (16). Při těžkém průběhu je indikováno předčasné ukončení těhotenství císařským řezem, nejlépe až po dozrání plic plodu, a zvážení sterilizace, (19).

Prurigo gestationis (pregnancy prurigo, „early onset prurigo of pregnancy“)

Prurigo gestationis je variantou prurigo simplex subacuta v průběhu těhotenství, (7,16). Onemocnění je relativně časté (1 na 50-200 těhotných ). Je charakterizováno silně svědivými, často exkoriovanými papulkami velikosti špendlíkové hlavičky na extenzorových stranách končetin, ramenou a břiše. Z hlediska diferenciální diagnózy musí být vyloučen atopický ekzém a dermatitis herpetiformis Duhring.

Onemocnění se objevuje mezi 4.-9. měsícem těhotenství. Po porodu dochází nejpozději za 8-12 týdnů k rychlému zhojení projevů s pozánětlivými hyperpigmentacemi, které ale také časem mizí. Recidivy jsou při dalším těhotenství vzácné. Pro matku i plod nepředstavuje žádné omezení ani riziko, (23).

Svědění je hlavní terapeutický problém. Lokálně lze použít antipruriginóza (mentol, kafr, lokální anestetika) v tekutém pudru, krému nebo emulzi. Kombinaci lokálního kortikoidu (1% hydrocortison ) a antihistaminika lze také doporučit. V ojedinělých případech je nutné užít celková antihistaminika, zřídka kdy systémové kortikosteroidy.

Pruritus gravidarum (pruritus sine materia, pruritus cholestaticus)

Lokalizovaný pruritus je relativně častým symptomem těhotenství a vyskytuje se asi ve 20% všech žen v průběhu pozdní fáze gravidity, nejdříve však od 3. měsíce a to nejvíce na dlaních a ploskách. Příležitostně se může vyskytnout pruritus v oblasti vulvy nebo perianálně, který je podmíněn zvýšeným vaginální fluorem nezřídka spojeným s kolpitidou, vulvitidou nebo podmíněný výskytem vulvárních varixů a haemorrhoidů.

Těhotenský pruritus (pruritus gravidarum) je naproti tomu těžší, iniciálně omezený na oblast nad páteří, na břiše a na končetinách v dalším průběhu generalizovaný bez kožních změn. Případné změny na kůži jsou sekundární způsobené škrábáním. Zpočátku intermitentní, později kontinuální svědění je doprovázeno nauzeou, zvracením a zesiluje v noci. Přetrvává až do porodu a pak obvykle během 2 dnů spontánně mizí. Charakteristické jsou zhoršující se recidivy při každém dalším těhotenství a také při případném užívání HAK. Pro matku nepředstavuje riziko, pro plod je zvýšené riziko prematurity a letality, (23).

Patogeneze pruritu je vysvětlována cholestázou u predisponovaných žen, v těžkých případech může vyústit v intrahepatický cholestatický ikterus. Na cholestáze se podílí vysoké hladiny estrogenů a gestagenů a jejich metabolismus v jaterní buňce, (5). Pruritus je podmíněn drážděním nervových zakončení v kůži depozity bilirubinu, jehož sérové hladiny jsou zvýšené, (9). Dále je přítomna elevace transamináz, ALP (alkalická fosfatáza), LDH (laktát dehydrogenáza), tmavá moč a světlá stolice.

Diferenciálně diagnosticky musí být vyloučeny extrahepatální příčiny pruritu (diabetes mellitus, onemocnění štítné žlázy, nefropatie, paraneoplastické syndromy, nežádoucí účinky léčiv).

Při lokalizovaném nebo intermitentním pruritu se užívají tekuté pudry, vysušující externa, lokální anestetika, lokální antihistaminika v gelu nebo emulzi, olejové přísady do koupele nebo UV záření 3-5x týdně v dávkách, které ještě nevyvolají erytém, (7).

Při intenzivním úporném svědění je nutné nasadit orální sedativa, trankvilizéry nebo také mírně sedativní antihistaminika (hydroxyzin, mebhydrolin) v nižších nebo středních dávkách, (16). Klasická antihistaminika 1. generace mohou být v těhotenství použita, ale obecně by se mělo ve fázi oraganogeneze (1. trimestr) od jakékoli celkové léčby upustit. Sředně- a dlouhodobě působící barbituráty, zejména cyclobarbital, fenobarbital mohou být také nasazeny a jejich dávka v každém případě postupně snižována. Diazepam obsahující preparáty jsou také, ve výjimečných případech, slučitelné s těhotenstvím v obvyklých dávkách, (16). Po porodu lze ale u novorozence očekávat omezení reaktivity. Při dávkách 13 mg a více během posledních 15 hodin před porodem se může rozvinout tzv. „floppy-infant syndrom“, proto jsou barbituráty a benzodiazepiny během perinatání fáze a po porodu kontraindikovány. Chlordiazepoxid stejně jako meprobamat by neměly být v 1. trimestru užívány, protože zvyšují riziko malformace plodu. Systémové iontoměniče (cholestyramin) váží žlučové kyselin ve střevě a tím eliminují jejich vstřebávání z enterohepatálního oběhu, významně snižují intenzitu svědění.

Herpes gestationis (pemphigoid gestationis, pemphigoid těhotných, obr. 3,4)

Jedná se o vzácné, svědící, autoimunitní, puchýřnaté onemocnění kůže, vyskytující se ve 2. a 3. trimestru a v puerperiu. Nemá souvislost s herpetickými viry, antigenně a klinicky se podobá bulóznímu pemphigoidu. Postihuje pouze ženy a vyskytuje se jen v přítomnosti placentární tkáně. Mimo těhotenství může být pemphigoid způsoben také choriokarcinomem a molou hydatidosou, (23). Nezvyšuje riziko mateřské mortality. Onemocnění se vyskytuje u 1 z 1 700 až 50 000 těhotenství, (9,22). Asi u 20% pacientek jsou současně postižené sliznice, (7). Onemocnění může být někdy doprovázeno únavou a horečkou v erupční fázi, periferní eozinofílie je nad 50%.

Onemocnění je charakterizováno tvorbou silně svědících, papulovezikulózních, urtikariálních eflorescencí nebo bul v seskupení podobnému včelímu roji zpočátku periumbilikálně, do několika dnů až týdnů dojde k rozšíření na trup, záda, zadek, předloktí, dlaně a plosky, obvykle s vynecháním obličeje a kštice. Kožní léze přechází od erytémových přes edematózní papuly až k puchýřům s napjatou krytbou, které se objevují do 2-4 týdnů po začátku onemocnění. Puchýře jsou sérem naplněné, lokalizované buď na okrajích edematózních erytémových plaků nebo vznikají de novo na klinicky nezánětlivé kůži. Někdy se puchýře nemusí vyvinout. Léze mají tendenci k hojení bez zanechání jizev v případě, že nedošlo k sekundární infekci.

Jako prvovýsev se herpes gestationis objevuje u 20% pacientek až po porodu, (22). Kožní nález se u řady pacientek vylepší v průběhu posledních 6-8 týdnů těhotenství s nepříjemným vzplanutím během 24 a 48 hod po porodu. Postpartální projevy se liší, bulózní léze perzistují 5 až 24 týdnů a urtikariální léze déle, (22).

Etiopatogeneze onemocnění není známá. Existuje asociace s HLA systémem matky především s antigenem HLA třídy IA1/B8 a s antigenem HLA třídy II DR3 izolovaně nebo v kombinaci s DR4 (DR3/DR4) a také současně s HLA-DR2 u otce. Až 85% těhotných s gestačním pemphigoidem vykazuje HLA-DR3 a 45% má kombinaci HLA-DR3 a HLA-DR4, (22). Zvýšená frekvence těchto HLA antigenů byla pozorována i u jiných autoimunitních onemocnění (Graves-Basedowova choroba). Důležitou roli hraje hormonální regulace. Ke konci těhotenství nejspíše pod vlivem progesteronu dochází k remisi onemocnění, zatímco po porodu, během menstruace a při užívání HAK dochází k exacerbacím. Recidivy jsou u dalšího těhotenství časté a objevují se pokaždé dříve. U 8% žen se pemphigoid gestationis při dalším těhotenství nevyskytl, (11).

Protilátky proti bazální membráně (faktor herpes gestationis = HG faktor) podmiňují patogenezi herpes gestationis, nebyly však izolovány ze séra všech postižených žen, (12).

Tyto cirkulující autoprotilátky třídy IgG1 s komplement fixační schopností se mohou přenášet z matky na plod. V zóně bazální membrány kůže a v amniu matky jsou pravděpodobně příčinou tvorby imunokomplexů s aktivací komplementového systému.

Diagnostika spočívá v typickém klinickém kožním nálezu, histologické vyšetření ze vzorku kůže včetně vyšetření PIF definitivně diagnózu potvrdí. Pomocí PIF se prokáží C3 složky komplementu v zóně bazální membrány, u 40-50% ve stejné lokalizaci ještě depozita IgG (IgG1) a IgA. IgG a C3 se nachází také v placentě, (7). Ze séra pacientek lze pomocí NIF prokázat cirkulující protilátky proti bazální membráně (HG faktor). Ve tkáni lze prokázat protilátky v oblasti lamina lucida podobně jako u bulózního pemphigoidu.

Jak již bylo zmíněno výše, HG faktor může přecházet transplacentárně takže postpartálně může u novorozence dojít k bulózním kožním změnám, váže se na bazální membránu amnia (17) a ukládá se v kůži plodu, (22). Přenesený pemphigoid gestationis na plod byl pozorován v 5% novorozenců, většinou je mírného charakteru, (11,21). Pasivní přestup protilátek je zřejmě podkladem pro toto onemocnění, které se rychle odhojí.

Novorozenci takto nemocných matek, kteří mají po porodu kožní změny při herpes gestationis, nepotřebují zpravidla žádnou léčbu, jejich onemocnění probíhá v lehčí formě než u jejich matek, často dochází ke spontánní remisi. Vysoké hladiny cirkulujících protilátek proti bazální membráně a periferní eozinofílie zvyšují riziko pro plod. Poslední srovnávací studie prokázaly, že poměr spontánního potratu a ektopické gravidity u žen s dg. pemphigoid gestationis je stejný jako u normální populace, (11). Ačkoli jsou důkazy o nedozrálosti plodu při těhotenském pemphigoidu, všechny současné studie neprokázaly zvýšené riziko potratu nebo porod mrtvě narozeného dítěte, (23).

Léčba spočívá v zastavení tvorby puchýřů, potlačení zpravidla intenzivního svědění a prevenci sekundární infekce. V lokální antipruriginózní léčbě jsou dostačující lokální kortikoidy v kombinaci s antihistaminiky ve formě lotia, gelu, emulze nebo lokální anestetika, ichtyol 2-6%, polidokanol 5%, antiseptická léčba např. ve formě koupelí.

Nutná je ale i systémová léčba. Začíná se podáváním celkových antihistaminik a to zejména mírně sedativních preparátů 1. generace (mebhydrolin, clemastin) do 1 mg/D, při kojení jsou ale kontraindikovány. Zaručený úspěch v léčbě představují celkově podané kortikosteroidy. Dávkování je individuální, závisí na tíži onemocnění. Dostačující je Prednison 40-60 mg/D ve 2 denních dávkách, (22). Při těžším průběhu se doporučuje počáteční dávku zvýšit až na 80-120 mg/D s postupným snižováním podle klinického stavu. V průběhu porodu nebo postpartálně se může dávka přechodně krátkodobě zvýšit, protože v tomto období často dochází k exacerbaci kožních projevů. Poškození plodu nebylo při této léčbě dosud popsáno, ale přesto by se vysokodávkované kortikosteroidy v systémové léčbě měly podávat pouze ve vybraných případech a krátkodobě. Děti, jejichž matky užívaly dlouhodobě vysoké dávky kortikoidů, musí být po porodu vyšetřeny pro možnost vzniku insuficience nadledvin.

Vyzkoušet lze také plazmaferézu, dosavadní zkušenosti s touto léčbou jsou ale malé. Někdy není onemocnění postpartálně zvládnutelné podáváním celkových kortikosteroidů v monoterapii. V takových případech (po porodu a v případě, že pacientka nekojí) lze nasadit dapson nebo azathioprin v obvyklých dávkách a krátkodobě, (22).

Další možnosti popisované v literatuře zahrnují systémové podání pyridoxinu a ritodrinu s dobrým terapeutickým výsledkem. Po porodu lze také užít goserelin (analog gonadoliberinů) v měsíčních s.c. aplikacích (16) nebo kontinuální podávání celkových kortikosteroidů v dávce 20 mg/D, které umožňuje kojení, (15). Je doporučováno použití prednisonu 4 hodiny před kojením, které minimalizuje jeho hladiny v mléce.

K přerušení těhotenství není důvod, onemocnění dobře odpovídá na léčbu kortikoidy a riziko mrtvě narozeného plodu je mizivé. Při podezření na placentární insuficienci by se těhotenství mělo ukončit.

Polymorfní exantémy v těhotenství („polymorphic eruptions of pregnancy“, PEP)

pruritické urtikariální papuly a plaky v těhotenství (PUPPP)

papulózní dermatitida v těhotenství

prurigo gestationis – pozdní typ, tzv. „toxemic rash of pregnancy“

Jde o nedostatečně definované, klinicky podobné jednotky, které v r. 1982 Holmes a Black zařadili pod společný název PEP, (10). Incidence PEP je mezi 1 na 140 těhotenství. Ve všech případech se kožní změny objevují zejména během posledního trimestru v oblastech břišních strií s vynecháním pupku. V obzvláště těžkých případech se mohou kožní polymorfní změny rozšířit také na obličej, plosky, dlaně stejně jako na sliznice. Obecně se PEP nevyskytuje při dalším těhotenství.

Léze mají charakter erytémový, vesikulózní, urtikariální nebo se podobají kožním změnám u erythema multiforme. Začínají jako erytémové papuly ohraničené bledým halo způsobeným vazokonstrikcí, které splývají v urtikariální plaky, na nichž se mohou vytvořit malé vezikuly. Mohou se rozšířit na stehna, zadek a ruce. V kontrastu s gestačním pemphigoidem periumbilikální oblast bývá ušetřena, stejně jako obličej. Vedoucím příznakem všech forem polymorfních exantémů v těhotenství je pruritus, který se rychle upravuje po porodu a mizí do 1-2 týdnů po porodu. Všechny formy této skupiny jsou protrahované, spontánní remise jsou možné s malým sklonem k recidivám. Pro plod je prognóza zpravidla příznivá.

Odlišení od skupiny herpes gestationis je na podkladě imunologického a histologického vyšetření, přičemž pro společnou skupinu těhotenských polymorfních exantémů je definována jasná imunologická odchylka, (16).

Etiopatogeneze není známá, (2). Možná je alergie pozdního typu nebo reakce podobná erythema multiforme na nepoznané, pro těhotenství specifické antigeny nebo jiné noxy. Nebyly prokázány žádné hormonální nebo autoimunitní abnormality, (1). Nedávné studie popisují snížené hladiny kortizolu u žen s PEP, (23). Zvýšené napětí kůže ústící v její poškození může také hrát roli při vzniku PEP. Většina postižených jsou prvorodičky s prominujícími striemi nebo mají nadměrně rozepjatou dělohu při vícečetném těhotenství nebo hydramniu, (9,25). Kožní biopsie z lézí u postižených žen, které čekaly dítě mužského pohlaví, vykazovaly fetální mužskou DNA, (4). Sedmdesát procent žen s PEP porodilo chlapce, (25). Nové hypotézy tudíž předpokládají, že mužská DNA působí jako kožní antigen vyvolávající PEP, (4).

Protože prognóza pro matku i dítě je dobrá a lze očekávat spontánní zhojení, není léčebný zásah nutný a léčebná taktika je spíše vyčkávací. V popředí terapie je tlumení často intenzivního svědění. Příležitostně se pro mírnění lokálních projevů používají chladivé, antipruriginózní preparáty. Pokud nejsou dostačující, přichází na řadu krátkodobě používané lokální kortikoidy v nízkých koncentracích např. ve formě krému. Celková léčba antihistaminiky nebo kortikosteroidy (počáteční dávka 20-60 mg prednisonu nebo jeho ekvivalentů za den) je vyhrazena pouze pro závažné případy. Porod přináší úlevu od svědění i kožních příznaků. V mimořádně rezistentních případech a pro úporný pruritus je nutné po dosažení vyzrálosti plic plodu ukončení těhotenství, (6,16).

PUPPP je nejčastější (postihuje kolem 0.8% těhotných) specifická těhotenská eruptivní dermatóza s periumbilikální lokalizací, erytémovými a urtikariálními papulemi a plaky, které se začínají tvořit během 3. trimestru v oblasti pupku, (26). Mají zřetelnou tendenci k centrifugálnímu šíření s vynecháním oblasti hlavy a krku v 1. těhotenství, bez recidiv v dalších těhotenstvích, (16). Alergie pozdního typu je možnou příčinou tohoto onemocnění.

Papulózní dermatitida v těhotenství je vzácně se vyskytující onemocnění s plynulou denní erupcí několika rychle mizejících papul, které mohou vzniknout na nekrytém povrchu těla včetně obličeje a mohou silně svědit. Vyskytuje se od 1. do posledního měsíce těhotenství a ustupuje náhle po porodu. Důsledkem pro fetální organismus je u 27% pacientek potrat nebo porod mrtvého plodu nejspíše následkem placentární insuficience, (7). Pravděpodobně se jedná o prurigo simplex acuta během těhotenství, vzniklého na podkladě alergie na abnormální placentární antigen. Léčba spočívá v aplikaci systémových kortikosteroidů.

Prurigo gestationis – pozdní typ se objevuje v posledních týdnech těhotenství, většinou na břiše, obvykle v oblasti strií. Po porodu se může rychle rozšířit na celé tělo. Ke kompletnímu zhojení dochází do 3 týdnů po porodu. Rekurence v dalších těhotenstvích není pravidlem. Neovlivňuje nepříznivě matku ani plod. V léčbě lze použít lokální nebo celkové kortikosteroidy, antihistaminika nebo kyselinu acetylosalicylovou, (26).

Pruritická folikulitida v těhotenství

Folikulární svědící papuly nebo pustuly tvořící se od 4. měsíce těhotenství v predilekčních lokalitách na trupu, které se mohou rozšířit po celém těle, jsou základem pruritické folikulitidy v těhotenství. Incidence onemocnění je 1 na 3 000 těhotných, (20).

Etiopatogeneze je nejasná, onemocnění může být vyprovokováno hormonálně, protože má typický vzhled kortikoidy, androgeny nebo progesteronem vyprovokovaného akne, (9). Sledované skupiny těhotných s pruritickou folikulitidou nevykázaly žádné změny v hladinách androgenů při porovnání se zdravou populací. Nebyl zjištěn vztah k žádným mikroorganismům jako k možné příčině onemocnění.

Změny ustupují spontánně po porodu, proto léčba není nutná. V případě potřeby postupujeme stejně jako při léčbě mírných forem akne (10% benzoylperoxid, orální antihistaminika při pruritu).

Závěr

Problematika kožních změn a chorob v těhotenství je daleko širší než bylo možno v tomto článku obsáhnout, není zde zmíněn například vliv těhotenství na preexistující kožní onemocnění (psoriasa, atopický ekzém, atd.). Článek předkládá současnou klasifikaci těhotenských dermatóz s cílem seznámit s jejich bohatou symptomatologií, usnadnit diagnostickou orientaci v uvedené skupině onemocnění a zdůraznit roli dermatovenerologa v péči o gravidní ženu.

Seznam zkratek

ACTH – adrenokortokotropní hormon

ALP – alkalická fosfatáza

DK – dolní končetina

DNA – deoxyribonukleová kyselina

HAK – hormonální antikoncepce

HLA – lidský leukocytární antigen

IgA, IgG, IgM – imnoglobuliny třídy A, G, M

LDH – laktát dehydrogenáza

a MSH, b MSH – melanocyty stimulující hormon a, b

NIF – nepřímá imunoflourecscence

PEP – polymorfní erupce v těhotenství

PIF – přímá imunoflourescence

PUPPP – pruritické urtikariální papuly a plaky v těhotenství

SPF – sluneční ochranný faktor

UV – ultrafialové záření

Literatura

Alcalay, J., Ingber, A., Kafri, B., et al.: Hormonal evaluation and autoimmune background in pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol., 158, 1988, s. 417.

Alcalay, J., Wolf, J., E.: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: the enigma and confusion. J. Am. Acad. Dermatol., 19, 1988, s. 1115.

Alster, T., S.: Laser treatment of hypertrophic scars, keloids, and striae. Dermatol. Clin., 15, 1997, s. 419.

Aracting, S., Berkane, N., et al.: Fetal DNA in skin of polymorphic eruptions of pregnancy. Lancet, 352, 1998, s. 1898.

Bacq, Y.: Intrahepatic cholestasis of pregnancy. Clin. Liver. Dis., 3, 1999, s. 1.

Beltrani, V., P., Beltrani, V., S.: Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy: a severe case required early delivery for relief of symptoms. J. Am. Acad. Dermatol., 26, 1992, s. 266.

Braun-Falco, O., Plewig, G., Wolf, H., H.: Dermatológia a venerológia, Osveta, 1, 2001, s. 580-581, 601-602, 1012-1017.

Ducan, L., M., Travers, R., L., et al.: Estrogen and progesterone receptor analysis in pregnancy-associated melanoma: absence of immunohistochemically detectable hormone receptors. Hum. Pathol., 25, 1994, s. 36.

Holmes, R., C., Black, M., M.: The specific dermatoses of pregnancy, J. Am. Acad. Dermatol., 8, 1983, s. 405.

Holmes, R., C., Black, M., M.: The specific dermatoses of pregnancy: a reappraisal with specific enphasis on a proposed simplified clinical classification. Clin. Exp. Dermatol., 7, 1982, s. 65.

Jenkins, R., E., Hern, S., Black, M., M.: Clinical features and management of 87 patients with pemphigoid gestationis. Clin. Exp. Dermatol., 124, 1999, s. 255.

Jordon, E., R., Heine, K., G., et al.: The immunopathology of herpes gestationis: immunofluorescence studies and characterization of „HG factor“. J. Clin. Invest., 57, 1976, s. 57.

Lotem, M., Katzenelson, V., et al.: Impetigo herpetiformis: a variant of pustular psoriasis or separate entity. J. Am. Acad. Dermatol., 20, 1989, s. 338

. Mackie, R., M.,Bufalino, R., Morabito, A., et al.: Lack of effect of pregnancy on outcome of melanoma. Lancet, 337, 1991, s. 653.

McKenzie, S., A., Selley, J., A., Agnew, J., E.: Secretion of prednisolone into breast milk. Arch. Dis. Child., 50, 1975, s. 894.

Orfanos, C., E., Garbe, C., et al.: Therapie der Hautkrankenheiten, Springer, 1995, s. 1150-1159.

Ortonne, J., P., Hsi, B., L., Verrando, P., et al.: Herpes gestationis factor reacts with amniotic epithelial basement membrane. Br. J. Dermatol., 117, 1987, s. 147.

Ott, F., Krakowski, A., et al.: Impetigo herpetiformis with lower serum level of vitamin D and its diminished intestinal absorbtion. Dermatologica, 164, 1982, s. 360.

Oumeish, O., Y., Farraj, S., E., Bataineh, A.: Some aspects of impetigo herpetiformis. Arch. Dermatol., 118, 1982, s. 103.

Roger, D., Vaillant, L., Fignon, A., et al.: Specific pruritus diseases of pregnancy, a prospective study of 3192 pregnant women. Arch. Dermatol., 130, 1994, s. 734.

Shornick, J., K., Black, M., M.: Fetal risk in herpes gestationis. J. Am. Acad. Dermatol., 26, 1992, s. 63.

Shornick, J., K. : Herpes gestationis. J. Am. Acad. Dermatol., 17, 1987, s. 539.

Stambuk, R., Colven, R.: Dermatologic disorders in Gabbe, S., G., Niebyl, J., R., Simpson, J., L. : Obstetrics Normal and Problem Pregnancies, Churchill Livingstone, 4, 2002, s. 1283-1292.

Štork, J.: Specifické gestační dermatózy. Čs. Derm., 65, 1990, s. 206-212.

Vaughan, J., S., A., Hern, S., et al.: A prospective study of 200 women with dermatoses of pregnancy correlating clinical findings with hormonal and immunopathological profiles. Br. J. Dermatol., 141, 1999, s. 71.

Větr, Z.: Dermatózy v těhotenství in Hájek, Z. a kolektiv : Rizikové a patologické těhotenství, Grada, 1, 2004, s. 215-220.

Winston, G., B., Lewis, C., W.: Dermatoses of pregnancy. J. Am. Acad. Dermatol., 6, 1982, s. 977.

Wong, J., H., Sterns, E., E., Kopald, K., H., et al.: Prognostic significance of pregnancy in stage I melanoma. Arch. Surg., 124, 1989, s. 1227.

Wong, R., C., Ellis, C., N.: Physiologic skin changes in pregnancy. J. Am. Acad. Dermatol., 10, 1984, s. 929.

Wright, S., Glover, M., et al.: Psoriasis, cyclosporin, and pregnancy. Arch. Dermatol., 127, 1991, s. 426.

MUDr.M.Košťálová, Klinika nemocí kožních a pohlavních, FN a LF UK Hradec Králové, Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové E-mail: kostamar@volny.cz

Obr. 1, Melasma

Obr. 2, Impetigo herpetiformis

Obr. 3, Herpes gestationis u matky

Obr. 4, Herpes gestationis u novorozence