Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

POZNÁMKY KE SCREENINGU RAKOVINY DĚLOŽNÍHO HRDLA

Remarks to the cervical carcinoma screening

Z. Rokyta, J. Bouda jun., V. Kokeš

Gyn.-por. klinika LF UK a FN Plzeň, přednosta doc.MUDr. Zdeněk Rokyta,CSc.

Souhrn

Cíl studie: Analýza současného stavu screeningu karcinomu děložního hrdla v České republice

Typ studie: Retrospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň.

Metodika: Do studie bylo zařazeno 214 pacientek s diagnózou karcinomu děložního hrdla (184 mimo stadia T1a), hospitalizovaných na gynekologicko-porodnické klinice LF UK a FN v Plzni v letech 1998 až 2001. Hodnotili jsme věk nemocné, klinické stadium onemocnění (u radikálně operovaných chirurgické stadium), typ a stupeň diferenciace tumoru, hloubku stromální invaze, klinické rozměry a lymfovaskulární propagaci tumoru. Dále jsme hodnotili způsob výkonu vedoucího k diagnóze, příznaky v době diagnózy, poslední cytologické vyšetření před výkonem vedoucím k diagnóze a počet vyšetření v období jednoho roku před stanovením diagnózy.

Výsledky: Diagnostickým výkonem vedoucím k diagnóze (po odečtení mikroinvazivních ca) byla v 62% případech biopsie, v 8% případech biopsie a probatorní kyretáž, v 10% kyretáž, v 18% případech konizace nebo LEEP.  39% pacientek s invazivním karcinomem bylo zcela asymptomatických, 23% se dostavilo pro krvácení po styku, 23% pro jiné abnormální krvácení, 7% pro výtok, 6% pro pánevní bolest a 2% s jinými obtížemi. Během jednoročního období před stanovením bioptické diagnózy karcinomu děložního hrdla prošlo screeningovým vyšetřením 47% pacientek (po odečtení stadia T1a). V období tří let od stanovení diagnózy prošlo screeningem 68% pacientek (po odečtení stadia T1a). Ve skupině pacientek se screeningem do jednoho roku před diagnózou bylo 36% cytologických stěrů hodnoceno jako normální stěr, či benigní změny (event. I nebo II v PAP klasifikaci). V podskupině s normální cytologií, či benigními změnami a  následným invazivním karcinomem do jednoho roku bylo 48% pacientek se stadiem T1b2 a vyšším.

Závěr: Výsledky screeningu karcinomu děložního hrdla jsou neuspokojivé, nutné změny vedoucí ke zlepšení nelze odkládat.

Klíčová slova: karcinom děložního hrdla, screening.

Summary

Objective: Analysis of the current situation in the cervical carcinoma screening in the Czech Republic

Design:  Retrospective study.

Setting: Department of Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty Hospital, Plzeň.

Patients and methods: 214 cervical carcinoma patients (184 after exclusion of stage T1a) were included into the study. The age of the patient, clinical or surgical stage of the disease, the depth of stromal invasion, clinical diameter, and lymphovascular space invasion of the tumor were evaluated. Furthermore, the mode of diagnostic procedure, symptoms of the disease, last cytological screening and the number of cytological smears in the last year before the diagnosis of cervical carcinoma were evaluated.

Results: Procedures leading to diagnosis (after exclusion of microinvasive ca) were:  62% biopsy,  8% biopsy and D&C, 10% D&C,  18% conisation or LEEP. 39% of patients with invasive carcinoma were asymptomatic, 23% had postcoital bleeding, 23% another bleeding, 7% discharge, 6% pelvic pain and 2% other symptoms. 47% of patients (stage T1a excluded) had a screening examination in a one-year interval before the histological  diagnosis. 68% of patients had a screening examination in a three-year interval before the diagnosis (stage T1a excluded). 36% of cytological smears were evaluated as normal or benign changes (or PAP I or II) in the group of patients screened in the last year before the diagnosis. 48% of patients with normal cytology or benign changes had an invasive carcinoma stage T1b or more in a one-year interval.

Conclusion: Results of the cervical carcinoma screening are unsatisfactory, necessary changes leading to an improvement are not to be delayed.

Key words: cervical carcinoma, screening.

Úvod

Screening rakoviny děložního hrdla je jednou z nejstarších a nejefektivnějších metod sekundární prevence onkologických onemocnění. K dosažení vysoké efektivity tohoto screeningu je zapotřebí splnění několika podmínek: vysoká účast ženské populace (70–80 %) (1), prohlídky v pravidelných intervalech, vysoce kvalifikovaný klinický a laboratorní personál a efektivní systém follow-up a léčby. Nejčastějším důvodem selhání screeningu je pacientka, která se na prohlídky nedostavuje. Špatná technika odběru cytologie, špatná interpretace nálezu ze strany cytologické laboratoře (a v našich podmínkách i nesprávné zhodnocení kolposkopického nálezu), i neadekvátní sledování a léčba pacientky mohou vést k selhání screeningu. Nelze opominout i vzácně udávanou možnost rychle rostoucího invazivního karcinomu, který může minout intervaly screeningových vyšetření.

Základem screeningových programů zůstává i v roce 2005 onkologická cytologie. V řadě zemí existují pilotní projekty využívající tzv. cytologii v tekutém mediu, (liquid based cytology – LBC), ale jen v USA je povoleno užití LBC (2) ve screeningu. U nás není zatím ani jedna laboratoř, která by tuto finančně nákladnou metodu, znamenající zásadní změnu práce laboratoře, rutinně prováděla. Dle většiny studií poskytuje LBC lepší výsledky než klasická cytologie.

Screening ve většině vyspělých zemích je založen na klasické cytologii, tzn. stěr a nátěr na sklíčko. Cena v ČR kolísá od 140,- do 300,- i více Kč, tato různá cena je dle smlouvy a kódu, u patologů je výrazně vyšší cena. K ceně  screeningu prováděného v ČR je třeba též připočíst gynekologické vyšetření včetně kolposkopie, cena cca 200,-Kč.

Druhou metodou, která může doplňovat primární screening je HPV-HR testace. Vyšetření je v našich podmínkách poměrně nákladné se současnou cenou 700,- až 1400,-Kč. Realita je taková, že i v budoucnosti bude pravděpodobně základem cytologie a event. HPV-HR testace u nejasných a sporných nálezů,  event. i v dalších vybraných indikacích. Plošná implementace HPV testu do screeningu není zatím nikde v Evropě zavedená.

Při hodnocení incidence onemocnění je incidence (počet nových případů rakoviny děložního hrdla na 100 000 žen během jednoho roku) v ČR podstatně vyšší než v zemích EU – 19.8 (3), ale podobně vysokou incidenci mají např. země jako je Polsko, Slovensko a Maďarsko. Průměr incidence karcinomu děložního hrdla byl v zemích EU v roce 2000 – 9.8. Na jedné straně jsou země s velmi nízkou incidencí onemocnění, např. Finsko – 3.8 (1999), na druhé straně Německo má incidenci onemocnění vyšší - 14.3 (1998) (4).

Soubor a metodika

V retrospektivní studii jsem analyzovali 214 pacientek s diagnózou karcinomu děložního hrdla, hospitalizovaných na gynekologicko-porodnické klinice LF UK a FN v Plzni v letech 1998 až 2001. U tohoto souboru jsme hodnotili věk nemocné, klinické stadium onemocnění (u radikálně operovaných chirurgické stadium), typ a stupeň diferenciace tumoru, hloubku stromální invaze, klinické rozměry a lymfovaskulární propagaci tumoru. Dále jsem hodnotili způsob výkonu vedoucího k diagnóze, příznaky v době diagnózy, poslední cytologické vyšetření před výkonem vedoucím k diagnóze a počet vyšetření v období jednoho roku před stanovením diagnózy.

Výsledky

V souboru jsem měli dle FIGO klasifikace 79% pacientek stadia I, 11% stadia II, 10% stadia III, 0.5% stadia IV. Toto rozložení neodpovídá stavu v populaci (35% stadium I, 14% stadium II, 18% stadium III a 5% stadium IV a 28% neklasifikovaných tumorů) a je  modifikováno operačním zaměřením našeho pracoviště (graf 1). V hodnoceném souboru bylo 87 % dlaždicových karcinomů, 11% adenokarcinomů a 2% smíšených karcinomů (graf 2). Průměrný věk pacientek byl 47 let (graf 3).

Diagnostickým výkonem vedoucím k diagnóze byla ve 120 (57%) případech biopsie, v 16 (7%) případech biopsie a probatorní kyretáž, ve 24 (11%) kyretáž, v 50 (23 %) případech konizace nebo LEEP, 3 případy byly náhodně zjištěny při hysterektomii, v jednom případu se jednalo o abtorzi cervikálního polypu. Po odečtení mikroinvazivních karcinomů (T1a – 30 pacientek) jsme zjistili, že 34 případů (18%) invazivních karcinomů bylo zjištěno na podkladě konizace či LEEP (graf 4).

Příznaky onemocnění: 39% pacientek s invazivním karcinomem bylo zcela asymptomatických, 23% se dostavilo k lékaři pro krvácení po styku, 23% udalo jiné abnormální krvácení, 7% výtok, 6% pánevní bolest a 2% jiné obtíže (graf 5). Nejdůležitější údaje byly údaje o poslední normální kontrole před stanovením bioptické diagnózy karcinomu děložního hrdla. Během jednoročního období před stanovením bioptické diagnózy karcinomu děložního hrdla prošlo screeningovým vyšetřením 47% pacientek (po odečtení stadia T1a). V období tří let před stanovením diagnózy prošlo screeningem 68% pacientek (po odečtení stadia T1a) (graf 6, graf 7). Ve skupině pacientek se screeningem do jednoho roku před diagnózou bylo 36% cytologických stěrů hodnoceno jako normální stěr, či benigní změny (event. I nebo II v PAP klasifikaci). V podskupině s normální cytologií, či benigními změnami a  následným invazivním karcinomem do jednoho roku bylo 48% pacientek se stadiem T1b2 a vyšším. Uvádíme jednu typickou kazuistiku z těchto případů.

Anamnéza:

36-letá pacientka, 2 spontánní porody, 2 x  interrupce, nevýznamná rodinná i osobní anamnéza, pravidelný menstruační cyklus. Pacientka dispenzarizovaná pravidelně po šesti měsících. Cytologie:  1/99 PAP II, II,  6/99 PAP I, II,  1/00 PAP I, I. Od podzimu 1998 pacientka opakovaně léčena pro výtok.

21.1. 2000 – subj. fluor, 2 x menses po 23 dnech, slabé pobolívání v pravém podbřišku. Kolpo: TZ, hojný hlen, cytol. PAP II. Palpační vyšetření: bpn. Pro opakované obtíže dop. LEEP, ordinována Provera k úpravě cyklu.

11.2. 2000 – navštěvuje opět lékaře pro bolesti v podbřišku a zahnědlý výtok. Vyš. in spec.: idem. Palp.: mírná citlivost. USG bpn. Dop.: bez léčby, trvá dop. LEEP

13.3. 2000 – bolesti v podbřišku výraznější, 2x zakrvácela mimo cyklus, únava, návaly horka a zimy, subfebrilní. Kolpo.: nevyšetřena. Palp.: bolestivost těla děložního. USG bpn, Ordinován Doxyhexal.

20.3. 2000 – mírný ústup obtíží, změna ATB na Medazol

31.3. 2000 – ústup obtíží, v mezidobí silné menses.  Palp.: vyšetření s mírnou citlivostí při pohmatu na dělohu, jinak nevyšetřena, ordinován Profenid.

17.4. 2000 – subj. bez obtíží, hlenový výtok, zakrvácela po styku. Kolpo.: hyperplastická TZ, kontaktní krvácení u č.7 a 11, odebrána biopsie – invazivní spinocelulární Ca

2.5. 2000 – Radikální hysterektomie dle Wertheima – Meigse  – dlaždicový, středně až hůře diferencovaný Ca v průměru 4 cm., uzliny negativní. Adjuvantní radioterapie.

Diskuze a  závěr

V České republice je dosud screening oportunní, založený na cytologickém a kolposkopickém vyšetření jednou ročně se začátkem v 18ti letech věku, či při započetí sexuálního života. Při hodnocení incidence onemocnění rakovinou děložního hrdla v ČR je zřejmé, že současný systém prevence je nevyhovující. Udává se, že dobře organizovaný screeningový program může redukovat výskyt invazivního karcinomu děložního hrdla až o 70% (1). Výhodou je dlouhá latence od preinvazivního stadia do invaze (18 let u dlaždicového a 13 let u žlázového typu). Ve světě existuje celá řada doporučených postupů, která závisí především na charakteru a finančních možnostech jednotlivých zdravotnických systémů. Je jisté, že přesnost diagnózy cervikálního karcinomu a cervikálních intraepiteliálních lézí se zvyšuje užitím vyššího počtu metod: cytologie, využití typizace HPV nebo kolposkopicky cílené minibiopsie (5). Výsledky léčby a přežití pacientek s cervikálním karcinomem jsou významně závislé na stadiu onemocnění. Co se týče stanovení věkového intervalu pro provádění screeningu, tento není v evropských zemích jednotný, ale většinové doporučení je začínat se screeningem rakoviny děložního hrdla ne dříve než ve 20ti a ne déle než ve 30ti letech. Karcinom děložního hrdla se nevyskytuje pod 19 let věku, ve skupině 20 až 24 let je incidence 2 : 100 000 žen. Nutná expozice HPV je 5 až 8 let (6). Další otázkou je, jak často mají být ženy vyšetřeny. V naší práci jsme upozornili na to, že spolehlivost cytologie je nízká (koresponduje s obecnou zkušeností v ČR, že cytologické laboratoře vykazují až 42% nerozpoznaných patologických nálezů) (7), a proto by měl být doporučen interval mezi první a druhou kontrolou jeden rok, aby se zmenšila možnost chyby, s postupným prodlužováním screeningových intervalů a s možnou implementací HPV-HR testace. Tento krok by měl následovat až po vytvoření sítě akreditovaných laboratoří a po uskutečnění auditů v cytologických laboratořích (nízká spolehlivost screeningového vyšetření by mohla celý připravovaný screeningový program diskreditovat). Sensitivita (pro high-grade léze a karcinom) cytologie samotné je udávána různě v různých zemích, od nejhorších (Německo – 51.6%), až po Velkou Británii – 90.2% (8). Jednoroční interval screeningu z blízkých zemí deklaruje Německo a Rakousko (9). Ženy, které jsou v ČR registrovány u gynekologů, absolvují každoročně preventivní vyšetření, které by mělo plně zajistit prevenci gynekologických onemocnění. Gynekologické vyšetření je prováděno včetně odběru cytologie a kolposkopie a je plně hrazeno pojišťovnou. Skutečnost, že v ČR je rutinně možno provádět i kolposkopii jako doplňující vyšetření k cytologickému screeningu, by měla významnou měrou přispět ke zvýšení spolehlivosti screeningového vyšetření. Každoroční kontrola slouží nejen ke screeningu onemocnění děložního hrdla, ale i k prevenci a odhalení dalších gynekologických onemocnění. Dalším významným faktorem (kromě zvýšení spolehlivosti cytologie) je to, kolik procent žen z celkové populace se podaří dostat do organizovaného systému screeningu. Vyvstává tedy otázka zvaní pacientek. Pacientky, které se neúčastní preventivních vyšetření, je skutečně nutné zvát individuálně, samozřejmě forma a úhrada byla a je otázkou diskuze.

Vytvoření dobře organizovaného a efektivního screeningového programu je složitý úkol, jehož řešení nelze dále odkládat.

Literatura

Schneider, V., Henry, M.R., Jimenez-Ayala, M.  et al: Cervical cancer screening, screening errors and reporting. Acta Cytol, 45, 2001, s. 493-498.

Rob, L.: Musejí cytologické stěry v tekutém mediu obsahovat komponenty transformační zóny? Komentář. Gynekologie po promoci, 4 (1), 2004,  s. 25.

Novotvary 2000 ČR, ÚZIS, Praha, 2003.

Patnick, J.: Cervical screening: quality assurance developments in Europe. Eur J Gynaecol Oncol, 21, 2000, s. 437-438.

Rokyta, Z.: Diagnostic reliability of prebioptic methods in the prediction of histological basis of cervical lesions and its correlation with accuracy of colposcopically directed bipsy in patients with cervical neoplasia. Eur J Gynaec Oncol, 21, 2000, 5, s. 484-486.

6.         ACOG Practice Bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 45, August 2003. Cervical cytology screening (replaces committee opinion 152, March 1995). Obstet Gynecol, 102,2003, s. 417-427.

7.         Kulhánková J., Horká J., Kupcová L., Zůchová M.: Možnosti cytologického vyšetření v diagnostice cervikálního karcinomu a jeho prekurzorů a přínos minibiopsií u diskrepantních nálezů. Prakt Gyn, 2002 ,s. 22-24.

8..        Rob, L.: Hledání ekonomického řešení, jak eradikovat karcinom hrdla děložního. Komentář. Gynekologie po promoci. 4 (5), 2004, s. 55-56.

9.         Linos, A., Riza, E.: Comparisons of cervical cancer screening programmes in the European Union. Eur  J  Cancer, 36, 2000, s. 2260-2265.