Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

PREVENCE A LÉČBA PRIMÁRNÍ POPORODNÍ HEMORAGIE

Prevetntion and therapy for primary postpartum haemorrhage

Review

P. Křepelka, 1,2

Ústav pro péči o matku a dítě Praha,1, Katedra gynekologie a porodnictví IPVZ Praha,2 ředitel doc .MUDr .J. Feyereisl ,CSc. 1,2

Úvod

Primární poporodní hemoragie (dále jen PPH) je v současné době vedoucí příčinou mateřských úmrtí a významným faktorem mateřské morbidity. Prevence, včasná diagnóza a efektivní léčba jsou hlavními předpoklady minimalizace negativního  dopadu této závažné porodnické komplikace. Prenatální péče by měla detekovat ženy zatížené vysokým rizikem PPH a osoby vedoucí porod následně provádět prevenci tohoto stavu u všech rodiček. Porodnická pracoviště by měla být adekvátně technicky a personálně vybavena.

Definice

Stanovení kritérií charakterizujících PPH je velmi obtížené.  Krevní ztráta během vaginálního porodu i porodu císařským řezem se pohybuje mezi 150 -1000 ml a je většinou žen dobře tolerována . Průměrná krevní ztráta  u vaginálního porodu je 300 - 360 ml, 10% - 17% rodiček je zatíženo krevní ztrátou nad 500 ml a pouze 0,8% - 4% má ztrátu nad 1500 ml (9). Krvácení, které se objeví během prvních 24 hodin po porodu a přesáhne ztrátu 500 ml je označováno jako časná poporodní hemoragie nebo primární poporodní hemoragie. Významné krvácení, které se objeví později je pozdní poporodní hemoragie. Obecně je časná poporodní hemoragie významnější a je zatížena vyšší mateřskou mortalitou a morbiditou. Přesná definice je obtížná.  Větší krevní ztráta je pozorována u primipar, vícečetného těhotenství, indukce porodu, epidurální analgesie, operativního vaginálního porodu, episiotomie a poranění měkkých porodních cest. Jiná definice říká, že vyšší než průměrná krevní ztráta splňuje kritéria pro PPH. Dalším možným kritériem PPH je pokles hematokritu o více než 10%, což má význam pouze v retrospektivním hodnocení vedení porodu, je však nepoužitelné v aktuálním hodnocení krevní ztráty.  Další diagnostické kritérium  PPH je   potřeba podání  krevní transfúze. Je všeobecně známo, že odhady krevních ztrát během porodu jsou velmi nepřesné.  Diagnóza PPH vychází ze subjektivního hodnocení klinického stavu a objektivního množství krve, které ohrožuje hemodynamickou stabilitu pacientky. Některé rodičky může ohrozit i relativně malá krevní ztráta, kupříkladu rodičky s preeklampsií, kdy proteinurie a hemokoncentrace zhoršují oběhovou stabilitu rodičky. Většina rodiček dobře toleruje krevní ztrátu mezi 500 – 1000 ml, což odpovídá ztrátě 10 – 15%  cirkulující krve. Ztráty 2000 – 3000 ml (35 – 45% cirkulující krve) způsobují pravidelně hypotensi, dušnost, anurii a oběhové selhání (22).

Epidemiologie

Krevní ztrátu nad 500 ml lze zaznamenat u 10 – 17 % vaginálních porodů a většiny porodů císařským řezem. Incidence závažných forem PPH, tedy takových, které jsou provázeny mateřskou mortalitou či závažnou morbiditou,  je udávána v rozvinutých zemích  1/1000 (6)  a v rozvojových zemích 3,5-5/1000 živě narozených. V rozvojových zemích na tuto porodnickou komplikaci  zemře ročně přibližně 125 000 žen (1,11,23).

Etiologie

Etiologické faktory lze rozdělit do 4 základních skupin, tzv. 4 T : krvácení v případě poruchy kontraktility dělohy (tonus), kdy selhává mechanismus myometrálních ligatur po porodu placenty , retence částí placenty, plodových obalů a krevních koagul (tissue), poranění porodních cest, které je velmi nebezpečnou příčinou poporodní hemoragie, zejména v případech, není-li včas identifikováno (trauma) a poruchy koagulace, primární či sekundární v rámci výše uvedených příčin krvácení (trombin). Rizikové faktory primární poporodní hemoragie  jsou přesně definovány a lze je identifikovat již v průběhu těhotenství. Porody rizikové z hlediska primární poporodní hemoragie nutno náležitě zajistit, aby bylo minimalizováno riziko rozvoje závažné poporodní morbidity. Riziková rodička by měla porod realizovat ve specializovaném perinatologickém centru se zajištěním vysoce odborného porodnického přístupu včetně dostupné mezioborové spolupráce.

Poruchy kontraktility dělohy

Děložní hypotonie a atonie byla tradičně nejčastější příčinou PPH. S rozvojem  účinné farmakoterapie v léčbě děložní atonie, klesá v rozvinutých zemích podíl závažných případů PPH v důsledku děložní atonie.  Mezi rizikové faktory děložní atonie patří nadměrná distenze děložní při polyhydramniu, mnohočetném těhotenství a makrosomii plodu, vyčerpání kontraktibility myometria u prolongovaných porodů a multiparity, intraamniální infekce a anatomické poruchy myometria v případech děložního myomu, vrozených vývojových vad  a sekundární  kombinovaný vliv při patologické placentaci. Významným faktorem je i iatrogenní příčina atonie při indukci porodu, augmentaci děložní činnosti uterotoniky či použití tokolytik (22).

Poruchy placentace

Tato skupina nabývá v etiologii PPH v současnosti nejvyššího významu. V rozvinutých zemích se zvyšující se incidencí porodů císařským řezem narůstá i počet pacientek s patologickou placentací ve smyslu placenta accreta a placenta praevia a kombinací výše uvedených. Incidence akretní placenty je v současné době 1/2500 porodů,  přičemž v letech 1930-1950 to byl pouze 1 případ na 30 000 porodů. Porucha vzniká porušením bazální membrány endometria a patologickou invazí choria do myometria. Placenta accreta je stav , kdy choriové klky jsou v přímém kontaktu s myometriem, tvoří 80% případů, placenta increta – choriové klky invadují do myometria nastává v 15% a placenta percreta – choriové klky invadují skrze myometrium pouze v  5% případů. Případy patologické placentace jsou do určité míry diagnostikovatelné již v graviditě. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je předchozí porod císařským řezem, či jiná operace na děloze, při které došlo k porušení integrity děložní dutiny. Specifickou skupinu tvoří hysteroskopické operační výkony, resekce submukosních myomů či děložního septa.  Pravděpodobnost rozvoje poruchy je přímo úměrná počtu operačních výkonů na děloze.  Riziko narůstá též s věkem těhotné. Typický je vzestup sérové hladiny alfa fetoproteinu a beta HCG ve druhém trimestru gravidity. Efektivní je diagnostika pomocí ultrasonografie , barevného Dopplerovského mapování a NMR. Do skupiny“tissue“ možno zařadit i některé neobvyklé příčiny poporodní hemorrhagie jako jsou myomy nebo dokonce stromální endometroidní sarkom dělohy (3,15,26).

Porodní trauma

Porodní poranění je častou příčinou závažných forem PPH. K rizikovým faktorům patří překotný a operativní porod, patologické naléhání plodu, chronický zánět děložního hrdla  a pochvy. Velmi nebezpečnou formou porodního traumatu jsou ruptury v oblasti proximální třetiny pochvy,  vysoké trhliny hrdla a kombinace obou zmíněných. Zvláštní formou porodního traumatu jsou ruptury dělohy v jizvě po předchozí operaci na děloze, které mohou  komplikovat průběh gravidity a zejména vaginálního porodu po předchozím císařském řezu.  Riziko stoupá s věkem rodičky a počtem císařských řezů v anamnéze. Významu nabývají i stavy po laparoskopických či otevřených myomektomiích a  již zmíněných hysteroskopických resekcích. Zvláště nebezpečným faktorem je hluboká koagulace myometria.

Poruchy koagulace

Nejčastější vrozenou poruchou koagulace je von Willebrandova choroba, dále deficit faktoru XI  a  získaný deficit faktoru VIII.  Riziko PPH u žen s von Wilebrandovou chorobou je 20% a 16% u pacientek trpících deficitem faktoru XI. Též získaná porucha koagulace bývá často provázena PPH. Typickou indukovanou koagulopatií je syndrom disseminované intravaskulární koagulopatie, který je častou komplikací hemoragického šoku v souvislosti se všemi příčinami poporodní hemoragie. Specifickým stavem je fulminantní rozvoj disseminované intravaskulární koagulopatie při embolii plodovou vodou. Jinak nevysvětlená těžká poporodní hemoragie musí vést k vyšetření vrozených či získaných poruch koagulace (8). 

Prevence PPH

Průběh každé gravidity musí být pečlivě zhodnocen ve smyslu rizikových faktorů PPH               a v případě jejich identifikace musí být učiněna náležitá preventivní opatření.

Uterotonika

Preventivní  podání uterotonik ve 3. době porodní vede k redukci krevní ztráty o více než 40% a je všeobecně doporučeno. Profylaktická aplikace uterotonik sníží jejich potřebu terapeutickou. Nejčastěji užívaným uterotonikem v prevenci PPH je oxytocin. Jeho hlavní výhodou je rychlý nástup účinku a minimum vedlejších účinků. Nezvyšuje výrazně krevní tlak a nezpůsobuje tetanické kontrakce jako námelové alkaloidy.  Nebylo prokázáno, že by podání oxytocinu zvyšovalo pravděpodobnost retence placenty a prodloužilo trvání třetí doby porodní. Vedení třetí doby porodní zahrnuje aplikaci oxytocinu po porodu předního raménka plodu. Efektivní je intramuskulární podání 10 j, intravenózní podání 5 j, nebo infuse 10-20 j (1000 ml roztoku rychlostí 100-150 ml/1 hod.).  Neexistuje žádná práce, která by dokládala výhodnost některé z výše uvedených aplikačních cest, dávek a rychlosti podání oproti jiným.  Novou perspektivou v prevenci PPH je syntetický prostaglandin misoprostol, který je levný, lze jej skladovat v pokojové teplotě a nevyžaduje parenterální podání. Rektální aplikace 400µg až 800 µg misoprostolu po porodu významně sníží poporodní krevní ztrátu (8).  Publikované studie dokládají, že i perorální užití misoprostolu je stejně efektivní v prevenci PPH jako užití samotného oxytocinu, ale méně efektivní než     podání oxytocinu spolu s methylergometrinem (5,10,12) . Nový syntetický analog oxytocinu – carbetocin, je v současné době testován ve vztahu k prevenci a léčbě PPH. Preparát má rychlý nástup účinku a  biologický poločas 40 min. ,zatímco  oxytocin pouze 4-10 minut. Carbetocin je dobře snášen a jeví se být efektivnějším než oxytocin (7). Carboprost je syntetický derivát  prostaglandinu F2 alfa.  Jedná se o látku s vysokou uterokinetickou potencí. Je však používán výhradně terapeuticky , nikoliv preventivně, vzhledem k častému výskytu vedlejších účinků jako jsou nausea, zvracení, průjem (13).

Další aktivní opatření

Včasné přerušení pupečníku zkracuje trvání třetí doby porodní, není však prokázáno, že snižuje riziko PPH. Podobně i kontrolovaný tah za pupečník a masáž dělohy. Po porodu placenty je užitečné jemnou masáží dělohy zajistit kontinuální kontrakci. Nutná je revize porodních cest a placenty. Placenta by měla být porozena spontánně nebo vybavena po porodu do děložního hrdla. Nedojde-li ke spontánnímu vypuzení placenty je vhodná aplikace infuse oxytocinu 20 IU/1000 ml rychlostí 100-125 ml/1 hod. Při selhání konservativního postupu či krvácení během třetí doby porodní je indikována manuální lyse placenty (22).

Léčba PPH

Klíčovým opatřením je včasná detekce PPH, proto je klinik povinen sledovat po porodu rodičku a pátrat po známkách krvácení. V souladu s tímto požadavkem je obvyklý postup intenzivního dozoru porodní asistentky nad rodičkou 2 hodiny po porodu.

Úvodní zhodnocení a léčba

Při zjištění progresivního poporodního krvácení musí klinik neodkladně identifikovat příčinu krvácení vyšetřením dělohy a revisí porodních cest. Zároveň musí zajistit paraklinická  a konsiliární vyšetření. Musí zajistit žilní linku dostatečného průměru, inhalaci kyslíku maskou a monitorování vitálních funkcí – krevní tlak, puls, dechovou frekvenci, saturaci 02  a výdej moči zavedeným permanentním katétrem. Intravenózně jsou aplikovány krystaloidy. Je odebrána krev na vyšetření krevního obrazu, koagulační vyšetření a křížový pokus. Pomocnou informaci může podat orientační vyšetření srážlivosti dle Lee-Whitea (22).

Přímá opatření

Vyšetření v úvodní části musí odhalit příčinu krvácení, aby mohla být učiněna kauzální léčebná opatření. Prvotní příčinu nutno zařadit do jedné z kategorií „4 T“ – tonus, tkáň, trauma, trombin. Děložní atonie je nejčastější příčinou hemoragie, její identifikace je snadná, léčebné opatření spočívá v navození dostatečné myometrální kontrakce šetrnou děložní masáží , kompresí a podáním uterotonik. Retence části placenty, obalů či krevních koagul  vyžaduje šetrnou revisi dutiny děložní. Po jejím vyprázdnění jsou nutná výše uvedená opatření zajišťující děložní kontrakci. Úvodní vyšetření musí bezpečně odhalit porodní trauma včetně děložní inverse, ruptury dělohy, laceraci děložního hrdla, pochvy a zevních rodidel. Děložní inverse musí být včas identifikována a šetrně reparována  ještě před podáním uterotonik. Lacerace porodních cest musí být bezpečně a kompletně vizualizována a ošetřena. Při zjištění děložní ruptury je třeba zajistit okamžitou laparotomickou revisi. Při zjištění nebo vyslovení podezření na poruchu koagulace je třeba minimalizovat  přímým tlakem na krvácející plochu krevní ztrátu až do doby, kdy budou aplikována kauzální léčebná opatření. K udržení efektivní kontrakce se používají běžně oxytocin, methylergometrin a carboprost.  Oxytocin je syntetický hormon identický s hormonem zadního laloku hypofýzy. Jeho aplikace vede k děložní kontrakci a jeho efekt se zvyšuje s gestačním stářím jako důsledek zvýšeného počtu oxytocinových receptorů. Malé dávky oxytocinu zvyšují tonus a frekvenci kontrakcí, vysoké dávky mohou způsobit tetanický stah myometria. Může být podáván intramuskulárně i intravenózně. V terapii poporodní hemoragie je vhodné podat oxytocin formou kontinuální infuse 20 IU oxytocinu v 1000 ml infúzního roztoku. Při kolapsu cirkulace možno podat 10 IU intramyometrálně. Nepříznivé doprovodné efekty jsou popisovány vzácně, obvykle se jedná o nauseu a zvracení. Teoreticky je možno počítat  i s velmi vzácnou vodní intoxikací.  V léčbě PPH nemá oxytocin žádné kontraindikace. Methylergometrin maleat působí tetanický stah myometria během 5 minut po intramuskulární injekci. Je podáván v dávce 0,25 mg intramuskulárně, podání může být opakováno v pětiminutových intervalech do celkové dávky 1,25 mg. Taktéž může být aplikován přímo do myometria nebo jako intravenózní bolus v dávce 0,125 mg. Může způsobit periferní vasospasmus a vyvolat hypertenzní reakci. Častá je i nausa a zvracení. Je kontraindikován u pacientek s hypertenzí. Carboprost je syntetický 15 methyl analog prostaglandinu F2 alfa. Účinná je dávka 0,25 mg  intramuskulárně nebo intramyometriálně , dávka může být opakována v 15 minutových intervalech do celkových 2 mg. Carboprost je vysoce účinné uterotonikum, působí vydatnou a rychlou kontrakci myometria. Jeho podání je však provázeno častými vedlejšími efekty jako je nausea, zvracení, průjem, bolesti hlavy, hypertenze a  bronchospamus. Carboprost též působí na termoregulační centrum centrálního nervového systému a působí návaly horka a hypertermii. Je kontraindikován u pacientek s významnou  kardiovaskulární, pulmonální, renální či hepatální dysfunkcí. Přes tato potenciální rizika jsou skutečně vážné komplikace podání vzácné. Je vysoce efektivní v léčbě perzistujícího krvácení při děložní atonii, kdy vede k zástavě krvácení v 84 – 96 %. V případě těžkého atonického krvácení by měl být použit bezodkladně. V případech mírných forem hemofilie typu A a von Willebrandtovy choroby jsou publikovány údaje o podání desmopressinu před chirurgickou intervencí pro těžkou hemoragii. Dochází k normalizaci krvácení a normalizaci hladin faktoru VIII. Desmopressin je úspěšně používán k prevenci a zástavě krvácení u pacientek s kongenitálním defektem funkce krevních destiček, s poruchami koagulace u chronických hepatopatií a při podávání antikoagulačních a antitrombocytárních látek.

Nezvladatelná PPH

Pouze malá skupina poporodních hemoragií bude pokračovat i po výše zmíněných opatřeních. Takové krvácení nutno považovat za život ohrožující a nutno je řešit chirurgickou intervencí.  Je nutno zajistit kooperaci hematologa, anesteziologa případně chirurga. Je nezbytné zajistit dostatečné množství krevních derivátů.  Než je pacientka připravena k operaci je vhodné omezit krvácení manuální kompresí. Vhodná je též děložní tamponáda. U císařského řezu lze použít vasopressin k omezení krvácení z místa inserce placenty. Při intravenózním podání většího množství krystaloidů je třeba monitorovat krevní tlak, výdej moči a stav krevní koagulace. Je-li dostupná terapeutická embolizace, je vhodné ji zorganizovat a zařadit do léčebného algoritmu.  Děložní tamponáda byla poprvé popsána v roce 1800 a byla mnoho let úspěšně používána a publikována ve většině učebnic porodnictví. V roce 1950 bylo od postupu uterinní tamponády upuštěno pro možné zastření traumatického původu krvácení a riziko infekce. Tato rizika však nebyla v literatuře nikdy spolehlivě doložena. K děložní tamponádě možno použít mulový pruh či speciální intrauterinní balonový katetr. Vtipné řešení představuje hydrostatická tamponáda realizovaná pomocí nitroděložně aplikovaného kondomu naplněného fyziologickým roztokem pomocí močového katétru (2). Tamponáda je ponechána 24 hodin s profylaktickou aplikací  antibiotik. Během její inzerce  je normalizován stav oběhu.  Děložní tamponáda je užitečná  při indikovaném ale dočasně nedostupném chirurgickém řešení, nebo k získání času pro stabilizaci pacientky před operací (6).  Podání vasopressinu způsobí generalizovanou periferní vasokonstrikci, zpomalí krevní tok v okolí aplikace. Lurie publikoval 6 případů placenta accreta , kdy injekce ředěného vasopresinu vedla ke kontrole krvácení bez nutnosti chirurgické intervence. 20 IU vasopressinu naředěno do 100 ml fyziologického roztoku dává koncentraci 0,2IU/1 ml roztoku – aplikace 1 ml subendometriálně v krvácející oblasti. Nutné je přesné ředění a vyloučení nitrožilní aplikace roztoku. Intravaskulární aplikace vasopressinu může způsobit hypertenzní reakci, bradykardii a smrt. Lokální infiltrace do oblasti placentární inserce může vést ke kontrole krvácení při císařském řezu (14).

Chirurgické postupy

Nezvladatelná – na léčbu nereagující PPH je jednou z nejčastějších příčin mateřských úmrtí.  Je to však příhoda poměrně vzácná , publikovaná formou kasuistik a retrospektivních přehledů náhodně vybraných případů léčených specifickými postupy s diskusí o úspěšnosti, selhání a komplikacích.  Chirurgická léčba PPH zahrnuje laparotomii a techniku „step by step“ devaskularizace dělohy – postupnou  ligaci uterinních a vnitřních ilických tepen. Nejčastěji užívaným chirurgickým postupem je postpartální hysterektomie. Existuje mnoho variant technik chirurgické léčby PPH, které mohou být za daných podmínek úspěšné. Efekt záleží především na indikaci a schopnostech konkrétního operatéra. Důležité je, že výkon musí být proveden bezodkladně za stálého monitorování stavu pacientky a korekci oběhového a  koagulačního stavu.

Ligatura  uterinních artérií

Operace poprvé popsaná Watersem v roce 1952 má dle literárních údajů úspěšnost 80 – 90%. O´Learyové dokládají 30 let zkušeností u 265 pacientů s úspěšností 96%. Další studie hodnotící postup devaskularizace dělohy step-by-step udává 100% úspěšnost bez vážných komplikací a popisují další úspěšné gravidity. Originální práce Waterse doporučuje oddělení artérie a vény uterinní další studie tento postup nepovažují za nutný a doporučují ligaturu obou cév poměrně snadným a rychlým manévrem. Při této technice je uterinní artérie ligována v horní části dolního segmentu dělohy. Je-li operace prováděna v rámci císařského řezu je opich umístěn 2-3 cm pod hysterotomií. Vhodné je použít velkou jehlu a dostatečně silný absorbovatelný šicí materiál. Je třeba se vyvarovat poranění močového měchýře. Steh uzavírá obě uterinní cévy,  prochází mediálně od nich a zabírá celou šíři myometria. Širokým vazem děložním prochází skrze vaskulární okrsek. Opich musí být dostatečně pevný, aby uzavřel intramyometrálně probíhající ascendentní cévy –  je třeba zabrat 2-3 cm myometria. Další steh může být umístěn poněkud výše, pokud by první nevedl k omezení krvácení. Je-li měchýř dobře mobilizován, je možné další opich naložit 3 – 5  cm níže. Tím se uzavřou větve uterinní artérie zásobující dolní segment a cervix. Pokračuje-li krvácení je provedena unilaterální nebo bilaterální ligatura aa.ovaricae. Ve většině případů nereagující PPH patří ligatura uterinních arterií k rychlým a snadným úkonům (4).

Ligatura vnitřních ilických arterií

Ligatura vnitřních ilických arterií byla popsána již v roce 1800 při krvácení z pánevních tumorů a později doporučena i pro řešení porodnických hemorrhagií. Experimenty Burchella v roce 1960 objasnily, že uzávěr vnitřních ilických arterií vede ke změně pánevní cirkulace, která zlepší podmínky pro vytvoření a udržení krevního koagula. Operace byla mnohokrát publikována a její úspěšnost je uváděna v širokém rozmezí 42 až 100%. Studie však obsahují vždy malý počet případů a je těžké z nich vyvodit validní závěry. Technika zahrnuje identifikaci bifurkace společné ilické artérie a křížení ureteru. Incise parietálního peritonea je provedena v rozsahu 5-8 cm laterálně a paralelně od linie ureteru. Po otevření peritonea je ureter odsunut mediálně a artérie ligována 2,5 cm distálně od bifurkace vnitřní a zevní ilické artérie. Vhodné je použít pravoúhlý dissektor, který je jemně zaveden za arterii a založeny dvě nevstřebatelné ligatury vzdálené 1,5 – 2 cm a dotaženy. Puls na zevní ilické arterii nás ubezpečí, že nedošlo k omylu po dotažení ligatur. Ligatura vnitřní ilické artérie je proximální intervencí, která má významný vliv na tok krve v pánvi. Přináší však některá rizika. Nejvážnějším je poranění ilických žil, které je provázeno intenzivním a špatně kontrolovatelným krvácením. Operace musí být prováděna chirurgem s dobrou znalostí topografie retroperitonea. (14).

B-Lynch Brace steh

Použití specifické chirurgické techniky označované jako B-Lynchův steh může být užitečné    u neztišitelného děložního  krvácení  v průběhu císařského řezu. Princip spočívá v naložení stehu pod úrovní hysterotomie kraniálním směrem  přes fundus na zadní stěhu, nad isthmem pak pokračuje po opačné straně zpět a opět pod úrovní hysterotomie je steh dotažen. Tím udržuje dělohu v hyperanteflexi a mechanicky zajišťuje její kontrakci.

Urgentní postpartální hysterektomie

Nejobvyklejší operační modalitou v léčbě PPH je právě postpartální hysterektomie. Incidence operace se pohybuje mezi 7-13 případy na 10 000 živě narozených, je častěji prováděna v souvislosti s císařským řezem. Nejčastější indikací je placenta accreta, která se podílí na indikaci ve 46% případů. Incidence děložní atonie ubývá se zavedením nových efektivních prostaglandinů. Placenta praevia accreta v souvislosti s předchozím porodem císařským řezem je též častou indikací k postpartální hysterektomii. .Další indikace jsou děložní ruptura, lacerace dělohy při císařském řezu (hysterotomie), hematom širokého vazu po porodu per forcipem, lacerace cervixu a vaginy po vaginálním asistovaném porodu (forceps) a chorioamniitis.  Operace bývá  prováděna za stavu akutního krvácení, proto je prioritou postup  – „clamp, cut and drop“, rychle odpoutat cévní zásobení pod úroveň uterinních arterií a ty pak  ligovat. Aby bylo zabráněno poranění ureterů je třeba uterinní artérie ligovat těsně u děložní hrany a zvlášť ošetřit drobné cévy v oblasti zadních a kardinálních vazů. Cervix může být obtížně identifikovatelný, proto je výhodná digitální vaginální asistence. Někdy bývá doporučováno ponechat pochvu částečně otevřenou, její okraje vyšít do  jejího lumina osmičkovými stehy  s vhodnou drenáží.  Výhodou urgentní hysterektomie  při masivní hemoragii je možnost rychle odstranit zdroj krvácení metodou, která je většině gynekologů a porodníků dobře známa a technicky zvládnutá ačkoliv je prováděna v krizové situaci (4,14).

Krvácení po hysterektomii

Bohužel ani hysterektomie nevylučuje další krvácení u těžké PPH. Krvácení může přetrvávat z povrchu pánve při rozvoji kaogulopatie.Tyto drobné zdroje nelze izolovat a ošetřit ani koagulací ani suturou. Krvácející cévy se často retrahují hluboko do retroperitoneálního prostoru a chirurgicky je nelze ošetřit (4).

Abdominální tamponáda

Intra-abdominální tamponáda bývá užívána v případech pokračujícího pooperačního krvácení z  peritoneálních povrchů při konsumptivní koagulopatii. Metoda je používána i v jiných chirurgických odvětvích (traumatologie). Pánev je vytamponována pevně cestou široké laparotomie, tamponáda je vyjmuta za 24 hodin po korekci koagulopatie. Je popsána celá řada technik – použití transvaginálního tlakového vaku ,kdy je mulová tamponáda držena in situ pomocí plastového sterilního obalu. Dobrou alternativou je hydrostatická tamponáda, kdy je ke kompresi použit plastový vak vyplněn fyziologickým roztokem. Trakcí je udržována komprese na pánevní dno. Tamponáda může být vyjmuta vaginálně (14).

Embolizace uterinních arterií

Angiografické embolizační techniky byly poprvé popsány v léčbě poporodní hemoragie v roce 1979. Autoři popsali případy, kdy hysterektomie i ligatura vnitřních ilických artérií selhala a embolizace vaginální větve levé vnitřní pudendální artérie vedla k řešení protrahovaného krvácení. Existuje řada dalších literárních sdělení informující o úspěšnosti postupu, která se pohybuje kolem 90%  (24).  Výhoda metody spočívá v přesné identifikaci zdroje krvácení a jeho distálním uzávěru. Nevýhodou je nutnost provést zákrok v průběhu 1 – 2 hodin a to nelze technicky zajistit ve všech centrech. Nicméně je to výkon užitečný zvláště  u stabilizovaného pacienta (19,20,21,24).

Pacient odmítající krevní transfúzi

Situaci porodnického krvácení může výrazně zhoršit odmítavý postoj pacientky ke krevní transfúzi. Jedna z prací mapujících příčiny mateřské mortality ve Velké Británii v letech 1991-1993 dokládá, že hemoragie tvoří 11,6% příčin mateřských úmrtí. Z 15 úmrtí byla v 11 případech hodnocena péče jako nedostatečná. Ve třech případech mateřského úmrtí odmítly ženy krevní deriváty z náboženských důvodů. Je důležité, aby rodičky odmítající krev byly náležitě poučeny a byly ve vigilním stavu plně si uvědomující následky svého rozhodnutí. U všech žen , které odmítají krev z náboženských důvodů je třeba zvýšený dohled s využitím všech dostupných preventivních metod. Je užitečné zapojit včas další konziliáře. Autotransfúze je u těchto pacientek obvykle také odmítána. Úspěšnou může být metoda hemodiluce, předoperační substituce železem, foláty , případně erytropoetinem. Pomocné mohou být protišokové kalhoty a hyperbarická komora (22).

Závěrečné teze

1.                 PPH je významná komplikace porodu podílející se významnou měrou na mateřské mortalitě a závažné mateřské morbiditě.

2.                 Stavy predisponující k rozvoji PPH jsou do určité míry prediktibilní.

3.                 Součástí prenatální péče je detekce těchto rizik, prevence PPH při porodu je součástí lege artis vedeného porodu.

4.                 Rutinní i.v. podání oxytocinu po porodu ramének plodu významně snižuje riziko PPH.

5.                 Úvodní opatření při PPH zahrnují rychlou detekci příčiny krvácení, zajištění podmínek pro resuscitační péči a základních laboratorních vyšetření.

6.                 Druhým krokem léčby PPH jsou specifická opatření zahrnující šetrnou  masáž a  kompresi dělohy, aplikaci uterotonik u poruch kontraktibility, evakuaci dělohy při retenci koagul, placenty a obalů, ošetření traumat rodidel a řešení poruch koagulace.

7.                 Případy PPH nereagující na iniciální léčbu  nutno řešit multidisciplinárním přístupem (porodník, anesteziolog, chirurg ,  hematolog,  invazivní radiolog). V přípravném období je krevní ztráta minimalizována kompresí (tamponáda, vasopressin). Aplikace infuzí a krevních derivátů musí pokračovat až po dosažení stabilizovaného stavu hemodynamiky a koagulace .

8.                 Péče o nereagující PPH musí být vedena individuálně s ohledem na klinickou situaci, dostupnou techniku a zručnost operatéra. Stálé monitorování oběhu a substituce krví                   a krevními deriváty je nezbytná.

9.                 Ligatura uterinních arterií může být efektivní v řešení PPH.

10.             Ligatura vnitřních ilických artérií  je doporučena k řešení PPH, ačkoliv její efektivita není zcela objasněna. Výkon vyžaduje zručného chirurga. Zásadním rizikem je poranění ilické žíly.

11.             Postpartální hysterektomie je život zachraňující výkon u PPH. Technika clamp-cut-drop musí být provedena co nejrychleji.

12.             Difusní posthysterektomické krvácení může být řešeno abdominální tamponádou, která stabilizuje pacientku do doby korekce koagulopatie. Specifické případy krvácení lze řešit terapeutickou angiografickou embolizací.

 Závěr

Primární postpartální hemoragie je závažná porodnická komplikace a nejčastější příčina mateřských úmrtí.  Po úspěšném snížení trombembolických příhod v souvislosti s gestací  a porodem,  je třeba se zamyslet, jak lépe uvést do praxe řadu moderních postupů v prevenci, diagnostice a léčbě PPH a minimalizovat nepříznivé zdravotní dopady tohoto obávaného stavu.

Literatura

1. Abu-Omar,A.A.: Prevention of postpartum hemorrhage, safety and efficacy. Saudi Med J, 2001, 22(12),s.1118-21.

2. Akhter,S., Begum,M.R., Kabir, Z. et al.: Use of a kondom to kontrol masive postpartum hemorrhagie. Med.Gen.Med.,2003,11,5(3),s.38.

3. Akrivis,CH.,Varras, M.,Bellou, A. et al.: Primary postpartum haemorrhage due to a large nonpedunculated sterine leiomyoma: a case report and review of the literature. Clin.Exp.Obstet.Gynecol. 2003, 30(2-3),s.156-8.

4. Baggish,M.S.: Vaginal artery ligation avoids high blood loss and puerperal hysterectomy in postpartum hemorrhagie. Obstet.Gynecol.,2003,101,2,s.416-7.

5. Caliskan,E., Dilbaz,B., Meydanli, M. M. et al.: Oral misoprostol for the third stage of labor: a randomized controlled trial. Obstet.Gynecol., 2003, 101(5), s. 921-8

6. Condous,G.S., Arulkumaran,S.: Medical and konservative surgical management of postpartum hemorrhagie. J. Obstet. Gynaecol. Can., 2003, 25, 11, s-931-6

7. Dansereau,J., Josuu,A.K., Helena, M.E. et al.: Double-blind comparison of carbetocin versus oxytocin in prevention of sterine atony after cesarean section. Am.J.Obstet.Gynecol., 1999, 180, (3), s.670-6.

8. Davies, S.: Amniotic fluid embolism and isolated disseminated intravascular coagulation. Can.J.Anaesth., 1999, 46(5),s.456-9.

9. Eggebo,T.,Gjessing,L.K.: Hemorrhage after vaginal delivery , Tidsskr Nor Laegeforen  2000 Oct 10;120(24):2860-3

10. Gulmezoglu, A.M., Viklat,J., Noc, N.T. et al.: WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management of the third stage of labour. Lancet, 2001, 1,358,s.689-95.

11. Ijaiya,M.A.,Abubakar,D.: Analysis of 348 consecutive case of primary postpasrtum haemorrhage at tertiary hospitál in Nigeria. J.Obstet.Gynaecol.,2003,23(4),s.374-7.

12. Kundodyiwa,T.W., Majoko,F., Rusakaniko,S.: Misoprostol versus oxytocin in the third stage of labor. Int J Gynaecol Obstet, 2001, 75(3),s.235-41

13. Lamont,R.F., Morgan,D.J.: A prospective randomised trial to compare the efficacy and safety of hemabate and syntometrin for prevention of primary postpartum haemorrhage.  Prostaglandins Other Lipid Media, 2001,66(3),s.203-10.

14. Ledee,N.,Ville,Y.,Muset,D. et al.: Management in intractable obstetric haemorrhage: an audit study on 61 cases. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2001, 94 (2), s.189-96.

15. Lejnem,K.,Amant,F.,Debiec-Rychter, M. et al.: Endometrial stroma sarcoma presenting as postpartum haemorrhage: report of a case  with a sole t(10,17) (q22,p13) translocation. Gynecol. Oncol., 2003, 91 (1), s.265-71.

16. Lokugamage,A.U., Paine,M., Bassaw-Balroop,K. et al.: Aktive management of the third stage at caesarean section: a randomised controlled trial of misoprostol and syntocinon. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2001, 41(4),411-14

17. McDuffie,R.S., Harkness,L.,McVay,R.M.,Haverkamp,A.D.: Midtrimester hemoperitoneum caused by placenta percreta in association with

elevated maternal serum alpha-fetoprotein level. Am J Obstet Gynecol.  1994 Aug;171(2):565-6. 

18. Mousa,A.A., Alfirevis,Z.: Treatment for primary postpartum haemorrhage.

Cochrane Database Syst.Rev.,2003,(1).

19. Odegaard,E.: Intractable postpartum haemorrhage treated with selective arterial embolization. Tidsskr Nor Laegeforen.2003,123,19,s.2715-6.

20. Pelage,J.P.: Management of severe post-partum hemorrhagie  by selective arterial embolization. J.Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1999,28(1),s.55-61.

21. Pelage,J.P., Le Dref,O.,Jakob,D.,Soyer,P.: Selective arterial embolization of the sterine arteries in the management of intractable post-partum hemorrhagie. Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1999,78 (8),s.698-703.

22. Schuurmans,N., MacKinnon,C., Lane,C., Etches,D.:  Prevention and management of postpartum haemorrhage,  SOGC clinical praktice guidelines, 2000, 88, s.1-11.

23. Tamizian,O.,Arulkumaran,S.: The surgical management of post-partum haemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.  2002 Feb;16(1):81-98. 

24. Tourne,G., Doplet,F., Seifert,P.: Place of embolization of uterine arteries in the management of post-partum haemorrhage: a study of 12 cases. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 2003, 10,110(1),s.29-34.

25. Vaate bij de,A., Coleman,R., Manneh,H., Walrave,G.: Knowledge, attitudes and practices of trained traditional birth attendants in the Gambia in the prevetion, recognition and management of postpartum haemorrhage. Midwifery, 2002, 18,(1),s.3-11.

26. Zelop,C., Nadel,A., Frigoletto,F.D.et al.: Placenta accreta/percreta/increta: a cause of elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol.  1992 Oct;80(4):693-4. 

Petr Křepelka ÚPMD, Podolské nábřeží 157,Praha 4 - Podolí