Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

SOUČASNÝ POHLED NA SYNDROM POLYCYSTICKÝCH OVARIÍ

Contemporary view of the syndrome of polycystic ovary

L. Stárka

Endokrinologický ústav, Praha

Souhrn

Syndrom polycystických ovarií (PCOS) je syndromem s vysokou prevalencí (u nás kolem 5 %) s nejasnou etiologií a dosud s nikoli jednoznačně poznanou patogenezí a dosud nezmapovaným genetickým pozadím. Jeho základní definice z roku 1990 jako kombinace hyperandrogenismu a anovulace byla změněna v květnu 2003 na konferenci v Rotterdamu tak, že pro diagnózu PCOS je nutná přítomnost dvou znaků ze tří: oligomenorhea,  hyperandrogenismus,  polyfolikulární morfologické změny na vaječnících. U přibližně poloviny žen s PCOS se zjišťuje inzulínová rezistence, ta však není součástí diagnostických kriterií. Podobně jako měnící se názory na způsob diagnózy je dnes předmětem živé pozornosti i léčba PCOS a sledování důsledků rizik tohoto syndromu, zejména infertility nebo rizikového těhotenství, karcinomu endometria, poruch glycidového metabolismu a kardiovaskulárních onemocnění. Hledán byl i mužský ekvivalent PCOS, jehož rysem by podle různých autorů měla být předčasná mužská  alopecie a/nebo inzulínová rezistence. Přes všechny nejasnosti je péče o ženy s PCOS dnes poměrně dobře propracována a předpokládá se, že současnými postupy léčby mohou být snížena i dlouhodobá rizika onemocnění .

Komu je vše jasné, má o starost méně

Josef Charvát, Člověk a jeho svět, 1974

Úvod

Syndrom polycystických ovarií (PCOS) patří k nejčastějším endokrinopatriím a postihuje značnou část ženské populace v reprodukčním věku zdravotními problémy, z nichž zejména infertilita a projevy hyperandrogenismu mají výrazný dopad i na psychiku postižených žen. Přesto naše vědomosti o tomto syndromu lze dosud považovat ještě za značně nedostatečné. Dosavadní pohled na PCOS jsme se snažili podat v právě vydávané monografii (1), nejnovější zprávy o něm  jsou shrnuty v následující stati.

Historie

Dnešní pojem syndromu polycystických ovarií se odvíjí od popisu Steinova a Leventhalova, kteří jako první upozornili, že ženy s polycystickými ovarii mají zpravidla kombinaci poruch cyklu, infertility, hyperandrogenismu a obezity a tak zařadili PCOS mezi endokrinopatie. Pozdější pozorování, že mohou být postiženy i ženy štíhlé a že mohou chybět i morfologické změny na ovariích, stejně jako zjištění, že hyperandrogenismus může být spojen s poruchou glukózové tolerance (už od r. 1921 byl znám Achardův-Thiersův syndrom „vousatých žen s diabetem“) jen potvrdily starší charakteristiku, přirovnávající tento syndrom k Sahaře: o její existenci není pochyby, ale vymezit její hranice je téměř neproveditelné.

Definice PCOS

Syndrom polycystických ovarií (PCOS) je heterogenní porucha nejasné etiologie, jejíž definice jako hyperandrogenismus a anovulace (po vyloučení jiných příčin) vznikla v r. 1990. Tato definice sama přináší dostatek nejasností, již proto že podle různých názorů může jít jak o klinické projevy hyperandrogenismu nebo o laboratorní hyperandrogenémii a protože anovulace nemusí být přítomna trvale. .Morfologický obraz polycystických ovarií podle této definice nebyl rozhodující pro diagnózu. PCOS trpí 6-10 % žen reprodukčního věku. Z definice však plyne, že ji nelze použít na ženy před- a postreprodukčního věku, i když metabolická podstata onemocnění je u nich přítomna. Podle některých názorů na patogenezi je PCOS založen dokonce již in utero (2) a hyperandrogenémií v graviditě lze vyvolat experimentální model PCOS na opicích.

Tato definice PCOS byla různě chápána v různých zemích (3) a její kriteria nejsou jednotná. Byla přijata konsensem organisovaným NIH v r. 1990, ale o přijatých kriteriích a jejich uplatňování nebylo přesvědčeno v žádném bodě víc než 64 % respondentů.

V květnu 2003 bylo na společné konferenci Evropské společnosti pro lidskou  reprodukci a embryologii (ESHRE) a Americké společnosti pro reprodukční medicínu (ASRM) v  Rotterdamu  (4,5) dohodnuto, že PCOS by měl být diagnostikován tehdy, jsou-li splněna dvě z následujících tří kriterií: 1) oligomenorhea a/nebo anovulace, 2) klinické nebo biochemické známky hyperandrogenismu, 3) sonografický nález polycystických ovarií. PCOS je pojímán nadále jako syndrom, u kterého není rozhodující pouze jeden příznak. Byla navržena také nová směrnice pro sonografickou diagnózu polycystických ovarií. Nová kriteria dovolují diagnostikovati pacientky, které nebyly dříve do PCOS zahrnovány: ovulující hyperandrogenní ženy s polycystickými ovarii nebo normoandrogenní ženy s anovulačními cykly a s polycystickými ovarii. I tak není ještě jasno kam zařazovat některé hraniční stavy např. normoandrogenní hirsutičky s polycystickými ovarii.

Dále se zdůrazňuje, že pro vyšetření PCOS nejsou nutné metabolické aspekty, ale pro rizikové pacientky (obézní, diabetičky, s rodinnou anamnézou poruch metabolismu cukrů) je doporučován orální glukózový toleranční test (6) k odkrytí inzulínové rezistence. Klinická manifestace PCOS zahrnuje také menstruační nepravidelnosti, obezitu, inzulínovou resistenci nebo zvýšené hladiny LH, zvýšené riziko diabetu a kardiovaskulárních onemocnění, ale tyto rysy nejsou pro definici a diagnostiku podstatné (4,5,7,8).

V Rotterdamu bylo také navrženo, aby namísto termínu „polycystický“ byl používán výraz „polyfolikulární“ a aby pojem PCOS byl nahrazován názvem „funkční  hyperandrogenismus“, který je pak ještě rozdělován na pět podskupin (8).

Prevalence

Vzhledem k dosud neustáleným diagnostickým kriteriím se prevalence PCOS ve smyslu definice z r. 1990 se odhaduje v  rozmezí 5 – 10 % žen v reprodukčním věku. Samotná polycystická ovaria jsou však ještě častější, podle některých šetření jsou přítomna až u 30 % žen. Lze počítat, že podle nové definice bude možno jako PCOS diagnostikovat větší počet žen, než podle definice dřívější.

Pro praxi je důležité, kolik z žen s hyperandrogenismem lze diagnostikovat jako PCOS. Ve studii na 873 hyperandrogenních ženách bylo zjištěno (9), že příčinou byly nádory produkující androgeny v 0,2 %, klasická vrozená adrenální hyperplasie (CAH) v 0,6 %, neklasická CAH v 1,6 %, hyperandrogenní inzulín-resistentní acanthosis nigricans v 4,7 %, PCOS s ovulací v 6,75 % a PCOS ve smyslu starší definice v 82,0 %.

Patogeneze PCOS

Tak jak je nejasná etiologie, tak stejně  sporná je i patogeneze. Svědčí o tom i počet různých teorií, které vznik nemoci vysvětlují, z nichž ale žádná nepostrádá jisté slabiny (10). Vysvětlení co spouští circulus vitiosus dějů, které podmiňují jeden druhý, bylo hledáno v poruše sekrece a působení inzulínu vedoucí k hyperinzulinismu nebo v inzulínové resistenci, v primární neuroendokrinní poruše se nejnápadnějšími změnami v amplitudě a frekvenci episodických výlevů LH, v poruše řízení sekrece FSH, v poruše syntézy androgenů v ovariu, v poruše steroidogeneze v nadledvině a ovariu charakteru enzymopatie nebo změně citlivosti regulačních mechanismů, ve zvýšeném metabolismu kortizolu a následné nadměrné sekreci adrenálních androgenů či v řadě dalších příčin, např. ve zvýšené aktivitě 5a-reduktázy steroidů, účasti resistinu (11) nebo Mullerovského inhibičního hormonu (12).

Dnes  dominují dvě hlavní představy o patogenezi PCOS. Jedna z nich vidí primární impuls k rozvoji PCOS ve zvýšené produkci androgenů (13-15), druhá klade primární úlohu poruchám inzulínového systému (16,17). Inzulínová rezistence hraje sice centrální úlohu v patogeneze reprodukčních a metabolických poruch charakteristických pro PCOS a 50 –70 % žen s tímto syndromem má příznaky metabolického syndromu X (18, 19), ale na druhé straně inzulínová rezistence u velkého počtu žen s PCOS chybí (12).

Tabulka 1

Genetika PCOS

O familiárním výskytu PCOS je řada dokladů. O PCOS převládá názor, že jde o oligogenní přenos, řízený alélami na autosomálním lokusu, vyloučen však není ani přenos pomocí genu na chromosomu X. Testována byla asociace více než čtyř desítek kandidátních genů s menším či větším úspěchem. Nejvíce pozornosti bylo věnováno  genům kódujícím enzymy steroidního metabolismu a genům působících na sekreci nebo účinnost inzulínu, ale také některým genům kodujícím jiné hormony nebo jejich receptory, např. gen pro folistatin, inhibin A, bA, bB, C, b-podjednotku LH nebo leptin a pro receptory pro androgeny, FSH, aktivin a leptin (20,21). Nejčastěji byla jistá asociace s PCOS shledávána pro  INS VNTR (insulin variable number of tandem repeats) a CYP11a (geny pro enzymy štěpící postranní řetězec cholesterolu), podezřelé jsou i další geny řídící steroidogenezi jako geny pro 3BHSD2 a CYP17 (22),   ale definitivně tento vztah potvrzen nebyl.

Diagnostika PCOS

Neexistuje nějaké jedinečné diagnostické kriterium, které by bylo možno doporučit pro spolehlivou diagnostiku PCOS. Zdálo by se, že – jak plyne z definice –  průkaz hyperandrogenémie, zvláště biologicky dostupného testosteronu, by měl být hlavním laboratorním markerem syndromu, ale z různých důvodů tomu tak není (nejasnost o normálním rozmezí u žen, chyby stanovení, role dalších androgenů, zejména androstendionu a dehydroepiandrosteronu). Rozpoznání oligoovulace je primárně závislé na  ne zcela spolehlivých údajích pacientek  (23). Dříve zdůrazňovaný zvýšený poměr LH/FSH (nad 2 nebo 2,5) je ukazatel, který není ani dostatečně specifický, ani senzitivní (24). Ve vybrané skupině více než sta žen s prokázaným PCOS měla  vyšší poměr LH/FSH jen slabá polovina pacientek (25). Normální poměr obou gonadotropinů u PCOS  byl často zjišťován u žen obezních a u žen s inzulínovou resistencí. Protože není žádný jednoznačný klinicky validizovaný laboratorní marker, doporučují někteří autoři důrazně zahrnout ovariální morfologii do diagnostiky PCOS. Kromě klasických Adamsových kriterií (alespoň 8 subkapsulárně uložených folikulárních cyst o průměru do 10 mm) bylo navrženo měřit poměr tlouštky stromatu k celkovému průřezu ovarií s kriteriem tohoto poměru 0,34 ( 6).

Léčba PCOS

Přes  úspěchy v léčbě PCOS nás pohled na terapii může také jen utvrdit v názoru, že podstatu syndromu vlastně neznáme. Umíme s poměrně slušným úspěchem léčit poruchy ovulace a fertility, poruchy vyvolané hyperandrogenismem (akné, hirzutismus, alopecii) a poruchy sekrece a působení inzulínu, ale spíše odděleně, takže léčba souboru jedněch příznaků nevede k plnému zvládnutí poruch v ostatních oblastech. Víme také o rizicích kardiovaskulárních onemocnění a některých typů karcinomu spojených s PCOS, ale o jejich redukci včasnou léčbou toho zatím nevíme mnoho.

Příznaky hyperandrogenismu, jsou nejčastěji léčeny antiandrogenní terapií. Ta je poměrně účinná  - ve studii (9) na 257 ženách s hyperandrogenémií se po  v průměru tříleté hormonální léčbě zlepšil hirsutismus u 81 %, akné u 81 %, výpad vlasů u 33 % pacientek, vedlejší příznaky však byly poměrně časté – nepravidelné vaginální krvácení 12,6 %, nauzea 13 % a cefalgie 12,6 %, jen 36,6 % léčených žen bylo bez nežádoucích vedlejších příznaků. Zkoušena byla také terapie metforminem - samotný metformin  snižuje poněkud hladiny androgenů, ale  méně přesvědčivé jsou již výsledky v léčbě  hirsutismu, akné a alopecie (26-30).  Nověji se zkouší  adjuvantní podání metforminu spolu s  antiandrogeny ( 31,32). Kombinace s metforminem by měly být však na místě jen tam, kde se současně předpokládá inzulínová rezistence (33).

Standardní terapií anovulace u žen s PCOS je podávání klomifencitrátu. Potvrzuje se, že účinnost léčby se zlepšuje současným podáváním metforminu (26,34). Samotný metformin může upravit nepravidelné cykly, k vyvolání  ovulace však zpravidla nestačí nebo je k tomu potřebí nejméně půlroční léčba (30).

Chirurgická léčba má především upravit poruchy fertility. Nejčastěji je používána laparoskopická elektrokauterizace ovarií, dnes již  zřídka klínovitá resekce nebo dokonce unilaterální ooforektomie. Na to, jak tato léčba působí na zlepšení hirzutismu nebo akné, není  jednoznančný názor: lze sice pozorovat trend ke snížení androgenů, ale zlepšení klinických příznaků je sporné  (35).

Tabulka 2

 Rizika PCOS

Ženy s PCOS mají riziková těhotenství (ale podrobnější studie tento vžitý názor nepotvrzují (48)) a jsou více ohroženy karcinomem endometria a ovaria. Mají však také řadu rizikových faktorů pro kardiovaskulární onemocnění, která jsou spojena s obezitou, inzulínovou rezistencí a dyslipidémií. Metabolický syndrom – Reavenův syndrom X – byl zjištěn u 46% žen s PCOS (36). Nadváhou trpí přibližně každá druhá žena s PCOS a uložení tuku je u nich zpravidla převážně viscerální (37). Metabolický syndrom je  stavem s vysokým zdravotním rizikem (38, 39, 40). U žen s PCOS je pravděpodobnost porušené glukózové tolerance 5-10 x vyšší než u zdravé populace bez ohledu na etnikum a nástup poruch glukózového metabolismu je u nich dřívější, zpravidla již v 3.- 4. životní dekádě (41). I ženy, které nesplňují dřívější kriteria PCOS, ale mají polycystická ovaria, mají podobnou metabolickou charakteristiku s často prokazatelnou inzulínovou rezistencí (42). Je jistě cenným poznatkem, že u neobézních žen s PCOS  s inzulínovou rezistencí měřenou metodou inzulínového euglykemického clampu koreluje výborně nízká hladina SHBG, zatímco koncentrace androgenů nebo antropologické parametry (obvod pasu, WHR - poměr obvodu pasu k hýždím) nemají prediktivní hodnotu (43).

Je zřejmé, že ženy s PCOS s prokázanou inzulínovou rezistencí, vaskulární dysfunkcí, hypertenzí a dyslipidémií budou mít vysoké riziko vážných  kardiovaskulárních onemocnění. Zatím chybí přesnější údaje o jejich morbiditě a mortalitě, stejně tak jako o vlivu včasné terapie, zejména metforminem, na rozvoj kardiovaskulárních onemocnění, i když některé studie zvýšené riziko preklinických stavů těchto onemocnění prokázaly (44).

Mužský ekvivalent PCOS

Hledán byl také mužský fenotyp PCOS, protože zejména po poznání metabolických stránek syndromu se mužský ekvivalent dal i z pohledu genetiky očekávat. Jako klinická známka je podezírána předčasná androgenní alopecie nebo inzulínová resistence (45), ale dosud přinesené doklady (včetně našich (46)) nejsou ještě natolik přesvědčivé, abychom mohli i tuto otázku považovat za vyjasněnou. Možnost, že  znakem mužského fenotypu PCOS by byla předčasná alopecie je ve shodě s nálezem, že i u žen s androgenní alopecií je  prevalence morfologického nálezu polycystických ovarií velice vysoká (v 67%), stejně jako je u nich vyšší i výskyt hirsutismu ( 21 % proti 4 % v kontrolní skupině) (47).

Závěr

Syndrom polycystických ovarií je systémovým onemocněním, které  je zátěží pro postižené ženy nejen svými důsledky v jejich reprodukčních schopnostech i v klinických následcích hyperandrogenismu, ale je i rizikem pro rozvoj poruch glycidového metabolismu a kardiovaskulárních onemocnění. Do klasických léčebných prostředků, které většinou  symptomy PCOS dobře zvládají,  je proto nověji třeba zařadit i  přípravky  ovlivňující metabolickou stránku syndromu, např. inzulinové senzitizéry.

Studie vznikla v rámci výzkumného záměru 000000023761.

Literatura

1. Cibula D., Stárka L., Vrbíková J.: Syndrom polycystických ovarií. Maxdorf-Jesenius, Praha 2004.

2. Abbott D.H., Dumesic D.A., Franks S.: Developmental origin of polycystic ovary syndrome - a hypothesis. J Endocrinol. 174, 2002, s. 1-5.

3. Balen A., Michelmore K.: What is polycystic ovary syndrome? Are national views important? Hum Reprod. 17, 2002, s. 2219-2227.

4. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.: Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 81, 2004, s.19-25.

5. The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group.: Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod. 19, 2004,  s. 41-47.

6. Belosi C., Giuliani M., Suriano R., Sagnella F., Lanzone A.: Diagnosis of polycystic ovary syndrome. Minerva Ginecol. 56, 2004, s. 7-13.

7. Carmina E.: Diagnosis of polycystic ovary syndrome: from NIH criteria to ESHRE-ASRM guidelines. Minerva Ginecol. 56, 2004, s.1-6.

8. Geisthovel F.: A comment on the European Society of Human Reproduction and Embryology/American Society for Reproductive Medicine consensus of the polycystic ovarian syndrome.Reprod Biomed Online. 7, 2003, s. 602-605.

 9. Azziz R., Sanchez L.A., Knochenhauer E.S., Moran C., Lazenby J., Stephens K.C., Taylor K., Boots L.R.: Androgen excess in women: experience with over 1000 consecutive patients. J Clin Endocrinol Metab 89, 2004, s. 453-462.

10. Tsilchorozidou T., Overtonn C., Conway G.S.: The patghophysiology of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol 60, 2004, s. 1-17.

11. Panidis D., Koliakos G., Kourtis A., Farmakiotis D., Mouslech T., Rousso D.: Serum resistin levels in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 81, 2004, s. 361-366.

12. Pigny P., Merlen E., Robert Y., Cortet-Rudelli C., Decanter C., Jonard S., Dewailly D.: Elevated serum level of anti-mullerian hormone in patients with polycystic ovary syndrome: relationship to the ovarian follicle excess and to the follicular arrest. J Clin Endocrinol Metab 88, 2003, s. 5957-5962.

13. Azziz R.: Androgen excess is the key element in polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 80, 2003, s. 252-254.

14. Cibula D.: Is insulin resistance an essential component of PCOS? Human Reprod 2004; v tisku

15. Moran C., Garcia-Hernandez E., Barahona E., Gonzales S., Bermudez  J.A.: Relationship between insulin resistance and gonadotropin dissociation in obese an nonobese women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 80, 2003, s. 1466-1472.

16. Dunaif A.: Hyperandrogenemia is necessary but not sufficient for polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 80, 2003, s. 262-263.

17. Goodarzi M.O., Korenman S.: The importance of insulin rsistance in polycystic ovyry syndrome. Fertil Steril 88, 2003, s. 255-258.

18. Legro R.S., Castracane V.D., Kaufmann R.P.: Detecting insulin resistance in polycystic ovary syndrome: purposes and pittfalls. Obstetr Gynecol Surv 59, 2004, s. 141-154.

19. Ehrmann DA.: Insulin resistance and polycystic ovary syndrome.  Curr Diab Rep 2, 2002, s. 71-76.

20. Xita A., Georgiou I., Tsatsoulis A.: The genetic base of polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol 147, 2002, s. 717-725.

21. Bendlová  B., Vrbíková J., Šaffková J., Stárka L.: Genetické pozadí syndromu polycystických ovarií. DMEV 4, 2001, s. 58-62.

22. Strauss J.F. 3rd.: Some new thoughts on the pathophysiology and genetics of polycystic ovary syndrome. Ann N Y Acad Sci. 997, 2003, s.  42-48.

23. Legro R.S.: Diagnostic criteria in polycystic ovary syndrome.Semin Reprod Med. 21, 2003, s.  267-275.

24. Milsom S.R., Sowter M.C., Carter M.A., Knox B.S., Gunn A.J.: LH levels in women with polycystic ovarian syndrome: have modern assays made them irrelevant? Brit J Obstetr Gynecol 110, 2003, s. 760-764.

25. Banaszewska B., Spaczynski R.Z., Pelesz M., Pawelczyk L.:  Incidence of elevated LH/FSH ratio in polycystic ovary syndrome women with normo- and hyperinsulinemia. Rocz Akad Med Bialyst. 48, 2003, s.131-134.

26. Bruni V., Dei M., Pontello V., Vangelisti P.: The management of polycystic ovary syndrome. Ann N Y Acad Sci 997, 2003, s. 307-321.

27. Chou K.H., von Eye Corleta H., Capp E., Spritzer P.M.: Clinical, metabolic and endocrine partameters in response to metformin in obese women with polycystic ovary syndrome: a randomized, double-blind and placebo-controlled trial. Horm Metab Res 35, 2003, s. 786-791.

28. Harborne L., Fleming R., Lyatt H., Norman J., Sattar N.: Descriptive reviw of the evidence for the use of metformon in polycystic ovary syndrome. Lancet 31, 2003, 1894-1901.

29. Harborne L., Fleming R., Lyatt H., Sattar N., Norman J.: Metformin or antiandrogen in the treatment of hirsutism in polycystic ovary syndrome. J Clin Endcorinol Meatb 88, 2003, s. 4116-4123.

30. Barbieri R.L.: Metformin for the treatment of polycystic ovary syndrome. Obstetr Gynecol 101, 2003, s. 785-793.

31. De  Leo V., la Marca A., Petraglia F.: Insulin-lowering agents in the management of polycystic ovary syndrome. Endocr Rev 24, 2003, s. 633-667.

32. Ibanez L., De Zehger F.: Flutamide-metformin therapy to reduce fat mass in hyperinsulinemic ovarian hyperandrogenism: effects in adolescents and in women on third-generation of contraception. J Clin Endocrinol Metab 88, 2003, s. 4720-4724.

33. Azziz R.: We should avoid the indiscriminate use of insulin sensitizers in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 80, 2003, s. 264-265.

34. Amin M., Abdel-Kareem O., Takekida S., Moriyama T., Abd El Aal G., Maruo T.: Minireview: Up-date Management of Non Responder to Clomiphene Citrate in Polycystic Ovary Syndrome. Kobe J Med Sci 49, 2003, s. 59-73.

35. Johnson N.P., Wang K.: Is ovarian surgery effective for androgenic symptoms of polycystic ovarian syndrome? J Obstet Gynaecol 23, 2003, s. 599-606.

36. Glueck C.J., Papanna R., Wang P., Goldenberg N., Sieve-Smith L.: Incidence and treatment of metabolic syndrome in newly referred women with confirmed polycystic ovarian syndrome. Metabolism 52, 2003, s. 908-915.

37. Gambineri A., Pelusi C., Vicennati V., Pagotto U., Pasquali R.: Obesity and the polycystic ovary syndrome. Int J Obes Relat Metab Disord 26, 2002, s. 883-896.

38. Isoma B.: A major health hazard: The metabolic syndrome. Life Sci 73, 2003, s. 2395-2411.

39. Sam S., Dunaif A.: Polycystic ovary syndrome: syndrome XX. Trends Endocrinol Metab 14, 2003, s. 365-370.

40. Balen A., Rajkowha M.: Polycystic ovary syndrome - a systemic disorder? Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 17, 2003, s. 263-274.

41.  Pelusi B., Gambinieri A., Pasquali R.: Type 2 diabetes and the polycystic ovary syndrome. Minerva Ginecol 56, 2004, s. 41-51.

42. Cenk Sayin N., Gucer F., Balkanli-Kaplan P., Ali Yuce M., Yardim T.: Insulin resistance and lipid profile in women with polycystic appearing ovaries: implications with regard to polycystic ovary syndrome. Gynecol Endocrinol 17, 2003, s. 387-396.

43. Cibula D., Škrha J., Hill M., Fanta M., Haaková L., Vrbíková J., Živný J.: Prediction of insulin sensitivity in nonobese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 87, 2002, s. 5821-5825.

44. Sukalich S., Guzick D.: Cardiovascular health in women with polycystic ovary syndrome. Semin Reprod Med 21, 2003, s. 309-315.

45. Legro R.S.: Is there a male phenotype in polycystic ovary syndrome families?. J Pediatr Endocrinol Metab 13, 2000, s. 1307-1309.

46. Stárka L., Hill M.,  Dušková M., Čermáková I.: Jak je to s mužským ekvivalentem syndromu polycystických ovarí ? DMEV 6, 2003, s. 88-92.

47. Cela E., Robertson C., Rush K., Kousta E., White D.M., Wilson H., Lyons G., Kingsley P., McCarthy M.I., Franks S.: Prevalence of polycystic ovaries in women with androgenic alopecia. Eur J Endocrinol 149, 2003, s. 439-442.

48. Haakova L., Cibula D., Rezabek K., Hill M., Fanta M., Zivny J.: Pregnancy outcome in women with PCOS and in controls matched by age and weight. Human repris 18, 2003, s. 1438-1441.

Prof. MUDr. RNDr. L. Stárka, DrSc. Endokrinologický ústav, Národní 8, 11694 Praha 1