Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

NÁHLÁ PŘÍHODA BŘIŠNÍ  V ORDINACI POHOTOVOSTNÍHO LÉKAŘE.

PŘÍPADOVÁ STUDIE 1.

Acute abdomen solved by physician in attendence.

Problem solving case study I.

J.Tošner

Porodnická a gynekologická klinika FN a LF Hradec Králové, přednosta Doc.MUDr. Jindřich Tošner, CSc

Shodou okolností sloužíte všeobecnou pohotovostní službu v malém městě. Ve městě je nemocnice s interním a dětským oddělením, chirurgií a gynekologií. Máte k disposici sanitu. Nemocní vás také mohou navštívit na pohotovostní ambulanci bývalé polikliniky.

Po návratu z návštěvy nemocného s podezřením na infarkt myokardu vás zdravotní sestra informuje o třech nově hlášených případech.

Jako první volala před hodinou 40 letá žena. Sdělila, že má teploty 38,5 st.C, pocit řezání při močení, třesavku, nauzeu (ale nezvrací) silnou bolest v podbřišku. Před 14 dny se léčila pro chřipku ale je jí čím dál hůř.

Druhá pacientka 29 letá telefonovala asi za 10 minut, uvedla také silnou bolest v podbřišku. Navíc ještě neočekávaně krvácí z rodidel. Před 3 dny byla vyšetřena na gynekologickém oddělení, kde jí byla zavedena nitroděložní antikoncepce.

Třetí případ přišel osobně ohlásit manžel nemocné, který je v době Vašeho příjezdu ještě přítomen v čekárně. Uvádí, že manželka doma omdlela, je bledá, studeně se potí, má bolesti břicha, zvracela a stěžovala si také na bolesti kloubů. Na Váš dotaz, kdy k bezvědomí došlo a jak dlouho trvalo, odpověděl, že asi před hodinou, mdloba trvala jen krátce. Na dotaz zda se manželka léčí pro nějakou vážnou chorobu manžel odpověděl. záporně. Před odchodem na pohotovost měla manželka  teplotu 36,2 st.C.

Po příjezdu zjistíte, že pacientka leží na lůžku, je bledá, schvácená, akce srdeční je pravidelná, ale tep nitkovitý, 100/ minutu - dýchání čisté, tapotement oboustranně negativní. Jde o 30 letou úřednici, která od porodu není zaměstnaná neboť pečuje o čtyřletého syna. Pacientka uvedla, že odpoledne při cestě z obchodu ucítila prudkou bolest v podbřišku, s námahou došla domů. Chtělo se jí zvracet. Po chvilce odpočinku vstala a omdlela. Při pádu se poranila na pravé ruce.

Při palpaci jste zjistil pozitivní příznaky peritoneálního dráždění. Všiml jste si krvácení z rodidel (pacientka má vložku), které mělo charakter tmavě hnědého, čokoládovitého výtoku. Poslední menstruaci měla pacientka před 7 týdny. Hnědý výtok pozorovala asi 4 dny. Myslela si, že jde o opožděnou menstruaci. Antikoncepci neužívá. Dva roky má nechráněný pohlavní styk. Přála by si mít druhé dítě. Malá jizva v pravém podbřišku je dle udání pacientky po appendectomii. Průjem nemá, močí bez obtíží, zvracela dvakrát. Cítí se mimořádně slabá, nemůže jít bez opory. Přes  všechny obtíže a bolesti spíše křečovitého charakteru pacientka udává, že se do Vašeho příjezdu její stav zlepšil. Omlouvá se, že vás manžel zbytečně volal.

U pacientky jste již 10 minut. Víte, že vás čekají další nemocní. Musíte se rychle rozhodnout. Při rozhodování o dalším postupu přicházejí v úvahu tyto možnosti:

Rozhodl jste se odvézt nemocnou ihned do nemocnice. Při Vašem odjezdu se vás manžel pacientky, který zůstává doma sám se čtyřletým dítětem ptá, zda je pobyt v nemocnici nutný a jak dlouho se v nemocnici zdrží. Neví zda dostane v zaměstnání volno na péči o dítě.

Možná řešení a správné odpovědi

1.

a.     Nejdříve by bylo vhodné jet ke třetí nemocné. Může jít sice o banální střevní onemocnění ale i vážný stav počínajícího šoku.

b.     U první nemocné může jít o močovou infekci, urolithiázu ale i adnexitidu. U druhé pacientky jde nejspíše o komplikaci zavedení IUD, mohlo by jít i o perforaci dělohy ale pokud by došlo k většímu krvácení netrvaly by příznaky 3 dny, nejspíše půjde počínající zánět nebo intoleranci IUD.

c.      U třetí nemocné může jít o celou škálu onemocnění, diagnóza je nejméně jasná. Diabetes manžel vyloučil, manželka vážnou chorobu nemá, proti zánětu svědčí nízká teplota, bolesti kloubů se mohou vyskytovat u nejrůznějších patologických stavů, může jít i o mdlobu kardiální i když bolesti v podbřišku nevylučují i gynekologickou příčinu. Zvracení může svědčit pro žlučníkové obtíže, appendicitis i dietní chybu.

d.     Diferenciálně cenná je mdloba, teplota. Bledost a studené pocení může být příznakem hypoglykemie ale i hemorrhagického šoku.  Bolest sama je cenná jen v případě její lokalisace. Při krvácení v malé pánvi může pasientka pociťovat bolest např. v rameni.Do podbřišku ženy lokalizují bolest často a nemusí jít o gynekologické oenmocnění.

e.      Mdloba

2.

a.     Zda pacientka nejeví známky šoku. Pak  je nejdůležitější  okamžitý transport do nemocnice, kanylace periferní vény, podání náhradního roztoku inhalace kyslíku popřípadě intubace a řízené dýchaní. Nepodávat nic per os. Možné podat analgetika např. Tramal, při hypotensi udržovat tlak pomocí Tensaminu 80mg na 500 ml infuze.

b.     Šokový index je poměr tepové frekvence k systolickému tlaku. Normální nález je do 0,5(1:2), při hodnotě nad 1 jsou nutná okamžitá záchranná opatření. Základní zásady první pomoci u šoku: šetrný transport do nemocnice, zastavení nebo omezení krvácení je-li přítomno, kanylace periferní cévy, analgézie, trankvilizace, protišoková poloha, podpora dýchání( kyslík).

c.      Ptáme se, kdy byla poslední menstruace, zda pacientka usiluje o těhotenství, zda má antikoncepci, zda měla nějaké operace (appendectomii), zda se v minulosti léčila pro nějakou závažnou chorobu, zda užívá nějaké léky,  zda je alergická,  kdy byla na stolici, zda má obtíže s močením, Zda pozorovala nějaký výtok z pochvy, zda se v posledních dnech nějak nezranila např. při autonehodě, kdy naposledy jedla a pila, zda nemůže jít o otravu léky, staršími potravinami, houbami

d.     V tomto případě zřejmě o okamžité ohrožení života nejde. Tep jste měřil, srdce a plíce jste poslechl. Dále je nutné vždy změřit krevní tlak, zkontrolovat zorničky, barvu  sklér a kůže, zjistit případné otoky.  Nesmíme opominout vyšetřit pohmatem břicho zejména peritoneální příznaky nezapomeneme na  tapotement, palpaci v pravém podžebří (Murphyho manéver, pohmat jaterního okraje).

e.      Synkopa je dočasné ztráta vědomí při snížení průtoku krve mozkem

Vasovagální synkopa se může vyskytnout při poklesu systolického tlaku pod 70 mmHg. Může být i psychogenní, vyskytuje se u dysmenorhoey, ovulační krize, ale i u prasklého mimoděložního těhotenství.

Ortostatická hypotenze vzniká při poklesu tlaku ve vertikální poloze z důvodu poklesu žilního návratu krve k srdci.

Komatozní stavy jsou: neurogenní, cerebrovaskulární a celkové (hemorrhgaický šok,infarkt myokardu, plicní embolie).

Kóma může mít příčinu infekční, metabolickou (jaterní koma, uremické koma) nebo endokrinní (diabetické kóma, hypoglykemické kóma).

3.

a.     Vyslovil jste podezření na mimoděložní těhotenství. Gynekologové na extrauteinní graviditu myslí. Lékaři jiných oborů nikoliv. V úvahu ovšem může přicházet i hemoperitoneum z jiné příčiny např. ruptura ovariální cysty, torse adnex, nekróza myomu, ale i ruptura žaludečního vředu. Při zvýšené teplotě by mohlo jít i o pelveoperitonitidu, absces v malé pánvi Pozor na ileus.  Bolest v podbřišku , spíše však v zádech vídáme u renální koliky, podobné bolesti ale může mít i pneumonie nebo pleuritida. V případě předcházejícího úrazu může jít i o rupturu dalších nitrobřišních orgánů, onemocnění by však probíhalo více dramaticky. U nejasných příznaků peritoneálního dráždění nutno myslet i na pankreatitidu, divertikulózu i karcinom střevního nebo ovariálního původu. Krvácení se zpožděním menstruace a mdlobou by mohlo provázet  počínající nebo hrozící potrat. Nebylo by však peritoneální dráždění. Teprve vyloučíme-li život ohrožující choroby můžeme myslet na dysmenorrhoeu.

b.     Défense musculaire- reflektorické, prknovité stažení(napětí) břišní stěny.

Blumberg - při zmáčknutí břišní stěny je bolest menší než při náhlém uvolnění.

Rovsing - bolest v ileocekální krajině vpravo po  zatlačení stěny břišní  v levém podbřišku.

Plénies -bolestivý poklep stěny břišní.

Je dobré se dívat jak pacientka přechází, pokud jde v předklonu a drží se za podbřišek je peritoneální dráždění u jinak zdravé ženy pravděpodobné.

c.      U starých a těhotných žen mohou být peritoneální příznaky zastřené, nevýrazné-

d.  appendicitis, pelvoperitonitis, adnexitis, ectoipická gravidita, ruputra ovariální cysty, torse adnex, absces v malé pánvi, ruptura nitrobřišních orgánů, hyperstimulační syndrom, ovulační krize

e.      Incidence GEU 20/1000 těhotných,v  95% jde o  tubární graviditu. GEU Je 5 až 10 x častější u žen, které mají v anamnéze salpingitidu, 2 x častější u kuřaček, 5 x častější u IUD, 20 x častější po operaci na vejcovodech v anamnéze, častěji se vyskytuje u žen nad 35 let.

4.

Velmi vhodné a jedině správné je odvézt pacientku na gynekologii (a-g). Odvoz na chirurgii (e-b) by byl možný za předpokladu konsilia gynekologa. K transportu nemocné na JIN interny by nemělo dojít (c). Všechny ostatní postupy jsou hrubou chybou(d)

5.

a.     Je možné podat injekční analgetikum, kanylovat periferní cévu, podat náhradní roztok, dýchat kyslík, transport vleže.Informovat telefonicky příslušné gynekologické onemocnění, že vezete nemocnou s podezřením na mimoděložní graviditu.

b.     Pacientka nesmí jíst a pít do definitivní diagnózy.

6.

a.     Je vhodné manželovi sdělit vaši předběžnou diagnózu. Upozornit ho na to , že manželka bude nejspíše operovaná. Nelze vyloučit krevní transfůzi. Pokud se diagnóza potvrdí a léčba nebude komplikovaná, onemocnění nezanechá žádné následky na zdraví. K možnosti mít dítě odpovíte, že další těhotenství je možné, bližší informaci o tomto problému lze získat po operaci.

b.     Protože jde o onemocnění v samém začátku,  lze předpokládat, že nejde o ohrožení života.

c.      Manžel má placený nárok na ošetřování dítěte, které je mladší než 10 let po dobu 9 kalendářních dnů. Výše podpory za kalendářní den činí 69% denního vyměřovacího základu. Potvrzení vystaví lékař vystavující Pracovní neschopnost, obvykle při příjmu do nemocnice.

d.      

e.      Průměrná doba hospitalizace po operaci nekomplikované exrauterinní gravidity bývá 3-4 dny, pracovní neschopnost 2 až 3 týdny.

Pokud s odpověďmi na otázky nesouhlasíte, prosím o Váš komentář. Pokud máte jiné zkušenosti nebo zajímavou kasuistiku, budu Vám spolu se čtenáři vděčný za Váš příspěvek.