Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

POROD PLODU V POLOZE KONCEM PÁNEVNÍM V ČR V ROCE 2001 Delivery of breech presentation in Czech republic during the year 2001

Z. Štembera

Ústav pro péči o matku a dítě Praha-Podolí, ředitel Doc.MUDr. J. Feyereisl, CSc

Souhrn

Důvodem k celostátní analýze vedení porodu plodu v poloze koncem pánevním (Kp), která je jednou z nejčastějších indikací císařského řezu (SC), byl každoroční nežádoucí nárůst frekvence SC. V roce 2001 z celostátního počtu 3807 Kp s incidencí 4.2% v populaci těhotných, bylo 70.9% ukončeno per SC, 24.2% spont. vaginálním porodem a 3.9% extrakcí. S klesající porodní hmotností novorozence zvyšuje se incidence Kp z 3.6% na 21.9%, při téměř se neměnícím procentu ukončování porodu per SC (70.3 – 77.0%). Vyšší ČNÚ u vaginálních porodů proti SC byla zjištěna pouze ve skupině novorozenců porodní hmotnosti méně než 500g (269 proti 88%o), zatímco ve skupinách novorozenců vyšší porodní hmotnosti se nelišila. Obdobný poměr byl zjištěn i u časné novorozenecké perinatální morbidity. Celkový soubor porodů Kp byl dále diferencován na plánovaný vaginální porod proti plánovanému a akutnímu SC. Ze srovnání těchto výsledků s výsledky zahraničních studií vyplynula možnost snížení  porodu Kp novorozenců porodní hmotnosti 2500 – 2700g per SC ze 70 na 50% a vysloven závěr, že plánovaný vaginální porod Kp zůstává volbou pro vybrané porody při splnění daných podmínek.

Úvod

Vedení porodu plodu v poloze koncem pánevním procházelo v posledních dvou desetiletích 20.století ve většině vyspělých zemí různě intenzivním přechodem od porodu vaginálního k porodu císařským řezem (SC). Obdobný stav probíhal v 90.létech i v ČR. Cílem studie bylo zjistit stav v ČR na začátku 21.století a provést jeho mezinárodní srovnání s hlediska frekvence jednotlivých porodních postupů a jejich vlivu na perinatální mortalitu a morbiditu. Ze získaných výsledků pak vycházet při úvaze o dalším vývoji.

Literární stanovisko na konci 20. a začátku 21.století

V zemích s prudkým nárůstem frekvence SC v 70. a 80.létech se na jedno z předních míst v indikacích řadil nárůst indikace „poloha plodu koncem pánevním“ (Kp). Cílem rozšiřování této indikace bylo snížit vysokou perinatální mortalitu a morbiditu v této skupině novorozencům (25,28). V USA vypracovala Committee on Obstetric Practice American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) v r.1991 pokyny, za jakých podmínek je možno plánovat porod Kp vaginální cestou (2). K nejdůležitějších z nich patřilo jednočetné těhotenství donošeného plodu porodní hmotnosti méně než 4000g, při normálních pánevních rozměrech bez protrahované 1. a 2.doby porodní, v ústavech v nichž lékaři mají zkušenost s vaginálním porodem Kp (2).

Po zveřejnění výsledků multicentrické randomizované studie v r.2000 o porodech donošených plodů Kp z jednočetných těhotenství u 2083 žen ze 121 pracovišť ve 26 zemích, diferencovaných na země s perinatální úmrtností méně a více než 20 %o, kdy u poloviny žen byl plánován vaginální porod (13), přijala uvedená komise ACOG závěry z této studie, jako doplnění původního doporučení z r.1991. Z výsledků analýzy uvedené studie vyplynul závěr: „...plánovaný SC je lepší než plánovaný vaginální porod pro plody Kp v termínu: závažné mateřské komplikace jsou podobné v obou skupinách.“

Proti těmto závěrům vznesla řada autorů různé námitky v nichž jednak kritizovali metodický postup uvedené studie, jednak prezentovali vlastní odlišné zkušenosti. V souvislosti s touto kritikou vyslovili nesouhlas s nově přijatým stanoviskem komise ACOG (11,14,22). Mezi hlavními námitkami proti uvedené studii uváděli:

·        Nerovnoměrnost zařazení plodů porodní hmotnosti více než 4000g do srovnávací skupiny vaginálních porodů (59 případů = 5.8%), které podle původního doporučení ACOG neměly být do této skupiny vůbec zařazovány, proti 32 případům (3.1%) do skupiny plánovaného SC, což se nepříznivě odrazilo v perinatální mortalitě a morbiditě skupiny vaginálních porodů.

·        Do perinatální úmrtnosti ve skupině plánovaného vaginálního porodu bylo zařazeno 6 úmrtí, která nesouvisela se způsobem porodu (2 úmrtí po propuštění doma na diarrhoe, 2 úmrtí na RDS, jedno dvojče ještě před začátkem porodu a jedno prenatální úmrtí při pokusu o obrat).

·        Do skupiny vaginálních porodů zařazeno 7 plodů s IUGR (žádný do skupiny SC), což mohlo přispět k perinatální mortalitě a morbiditě ve skupině vaginálních porodů.

·        Do závažné perinatální morbidity novorozence zařazeny komplikace bez dlouhodobých důsledků (fraktura klavikuly a pod).

·        V mateřské morbiditě zjištěný výskyt poporodní febrility (38 stupňů a více) byl vyšší ve skupině SC (3.9%) než po vaginálním porodu (3.1%).

Z kalkulace provedené po odstranění uvedených metodických nedostatků vyplynulo, že perinatální mortalita i morbidita byly v obou skupinách stejné (6).

Proti uvedeným námitkám, že komise ACOG změnila původní doporučení o způsob vedení porodu Kp na základě výsledků uvedené multicentrické studie (13) vykazující značné metodické nedostatky, oponovali předseda a místopředseda komise ACOG (18), že k této změně došlo na základě shodných výsledků i z dalších studií (6,17,25,32). V protikladu k těmto studiím byly ale výsledky z četných studií jednotlivých center opírající se o soubory několika set donošených jednočetných těhotenství plodů Kp porodní hmotnosti 2500-4000g, které naopak prokazovaly výhodu vaginálního porodu před plánovaným SC (1,4,11,15,19,21).

Pro posouzení predikce časné morbidity vhodnějším kriteriem než pouhé hodnocení skóre podle Apgarové (11). nebo pH z pupečníkové artérie (28) byla doporučena jejich kombinace (28). Při tom u žádného z novorozenců Kp porozených vaginálně nebylo zjištěno současně skóre podle Apgarové za 5 minut nižší než 7 a pH v artérii umbilikální nižší než 7.00 (23). Shodné s novorozenci po porodu per SC bylo jejich procento vyžadujících hospitalizaci na NICU 4 dny a déle. Nebyl zjištěn rozdíl ve výskytu dlouhodobých následků závažné poruchy motoriky mezi dětmi po vaginálním porodu Kp a porodu plodů v poloze hlavičkou (3). Výsledky těchto studií rovněž prokázaly 3-5 krát častější výskyt mateřských komplikací po SC, nejčastěji ve smyslu puerperální sepse (11,15,16).

Rozdílné stanovisko k plánovaní porodu Kp odpovídalo i rozdílnému procentu porodu vaginálního a per SC. Ve studiích dávajících přednost plánovanému SC činil plánovaný vaginální porod pouze 0-20% (27), zatímco ve skupině druhé 50-69% (11,15). Ale při plánovaném vaginálním porodu docházelo v průměru ve 30% v průběhu porodu k jeho ukončení per SC převážně z indikace plodu (11,13,15), takže v těchto souborech byl porod dokončen vaginálně ve 33-40%. Naopak ve dvou malých souborech v nichž u žen s Kp předcházel porod per SC z různé indikace, byl porod ukončen vaginálně ve 48% (26) a v 78.7% (20).

Vedení porodu Kp v ČR v r.2001

1. Metodika

Podklady pro analýzu základních dat poskytly údaje z inovované „Zprávy a rodičce z  r.2001 (24), v nichž kromě údajů o rodičce jsou i hlavní údaje o novorozenci. Frekvenční analýza tří rozdílných způsobů vedení porodu Kp (spontánní, extrakce, SC) byla provedena diferencovaně podle porodní hmotnosti novorozence do 3 skupin a zjištěné výsledky byly korelovány jednak s časnou novorozeneckou úmrtností (ČNÚ), jednak s klinickým stavem novorozence (suspektní, patologický) hodnoceným neonatologem při propuštění matky. Další frekvenční analýza byla provedena pro porody per SC diferencovaných podle SC provedeném v těhotenství nebo za porodu, zda SC byl plánovaný nebo akutní a zda se jednalo o indikaci hlavní nebo vedlejší, i když toto rozlišení je někdy obtížné poněvadž se jedná o indikaci sdruženou. 

2.Vlastní výsledky

Z celkového počtu 3807 porodů Kp v ČR v r.2001, což odpovídá incidenci 4.2% v populaci, bylo per SC porozeno 71.9% a ze zbývajících vaginálních porodů připadlo 24.2% na spontánní porod a 3.9% na extrakci Kp (Tab.1).

 Tab.1. Celkový soubor živě rozených novorozenců v poloze koncem pánevním diferencovaných podle způsobu porodu, ČNÚ a stavu novorozence při propuštění matky v ČR v r.2001

Nejvyšší ČNÚ vykazovali novorozenci porození extrakcí plodu (13.5%o), nižší po spontánním porodu (8.7%o) a nejnižší porození per SC (5.8%o). Odlišný byl ale poměr jak patologického tak suspektního stavu  novorozence při propuštění matky (vyjadřovaný na rozdíl proti ČNÚ v procentech). kdy nejvyšší hodnoty vykazovali sice  rovněž novorozenci po extrakci Kp ((5.48% stav patologický a 9.03% suspektní), ale nejnižší po spont. porodu (1,54% a 6.25%) a naopak vyšší po SC (2.75% a 8.85%).

Rozhodující vliv jak na incidenci Kp v populaci tak na ČNÚ a perinatální novorozeneckou morbiditu měla porodní hmotnost novorozence. Ve skupině méně než 1500 g (Tab.2) se incidence v populaci zvýšila až na 21.9%. Výrazně se zvýšila ČNÚ jak při spont. porodu tak při extrakci, jejíž hodnoty se podstatně nelišily (269%o a 150%o) a byly třikrát vyšší než po SC (88%o). V důsledku toho celková ČNÚ byla téměř 20krát vyšší než odpovídalo celkové ČNÚ při Kp (128%o proti 6.8%o). Rovněž perinatální morbidita byla významně vyšší než byl celkový průměr pro Kp, při čemž po spont. porodu a po extrakci převažovali novorozenci jejichž stav byl označen za patologický nad novorozenci suspektními (34.6 a 37.5% proti 15.4 a 25.0%), zatímco po porodu per SC byl poměr opačný (19.3 proti 43.9%). Při tom frekvence SC se proti průměru porodů Kp v celkovém souboru všech porodů Kp změnila  nepodstatně (77.0% proti 71.9%).

Tab.2. Skupina živě rozených novorozenců v poloze koncem pánevním porodní hmotnosti méně než 1500 g, diferencovaných podle způsobu porodu, ČNÚ a stavu novorozence při  propuštění matky v ČR v r.2001

Ve skupině novorozenců porodní hmotnosti 1500-2499 g (Tab.3) se snížila incidence Kp v populaci na 14.2% a významně poklesla ČNÚ hlavně při vaginálním porodu, čímž se její hodnota po spont. vaginálním porodu (10.2%o) vyrovnala s hodnotou po SC (10.3%o). Žádné úmrtí po extrakci je důsledek chyby malých čísel (pouze 25 případů). Vyrovnala se i hodnota perinatální morbidity mezi skupinami vaginálních porodů a porodů per SC, kdy došlo k výraznému poklesu procenta novorozenců jejichž stav byl označen za patologický. Frekvence SC se proti průměru Kp v celkovém souboru všech porodů KP opět zvýšila jen nepodstatně (79.8% proti 71.9%).

V poslední nejpočetnější skupině novorozenců porodní hmotnosti 2500 g a více (Tab.4) s nejnižší incidencí Kp v populaci (3.6%), nebyla při vaginálním porodu 903 novorozenců zaznamenána žádná ČNÚ a ve skupině 2137 novorozenců porozených per SC došlo jen k jedinému úmrtí (ČNÚ = O.5%o). Rovněž výskyt patologického stavu novorozence byl po vaginálním porodu poloviční než po SC (0.63% proti 1.26%). Důležité je zjištění, že frekvence SC se proti předcházejícím dvěma skupinám novorozenců nízké a velmi nízké porodní hmotnosti výrazně neměnila (70.3 proti 79.8 a 77.0%).

Tab.3. Skupina živě rozených novorozenců v poloze koncem pánevním porodní hmotnosti 1500-2499g diferencovaných podle způsobu porodu, ČNÚ a stavu novorozence při propuštění matky v ČR v r.2001

Tab.4. Skupina živě rozených novorozenců v poloze koncem pánevním porodní hmotnosti 2500g a více diferencovaných podle způsobu porodu, ČNÚ a stavu novorozence při propuštění matky v ČR v r.2001

Tab.5. Soubor novorozenců v poloze koncem pánevním porozených per SC v ČR v r.2001, diferencovaných jednak podle indikace hlavní a vedlejší, jednak jednalo-li se o SC v těhotenství nebo za porodu a bylo-li SC plánované nebo akutní (absolutní počty)

Na rozhodování o ukončení těhotenství nebo porodu Kp per SC se podílejí další dvě proměnné, t.j. jednak rozlišení indikace na hlavní a vedlejší, jednak kdy k tomuto stanovení indikace došlo. Při tom obě tyto proměnné se vzájemně prolínají (Tab.5).

Na vedlejší indikace připadlo 39,3% ze všech SC (1077 z 2739 SC), při čemž tento poměr vůči indikaci hlavní byl poměrně vyrovnaný jak pro SC prováděné v těhotenství nebo za porodu, tak pro SC plánované nebo akutní. V těhotenství se nejčastěji jednalo o indikaci mateřskou (preeklampsie, předčasné odlučování lůžka, placenta praevia), za porodu pak častěji o indikaci fetální (příznaky hypoxie) než mateřskou (dystokie). S hlediska absolutního počtu SC  byl počet vedlejších indikací vyrovnaný pro SC provedené v těhotenství a za porodu (506 proti 571 případům), ale v těhotenství převažovala indikace pro plánované SC (407 proti 99), zatímco za porotu převažovala indikace akutního SC nad plánovaným (371 proti 200). Značný podíl na vedlejších indikacích plánovaného SC, k němuž došlo až na začátku porodu (200 případů) připadl na ženy s plodem buď s velmi nízkou nebo naopak vysokou porodní hmotností. Obdobný poměr mezi SC plánovaným a akutním a provedeným v těhotenství a za porodu platil i pro indikace hlavní.

Důležité je ale zjištění, že z celkového počtu 3807 porodů Kp u nichž po odečtení 272 případů akutního SC v těhotenství a 1535 plánovaného SC, přesto došlo u zbývajících 2000 případů plánovaného vaginálního porodu (52.5%) v průběhu porodu k jeho ukončení akutním SC v 932 případech (t.j. ve 46.6%), takže vaginálně bylo porozeno z celkového počtu Kp pouze 1068 t.j. 28.1%

Diskuse

Výsledkem celostátního rozboru porodů Kp v ČR v r.2001 jsou dvě skupiny rozdílných poznatků:

1.     Potvrzení poznatků známých, mezi které patří:

·        Zvyšující se incidence Kp v populaci těhotných s klesající porodní hmotností novorozence (gestačním stářím) v rozmezí 3.6 – 21.9%, při celkové průměrné incidenci 4.2% v populaci.

·        Čtyřikrát vyšší průměrná ČNÚ porodů Kp, proti celostátnímu průměru (6.8% proti 1.8%).

     2. Zjištění poznatků nových, z nichž nejdůležitější jsou:

·        Řádově se neměnící frekvence porodů Kp per SC v závislosti na porodní hmotnosti novorozence, kolísající v rozmezí 70.3 – 79.8%.

·        Ze všech porodů ukončených vaginálně každý sedmý byl ukončen extrakcí zatíženou vyšší ČNÚ (13.5%é proti 8.7%), i časnou novorozeneckou perinatální morbiditou.

·        Průměrná ČNÚ po vaginálním porodu Kp je jen o málo vyšší než po porodu per SC   (8.7%o proti 5.8%o). Toto zvýšení je způsobeno výhradně vyšší ČNÚ ve skupině novorozenců porodní hmotností méně než 1500g, jejichž ČNÚ je po vaginálním porodu třikrát vyšší než po SC. Zatím otevřenou otázkou zůstává, jaká je hranice porodní hmotnosti v této skupině novorozenců od níž se ČNÚ po vaginálním porodu začíná zvyšovat. Vzhledem k malému počtu novorozenců Kp porodní hmotnosti méně než 1000g v celostátním souboru za 1 rok, nebyl vliv způsobu porodu u novorozenců Kp extremně nízké porodní hmotnosti na ČNÚ analyzován.

·        U novorozenců porodní hmotnosti 1500-2499g se průměrná ČNÚ při spont vaginálním porodu a porodu per SC neliší (10%o) a u novorozenců 2500g a více je prakticky v obou skupinách nulová.

·        Obdobné závěry platí i pro vzájemný poměr časné novorozenecké perinatální morbidity, při čemž ve skupině 2500g a více je výskyt patologického stavu novorozence po vaginálním porodu dokonce poloviční než po SC (0.63% proti 1.26%). Pravděpodobným vysvětlením je přítomnost těhotenských a porodních komplikací, které byly přídatnou indikací k SC a jejich přetrvávající vliv na novorozence v období postnatálním.

·        Výrazný podíl na celkovém procentu SC při porodu Kp připadá právě na indikace vedlejší (39.3%).

·        Po odečtení případů akutního SC v těhotenství byl vaginální porod plánován u více než poloviny žen s Kp (52.6%). Protože ale v průběhu porodu došlo téměř u poloviny z nich (46.6%) k rozhodnutí ukončit akutně porod per SC, byl z celkového počtu Kp ukončen porod vaginálně pouze v 28.1%.

Srovnáním těchto výsledků s výsledky zahraničních studií, v nichž v přístupu ve vedení porodu Kp stojí proti sobě dva rozdílné názory, kdy jeden zastává téměř výhradně porod per SC zatímco druhý naopak výběrově porod vaginální, odpovídá postup v ČR názoru druhému. Procento plánovaného vaginálního porodu v ČR (52.6%) je na dolní hranici rozptylu těchto zahraničních studií (50-69%), ale v průběhu těchto porodů procento akutně ukončovaných per SC je v českém souboru výrazně vyšší (46.6% proti 30%). V důsledku toho je i celkové procento vaginálně dokončených porodů v ČR nižší než odpovídá rozptylu procent ve studiích zahraničních (28.1% proti 33-40%).

S cílem zjistit příčiny těchto rozdílů analyzovaly jsme počty SC podle jednotlivých indikací. Vycházeli jsme jednak ze známého počtu SC z indikace jak nízké tak vysoké porodní hmotnosti novorozence, tak z počtu akutního SC v těhotenství, jednak z nejčastěji se vyskytujících ostatních těhotenských komplikací, jejichž incidence v celostátním českém souboru je známa (30). Při této rozvaze jsme z celkového počtu SC celkového počtu SC nejprve odečetli:

-  114 SC  u novorozenců porodní hmotnosti méně než 1500g,

-  484 SC u novorozenců porodní hmotnosti 1500-2499g,

-  197 SC u novorozenců porodní hmotnosti 4000g a více,

-  609 SC u novorozenců porodní hmotnosti 3700-3999g,

-  272 akutních SC indikovaných v těhotenství (placenta previa, předčasné odlučování lůžka, preeklampsie, pozitivní oxytocinový test a pod).

.063 zbývajících novorozenců porodní hmotnosti 2500-3699g vytvořilo po uvedeném  odpočtu soubor od něhož jsme dále odečetli:

-         106 případů odpovídajících 10% dalších těhotenských komplikací známé incidence v populaci (3.8% diabetes manifestní a gestační, 1,6% vícečetné těhotenství, 2.0% IVF+ET, 2.6% ostatní komplikace), pokud by u všech z nich bylo provedeno SC.

-         Ze zbývajících jsme pak dále odečetli 191 případů odpovídajících 20% komplikací vzniklých až v průběhu porodu (hypoxie,          dystokie), pokud by se vyskytly v tak velkém procentu a vyžadovaly ukončení per SC.

Konečným výsledkem po těchto odpočtech bylo 766 zbývajících SC pro který chyběla zdravotní indikace, což představovalo 20% z celkového počtu všech Kp. Tento počet SC lze rozdělit do dvou odlišných skupin u nichž k rozhodnutí o ukončení per SC došlo v různém období a z různé příčiny:

a)     Plánované SC v těhotenství jednak v důsledku chybného odhadu velikosti plodu, jednak z obavy o vedení porodu vaginálně v důsledku nedostatečných zkušeností s tímto způsobem porodu, ale také v důsledku přání těhotné.

b)    SC indikované až v průběhu porodu ze stejných důvodů jaké byly uvedeny v analýze každoročního celostátního zvyšování frekvence SC v ČR v posledních létech (31), kdy hlavními příčina bylo jednak nesprávné hodnocení příznaků hypoxie (CTG), jednak t.zv. „lidský faktor.“

Vycházíme-li z výsledků této početní rozvahy a pokud by se podařilo těmto zdravotně nezdůvodněným indikacím zabránit, klesla by frekvence porodů Kp novorozenců porodní hmotnosti 2500-3700g per SC ze 70.3% na 50% a tím i podíl SC v celostátním souboru porodů Kp ze 71.9% na 52.2%.

Jedním ze způsobů jak snížit frekvenci SC u porodů Kp je v některých zahraničních studiích doporučovaný profylaktický obrat v posledních týdnech těhotenství (8,10). Vzhledem k malému počtu případů v českém souboru jsme výsledky této metody neanalyzovali.

Pokusit se o snížení frekvence SC, které by bylo v souladu s postupem vedení porodu Kp ve zmíněné druhé skupině zahraničních studií je v těchto studiích zdůvodňováno nejen vyšší časnou mateřskou morbiditou po porodu per SC, ale i vyšší mateřskou mortalitou. Ta je ale vzhledem k její velmi nízké frekvenci ve vyspělých zemích prokazatelná pouze na řádově milionovém souboru. Z výsledků takto provedené analýzy u 2,197.567 porodů (12) vyplynula  mateřská úmrtnost pro porody vaginální 2.06/100.000 živě narozených, 5.8 pro plánové SC a 18.2 pro akutní SC.

Jak z výsledků celostátní analýzy porodů Kp v ČR tak z doporučení v zahraničních studiích vyplynulo, že pro plánovaný vaginální porod by měly být splněny následující podmínky:

1.     Jednočetné těhotenství s plodem porodní hmotnosti 2500-3700g bez závažných mateřských nebo fetálních komplikací.

2.     Těhotné s těmito komplikacemi by měly být centralizovány v ústavech s porodnickým kolektivem majícím zkušenosti s vedením vaginálního porodu Kp a vybavených novorozeneckou JIP.

3.     V průběhu porodu kontinuálně monitorovat stav plodu a příznaky hypoxie zjištěné pomocí CTG ověřit další metodou.

4.     Vedení II.doby porodní zajišťují dva lékaři z nichž starší (primář) s víceletou zkušeností ve vedení vaginálního porodu Kp vyučuje tuto metodu mladší kolegy, ale je vždy za porod zodpovědný. Proto v případě akutně vzniklé komplikace přebírá dokončení porodu od mladšího lékaře. Na nedostatečnou výuku bylo upozorněno v zahraniční studii (9).

5.     Porodu je vždy přítomen neonatolog se zkušeností v resuscitaci novorozence.

6.     Výsledky celostátní analýzy porodů Kp v ČR se řadí mezi zahraniční studie uvádějící v závěru, že není důkaz o výhodě systematicky plánovaného porodu Kp per SC (15), takže při  dodržení uvedených podmínek zůstává plánovaný vaginální porod volbou pro vybrané případy (11).

Literatura

1.     Albrechtsen S., Rasmussen S., Reigstad H., Markestad T., Irgens L.M., Dalaker K.: Evaluation of protocol for selecting fetuses in breech presentation for vaginal delivery or cesarean section. Am. J. Obstet. Gynecol. 177, 1997, 586-592

2.     Appuzio J., Iffy L. Weiss G.: Mode of term singleton breech delivery. Obstet.Gynecol. 99,2002,1131 (letter)

3.     Barlett D.J., Okun N.B., Byrne P.J., Watt J.M., Piper M.C.: Early motor development of breech – and cephalic presenting infants. Obstet.Gynecol. 95, 2000, 425-432

4.     Brown L., Karrison T., Cibil L.A.: Mode of delivery and perinatal result in breech presentation. Am.J.Obstet. Gynecol. 171,1994,28-34

5.     Casey B.M., Mc.Intire D.D., Leveno K.: The continuing value of the Apgar score for the assessment of newborn infants. N. Engl. J. Med. 344, 001, 467-471

6.     Cunha-Filho J.S.: Term breech trial. Lancet 357,2001,227 (letter)

7.     Cheng M., Hannah M.: Breech delivery at term: A critical review of the literature. Obstet.Gynecol. 82,1993,605-618

8.     Danielian P.J., Wang J., Hall M.H.: Long-term outcome by method od delivery of fetuses in breexh presentation at term: population based follow up. Brit.Med.J. 312.1996,1451-1453

9.     Ellert D.P., Van Dorsten J.P.: Route of delivery for the breech presentation: a conudrum. Am.J.Obstet.Gynecol. 173,1995,393-398

10. Flamm B.L., Fried M.W., Lonky N.M., Gile W.S.: External cephalic version after previous cesarean section. AM-J.Obstet.Gynecol. 165, 1991, 370-372

11. Giuliani A., Schöll W.M.J., Basser A., Tamussino K.F..: Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breech deliveries at single center. Am.J.Obstet.Gynecol. 187, 2002, 1694-1698

12.  Hall M., Bewley S.: Maternal mortality and mode of delivery. Lancet 354, 1999, 776

13. Hannah M.E., Hannah W.J., Hewson S.A., Hodnett E.F., Saigal S., Willan A.R.: Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. The Lancet 356, 2000, 1373-1383

14. Hauth J.C., Cunningham F.G.: Vaginal breech delivery is still justified. Obstet. Gynecol. 99,2002,115-116

15. Iron O., Hirsbrunner-Almagbaly P., Morabia A.: Planned vaginalů delivery versus elective caesarean section: a study of 705 singleton term breech presentation. Br.J.Obstet.Gynaecol. 105,1998,710-717

16. Krebs L., Langhoff-Ross J.: Elective cesarean delivery for term breech. Obstet.Gynecol. 101, 2003, 690-696

17. Lee K.S., Khoshnood B., Sriram S et al.: Relationship of cesarean delivery to lower birth weight specific neonatal mortality in singleton breech infants in the United States. Obstet. Gynecol. 92, 1998, 769-774

18. Lackwood Ch.J., Artal R.: Mode of term singleton breech delivery. Obstet.Gynecol. 99, 2002, 1131 (In Reply)

19. Macfarlane A., Chamberlain G.: What is happening to caesarean section rates ? Lancet 342,1993,1005-1006

20. Ophir E., Oettinger M., Yagoda A., Markowits Y., Rojansky N., Shapiro H.: Breech presentation after cesarean section. Always a section? Am. J. Obstet.Gynecol. 161, 1989,25-28

21. Pajntar A., Verdenik I., Pestaršek M.: Cesarean section in breech by birthweight. Eur.J.Obstet.Gynecol. Reprod.Biol. 54,1994,181-184

22. Premru-Srsen T.: Term breech trial. Lancet 357,2001,226 (letter)

23. Riehn A., Petzold C., Kuhlisch E., Dister W.: Fetal acidemia and neonatal encephalopathy. Z.Geburtshilfe Neonat. 202,1998,187-191

24. Rodička a novorozenec. Zdravotnická statistika. ÚZIS ČR 2002

25. Roman J., Bakos O., Cnattingins S.: Pregnancy outcomes by mode of delivery among term breech births“ Swedish experience 1987-1993. Obstet. Gynecol. 92,1998,945-950

26. Sarno A.P. Jr., Phelavi J.P., Ahn M.O., Strong T.H.Jr.: Vaginal, birth after cesarean delivery. Ttrial of labor in women with breech presentation. J.Reprod.Med. 34,1989,831-833

27. Scorza W.E.: Intrapartum management of breexh presentation. Clin.Perinatol. 23,1996,31-49

28. Sehdev H.M., Stamilio D.M., Macones G.A., Graham E., Morgan M.A.: Predictive factors for neonatal morbidity in neonates with an umbilical arterial cord pH les than 7.00. Am.Obstet.Gynecol. 177,1997,1030-1034

29. Schiff E., Friedman S.A., Mashiach S., Hart O., Barkai G., Sibai B.M.: Maternal and neonatal outcome of 846 term singleton breech deliveries: seven-year experience at a single centrer. Am.J.Obstet.Gynecol. 175,1996,18-23

30. Štembera Z., Velebil P., Motyčková E.: Stav v populaci rodiček v České republice na konci tisíciletí. II.Těhotenské komplikace. Čes.Gynek. 67,2002,354-360

31. Štembera Z.: Císařský řez v ČR na začátku 21.století. Gynekolog 12,2003, s.204 - 211

32. Thorpe-Beeston J.G., Banfield P.J., Seunders N.J.: Outcome of breech delivery at term. Brit.Med.J. 305,1992,746-747

Podporováno výzkumným úkolem MZ ČR CEZ MZOL 34 0000001