Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

CÍSAŘSKÝ ŘEZ V ČESKÉ REPUBLICE  NA  ZAČÁTKU 21. STOLETÍ

Z. Štembera

Cesarean section in Czech republic in the beginning of 21st century

Ústav pro péči o matku a dítě , Praha-Podolí, ředitel Doc.MUDr. J.Feyereisl, CSc.

Souhrn

Výrazný vzestup frekvence SC (sectio cesarea) v západních zemích v 70. a první polovině 80.let byl důsledek rozšiřování jednak indikací primárních (hypoxie plodu, dystokie, porod plodu koncem pánevním s cílem snížit perinatální úmrtnost, jednak po předcházejícím SC z obavy děložní ruptury při porodu vaginálním. Protože pokles perinatální úmrtnosti po zvýšení frekvence SC nad 10-12% byl jen minimální, a výskyt děložní ruptury při vaginálním porodu po předcházejícím SC činil jen 0.3%, došlo koncem 80. a začátkem 90. let k různě úspěšnému snižování frekvence SC.

Obdobně probíhal vývoj frekvence SC s 10-15tiletým zpožděním i v ČR s tím rozdílem, že k poklesu frekvence SC v posledních létech nedošlo a naopak její kontinuální nárůst se zrychlil až na 14.5% v r.2002. Příčinou bylo jednak shodné rozšiřování indikací jako v západních zemích, jednak vlivy nemedicínské, které tyto indikace ovlivňovaly. I když hlavní podíl z celkového počtu SC připadá na akutní SC za porodu, k výraznému nárůstu frekvence SC dochází u SC plánovaného v těhotenství, ale bez vlivu na snížení jak perinatální mortality tak časné morbidity, kdy oba tyto ukazatele jsou po porodu per SC 2-4krát vyšší než po porodu vaginálním. Pro možnost nejen zastavení nárůstu, ale i snížení frekvence SC v ČR svědčí její průměrná frekvence v polovině porodnic všech tří typů porodnic, která je o 6% nižší než v druhé polovině při stejné perinatální úmrtnosti.

Úvod

Z výsledků analýzy vývoje vzájemné souvislosti mezi zvyšováním frekvence císařského řezu (SC) a poklesu perinatální úmrtnosti ve 12 zemích v období 1979-1992 vyplynulo, že po zvýšení frekvence SC nad 10% další pokles hodnoty perinatální úmrtnosti je jen minimální (44,46). Přesto v ČR každoroční kontinuální zvyšování frekvence SC pokračovalo po r. 1995, kdy tato hranice byla překročena. V posledních 3 létech, kdy perinatální úmrtnost stagnovala na hodnotě 4.4%o, došlo dokonce k zrychlenému nárůstu frekvence SC z 12.8 až na 14.5% v r.2002 (48). Proto byla příčina tohoto nárůstu důvodem k její hlubší analýze.

Mezinárodní srovnání vývoje frekvence SC

Cílem prudkého nárůstu frekvence SC ve většině vyspělých zemí v 70.létech minulého století bylo  přispět ke snížení perinatální úmrtnosti. Zjištění nízké efektivity tohoto postupu po překročení hranice 10-12% SC (43), vedlo proto v 80.létech v těchto zemích ke zpomalení nárůstu frekvence SC (31). K vyspělým zemím s maximálním nárůstem z 5.5% v r.1970 až na 24.7% v r.1988 patřilo USA (25,52), proti méně výraznému nárůstu ve Švédsku ze 4.9% na 12.9% (30). V obou těchto zemích přijaly jejich odborné společnosti koncem 80.let opatření vedoucí nejen k zastavení, ale i k snížení frekvence SC (12,29,30) jejichž výsledkem bylo celostátní snížení do r.1996 ve Švédsku na 10.6% (30) a v USA na 20.7% (5) (Tab.1). V USA byl tento pokles rozdílný v jednotlivých státech – zatímco v Coloradu došlo ke snížení až na 15.1% ve státě Mississippi naopak frekvence SC setrvala na 26.6% (25). Na  některých klinikách došlo dokonce ke snížení z 26.6% až na 10.5%.

Ve srovnání s těmito zeměmi ČR dosáhla výchozí hodnotu 5% SC  z níž začal v západních zemích v r. 1970 prudký vzestup frekvence SC, až v r.1982, t.j. s dvanáctiletým zpožděním (Tab.1). Po následném vzestupu až na hodnotu 12.8%, odpovídající nejvyšší hodnotě dosažené ve Švédsku v r.1988, se dostala ČR až v r.1999, t.j. opět až s jedenáctiletým zpožděním. Zatímco ale koncem 80.let přijaly uvedené země opatření na snižování frekvence SC a k tomuto snižování skutečně došlo, v ČR obdobná opatření, navržená v r.1995 (49), zůstala bez efektu a naopak zvyšování frekvence SC se ještě zrychlilo (Tab.1).

Hledat příčinu tohoto nepříznivého vývoje a možnost řešení vychází jednak z analýzy změn v indikacích SC v ČR v 90. létech, jednak ze zkušeností zemí, kterým se snižování frekvence SC podařilo.

Vývoj hlavních indikací primárních SC v ČR v 90.létech

Po zavedení povinného hlášení vybraných perinatálních ukazatelů u všech rodiček v r. 1991 formou nově vydané „Zprávy o rodičce“ (ZR), byly poprvé celostátně evidovány a analyzovány hlavní indikace SC (47). Po inovování ZR v r. 2000, v níž podle doporučení WHO byly některé z těchto ukazatelů rozšířeny, včetně údajů o SC (50), bylo možno provést srovnání ve vývoji indikací SC v posledních 10 létech (Tab.2).V tomto období, kdy frekvence SC se zvýšila z 8.8% na 13.5% došlo jednak k různě výraznému rozšíření většiny indikací, jednak ke změně pořadí jejich podílu na celkové frekvenci SC. Z primárně indikovaných SC nejdůležitějšími se staly:

1. Hypoxie plodu: K rozšíření indikací došlo převážně v souvislosti s vybavením téměř všech porodnic kardiotokografy, obdobně jako tomu bylo v západních zemích o 15-20 let dříve (24).Toto zajištění vedlo na jedné straně k včasné diagnóze hypoxie plodu a tím k výraznému snížení jak intrapartálního úmrtí, tak zatížení novorozenců těžkou asfyxií, na druhé straně ale v některých případech k nesprávné diagnóze v důsledku buď chybně pozitivního CTG zápisu, nebo jeho chybného vyhodnocení a tím k zbytečnému ukončení porodu per SC. (14). Ze všech těchto důvodů zůstala indikace hypoxie plodu nejen na prvním místě v pořadí všech indikací, ale svým podílem na celkové frekvenci ostatní indikace výrazně převýšila.

2. Poloha plodu koncem pánevním (Kp): V pořadí indikací klesla sice tato indikace z 2. na 3.místo, ale její podíl na celkové frekvenci SC se v průběhu 10 analyzovaných roků zvýšil o 40%. K rozšíření indikace došlo nejen u plodů jak velmi nízké porodní hmotnosti tak plodů velkých, vzhledem ke zvýšenému riziku traumatismu jejich CNS při vaginálním porodu, ale i u plodů porodní hmotnosti 2500-3500g. Proto byla provedena samostatná hlubší analýza porodů Kp v souvislosti s jejich perinatální mortalitou a morbiditou (51).

3. Nepoměr a dystokie: Ve většině západních studií jsou tyto dvě indikace spojovány (11,23) a často dávány do souvislosti s makrosomií plodu (33,35). Jejich vysoký výskyt v celkové frekvenci SC je zdůvodňován na základě výsledků analýz jednak chybným stanovením makrosomie plodu na základě ultrazvukové diagnózy (6,20), jednak zneužíváním indikace dystokie pro jiný neporodnický účel k ukončení porodu per SC (11).

Také v ČR, kde v 10tiletém období došlo ke zdvojnásobení podílu indikace „nepoměr“ na celkové frekvenci SC a tím k posunu v pořadí této indikace z 5. na 4.místo, nelze zjistit pro tak velký nárůst zdůvodnění s hlediska zdravotního ani v populaci rodiček ani ve změně incidence novorozenců s porodní hmotností 4000g a více, kteří na celkovém počtu novorozenců porozených per SC se podílejí jen jednou desetinou (Tab.3). Lze proto předpokládat, že ve zvýšení této indikace se rovněž skrývá jiný důvod k ukončování porodu per SC. Naproti tomu indikace dystokie při nevýrazném snížení jejího podílu na celkové frekvenci SC klesla v důsledku nárůstu indikací zajímajících v pořadí prvních 5 míst ze 3. místa až na 6.místo v pořadí.

Tab.1. Srovnání vývoje frekvence SC v ČR, USA a Švédsku v období 1970 – 2002

Tab.2. Srovnání podílu hlavních indikací SC na celkové frekvenci SC v ČR v r.1992 a 2001

Tab.3. Diferenciace novorozenců porozených per SC podle jejich porodní hmotnosti v ČR v r.2002

4. Preeklampsie: Protože dvojnásobný nárůst podílu této indikace na celkovém procentu SC nelze vysvětlit ani nárůstem této závažné komplikace v populaci těhotných, rodiček a nedělek v analyzovaném období na straně jedné, ani poklesem dnes již velmi nízkého výskytu eklampsie v ČR, kdy pořadí této indikace se posunulo ze 7. na 5.místo, skrývá se pravděpodobně také za touto indikací jiný důvod ukončování těhotenství per SC.

5. Bez podstatné změny podílu na celkové frekvenci SC zůstaly 3 indikace: patologické polohy plodu, předčasné odlučování lůžka společně s placenta praevia a neporodnická onemocnění matky komplikující průběh těhotenství. Tento výsledek je jednak v souladu se skutečností, že incidence těchto komplikací v populaci těhotných se v analyzovaném období nezměnila, jednak že i přístup k jejich řešení se nezměnil ve smyslu buď aktivnějšího nebo naopak konzervativnějšího postupu. Vzhledem k tomu že se jednak zvýšil podíl vpředu uvedených indikací, jednak že se objevila nová indikace s větším podílem, bylo pořadí uvedených 3 indikací odsunuto až na 7., 9. a 11.místo.

6. Vícečetné těhotenství: Protože v analyzovaném období došlo ke zdvojnásobení incidence vícečetných těhotenství v populaci, která jsou výrazně častěji ukončována per SC než těhotenství jednočetná, zaujala tato indikace v r.2001 8.místo v pořadí, zatímco v r.1992 se mezi prvními indikacemi nevyskytovala. Protože příčinou zvýšené incidence vícečetných těhotenství v populaci byl v analyzovaném období výrazný nárůst programu IVF+ET, došlo k častějšímu ukončování těhotenství ev. porodu u těchto žen per SC nejen v důsledku kombinace s výskytem některé další komplikace (preeklampsie, předčasný porod, patologická poloha plodu), ale též v důsledku sociální indikace „starší bezdětná rodička po úspěšné léčbě sterility pomocí IVF+ET.“

7. Proti seznamu 9 hlavních indikací z r.1992 se nově na 10. a 11.místo zařadily indikace PROM a  Přenášení u nichž došlo převážně v důsledku jejich kombinace s některou jinou komplikací k primárnímu ukončení těhotenství per SC. Dalším důvodem k SC byla v některých případech neúspěšná indukce u těchto, nebo některých jiných přidružených komplikací.

První tři z uvedených 7 skupin indikací patřily mezi indikace které American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) označila v r.1994 za rozhodující, jejichž omezení mělo přispět ke snížení frekvence primárního SC (35).

Vedení porodu po předcházejícím SC

Ze zkušeností zemí s vysokou frekvencí SC vyplynulo, že čím vyšší frekvence, tím větší podíl připadá na indikaci „předcházejících SC “ (21). Stejné zjištění vyplynulo i z výsledků vývoje indikací v ČR v analyzovaném 10 letém období, kdy podíl této indikace na celkovém procentu SC se více než zdvojnásobil a v pořadí indikací došlo k přesunu z 6. až na 2.místo.

Proto pokyny ke snižování frekvence SC, které již v r.1991 vydal US Department of Health and Human Services (56) se zaměřily nejen na indikace primární, ale i na předcházející SC. Stejně byly o tuto indikaci doplněny v r.1994 pokyny vydané ACOG. Následovaly desítky studií uvádějící zvýšení procenta vaginálních porodů po předcházejících SC z původních 5-17% na 37-82% (18,27), aniž by bylo došlo k zhoršení perinatální mortality nebo morbidity (10,41), ale ani k častějšímu výskytu děložní ruptury (54). V protikladu byly studie uvádějící jednak jedenáctinásobné zvýšení intrapartální úmrtnosti z 0.11% u elektivních SC proti 1.29% u vaginálních porodů po předcházejícím SC (41), jednak častější výskyt děložní ruptury při vaginálním porodu proti elektivnímu (5.2 proti 1.6%o) jak po předcházejícím jednom SC, tak několikanásobně vyšší výskyt (3.7 proti 0.5%) po předcházejících dvou SC (3). Z analýzy shrnující výsledky z 22 studií, zahrnujících porody u 39.525 žen s předcházejícím  SC (28), v 5 studiích se výsledky po vaginálním porodu nelišily proti elektivnímu SC, zatímco ve zbývajících  6 byly po vaginálním porodu zjištěny ve srovnání s elektivním SC vyšší mrtvorozenost i ČNÚ a častější snížení 5 minutového skóre podle Apgarové (méně než 7 bodů). Ale ve všech 11 studiích byl po vaginálním porodu nižší výskyt poporodní febrility  nedělky, méně častá nutnost transfuse a provedení poporodní hysterektomie.

Vaginálního porodu po předcházejícím SC bylo dosaženo i při porodu plodu Kp bez rozdílu v perinatální mortalitě a morbiditě proti porodu per SC v souboru 27 případů ve 48% (39) a souboru 47 případů dokonce v 79% (32). Obdobně úspěšné byly vaginální porody po předcházejících SC u porodu dvojčat (26,45).

Za účelem včasné diferenciace těhotných po předcházejícím SC, které by při následném vaginálním porodu nebyly vystaveny vyššímu riziku děložní ruptury v jizvě, byly vypracovány jednak různé skórovací systémy (10,53) jednak systém ultrazvukového měření tloušťky stěny dolního děložního segmentu (36). Vzhledem k velmi nízkému výskytu děložních ruptur (0.3%), byl by průkaz efektivity těchto metod vyžadoval multicentrickou studii na několikatisícovém souboru. Za vhodné adeptky pro vaginální porod po předcházejícím SC byly na základě výsledků jak prospektivních tak retrospektivních studií označeny ženy s nekomplikovaným průběhem těhotenství, hmotností plodu 2500-4000g, u nichž předcházející SC nebylo provedeno z indikace  dystokie (9,16) a za optimální byly pokládány ženy u nichž po předcházejícím SC následoval již jeden porod vaginální (1,16). Při splnění těchto podmínek byl u 300 žen dosažen vaginální porod v 98.3% s výskytem děložní ruptury v 0.3% (15). Vysoké procento vaginálních porodů bylo dosaženo nejen po jednom předcházejícím SC, ale v 54-64% i po dvou SC a dokonce ve 30% po 3 SC (27). V případech vedení porodu vaginální cestou bylo doporučeno vždy kontinuálně monitorovat srdeční akci plodu, kdy jak variabilní tak pozdní decelerace (DIP II), jsou jedním z včasných příznaků děložní ruptury (8).

Ve srovnání s výsledky těchto zahraničních studií jsou v ČR celostátní procenta vaginálních porodů po předcházejících SC výrazně nižší t.j. 50% po jednom SC, pouze 8% po dvou a žádný po 3 SC (Tab. 4). Protože z údajů inovované ZR bylo zjištěno, že ve 28% SC se jednalo o indikaci sdruženou, byl analyzován i výskyt indikací přidružených k indikaci hlavní. První místo v přidružených indikacích zaujal „předcházející SC“ ještě před „hypoxií“. Z těchto výsledků vyplynulo, že předcházející SC se vyskytoval v r.2001 již u každé desáté vícerodičky.

Vliv věku rodiček na frekvenci SC

Z výsledků této dílčí analýzy vyplynulo, že s věkem frekvence SC výrazně stoupá z 9.7% ve skupině žen 17tiletých a mladších na 20.5% u 35tiletých a starších (Tab.5). V r.2001 proti předcházejícímu roku došlo ve skupinách rodiček mladších než 20 roků k poklesu frekvence SC, zatímco u rodiček starších k jejímu nárůstu. V souvislosti s demografickou změnou v přesunu rodiček 20-24letých do skupiny 25-29letých, ačkoliv  procento SC se ve věkové skupině rodiček 20-24letých zvýšilo z 11.3 na 11.7%, jejich podíl na celkové frekvenci SC, která se jako celek zvýšila z 13.0 na 13.5%, se dokonce snížil z 3.6 na 3.5%.

Plánovaný a akutní SC v těhotenství a za porodu

Z výsledků analýzy SC diferencovaného podle doporučení WHO do uvedených 4 dílčích skupin (50) vyplynulo, že nejpočetněji se na celkové frekvenci SC sice podílí akutní SC za porodu (5.5% z celkových 13.5%), ale že SC provedené v těhotenství tvoří 46% ze všech SC (Tab. 6). Při tom ve srovnání  r.2001 proti r.2000 se zvýšil pouze podíl SC provedených v těhotenství a to jak SC plánovaného (z 3.6 na 3.9%), tak akutního (z 2.2 na 2.3%), zatímco oba podíly SC za porodu zůstaly bez změny. Celostátní nárůst frekvence SC je tedy výhradně  důsledkem nárůstu SC provedeným před porodem. Jestliže účelem bylo předejít závažnému riziku pro plod event. pro matku vyčkáváním až na spont.začátek porodu, pak určitou informaci o úspěšnosti tohoto postupu lze získat ze srovnávací analýzy perinatální mortality a morbidity.

Perinatální mortalita a časná morbidita při SC

Perinatální úmrtnost při porodu per SC byla v r.2001 v ČR dvojnásobná než po porodu vaginálním (7.1%o proti 3.8%o). Při tom se výrazně lišila specifická perinatální úmrtnost ve 4 jednotlivých dílčích skupinách SC (Tab.7). Nejvyšší byla u akutního SC v těhotenství (21.8%o), u něhož část připadá na vitální indikace matky (placenta previa, předčasné odlučování lůžka, eklampsie), kdy je současně vážně ohrožen i život plodu. Významně vyšší je i u akutního SC za porodu (5.2%o), většinou z indikace akutní hypoxie plodu, ale také u SC plánovaného, k němuž ale došlo až za porodu (6.2%o), na př. v souvislosti při chr. hypoxii plodu potencovanou intenzivní děložní činností. Naopak nižší je při plánovaném SC ke kterému došlo již v těhotenství (2.9%o).

Protože v inovované ZR je evidován i klinický stav novorozence (fyziologický, suspektní, patologický). hodnocený neonatologem v době propuštění matky z porodnice, byl tento ukazatel časné perinatální morbidity, vyjadřovaný v procentech na rozdíl od mortality vyjadřované v promile, analyzován jak pro celkový výskyt porodu per SC, tak v každé jednotlivé dílčí skupině SC. Z výsledků analýzy vyplynulo, že u porodu per SC byl patologický stav novorozence zjištěn pětkrát častěji než po porodu vaginálním (ve 2.7% případů proti 0.5%). Stejně jako u perinatální úmrtnosti také u patologického stavu novorozence se tento nejčastěji vyskytoval u akutního SC v těhotenství (v 7.1%). Ale i u plánovaného SC v těhotenství byl výskyt patologického stavu novorozence třikrát častější než po vaginálním porodu (1.7% proti 0.5%). Obdobné poměry byly zjištěny u novorozenců, jejichž klinický stav byl označen jako suspektní, ale s třikrát častějším výskytem než byl stav patologický.

 Vliv porodní hmotnosti na mrtvorozenost a ČNÚ při porodu per SC

Perinatální úmrtnost byla podrobena ve 4 dílčích skupinách SC hlubší analýze jednak její diferenciací na mrtvorozenost a ČNÚ, jednak podle hmotnosti novorozence diferencované do 3 podskupin. Vzhledem k malému počtu případů v některých takto vzniklých 24 podskupinách jsou zjištěné výsledky uvedeny v absolutních počtech případů (Tab.8). Nejpočetnější skupina akutního SC v těhotenství je sice rovnoměrně zastoupena jak v mrtvorozenosti tak v ČNÚ (21 proti 23 případům), ale výrazné jsou rozdíly s hlediska porodní hmotnosti. Zatímco v ČNÚ převažují úmrtí novorozenců porodní hmotnosti méně než 1500g (18 případů proti 5), v mrtvorozenosti naopak převažují plody 1500g a více (16 případů proti 5). Obdobné rozdělení je i ve skupině akutního SC za porodu a naznačené i ve skupině plánovaného SC v těhotenství. Jestliže v plánovaném SC za porodu převažuje mrtvorozenost nad ČNÚ (9 případů proti 1), pak v plánovaném SC v těhotenství je poměr opačný (2 případy proti 8). I když v celkovém absolutním počtu úmrtí jsou mrtvorozenost a ČNÚ u porodů per SC rovnoměrně zastoupeny (43 a 47 případů), v poměru na celkovém počtu prenatálně zemřelých se úmrtí při porodu per SC podílejí pouze 16.3%  (43 z 263 úmrtí), zatímco na počtu postnatálně zemřelých se podílejí 37% (47 ze 127 úmrtí). Další důležité je zjištění, že na plánovaný SC připadá pouze 20 úmrtí, zatímco na akutní 70 (t.j. 22% proti 78%), s obdobným poměrem jak v mrtvorozenosti (11 proti 32 případů), tak v ČNÚ (9 proti 38 případům).

Ze všech těchto početních rozdílů vyplývá, že i příčiny úmrtí plodů a novorozenců v jednotlivých dílčích skupinách SC, takto dále diferencovaných, jsou značně rozdílné (nezralost, akutní nebo chronická hypoxie) s odlišnou etiopatogenezou.

Tab.4. Vedení porodu po předcházejícím SC v ČR v r.2001

Tab.5. Srovnání výskytu SC podle věku rodičky v ČR v r.2000 a 2001

Tab.6. Srovnání výskytu SC diferencovaného do 4 skupin v ČR v r.2000 a 2001

Tab.7. Perinatální mortalita a časná morbidita novorozenců porozených per SC, diferencovaného do 4 skupin, proti porodu vaginální cestou v ČR v r.2001

Tab.8. Diferenciace mrtvorozenosti a ČNÚ podle porodní hmotnosti novorozenců (absolutní počty) porozených per SC, diferencovaného do 4 skupin v r.2001

Diskuse

Rozšiřování indikací SC, spíše fetálních než mateřských, v 70. létech minulého století, bylo ve vyspělých zemích příčinou různě prudkého nárůstu frekvence SC, aniž po překročení hranice jeho frekvence 10-12% splňovalo původní cíl, kterým bylo snižování perinatální úmrtnosti. Souviselo s mnoha často se kombinujícími faktory, z nichž určitý podíl připadal i na vlivy nemedicínské, které různě intenzívně ovlivnily nárůst některých zdravotnických indikací. Byly to jednak vlivy ekonomické (42), uplatňující se spíše v privátních zdravotnických zařízeních (19,38), jednak vlivy tzv. „lidského faktoru“ (13). Ten se buď uplatňoval na jedné straně u lékařů indikujících SC z obavy ze stížnosti ženy, proč v případě vzniklých komplikací k nimž došlo po vaginálním porodu neprovedl SC, nebo naopak indikujících SC již při prvních známkách vznikající komplikace ve večerních hodinách, aniž se pokusil v dalších nočních hodinách o možnost řešit tento stav déle trvajícím vedením porodu vaginální cestou (2). Na druhé straně to byla naopak žena vyžadující z různých důvodů SC, aniž byla splněna zdravotní indikace k tomuto výkonu (14,47).

Vliv mnohých z těchto faktorů se stal i brzdou při různě úspěšném snižování frekvence SC k němuž došlo podle vypracovaných pokynů koncem 80. a začátkem 90.let. Tyto pokyny (12,22,29,34) se zaměřily jednak na výuku mladých lékařů ve vedení porodu Kp a per forcipem, jednak na motivaci  jak zdravotního personálu, tak ženy (7). Zdůvodněním bylo nejen riziko komplikací po SC pro ženu, ale také zvýšené náklady na péči o tyto ženy, které by při celostátním snížení frekvence SC v USA na 15% byly vyčísleny na roční úsporu jedné miliardy dolarů (34).

Obdobný vývoj probíhal i v ČR s 10-15tiletým zpožděním s tím rozdílem, že na zvyšování frekvence SC, k němuž došlo v důsledku stejných příčin jako ve vyspělých zemích, nenavázal její pokles podle vypracovaných doporučení, ale naopak v posledních létech se každoroční zvyšování frekvence SC začalo dokonce zrychlovat, aniž se dále snížila velmi nízká dosažené perinatální úmrtnost. Při tom téměř třetinu živě narozených novorozenců (29%), kteří zemřeli v časném novorozeneckém období, se nepodařilo zachránit, ač byli porozeni per SC.

Zastavení tohoto nežádoucího vývoje v ČR musí stejně jako v zemích v nichž došlo k poklesu frekvence SC vycházet z motivace jak zdravotního personálu tak malé skupiny těhotných žen  vyžadujících SC. Z odborného hlediska bude nutno se soustředit na omezení nárůstu vybraných indikací, z nichž hlavními jsou:

·        hypoxie plodu, zpřesněním její diagnózy (oxymetrie, STAN),

·        porod plodu koncem pánevním s porodní hmotností 2500-3500g,

·        předcházející SC zvýšením následného vaginálního porodu na 70-80%..

Z časového hlediska stanovení indikace se uvážlivé omezení vztahuje převážně na plánování SC v těhotenství. Takto zaměřená odborná motivace by měla probíhat formou diskuse na základě retrospektivního rozboru zdravotnické dokumentace o indikaci každého porodu per SC, prováděné přednostně na pracovištích s vysokou frekvencí SC.

Motivaci žen diferencovat na ženy vyžadující primární SC poučením o rizicích operativního zákroku a na těhotné po předcházejícím SC poučením o bezpečnosti následného vaginálního porodu. Při výsledném rozhodování o indikaci vyčlenit ženy se zatíženou anamnézou, představující potenciální zdravotní event. závažnou sociální indikaci. Pokud tyto ženy se nepodaří odvrátit od jejich požadavku, pak jejich žádosti vyhovět (56). Naopak z uvedených důvodů neopodstatněný požadavek žen o SC odmítnout. Oprávněnost takového postupu se opírá o závěry mezinárodního projektu „Cíle medicíny – Hledání nových priorit“, jehož se v druhé polovině 90.let zúčastnilo 14 zemí včetně ČR a zástupců WHO (4): „Medicína by měla být zásadová a sama řídit svůj profesionální život. Neměla by se stát pouhou námezdní silou společnosti, vykonávat jen její vůli a využívat svých schopností způsoby o nichž společnost rozhoduje. Musí mít svůj vlastní vnitřní život a jasný směr a svůj partnerský vztah se společností si musí rozhodovat sama.“

Nejen zastavení celostátního nárůstu frekvence SC v ČR na stávající úrovni, ale i její snížení je cíl reálný jak dokazují výsledky nejen z pohledu mezinárodního (30), ale i domácího, kdy polovina porodnic všech tří typů v ČR vykázala v r.2002 průměrnou frekvenci SC 12.8% při stejné perinatální úmrtnosti jako druhá polovina porodnic s průměrnou frekvencí SC o 6% vyšší (48).

Literatura

 1.     Bedoya C., Bartha J.L., Fontan I., Bedoya J.M., Sanches-Ramos J.: A trial of labor after cesarean section in patients with or without a previous vaginal delivery. Int.J.Gynecol. Obstet. 39,1992,285-289

2.     Busonski J.D., Chez R.A., Goldfain V.M.: The effect of a resident night team on cesarean delivery. Am.J.Perinat. 14, 1997, 177-180

3.     Caughey A.B., Shib T.D., Repke J.T., Zelop C.M., Cohen A., Lieberman E.: Rate of uterine rupture during trial of labor with one or two prior cesarean deliveries. Am.J.Obstet.Gynecol. 181,1999,872-876

4.     „Cíle mediciny – Hledání nových priorit“ (The Goals of Medicine. Setting New Prioriries). The Hastings Center, New York, 1997, 26 stran (překlad a účelová publikace MZ ČR)

5.     Clarke S.C., Taffel S.: Changes in cesarean delivery in the United States, 1988 and 1993. Birth 22, 1995, 63-67

6.     Delpapa E.H., Mueller-Heubach E.: Pregnancy outcome following ultrasound diagnosis of macrosomia. Obstet Gynecol. 78,1991,340-343

7.     Elliot J.P.: Strategies to lower the cesarean section rate safely. Contemporary Obstettrics and Gynecology. 1997, 108-116

8.     Flamm B.L., MacDonald D., Shearer E., Mahan C.S.: Should the electronic fetal monitor always be used for women in labor who are having vaginal birth after previous cesarean section ? Birth 19,1992,31-35

9.     Flamm B.L., Goings J.R., Liu Y., Wolde-Tsadik G.: Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor. A prospective multicenter study. Obstet.Gynecol. 83, 1994, 927-932

10. Flamm B.L., Geiger A.M.: Vaginal birth after cesarean delivery. An admission scoring system. Obstet.Gynecol. 90, 1997, 907-910

11. Fraser W3., Usher R.H., McLean F.H et al.: Temporal variation in rates of caesarian section for dystocia: does „convenience“ play a role ? Am.J.Obstet.Gynecol. 156, 1987, 300-304

12. Glasser M.: Strategies to avoid unnecessary cesarean sections. J.Family Pract. 27, 1988, 514-518

13. Goyert G.L., Bottoms S.F., Treadwell M.C., Nehra P.C.: The physician factor in cesarean birth rates. New Engl. J. Med.: 320, 1989, 706-709

14. Hájek Z., Binder T., Švabík K. et al.: Nejčastější příčiny zvyšování frekvence císařských řezů. Čes Gynek. 66, 2001, Suppl.1,20-24

15. Harrington L.C., Miller D.A., McClain C.J., Paul R.H.: Vaginal birth after cesarean in a hospital based birth center staffed by certified nurse midwives. J.Nurse Midwifery 42, 1997, 304-307

16. Hoskins I.A., Gomez J.L.: Correlation between maximum cervical dilatation at cesarean delivery and subsequent vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol. 89, 1997, 591-593

17. Joffer M., Chappell J., Paterson C, Beard R.W.: What is the optimal cesarean section rate ? An outcome based study of existing variation. J. Epid. Comm.Health 48, 1994, 406-411

18. Koroukian S.M., Rimm A.A.: Declining trends in cesarean deliveries, Ohio 1989-1996: an analysis by indications. Birth 27, 2000, 12-18

19. Lagrew D.C.Jr., Morgan M.A.: Decreasing the cesarean section rate in a private hospitalL success without mandated clinical changes. Am.J.Obstet.Gynecol. 1974, 1996, 184-191

20. Levine A.B., Lockwood C.J., Brown B., Lapinski R., Berkowitz R.L.: Sonographic diagnosis of the large for gestational age fetus at term: Does it make a difference ?. Obstet. Gynecol. 79,1992,35-38

21. Lomas J., Enkin M., Anderson G.M. et al.: Opinion leaders verus audit and feedback to implement practice guidelines: delivery after previous cesarean section. J.Amer.Med.Ass. 265,1991,2202-2207

22. Lydon-Rochelle M., Holt Vl., Easterling T.R., Martin D.P.: Risk of uterine rupture during labor among women with porior cesarean delivery. N.Engl.J.Med. 315,2001,3-8

23. McCloskey L., Petitti D.B., Hobel C.J.: Variations in the use of caesarean delivery for dystocia: lessons about the source od care. Med.Care. 30,1992,126-135

24. McClusker J., Harris D.R., Hosmer D.W.: Association of electronic fetal monitoring during labor with cesarean section rate and with neonatal morbidity and mortality. Amer.J.Publ.Health. 78,1988,1170-174

25. Menard M.K.: Cesarean delivery rates in the United States. Obstet.Gynecol.Clinics of North America. 26,1999,275-286

26. Miller D.A., Mullin P., Hon D., Paul R.H.: Vaginal birth after cesarean section in twin gestation. Am.J.Obstet.Gynecol. 175,1996,194-198

27. Miller D.A., Diaz F., Paul R.H.: Vaginal birth after cesarean: 10 years experience. Obstet.Gynecol. 84,1994,255-258

28. Mozurkewich E, Hutton E.K.: Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: A meta-analysis of the literature from 1989 to 1999. Am.J.Obstet.Gynecol. 183,2000,1187-1197

29. Myers S.A., Gleicher N.: A successful program to lower cesarean section rates. New Engl.J.Med. 319,1988,1511-1516

30. Nielson T.F., Otterblad-Olansson P., Ingemarsson I.: The caesarean section rate in Sweden: the end of the rise. Birth 21,1994,1 (March)

31. Notzon F.C., Placek P.J., Taffel S.M.: Comparison of national caesarean section rates. N.Engl. J. Med. 316,1987,386-389

32. Ophir E., Oettinger M., Yagoda A., Markowits Y., Rojansky N., Shapiro H.: Breech presentation after cesarean section. Always a section ? Am.J.Obstet. Gynecol. 161,1989, 25-28

33. Parrish K.M., Holt V.L., Easterling T.R., Connel F.A., Logerfo J.P.: Effect of changes in maternal age, parity and birth weight distribution on primary cesarean deliveries. J,Am.Med. Assoc. 271,1994,143-147

34. Paul R.H., Miller D.A.: Cesarean birth: how to reduce the rate. Am. J. Obstet. Gynecol. 172,1995,1903-1911

35. Poma P.A.: Correlation of birth weight with cesarean rates. Int. Jour. Gynecol. Obstet. 65,1999,117-123

36. Rozenberg P., Goffinet F., Phillippe H.J., Nisand I.: Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus. Lancet 347,1996,281-284

37. Roztočil A., Unzeitig V.: Vedení porodu u pacientek se dvěma císařskými řezy v anamneze. Čes.Gynek. 66,2001,Suppl.1,29-31

38. Sanchez-Ramos L., Kaunitz A.M., Peterson H.B. et al.: Reducing cesarean sections at a teaching hospital. Am.J. Obstet. Gynecol. 163,1990,1081-1088

39. Sarno A.P.Jr., Phelavi J.P., Ahn M.O., Strong T.H.Jr.: Vaginal birth after cesarean delivery. Trial of labor in women with breech presentation. J. Reprod. Med. 34,1989,831-833

40. Scheller J.M., Nelson K.B.: Does cesarean deliveries present cerebral palsy or other neurologic problems of childhoad ? Obstet, Gynecol. 83, 1994, 624-630

41. Smith G.C., Pell J.P., Cameron A.D., Dobbie R.: Risk of perinatal death associated with labor after previous cesarean delivery in uncomplicated term pregnancies. JAMA 287,2002,2684-2690

42. Stafford R.S.: Cesarean section use and source of payment: an Analysis of canadian hospital discharge abstracts. Am. J. Publ. Health 80,1990,313-315

43. Stafford R.S.: Alternative strategies for controlling rising cesarean rates. J.Amer.Med.Assoc. 263,1990,683-687

44. Stephensen P.A., Bakoule C., Štembera Z et al.: Patterns od use of obstetrical interventions in 12 countries. Paediat.Perinat.Epidemiology, 7,1993,45-54

45. Strong T.H.Jr., Phelan J.P., Ahn M.O,. Sarno A.P.Jr.: Vaginal birth after cesarean delivery in the twin gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 160, 1989, 29-32

46. Štembera Z.: Vývoj frekvence porodnických operací a perinatální úmrtnosti v České republice v mezinárodním srovnání. Čes.Gynek. 60, 1995,131-138

47. Štembera Z.: Analýza zvýšené frekvence císařského řezu v České republice. Čes.Gynek. 60,1995,183-191

48. Štembera Z., Velebil P.: Úkoly české perinatologie na začátku 21.století. Čes.Gynek. 67, 2003 (v tisku)

49. Štembera Z.: Jak zabránit dalšímu zvýšení frekvence sectio caesarea v České republice. Čes.Gynek. 60, 1995, 283-289

50. Štembera Z., Velebil P., Horová L.: Inovace „Zprávy o rodičce“. Čes.Gynek. 65, 2000, 174-178

51. Štembera Z.: Vedení porodu plodu v poloze koncem pánevním v ČR v mezinárodním srovnání. Čes. Gynek. 67, 1003 (v tisku)

52. Taffel S.M., Placek P.J.: One-fifth of 1983 US births by cesarean section. Publ.Health 75, 1985, 190-191

53. Troyer L.R., Paris V.M.: Obstetric parameters affecting success in a trial of labor. Designation of a scoring system. Am.J.Obstet Gynecol. 167,1992, 1099-1104

54. Westhoff C.L.: Vaginal birth after cesarean: a metaanalysis of morbidity and mortality. Obstet. Gynecol 77, 1991, 465,470

55. Wing D.A., Paul R.H.: Vaginal Birth After Cesarean Section: Selection and Management. Clin.Obstet.Gynec. 42, 1999, 836-848

56. Ziadeh S.M., Sunna E.I.: Decreased cesarean birth rates and improved perinatal outcome: a seven year study. Birth 22, 1995, 144-147

Podporováno výzkumným úkolem MZ ČR CEZ MZOL 340000001