Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz

FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ PROVEDENÍ HYSTERECTOMIE

Factors with the impact on hysterectomy technique

Tošner, J.

Porodnická a gynekologická klinika FN Hradec Králové, přednosta Doc. MUDr. Jindřich Tošner, CSc.

Summary

The choice of hysterectomy technique is influenced by the diagnosis, size and uterine motility, previous operations, space in the vagina. Experience of surgeon, quality of endoscopic equipment and financial sources available for the operation are other important factors to consider. Important is a patients wish, age, parity and presence of different diseases in history. Primary contraindication to vaginal hysterectomy: nulliparity, endometrial cancer, uterus weight more than 180 g, previous cesarean section or operations in the small pelvis are not valid any more. Optimal distribution of hysterectomy techniques in general gynecologic departments should be: abdominal hysterectomy 40%, vaginal hysterectomy 50% and laparoscopically assisted vaginal hysterectomy 10%. All types of hysterectomies have own indications and should be performed by skilful surgeons. Financially for the national health care budget the most demanded type is LAVH. Vaginal hysterectomy seems to be cheapest, the most suitable technique, with less complications rate, shortest operation time and most appreciated type of hysterectomy by patients.

Souhrn

O způsobu odstranění dělohy rozhoduje diagnóza, velikost a pohyblivost dělohy, předchozí operace, prostornost pochvy, umění a zkušenosti operatéra, přístrojové vybavení a finanční prostředky určené na výkon. Význam má i přání nemocných, jejich věk, parita a výskyt dalších chorob v anamnéze.

Původní kontraindikace k vaginální hysterektomii: nuliparita, karcinom dělohy, děloha těžší než 180g, předchozí císařský řez nebo operace v malé pánvi neplatí.

U rizikových, obézních pacientek (diabetes mellitus, hypertenze, embolie v anamnéze, ischemická choroba srdeční) je možná vaginální hysterektomie s možnou laparoskopickou lymfadenektomií.

Optimální zastoupení hysterektomií u neselektované skupiny pacientek v regionech je dle názoru autora AH40%, VH 50%, LAVH 10%.

Všechny způsoby hysterektomie mají svoje indikace a mohou být prováděny lékaři, kteří je umí a mají na ně dost peněz. Finančně nejvíce zdravotnictví zatěžují laparoskopické metody, které z hlediska efektivity i compliance nemají zřetelné výhody. Vaginální hysterektomie se jeví jako nejvhodnější způsob odstranění dělohy nejsou-li k tomu zvláštní kontraindikace, trvá nejkratší dobu a má nejméně komplikací.

1. Úvod

Hysterektomie je definována jako chirurgické odstranění celé dělohy, které má za následek sterilitu, absenci menstruace, může mít důsledky v oblasti sexuální, hormonální, psychické i sociální.

Supracervikální hysterektomie je odstranění supraisthmické části dělohy s ponecháním děložního čípku in situ.

Pod pojmem radikální hysterektomie rozumíme odstranění dělohy, parametrií a části pochvy.

Důvodem k odstranění dělohy jsou:

· uterus myomatosus

· karcinom endometria

· karcinom čípku děložního nebo těžké dysplasie

· karcinom vaječníku

· pelvialgie

· endometriosis

· metrorrhagie

· prolaps dělohy

· komplikace po porodu

· změna sexuální identity

Žádná z indikací k hysterektomii není absolutní. Myomy mohou být řešeny enukleací, supracervikální amputací dělohy, embolizací nebo ligaturou uterinních artérií.(Košťál) Názory na odstranění dělohy u nejrůznějších onemocnění se v posledních letech změnily. Dnes ponecháváme dělohu například u mladé pacientky s karcinomem vaječníku, u karcinomu čípku přichází v úvahu trachelektomie s lymfadenektomií. U dysfunkčních krvácení zahajujeme nejdříve medikamentosní léčbu, pak máme k disposici hysteroskopickou ablaci endometria nebo termoablaci. Prolaps dělohy může být řešen závěsnou operací, pesarem nebo kolpokleisou.

Před každou operací se musíme ptát, zda je nevyhnutelná a jaké důsledky bude pro pacientku mít. Jsou města, ve kterých pro aktivitu gynekologických primářů příliš mnoho žen nad 45 let s dělohou nepotkáme. Psychické problémy žen po hysterektomii mohou být tragické, není-li žena dostatečně informována. Vždy je nutný informovaný souhlas pacientky s výkonem. Přesně a opakovaně musíme pacientce vysvětlit důvody operace. Ženy spojují hysterektomii se ztrátou ženství. Musíme je vždy upozornit na to, že nebudou menstruovat a že nebudou moci otěhotnět, uvést bychom měli možné změny v sexuálním prožívání.

V případě, že pacientky s rychle rostoucí děloho operaci odmítají je nutné je upozornit na riziko sarkomu, který je u 1 až 2%. Riziko to není zanedbatelné uvážíme-li, že při ročně prováděných 200 hysterektomiích pro myom vlastně zabráníme 2 až 4 sarkomům.

U endometrióz, pelvialgií a recidivujících metrorrhagií bychom měli přistupovat k hysterektomii teprve po vyčerpání medikamentózní léčby a přesném stanovení diagnózy. Hysterktomii pro endometriózu a pelvialgie musí předcházet laparoskopie, hysterektomii pro recidivující metrorrhagie vždy biopsie endometria a hysteroskopie (1). Dysplasie čípku musí být ověřeny LEEP plastikou nebo biopsií z čípku.

Teprve jsme-li si jisti, že operační léčba je nevyhnutelná, ptáme se jakým nejvhodnějším způsobem pro ženu je nutné dělohu odstranit. Při rozhodování o způsobu operace nesmí hrát roli exhibicionismus operatéra, ani závazky k firmě vyrábějící laparoskopy, ani peníze obdržené od pojišťovny za operaci, ale výhradně jen zdravotní stav a přání nemocné.

Tak jako se objevují nové metody, které nahrazují hysterektomii, tak se mění i indikace a kontraindikace hysterektomií. Příkladem je dříve uváděná kontraindikace laparoskopie i vaginální hysterektomie u zhoubných gynekologických nádorů. Laparoskopie se jeví jako výhodná např. u lymfadenektomií u karcinomu endometria (27) nebo v managementu operace pro karcinom čípku při vyšetření sentinelové uzliny (33).

2. Faktory ovlivňující volbu hysterektomie

A. Diagnóza

Prolaps dělohy s cystorectocoelou u straších žen je nejčastější a nespornou indikací k vaginální hysterektomii s plastikami pochvy. Operaci lze za příznivých podmínek provést za 20-30 minut. Zátěž organismu je minimální a riziko peroperačních poškození zanedbatelné. Operatér se musí vždy informovat o tom, zda mají ženy pohlavní styk, zkrácení pochvy nebo zúžení poševního vchodu mohou být příčinou závažných sexuálních obtíží manželského páru, který kohabituje i velmi vysokém věku.

Pelvialgie způsobená adenomyózou nebo endometriózou je vhodné řešit vaginální hysterektomií s laparoskopickou asistencí. U 8% pacientek s podezřením, že příčinou bolestí je patologie dělohy, přetrvávají obtíže i po hysterektomii (14).

Standardním způsobem u karcinomu vaječníku, vejcovodu a cervixu je abdominální přístup. Hysterektomie je součástí radikální operace zahrnující u nádorů ovarií a vejcovodu kromě lymfadenektomie paraaortální a parailické i omentektomii, appendektomii, revizi subbráníčního prostoru, jater, laváž dutiny břišní za účelem cytologického vyšetření a vícečetné excize z peritonea v rámci staging laparotomy. U karcinomu děložního čípku je pak důležité odstranění i parametrií, části pochvy a samozřejmě i lymfadenektomie. Někteří operatéři doporučují i u karcinomu čípku vaginální operaci (Schauta) nebo kombinovaný přístup abdominální i vaginální (AVRUEL). Je jisté, že laparoskopicky provedená extirpace sentinelové uzliny zpřesňuje další operační postup u karcinomu čípku využívající cestu abdominální, vaginální i endoskopickou. (33).

U karcinomu endometria je dávána přednost abdominální hysterektomií s lymfadenektomií. Právě u této diagnózy je ale nejliberálnější indikace k operaci. U rizikových, obézních pacientek (diabetes mellitus, hypertenze, embolie v anamnéze, ischemická choroba srdeční) je možná vaginální hysterektomie s laparoskopickou lymfadenektomií. Karcinom endometria je možné řešit i primárně laparoskopicky pokud operaci provádí dobrý onkochirurg ( 27,28).

Chan a spol. (11), kteří operovali 51 žen s karcinomem endometria vaginálně proti historickým kontrolám prokázali dokonce o 20% lepší pětileté přežití. Důvodem mohl být menší výskyt tromboembolických komplikací.

Tam, kde je erudovaný tým onkologů v endoskopickém operování je přípustná i laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie s lymfadenektomií i u nerizikových žen, u prvního stupně onemocnění.

B. Přístup k děloze

Přístup k děloze volbu operace ovlivňuje podstatně. Vaginální hysterektomii lze pohodlně provést, je-li pochva prostorná alespoň pro 2 prsty. Zúžená pochva bývá u nulipar a panen. Z toho důvodu právě nuliparita bývá zařazována mezi kontraindikace vaginální hysterektomie.

Děloha by měla být volná, pohyblivá, stažitelná. Problémy v tomto směru bývají u mladých žen ve fertilním věku, při adenomyóze či endometrióze. Příčinou bývají adheze, ale i dobře vyvinutý závěsný aparát dělohy. Tuto situaci doporučuji řešit laparoskopicky asistovanou vaginální hysterektomií.

C. Velikost dělohy

Velikost dělohy je dalším klíčovým faktorem určujícím způsob operace. Autoři preferující vaginální hysterektomii pokládají za podmínku odstranění dělohy pochvou její velikost menší než 16. týden gravidity nebo hmotnost menší než 180- 280 gramů (7,13). Tato námitka je sporná. Jde o to, zda dáváme přednost kratšímu operačnímu času před trpělivou operací per morcellement. Sám velké dělohy operuji raději abdominálně.

D. Předchozí operace

Gynekologická operace v anamnéze bývá podle některých také kontraindikací vaginální hysterektomie. Jde především o předchozí císařský řez. Sám v tomto směru negativní zkušenosti nemám. Spíše dávám laparoskopicky asistovné vaginální hysterektomii přednost v případě recidivujících zánětů malé pánve v anamnéze

E. Přítomnost extrauterinní patologie

Přítomnost extrauterinní patologie před plánovanou hysterektomií upřednostňuje laparoskopický nebo otevřený abdominální přístup. Jde nejčastěji o ovariální cysty, patologie vejcovodů nebo endometriózu.

V americké studii na 37512 ženách Maersh (16) zjistil, že při vaginální hysterectomii byla odstraněna adnexa ve 43%, při AH v 58% a LAVH 59%. V České republice se adnexa pravděpodobně odstraňují méně často. Je otázka zda to není ve prospěch žen.

F. Operační zkušenosti, znalost metody

Je zřejmé, že indikaci operace ovlivňuje i přítomnost zkušených operatérů v daném čase. Počet komplikací je vyšší vždy u operací, které provádí začátečníci. To platí o vaginálních i abdominálních operacích, o endoskopických operacích zejména. U laparoskopií snižuje riziko komplikací i dokonalé přístrojové a materiálové vybavení. U vaginálních hysterektomií se často mluví o různých způsobech závěsu poševního pahýlu. Na klinice používáme se stejným výsledkem několik způsobů. Důležitější, než závody v rychlosti operace a překvapivosti závěsu je pečlivé provedení operace, kontrola krvácení, pečlivá hemostáza a extraperitonealisace pahýlů. Diskuse o tom, zda vůbec peritonealizovat není dosud ukončená. Sám vždy peritonealisuji, zkušenosti s metodou, která neprovádí peritonealizaci nemám.

G. Věk pacientek

Věk při indikaci nehraje roli u fertilních žen (9). U AH a VH se průměrný věk hysterectomovaných žen v USA pohybuje kolem 45 let. Ženy k po LAVH byly v průměru o 3 roky mladší. U žen starších bývá častěji pokles dělohy s cystorectocoelou což vede k častějšímu vaginálnímu řešení.

H. Náklady na operaci, časový faktor, vazba na firmy produkující přístroje

Jsou lidé, kteří dokáží vynásobit 8x25 zpaměti, jiní si musí vzít kalkulačku, jiní neváhají zapnout personální počítač. Každý z nich dokáže vyjmenovat mnoho důvodů proč je jejich postup ten nejlepší. Z excerptovaných studií se zdá, že nejlacinější způsob hysterektomie pro benigní onemocnění dělohy, s nejmenším počtem komplikací a řadou dalších výhod je vaginální hysterektomie (5,6,13).

Za provedení abdominální nebo vaginální hysterektomie bez plastik ( kód 63573) platí pojišťovna cca 2940 Kč. Je to cena směšně nízká uvážíme-li kolik lidí se na operaci podílí a jak musí být vybaven operační sál.

Diagnostická laparoskopie s následnou vaginální hysterektomií ( kód 51713+ 63573) činí 3580 Kč.

Operační laparoskopie s následnou vaginální hysterektomií ( 51713+ 63573) + náklady na materiál a nástroje podle charakteru výkonu se pohybují kolem 8000 Kč tj. cena pro pojišťovnu cca 11000 Kč. Pokud má pracoviště nasmlouváno s pojišťovnou i proplácení staplerů je cena operace ještě větší. Zda je provádění LAVH pro nemocnice všude finančně výhodné, ale není jisté - pokud jsou nemocnice placené paušálem.

Jako výhoda laparoskopických metod odstranění dělohy se uvádí o 1 den kratší hospitalizace, větší subjektivní spokojenost části žen po operaci a menší spotřeba analgetik po operaci (19). Lumsden (15) větší spokojenost pacientek po LAVH proti AH popírá na souboru 200 operovaných žen.

Délka hospitalizace je faktor, který bychom měli při hodnocení vhodnosti operace vynechat. Ottesen (21) dokonce pozoroval minimum komplikací propouštěl-li pacientky po VH do 24 hodin. Jen 3% pacientek muselo být znovu hospitalizováno. Hlavní problém je retence moče, kontrola spontánního močení (resp. zavedení Foleyova katetru) a dostupnost návštěvní nebo pečovatelské služby doma (21). U nás je ve většině nemocnic délka hospitalizace po hysterektomii nepřiměřeně dlouhá. V Hradci Králové propouštíme pacientky 4. den po hysterektomiích bez jakýchkoliv komplikací. Pokud si pacientka přeje může být propuštěna dříve i později. Foleyův katetr zavádíme na 24 hodin. Desetidenní hospitalizace po nekomplikované hysterektomii je eticky nepřijatelná. Důvodem je snaha malých a nevyužitých nemocnic o zvýšení obložnosti. I po laparoskopii můžete propouštět neinformovanou pacientku za týden, můžete ji dělat i ambulantně. Nezdůvodněné prodlužování hospitalizace je politika velmi krátkozraká a je také jedním z důvodů zadluženosti nemocnic. Za hotelové ubytování pojišťovny platí opravdu málo.

Tabulka 1. Průměrná hospitalisace ve dnech

AH VH LAVH

Ottesen 3,7 2,8 3,1

Mushinski 3.1 2.2 1,9

Nezhat 3,3 3,0 2,3

Faruqhar 3.0 2,0 2,3

Meikle 3.0 2,0 2,0

Kovac 3.99 2.45

Dorsey 3,9 2,9 2,6

Závažnější je porovnávat průměrný operační čas, který je nejdelší právě u laparoskopií. Operační čas podstatně ovlivňuje počet operací denně a objednací doby nemocných.

Významné jsou i faktory jako krevní ztráta, náklady na materiál, přístroje a velikost operačního týmu. Z jedenácti srovnávacích studií u 7 bylo prokázáno, že LAVH je významně dražší než AH či VH. Cenové kalkulace v zahraničí uvádí tabulka 2.

Tabulka 2. Ceny v amerických dolarech za 1 operaci.

Zdroj AH VH LAVH

Kovac 5622 4166 7290

Nezhat 4926 4868 7161

Mushinski 12500 10380 14500

Weber 5723 5049 8106

Dorsey 4221 5084 6116

Ceny se liší podle toho, zda kalkulace zahrnuje i náklady na pooperační hospitalizaci, léky, anestesiologa, transfuze, stravu atd. V USA se také liší podle honoráře lékaři, kteří operaci provádějí. Proto jsou například ceny v Kalifornii o třetinu vyšší než v Kansasu (18). LAVH se může zlevnit pokud se používá bipolární elektrokoagulace, ale i tak zůstává dražší.

Operační čas hraje v USA velkou roli, protože si operatéři najímají operační sál na určitou dobu. Pronájem operačního sálu s technikou pro LAVH je 2468 dolarů, pro AH 716 a pro VH 676 dolarů. Dorsey (6) uvádí cenu sálu pro LAVH 4914 a VH 3116 dolarů.

Howard W.Jones III uvádí v komentáři k článku Maershe (16), že dodržením jeho algoritmu indikací k provedení hysterektomie by bylo možné 90% HY provést vaginálně. Tím by se v USA ušetřilo ročně 200 biliónů dolarů!

K podobným závěrům dochází i Kovac (13). Částka to není pravděpodobně přehnaná uvážíme-li, že v USA se provádí cca 600 000 hysterektomií ročně.

Kovac (13) se domnívá, že vaginálně se nemá operovat jen v případě adnexální patologie, vaginální nedostupnosti dělohy a velikosti dělohy větší než 280g.

CH. Operační komplikace

Ve všech skupinách hysterektomií se vyskytuje nesčetně operačních modifikací, které jsou zastoupeny i rozdílným rizikem komplikací. Bez významu není rutinně používaná antibiotická peroperační profylaxe, jaké endoskopické instrumentarium se používá, jakým způsobem je prováděna distenze dutiny břišní, zda se při vaginální hysterektomii používá infiltrace čípku vasokonstrikčními látkami. Zásadní je i zkušenost operatérů, závažnost operačních nálezů a přidružených chorob. Všechny tyto faktory zpochybňují všechny srovnávací studie nehledě k tomu, že výskyt komplikací je obvykle zamlčován (4,5). Příkladem je pravděpodobně i náš registr komplikací při laparoskopických operacích (31). Vyšší počet komplikací lze očekávat u LAVH i z hlediska anaesthesiologa pokud není s problematikou dlouho trvající operace v extrémní poloze seznámen (32).

Celkový počet komplikací (index komplikací) je dán výskytem jedné nebo několika komplikací na 100 žen, které podstoupily hysterektomii. Index komplikací může být dále dělen podle diagnózy, pro kterou se operace provedla, podle velikosti dělohy, současné adnexectomie a konečně podle způsobu operace.

Vlastní komplikace se definují (4) jako:

· teplota vyšší než 38 st.C do 2 dnů po operaci

· krvácení vyžadující transfúzi

· jakákoliv reoperace

· život ohrožující příhoda (TEN, infarkt, anafylaktický šok)

· rehospitalizace

· úmrtí

Do komplikací vhodných sledování, dle mého soudu, dále patří:

· urologické obtíže ( poranění měchýře, inkontinence moče, dysurie, píštěle)

· poranění střeva, ileus, peritonitis, obstipace

· pooperační pelvialgie

· dyspareunie, sexuální obtíže

· pooperační infiltrát

· poruchy hybnosti (parézy)

· psychická deteriorace

Při užití výše uvedených kriterií se komplikace po hysterektomiích vyskytují častěji, než si myslíme tj. ve 20- 33% (4).

Hylen (10) popsal na skupině 42 pacientek po hysterektomii ve 30,6% vesikouretrální dysfunkci a u 72,7% známky neuropatie. Záleží na definici komplikace a způsobu jejího průkazu.

Komplikace je možné dělit na peroperační, postoperační (do 1 měsíce po operaci a dlouhodobé následky.

Ve většině publikací, uvedených v literatuře, je nejméně peroperačních komplikací popisováno u vaginální hysterektomie (3,3%). U LAVH je to 6,07% a u abdominální hysterektomie 3,3%. Vaginální hysterektomie trvá průměrně nejkratší dobu (48 minut) a je nejlevnější. Pacientky po laparoskopické operaci byly reoperovány 2 x častěji než ženy abdominální nebo vaginální hysterektomii.

Počet komplikací není ovlivněn významně druhem hysterektomie ale dalšími okolnostmi. 12% LAVH je konvertováno v AH (4). Lumsden (15) uvádí 8% konverzí z 200 operovaných.

Čeští autoři a excelentní endoskopičtí operatéři upřednostňují LAVH před jinými druhy HY a shledávají i méně komplikací (26, 27, 28, 30). V naprosté shodě jsem s názorem Zábranského, který nachází indikace pro všechny druhy hysterektomií (34,36) a který dokumentoval, že komplikace po LAVH, lze podstatně snížit zkušenostmi operatéra a pečlivou indikací k výkonu (35).

Tabulka 3. Celkové operační komplikace v procentech

Zdroj/soubor AH VH LAVH

Doucette 13.6 10,4 11,6

Meikle 0,4 1,8

Kovac 5,3 12,6 3,6

Dorsey 4,0 2.0 6,0

Lumsden 14 8

Maersch 8,3 9,3 7,98

Tabulka 4. Operační časy ( v minutách).

Zdroj/soubor AH VH LAVH

Doucette 60.6 48.7 76.4

Meikle 87 115

Bartoš 92

Pacientky po laparoskopické operaci byly reoperovány 2 x častěji než ženy abdominální nebo vaginální hysterektomii (16). Také peroperační průměrná krevní ztráta bývá u LVH nejvyšší (20).

I. Přání nemocné

Přání nemocné, pracovní neschopnosti a pocit pohody nemocné po operaci, jsou kategorie ovlivnitelné v horším případě reklamními kampaněmi, v lepším případě lékařem, důvěrou v něho a způsobem vysvětlení problému pacientce. Nelze obecně stanovit, že pacientky upřednostňují jeden druh operace. Delší rekonvalescence je nepochybně po AH, kratší po VH a LAVH. Nekritická propagace endoskopických metod v regionálních novinách nebo televizi, má význam pro vytváření image zdravotnického zařízení, ale pro informovanost a zdraví nemocných přináší jen málo užitečného.

Pokud nějaké pracoviště (které si pacientky nevybírá, ale stará se o celou škálu onemocnění v oblasti) provádí více než 80% všech hysterektomií endoskopicky, nepostupuje lege artis (overtreatment, zbytečná laparoskopická asistence). Mělo by to být důvodem pečlivého auditu odborné společnosti i pojišťoven. Odhaduji, že nejméně 40% prováděných hysterektomií nemá být endoskopicky prováděno, máme-li za cíl jednoznačný profit nemocné. Všeobecný gynekolog, který jen endoskopuje nemůže provádět onkochirurgii, neumí řešit ošetření poraněného střeva, měchýře nebo cévy. Sporná je také erudice lékařů na odděleních, kde se provádějí výhradně endoskopické operace.

J. Jak často se jednotlivé operace provádějí?

V rámci „rybářské latiny“ čeští gynekologové nepochopitelně přehánějí v počtu prováděných vaginálních hysterektomií i v počtu LAVH. Zajímavá by byla studie, která by objektivizovala průměrnou hmotnost děloh odstraňovaných jednotlivými druhy operací. Hypoteticky předpokládám, že LAVH preferující operatéři budou mít tendenci operovat pro myom dříve (při menší děloze), než operatéři převážně abdominální. Důkaz pro to nemám.

Ve Velké Británii se na universitních pracovištích provádí abdominální hysterektomie kolem 60%, vaginálních 30% a jen řádově 10% hysterektomií je provedeno nebo asistováno laparoskopicky (5). Další zastoupení uvádí tabulka 5.

Tabulka 5. Procento prováděných operací

Zdroj/soubor AH VH LAVH

Maersch 67 30 3

Farquhar 63 27.1 9,9

Chapron 40 46,8 13.2

Dorsey 54 20 26

Broder 75 22 3

Frekvence hysterektomií se geograficky liší. Může se na tom podílet různý výskyt děložních patologií, které by stálo za to epidemiologicky sledovat. V úvahu přichází také vlivy finanční a právní. Ve věku 60 let je v USA jedna třetina žen bez dělohy (9). V USA je nejvíce HY, méně v Austrálii a na Novém Zélandě, nejméně ve Skandinávii. V USA se provádí nejméně vaginálních hysterektomií. Ve Francii a Austrálii se VH provádí ve 40- 50%. ;(9). V Německu se provádí řádově 150000 hysterektomií ročně (Zábranský 1)

Ve Velké Britanii 11,1% žen ze 17032 žen mělo provedenou hysterektomii, operace je bez vztahu k sociální skupině, počet hysterektomovaných roste s věkem a paritou (23).Wattiez uvádí, že od roku 1990 (0.3%), počet LAVH vzrostl na 9,9% v roce 1997 (25). Weber (24) uvádí ve státě Ohio nejvíce LAVH v roce 1993 s poklesem na 7.5% v roce 1994. LAVH se častěji dělaly ve městech u žen pojištěných komerčně.

Tabulka 6. Počet hysterektomií pro benigní onemocnění v Hradci Králové

Rok AH(%) VH(%) LAVH(%) Celkem

1999 193 (67,5) 81(28,3) 12(4,2) 286

2000 208(63,2) 1022(31,0) 19(5,8) 329

2001 180(51,7) 152(43,7) 16(4,6) 348

Dle mého soudu je optimální rozložení jednotlivých druhů hysterektomií v širokém spektru onemocnění následující:

40% AH 50%VH 10% LAVH

K. Druh hysterektomie a sexuální život

Chybí srovnávací studie, které by prospektivně posuzovaly sexuální život u srovnatelných skupin žen po různých hysterektomiích. V české literatuře je tradováno, že hysterektomie významně neovlivňuje sexuální prožívání žen, které neměly obtíže před operací. Ženy, které byly méně sexuálně aktivní před operací rezignovaly na sexuální život po operaci ještě více.

Cutler a spol.(2) analyzovali sexuální život 1095 žen s myomatózní dělohou před a po hysterektomii a zjistili nízkou sexuální aktivitu 2 měsíce před operací.

5 a více sexuálních styků za měsíc mělo jen 31% žen zatímco u žen s intaktní dělohou to je 58%. Před operací dosahovalo orgasmu 46% žen, 2 roky po operaci 55% žen. Vyvolání orgasmu drážděním klitorisu je po hysterektomii nezměněno, zatímco incidence vaginálního orgasmu bývá snížená. Většina prací prokazuje zlepšení sexuálního života po hysterektomii.

L. Rozsah LAVH

Rozsah laparoskopické asistence u vaginální hysterektomie není stanoven á priory (28,30). Pod LAVH lze zahrnout odstranění adnex, prostřižení pliky vesicouterinní její sesunutí a podvaz uterinních cév. Nic z toho ale není povinné.

Mluvíme-li o laparoskopicky asistované hysterektomii může jít také o vizuální revizi malé pánve, posouzení velikosti dělohy odstranění adhesí, dále je možno pokračovat vaginálně, trokar je možné ponechat in situ k revizi intraperitoneálního krvácení po odstranění dělohy (20). Není důvod nakládat na hrany děložní staplery nebo je jen koagulovat, nebo dokonce koagulovat uterinní artérie, když vše je možné snadno udělat pochvou.

M. Výhody vaginální hysterektomie

· nezanechává viditelné jizvy

· má nejméně komplikací ve většině publikací

· trvá nejkratší dobu

· je nejlevnější

· doba hospitalizace a spokojenost nemocných je obdobná laparoskopickým metodám

3. Závěr

Při stejných diagnózách se provádí různé operace. Závisí jen na tom, kterého gynekologa nebo nemocnici pacientka navštíví. Indikace způsobu hysterektomie nebývá vždy podložena racionální úvahou a obecným doporučením, ale je přirovnatelná loterii (5).

Po historickém nadhodnocení se laparoskopicky prováděné hysterektomie dostávají kam patří – jsou výhodné při adnexálních patologiích, lymfadeknetomiích, blanitých adhezích v malé pánvi, jsou indikované tam, kde si nejsme jisti, že vaginálně půjde děloha snadno odstranit. U velkých děloh a karcinomů má nadále nezastupitelné místo hysterektomie abdominální. Je pravděpodobné že prostřednictvím rozšiřování LAVH došlo i „znovuobjevení“ vaginální hysterektomie.

Pokud si pacientky vysloveně přejí laparoskopické odstranění dělohy, bez zjevné lékařské indikace, měly by si na výkon připlácet. Laparoskopické odstraňování dělohy výrazně zatěžuje národní zdravotnický rozpočet.

Předkládané informace vychází z publikací uvedených v literatuře a mých zkušeností. Je možné, že existují práce, které výhody LAVH zdůrazňují více, než je zde uvedeno, je pravděpodobné, že jiní kolegové mají názor jiný. Potěší mne bude-li tento materiál sloužit jako podklad pro diskusi.

Otázka nejracionálnějšího odstranění dělohy se zdá být řešitelnější, než problém proč provádíme hysterektomie tak často. Chybí epidemiologická studie, která by zjistila, zda ženy po hysterektomii pro benigní onemocnění žijí stejně dlouho jako s dělohou, zda je kvalita jejich života srovnatelná. Chybí na důkazech založené studie, které by poradili jak onemocněním vedoucím k hysterektomie předcházet. Je dobře, že znovu objevujeme enukleace myomů, embolizace myomů a hormonální léčbu. Nemohu se zbavit dojmu, že odstranění jakéhokoliv orgánu z těla pro benigní onemocnění je selhání prevence nebo včasné konservativní léčby.

Literatura

1. Broder, M. S., Kanouse, D. E., Mittman, B. S. et al.: The appropriates of recommendations for hysterectomy. Obstet. Gynecol., 95, 2000, 199 – 205

2. Cutler, W.B., McCoy, N.L. : The impact of hysterectomy on sexual life of women. http.//www.athena-mst.com

3. Darai, E., Soriano, D., Kimata, P. et al.: Vaginal hysterectomy for enlarged uteri, with or without laparoscopic assistance: randomised study. Obstet. Gynecol.,97, 2001, s.712 – 716.

4. Davies, A., Hart, R., Magos, A. et al.: Hysterectomy: surgical route and complications. Europ. J. of Obstet. Gynecol. and Rep. Biol. 104, 2002, s. 148 – 151.

5. Davies, A., Magos A.: The hysterectomy lottery. J. of Obstet. Gynecol. 21, 2001, s. 166 –170.

6. Dorsey, J., Holtz, P. M., Griffiths, R. I. et al.: Costs and charges associated with three alternative techniques of hysterectomy. The Neww Engl.J. of Med. 335, 1996, s. 476 – 482

7. Doucette, R.C., Sharp, H. T., Alder, S.C. : Challenging Generally Accepted contraindications to vaginal hysterectomy. Am. J. Obstet. Gynecol., 184, 2001, s. 1386- 1391.

8. Dorsey, J. H., Holtz, P., M., Griffiths, R., I. et al.: Costs and charges associated with three alternative techniques of hysterectomy. New Eng. J. of Med. 335, 1996, 476 – 482.

9. Farquhar, C. M., Steiner, C.A.: Hysterectomy rates in the United States 1990 – 1997. Obstet. Gynecol., 99, 2002, 229 – 234.

10. Haylen, P. B.T., Hutton, B. T., Parsons, K. F.: The effects of simple hysterectomy on vesicourethral function. British J. of Urology, 64, 1989, s. 594 – 599.

11. Chan, J.K., Lin, Y.G.,Monk, B.J. et al.: Vaginal hysterectomy as Primary treatment of endometrial cancer in medically compromised women. Obstet. Gyneclo. 97, 2001,s. 707 – 711.

12. Chapron, CH., Laforest, L., Ansquer, Y. et al.: Hysterectomy techniques used for benign pathologies: results of a French multicentre study. Human Reprod. 14, 1999, s. 2464 – 2470.

13. Kovac,S.R.: Hysterectomy Outcomes in Patients with similar indications. Obstet, Gyn. 95, 2000, 787 – 793

14. Kjerulff, K. H., Langenberg, P. W., Rhodes, J.C. et al.: Effectiveness of hysterectomy. Obstet. Gynecol. 95, 2000, 319 – 326

15. Lumsden, M.A., Twaddle, S., Hawthorn, R. et al.: A randomised comparison and economic evaluation of laparoscopic-assisted hysterectomy and abdominal hysterectomy. Br. J. Obstet. Gynecol. 107, 2000, s. 1386 – 1391.

16. Maersh, M. J. A., Metcalfe, M. A., McPherson, K. et al.: The value national hysterectomy study: description of the patients and their surgery. Br. J. Obstet. Gynecol., 109, 2002, 302 – 312.

17. Meikle, S., Weston Nugent, E., Orleans, M. : Complications and recovery from laparoscopy- assisted vaginal hysterectomy compared with abdominal and vaginal hysterectomy. Obstet. Gynecol. 89, 1997, s. 304 – 311.

18. Mushinski, M.: Average charges for three types of hysterectomy procedures: United States, 1998, Stat. Bull. Metrop. Insur. Co. 81, 2000, s. 27- 36

19. Nezhat, C., Bess, O.,Admon, D. et al.: Hospital cost comparison between abdominal, vaginal and laparoscopy assisted vaginal hysterectomies. Obstet. Gynecol., 83, 1994, s. 713 – 716.

20. Ottosen, CH., Lingman,G., Ottosen, L.: Three methods for hysterectomy: a randomised, prospective study of shrt term outcome. Br.J. Obstet. Gynecol. 107, 2000, 1380 – 1385.

21. Ottosen,M.,Sorensen, M.,Rasmussen, Y.: Fast track vaginal surgery. http//reviews.bnm.com/readme/search

22. Querleu, D., Cosson, M., Parmentier, D. et al.: The impact of laparoscopic surgery on vaginal hysterectomy. Gyn. Endoscopy, 2, 1993, s. 89 – 91.

23. Vessey, M.P., Villard-Mackintosh, L., McPerson, K. et al.: The epidemiology of hysterectomy: findings in a large cohort study. Br.J. Obstet. Gynecol., 99, 1992, s. 402 – 407.

24. Weber, A. M. Jar-Chi Lee. : Use of alternative Techniques of hysterectomy in Ohio, 1988 – 1994. The New Engl. J. of Medicine , 335, 1996, s. 483 – 489.

25. Wattiez, A., Cohen, S.B., Selvaggi, I.: Laparoscopic hysterectomy. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 14, 2002, s. 417 – 422.

26. Bartoš, P., Zelenka, Z.: Total laparoscopic hysterectomy: current role in gynecology surgery. Čs. gynek. 64, 1999, s. 224 – 227

27. Holub, Z., Jabor, A., Kliment, L., Voracek, J., Lukac, J., Barany, B.: Laparoscopic staging of endometrial cancer using laparoscopic instruments: comparison with electrosurgery, Europ.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol.,100, 2001,81 – 86

28. Holub, Z.: Úloha laparoskopické hysterectomie v chirurgické léčbě xhorob ženského reprodukčního systému. Galén Praha 2000, Alma mater

29. Košťál, M., Tošner, J., Mašková, J., Lojík, M., Kokrda, M.: Alternativní léčba myomů embolizací děložních tepen. Gynekolog, 8, 1999, 166-172

30. Kužel, D.: Gynekologická endoskopie, Galén, Praha 1996, Purkyňova sbírka svazek III.

31. Novotný, Z., Rojíková, V.: Complications of laparoscipoic- assisted vaginal hysterectomy. A 1996 survey of the Czech republic. J. Am. Assoc. of Gyn. Laparoscopists, 6, 1999, s. 459 – 462

32. Pařízek, A., Kužel, D.: Anesteziologické komplikace gynekologické laparoskopie. Gynekolog, 2, 1993, s. 110 – 111.

33. Rob, L., Citterbart, K., Svoboda, B. et al.: Quidelines for malignant gynecologic tumours. Čs. gyn. 64, 1999, s.376 – 382.

34. Zábranský, F., Gerych, I.: Přístup k hysterektomii z hlediska endoskopických technik. Gynekolog, 3,1994, s. 139-140

35. Zábranský, F., Adamík, Z.: Poranění velkých cév při laparoskopii. Gynekolog, 5, 1996, s.189 – 190

36. Zábranský, F.: Současné postavení operační laparoskopie v gynekologické operativě. Gynekolog, 2, 1993, s.109 – 110.

Doc. MUDr. Jindřich Tošner, CSc, FN Hradec Králové, Nová nemocnice, Porodnická a gynekologická klinika.