Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: redakce@gyne.cz
KARCINOM DĚLOŽNÍHO TĚLA.
KLINICKÉ ZHODNOCENÍ LÉČBY V 60TI LETÉM OBDOBÍ.
Endometrial carcinoma,
clinical evaluation of sixty-year period of treatment
Ptáčková, B., Tačev, T.
Masarykův onkologický ústav,
Žlutý kopec, Brno
Summary.
3 254 patients suffering from
carcinoma corporis uteri were treated during the 60-years period in Brno,
Masaryk Cancer Institute. Whereas in the first 30 years 940 patients were
treated, in the next 30 years – period i.e. 1969 – 1998, the number of the
patients has been spreading steadily, were 2 314 patients. Women in their 60-ies
and 70-ies, were most frequently affected, with the average age of 66,5
years. Histologically it was in 81,3% endometrioid adenocarcinoma,
in 6,5% adenosquamous carcinoma, in 5,5% carcinoma tubopapillare, in 4,1% clear
cell carcinoma, in 1,2% adenoacanthoma and only in 1,4% other types of
carcinomas. The carcinoma corporis uteri was mostly treated by radical
hysterectomy with the consequent ensuring radiotherapy in 2 022 patients
(62,1%), by radical hysterectomy without radiotherapy in 106 patients (3,3%),
with radical radiotherapy in 826 patients (25,4%) and with palliative
radiotherapy in 300 patients (9,2%).
In a statistical assessment of
both groups of the diseased, namely the patients radically irradiated and
radically operated and irradiated the therapeutic results were better in the
operated group by 32,8%. In more detailed analysis in patients radically
operated without radiotherapy, was the 5-year survival by 4,5% worse than in
patients treated with combination of surgery and radiotherapy (73,5% : 78,0%).
Úvod
Karcinom děložního těla je
v současnosti nejčastějším zhoubným tumorem ženského genitálu v západních
zemích. V r. 1994 bylo zjištěno ve Spojených Státech
31.000 nových onemocnění tímto tumorem s 5 900 úmrtími (19%). Také v České
republice incidence tohoto tumoru narůstá. V r.1991 byla v České
republice incidence carcinoma corporis uteri 27,2 a v r.1998 již 31,5
na 100.000 žen (dle Národního onkologického registru regionálního
pracoviště ústavu). Karcinom děložního těla (endometria) je predominantní
u postmenopauzálních žen s menším počtem porodů a žen obézních. V posledních
letech přibývá žen mladšího věku s tímto onemocněním. Pokrok ve
znalosti tohoto tumoru byl způsoben zlepšenou definicí histologických
podtypů, objasněním etiologické signifikance estrogenů a pečlivým
chirurgickým stagingem. To vše umožnilo přesněji definovat způsob šíření
tumoru a individualizovat léčbu. V průběhu let byly stanoveny
faktory zvyšující risiko endometriálního karcinomu: jsou to například
endokrinní faktory: obesita, anovulační menstruační cykly, dále
hormonální substituční terapie i některé stromální ovariální
tumory vylučující estrogen. Mezi faktory snižující risiko onemocnění
tímto tumorem jsou uváděny léky, jež zvyšují hladinu progesteronu: orální
kontraceptiva a antiestrogenně působící kouření. Vliv těchto faktorů se
však různí.
Šíření karcinomu děložního
těla
Nejčastější formou šíření
je penetrace tumoru do myometria a na serosu dělohy. Tumor
postihující horní segment děložního těla, se šíří častěji do
tub nebo až na povrch dělohy. Tumor s lokalizací v dolním
segmentu děložním se častěji šíří do děložního hrdla. Při
postižení hrdla děložního jde pravděpodobně o kombinaci pokračujícího
povrchového šíření tumoru a jeho invazi do hlubších tkáňových
struktur, spolu se šířením lymfatickými cévami.
Dalším způsobem šíření
je diseminace tumoru lymfatickými cévami do pelvických a paraaortálních
uzlin. Lymfatické cévy postupují infundibulo-pelvickým vazem přímo do
paraaortálních uzlin. Z toho důvodu se mohou zjistit
metastasy v uzlinách paraaortálních i při negativních uzlinách
pelvických. Je to rozdílné proti karcinomu cervicis uteri, u něhož
je metastatické postižení paraaortálních uzlin vždy sekundární,
až po předchozím metastatickém postižení uzlin pelvických. Hematogenně
se karcinom endometria šíří nejčastěji do plic, jater, a i mozku a
skeletu. Nejčastěji je však postižena pochva a plíce.
Každý karcinom endometria
musí být potvrzen frakcionovanou kyretáží- tj. oddělenou kyretáží hrdla
a těla děložního. Ku stanovení optimální léčby tumoru je vždy nutné
celkové vyšetření nemocné, včetně CT i UZ vyšetření, ku
zhodnocení lymfatických uzlin pánevních a retroperitoneálních a orgánů v horní
části dutiny břišní. Časná diagnóza tohoto karcinomu je stále
obtížná, vzhledem k tomu, že dosud nebyl stanoven screening
asymptomatických žen. Také přesné mezinárodní statistické rozdělení
tohoto tumoru bylo určeno poměrně pozdě - klinický staging v roce
1971 a chirurgický až v roce 1988. Pro obtížnost časné diagnosy
karcinomu a exaktní statistické srovnání jednotlivých léčebných metod,
vyvstává řada problémů, které omezují výraznější zvýšení léčebných
výsledků.
Soubor
V 60ti-letém období, tj. od
roku 1938 – 1998, bylo v našem ústavu léčeno celkem 3 254
nemocných pro karcinom děložního těla. Průměrný věk celé skupiny
pacientek byl 63,5 roků. Zatímco v prvých 30 letech bylo léčeno celkem
940 nemocných, v následujících 30 letech se počet pacientek
2,46 x zvětšil na 2 314 nemocných. U 98 % nemocných byl
karcinom zjištěn při symptomech choroby – tj. krvácení, výtoku,
pánevních bolestech a pouze ve 2% zjištěn
v průběhu hospitalizace a léčby nemocných pro jinou
chorobu.
Tab.1 Soubor dle pokročilosti
nádoru
Stadium
%
n
I.
78,1
2541
II.
8,6
281
III.
11,2
364
IV.
2,1
68
I. – IV. stadium
100,0 %
3254
Tab.2 Rozdělení
souboru dle histologického složení tumorů
Diagnóza
%
n
Endometriální adenokarcinom
81,3
2 645
Karcinom adenoskvamosní
6,5
211
Karcinom tubopapilární
5,5
179
Karcinom z jasných buněk
4,1
133
Adenoakanthom
1,2
39
Ostatní karcinomy
1,0
33
Neznámé karcinomy
0,4
14
100,0
3 254
Poznámka
Do skupiny neznámý karcinom
řadíme 14 pacientek, u kterých se histologický nález se v průběhu.
2.světové války ztratil
Histologický grading byl
stanoven v 91,1% (u 846 / 928) pacientek, léčených v posledních
10 letech v ústavu. Ve 39,0% (330) pacientek byl tumor
dobře diferencovaný (G1), ve 43,3% (366) pacientek) byl tumor středně
diferencovaný (G2), v 17,7% (150) pacientek byl tumor
špatně diferencovaný (G3).
Vzrůstající grade
a penetrace tumoru do myometria jsou často spojeny se vzrůstajícím
risikem pelvických a paraortálních metastas v uzlinách, metastatickým
postižením adnex, positivní peritoneální cytologií, recidivou tumoru v klenbě
poševní, nebo hematogenním rozsevem. V celém souboru nemocných
byly zjištěny pouze dva endokrinní faktory, jež mohou být uváděny
do spojitosti se vznikem karcinomu endometria. Klinická pozorování ukázala
na zvýšený počet obesních pacientek a zvýšený výskyt
diabetes mellitus u těchto nemocných. Zvláště počet diabetu se
zvětšil ze 4,4% v prvých 25 letech ( 27 pacientek ze 608) na 20,5% v posledních
10 letech (191 z 928 pacientek).
Duplicitní tumor u
pacientky s karcinomem endometria není řídkým jevem. V celém
souboru 3 254 nemocných, léčených v ústavu pro karcinom endometria,
byl duplicitní tumor zjištěn ve 2,6 % (84/ 3254 pacientek). Nejčastější
duplicitou byl karcinom prsu (34 pacientek, 40,4%), na druhém místě
pak karcinom zažívacího traktu u 32 (38,1%), dále kožní karcinom,
maligní lymfom, karcinom laryngu, vulvy, myelom a uroteliální
karcinom.
Karcinom endometria byl jako
prvý tumor zjištěn u 44 nemocných ( 52,4%,) jako druhý tumor u 31 nemocné
( 36,9%) a u 9 pacientek ( 10,7% ) byl duplicitní tumor zjištěn
současně s karcinomem endometria.
Karcinom těla děložního
patří spolu s karcinomem prsu k hormonálně závislým tumorům.
V nádorově změněné tkáni jsou zjišťovány jak estrogenní
tak progesteronové receptory v rozličné koncentraci. Nacházejí se
ve 41 – 80% a chybí v 11 – 36%. Jsou nezávislými
prognostickými indikátory karcinomu endometria. Byla zjištěna závislost
estrogenních receptorů na histologické a jaderné diferenciaci tumoru a závislost
progesteronových receptorů na histologickém typu tumoru a
typu nádorových buněk.
Stanovení receptorů u
karcinomu endometria bylo zahájeno v r. 1980 a hodnocení provedeno u 155
nemocných, primárně léčených v ústavu do r. 1992. Na oddělení
klinické biochemie ústavu byly stanovovány receptory v cytoasolu, připraveném
z nádorové tkáně metodou vícebodové saturační analysy. Positivita
obou receptorů byla zjištěna v 58,9% (91 pacientek), receptory nezjištěny v
9,6% (15 pacientek). Positivní receptory estrogenů byly zjištěny
v 94% ( ve 146 tumorech), positivní receptory progesteronu byly zjištěny
v 92% ( ve 143 tumorech). Dle gradingu byla positivita estrogenních i
progesteronových receptorů u tumorů dobře diferencovaných - s Gl
- 70%, s G2 - 55% a s G3 - 41%. Při positivitě
receptorů byla odpověď na progesteronovou léčbu až 80%, při negativitě
pouze 5%.
Pacientky, u nichž byly oba
receptory positivní, přežívaly v hodnocené skupině průměrně o 36
– 40% déle, než nemocné s receptory negativními. Pacientky, u nichž
steroidní receptory chyběly, měly mnohem horší prognosu.
Tumory vysoce diferencované (Gl)
měly vyšší hodnotu receptorů, než tumory nízce diferencované ( G2
a hlavně G3). Progesteronový receptor měl větší signifikanci ve všech
stadiích tumoru než receptor estrogenní. Čím vyšší byla absolutní
hodnota receptorů, tím byla prognosa tumoru příznivější.
Hodnoty estrogenních
receptorů více než 70 fmol/mg proteinu spolu s hodnotami
progesteronových receptorů. Více než 30 fmol/mg proteinu jsou nezávisle
spojeny s přežitím - při hodnocení stadia choroby, věku, histo-patologického
složení tumoru a gradingu. Od ledna 1999 je stanovování ER a PgR prováděno
enzymovou analysou diagnostickými soupravami firmy ABBOTT ER--EIA a PgR—EIA.
Léčba
Initiální léčbou
všech dobře komponovaných pacientek byla léčba chirurgická, tj.
abdominální hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, s poševní
manžetou a laváží dutiny břišní k cytologickému
vyšetření. Dle předoperačních vyšetření a při podezření na
postižení lymfatických uzlin, byla operace od 80. let rozšířena
o bilaterální pelvickou lymphadenectomii.
Většina pacientek, tj.
nemocné s karcinomem Ib- IIIc, byly pooperačně ozářovány
a to kombinací zevního ozáření a vaginální brachyterapie. Do
roku 1968 spočívalo zevní ozáření pánve v ozáření
středovoltážní Rtg terapií ze dvou předních -hypogastrických a dvou zadních
-gluteálních polí o průměrné kožní dávce 6 000 R, jež byla
v následujících letech zvýšena na 8 000 R v r. 1959
zvýšena na 10 000 R. 0d r. 1969 byla Rtg terapie nahrazena
kobaltem 60 a betatronem 42 MeV. V r. 1987 byl kobaltový zářič a
betatron nahrazen lineárním urychlovačem- mevatronem o energii 20 MeV.
Od r. 1997 je k zevnímu ozáření používán varian 18 MV. Ozařovalo
se technikou 4 předozadních polí nebo box technikou o ložiskové dávce
40-50 Gy.
Zevní ozáření bylo
doplňováno o ozáření celé pochvy. Do r. 1994 bylo používáno
k ozáření pochvy radia (226 Ra) a to buď formou Ra ovoidů
o obsahu 3x5mg Ra v jednom ovoidu, nebo kolpostatu- dávkou 2 880mgh/0,5cm,
později pak lineálním Ra zářičem dávkou 2x10Gy/0,5cm. U pacientek, jež
nebyly operovány, spočívala léčba v kombinací utero -vaginálního
ozáření se zevním ozářením pánve. Pro kontaktní ozáření byla v prvých
letech užívána Heymannova radiová tamponáda dělohy. Celá
dutina děložní byla vyplněna radiofory o obsahu 10mg radia, což umožnilo
homogenní prozáření tumoru dávkou 4500- 7000mgh / 0,5cm ( dle
velikosti dělohy). Od r. 1952 bylo ozáření dělohy doplněno o
ozáření pochvy povrchovou dávkou 35 Gy/ 0,5cm.
Teprve v průběhu
r. 1994 byly radiové aplikátory nahrazeny cesiovými – 137 Cs a to jak
pro intrauterinní ozáření, tak i ozáření pochvy. Při
intrauterinním ozáření byla většinou aplikována dávka
2x25 Gy / 0,5cm, ozáření pochvy bylo zpočátku frakcionované, dávkou
4x5 Gy , později pak dávkou 2-3 x 12 Gy / 0,5 cm cesiovým
lineárním zářičem. Zevní ozáření bylo stejné, jak je popsáno výše.
Rozvojem chemoterapie v
70. letech XX. století byla léčba operací a ozářením doplňována
v druhém 30ti-letém období u pokročilejších stadií tumoru,
hlavně karcinomů IIIa-IIIc stadia a histologicky nepříznivých typů tumoru
(serosní papilární Ca, karcinomy z jasných buněk) aplikacemi
chemoterapie. Zpočátku formou monochemoterapie –Cyclophosphamid, Cytembena,
později pak trojkombinací Cyclophosphamid –Vincristin -Ftoruracil
(600,1,500mg/m2) ve 28-denních intervalech. Po r. 1970 byla pak aplikována cis
Platina v kombinaci s Doxorubicinem a Ftoruracilem (70,50,500mg/m2) ve
28-denních cyklech.V 90. letech byly pacientky léčeny Taxolem v kombinaci
s Doxorubicinem a Cyclophosphamidem ( 175,50,600mg/m2). Prvá série
chemoterapie byla podána po chirurgickém zákroku před zahájením
radioterapie a poté bylo pokračováno v aplikaci do celkové dávky 6 sérií,
ojediněle i 9 sérií. Léčba byla doplňována aplikací progesteronu (Provery)
v dávce 2x100mg denně, dlouhodobě.
Léčebné výsledky
V prvých 30 letech
(1938 –1968) bylo z celkového počtu 940 pacientek léčeno
434 pacientek (46,2%) radikální radioterapií, 391 pacientek
(41,6%) bylo primárně operováno a pooperačně ozařováno a 115
pacientek (12,2%), bylo léčeno paliativně: buď utero-vaginální
aplikací radia nebo Rtg ozářením.
V druhém 30ti-letém
období vzrostl postupně počet pacientek na 2
314. Zvětšil se hlavně počet nemocných radikálně operovaných
a pooperačně ozařovaných. V druhých 30 letech (1969 – 1998) bylo z celkového
počtu 2314 pacientek léčeno:
1631 pacientek, (70,5%) primární
operací s pooperačním ozářením,
106 pacientek, (4,6%)
bylo pouze operováno,
392 pacientek, (16,9%)
radikální radioterapií
185 pacientek, (8,0%)
bylo léčeno paliativně, vesměs utero-vaginálním ozářením
Počet pacientek radikálně
operovaných a pooperačně ozařovaných postupně narůstal, takže v posledních
10 letech (r.1989 – 1998) bylo z 928 léčených:
738 pacientek (79,5%) primárně
operováno a pooperačně ozařováno,
104 pacientek (11,2%) léčeno
radikální radioterapií,
86 pacientek (9,3%) léčeno
paliativní radioterapií.
Vzrůstající radikalitou
chirurgické léčby s následnou radioterapií a chemoterapií
většího počtu pacientek staršího a starého věku se zvýšily
v průběhu let i léčebné výsledky.
Tab.3 Léčba dle stadia v prvním
období (1938-1968)
Stadium
léčeno (n)
5-let žilo %
I.
733
447 60,9
II.
41
13
31,7
III.
120
19
15,8
IV.
46
3
6,5
I.-IV. stadium
940
482 51,3
V následujících 30ti letech
se postupně zvětšoval počet v ústavu léčených karcinomů
těla děložního a vzrůstal i počet 5ti-, 10ti-a i 20ti- letého
zhojení.
Tab.4 Léčba dle stadia v druhém
období (1969-1998)
Stadium
léčeno (n)
5-let žilo %
I.
1798
1 400 77,9
II.
243
170 69,9
III.
250
126 50,4
IV.
23
0
I. – IV.
2314
1
696 73,3
Tab.5
Výsledky po léčbě:
hysterektomie s následnou radioterapií
První období (1938-1968)
Žilo a zhojeno Druhé období (1969 – 1998)
69,0% (270/391)
5 let
76,5% (1318 / 1631)
55,1% ( 91/165)
10 let
68,4% ( 706 / 1032)
48,2% ( 53/ l10)
15 let
48,9% ( 255 / 521)
36,6% ( 16/
48)
20 let
42,8% ( 117 / 273).
Tab.6
Výsledky po léčbě: radikální
hysterektomie bez ozáření
První období (1938-1968)
Žilo a zhojeno Druhé období (1969
– 1998)
0
5 let
73,6% ( 78 / 106)
Tab.7
Výsledky po léčbě
radikální radioterapií
První období (1938-1968)
Žilo a zhojeno Druhé období (1969
– 1998)
43,1%
(187/434)
5 let
66,3% (260/392)
29,5%
(64 /217)
10 let
32,4% (94/290)
24,7%
(39/158)
15 let
28,9% (37/128)
16,7%
(10/60)
20 let
23,1% (25/108)
Tab.8
Výsledky po paliativním ozáření
První období (1938-1968)
Žilo a zhojeno Druhé období
(1969 – 1998)
21,7%
( 25/115)
5 let
21,6% (40 /185)
14,9%
(7/ 47)
10 let
10,3% (3 / 29)
V prvém 30ti-letém
období byly operovány pacientky pouze v I.a II.stadiu choroby
( 41,6%- 391 /940 pacientek).V druhém 30ti-letém období byly operovány
pacientky v I-III. stadiu choroby ( 76,9% - 1779 / 2314).
Tab.9
Pětileté zhojení dle
histopatologického složení
Adenoskvamosní ca
94,8% (200 /211)
Adenoakanthom
82,0% ( 32 / 39)
Endometrioidní ca
57,4% (1518 /2 645)
Tubo-papilární ca
50,8% ( 91 /179)
Clear- cell ca
36,1% ( 48 / 133)
Ostatní typy 30,3% (10 / 33)
Histologický grading je
signifikantním prognostickým ukazatelem pro všechna stadia tumoru. V posledních
10 letech byl stanoven v 94,1% léčených nemocných (873/ 928). V předchozích
letech byl grading stanovován pouze ojediněle.
Tab.10
Pětileté přežití u
karcinomů bez ohledu na způsob léčby
Dobře diferencovaný
- G1 75,5%
(277 / 367)
Středně diferencovaný -
G2 76,7%
(287 / 374)
Špatně diferencovaných
- G3 62,9%
( 83 / 132)
Závěr
Karcinom
endometria je zhoubným onemocněním starších žen, jehož frekvence v posledních
letech, hlavně v poměru ku karcinomu cervicis uteri, jak
relativně, tak absolutně přibývá. Epidemiologicky stojí v popředí
obesita, hypertense, diabetes mellitus, a hormonální poruchy před menopausou.
Endometrium je recepční tkáň, reagující proliferačně i sekrečně na
hormonální impulsy ovarií. Je proto pochopitelné, že vysvětlení vzniku
karcinomu endometria je hledáno na ose hypofysa –ovarium -endometrium.
Vzhledem k tomu, že
tento karcinom vzniká pozdě v menopause, při atrofickém endometriu a
vyhaslé činnosti hormonů, jsou hypotézy o jeho vzniku vysvětlovány
endokrinními faktory: jako jsou estrogenní stimulace, hyperfunkce předního
laloku hypofysy, diabetes mellitus, obesita, anovulační cykly
a hormonální substituční terapie.V průběhu 60ti-let došlo k pokroku
jak v léčbě chirurgické, tak radioterapeutické, chemoterapii i v léčbě
hormonální.
Chirurgický zákrok je
primární léčbou karcinomu endometria, sledovaný vesměs pooperační
radioterapií. Pouze v malém procentu karcinomů chirurgického
stadia Ia, histologicky dobře diferencovaných, lze od adjuvantní
radioterapie upustit.
Léčba karcinomu endometria
by tedy měla být komplexní: l. chirurgická, 2.radiologická, 3. hormonální
a 4. chemoterapeutická. Vhodnou kombinací léčby s využitím léčby
progestageny u hormonodependentních nádorů a chemoterapie u histologicky nepříznivých
typů, se podaří snížit mortalitu tohoto karcinomu.
Radikální chirurgická léčba
i u karcinomů I.a stadia by měla být doplňována
pooperační radioterapií, zvláště u tumorů hůře diferencovaných a
histo-patologicky nepříznivých (clear cell Ca, tubo-papilární Ca).
Rozdíl v 5ti-letém zhojení u námi léčených pacientek pouze
operovaných a těch, jež byly pooperačně ozařovány,
je na hranici statistické významnosti ( x20,1 ´= 2,14
73,6%: 78.0%). Ideální metoda screeningu pro tento tumor nebyla dosud
stanovena. Doporučují se však pravidelné gynekologické kontroly :
l. u postmenopausálních žen,
u nichž jsou aplikovány exogenní estrogeny
2. u obésních postmenopausálních
žen, zvláště s rodinnou anamnesou karcinomu endometria, prsních žlaz,
střeva a karcinomu ovaria,
3. u žen s pozdní
menopausou po 52 letech věku,
4. u premenopausálních žen
s anovulačními cykly,
5. u žen s polycystickými
ovarii.
Nález endometriálních buněk
v cervikálních stěrech, odebraných v druhé polovině menstruačního
cyklu žen menstruujících, nebo žen postmenopausálních, upozorňuje
na možnost eventuelního tumoru endometria. Uvádí se, že asi
6% žen v menopause s nálezem endometriálních buněk v cervikálním
stěru může mít karcinom endometria. A asi u 13% těchto žen jde o
hyperplasii endometria
Jestliže jsou však zjištěny
abnormní endometriální buňky v cervikálním stěru pak pravděpodobnost
karcinomu endometria je až 25%. Tato pravděpodobnost narůstá s věkem
pacientky
Literatura
1.
Cardenes Higina, Randal Marcus E.: Clarity and confusion regarding adjuvant
radiation therapy in early endometrial Cancer. Gynecologic Oncology, 75, 1999,
s.1-3
2.
Connell, P., et al.: The significance of adnexal involvement
in endometrial carcinoma. Gynecologic Oncology ,74, 1999, s.74-79.
3.
Cowles, T. A., et al.: Comparison of clinical and surgical staging in
patients with endometrial cercinoma Obstetrics and Gynecology BAMC Fort Sam
Houston, 1985, s.413-416.
4.
Deligdisch, L. et al: Endometrial histopathology in 700 patients with Tamoxifen
for breast cancer.. Gynecologic Oncology, 78,2000, s. 181-186
5.
Eltabbakh, Ganal H, D. Moore Alison : Survival of Women with surgical
stage II endometrial cancer. Gynecologic Oncology, 74, 2000,s. 80-85.
6.
Fanning, J. :Long-term survival of iintermwediate risk endiometrial cancer !
stage I G3, Ic, II) treated with Full lymphadenectomy and brachyterapy
without telethzerapy, Gynecologic Oncology, 82, 2001,s.371-374.
7.
Feltmate, C. et al.: Predictors of recurrence in surgical Stage II Annakathryn,
endometrial adenocarcinoma : Gynecologic Oncology, 73, 1999, s 407-411.
8.
Fine, B.A., Valente P.T.,Feinstein G.I., Dey T.: VEGF, flt-1, and KDR/flk-1 as
prognostic indicators in endometrial carcinoma. Gynecologic Oncology, 76,
2000,s.33-39.
9.
Fleming, GF : Systemic therapy for advanced or recurrent endometrial carcinoma.:Quideline
Journal Article Practice Quideline, Cancer Radiother. 2001.
10. Grigsby, P.W.: The role of
radiotherapy in endometrial carcinoma.Ann Acad,. Med Singapore, 25, 1996, s.
437-440.
11. Hachisuga Tora et al.: The
effect of nulliparity on survival in endometrial cancer at different ages-
Gynecologic Oncology 82, 2001.s. 122-126.
12. Chadha, M., Nanavati P.J.,
Liu P.,Fanning J., Jacobs A.:Patterns of failure in endometrial
carcinoma stage Ib grade 3 and Ic patients treated with postoperative vaginal
vault brachytherapy.. Gynecologic Oncology, 75, 1999, s.103-107.
13. Jobsen, JJ. et al.:
Treatment Results in women with clinical stage I. and pathologic stage II.
endometrial carcinoma. Int.J. Gynecol. Cancer, 11, 2001, s 49-53,
14. Jones Howard W: The
importance of grading in endometrial cancer. Gynecologic Oncology,74, 1999,
s.1-2.
15. Knocke, T. H et al.:
Results of primary and adjuvant radiotherapy in the treatment of mixed Müllerian
tumors of the corpus uteri. Gynecologic Oncology, 73,1999, 389-395
16. Konno, R.,Takano T., Sano
S.,Yajima A.:The role of radiotherapy in endometrial carcinoma. Ann.
Acad. Med. Singapoure, May, 25(3), 1996,s.437-440.
17. Lim, P. et al.: Early
stage uterine papillary serous carcinoma of the endometrium. Cancer,
February 15, 2001
18. Mariani, A., Webb MJ,
Kenney GL, Podrattz KC : Routes of lymphatic spread: a study of 112 consecutive
patients with endometrial cancer. Journal Article, Gyanecol. Oncol
2001Rochester,Minnesota, USA
19. Markman, M. et al.
Persistent Chemosensitivity to Platinum and/or Paclitaxel in metastatic
endometrial cancer, Gynecologic oncology 73, 1999, s. 422-423.
20. Moore, D. H. et al.:
Dactinomycin in the treatment of recurrent or persiastent endometrial
carcinoma: A phase II. study of the Gyndcologic Oncology Group.
Gynecologic Oncology., 75, 1999, s. 473-475
21. Morimura, Y. et al.: The
value of pre-operative diagnostic procedures for cervical involvement in
uterine corpus carcinoma. Cancer Net.,Journal Article, 2000, Japan.
22. Mundt, A.J. et al.: Age as
a prognostic factor for Recurrence in patients with endometrial carcinoma:
Gynecologic Oncology, 79, 2000,s.79-85.
23. Ng Ty,Nicklin J.L. Peerrin
L.C. Cheuk R., Crandon A.J. : Postoperatrive vaginal vault brachytherapy for
node-negative stage II.( occult) endometrial carcinoma. Journal article review
Tutonal, 1999., Australia.
24. Palmer, DC., Muir, IM.,
Alexander AL, et al.: The prognostic importance of steroid receptors in
endometrial carcinoma. Obstet. Gynecol., 1988,Sep 72 (3Pt 1), s.388-93.
25. Pathol Arch Journal
article Riview of repiorted cases, department od pathology, Basel,
Switzerland : Glassy cell carcinoma of the endometrium: a case report and review
of the literature, 2001.
26. Ptáčkova, B : Carcinoma
corporis uteri ( Clinical assesment of the material for 25
years. Neoplasma 17, 1970, s. 405-413.
27. Ptáčková, B., Kotas J.,
Ninger E. : Endometrial carcinoma and diabetes mellitus, Acta Facult. Med.Univ.
Brunensis, Brno, 1973, s. 229-234.
28. Ramondetta, L. et al.:
Treatment of uterine papillary serous carcinoma with paclitaxel.
Gynecologic Oncology 82, 2001, s.156-16
29. Takeshima, N. et al.:
Positive peritoneal cytology in endometrial cancer : enhancement of other
prognostic indicators. Gynecologic Oncology, 82, 2001, 470-473
30. Thomas, L., Bataillard A.,
Bremond A. et al.: Standards, options, and recommendation for the radiotherapy
of patients with endometrial cancer. Cancer Radiother. 5(2) s. 163-192, 2001.
31. Wharton, J,T. et al.: Risk
factors and current management in carcinoma of the endometrium. Surgery,
Gynecology and Obstetrics, 162, 1986, 515-520.
Komentář
Dr Ptáčková prezentuje šedesátileté
výsledky léčby žen s karcinomem endometria. Tento materiál je svým
rozsahem ojedinělý a mimořádně zajímavý. Velký časový interval, ve
kterém autorka výsledky léčby srovnává má ovšem četná úskalí. Hlavní
je v nestandardnosti diagnostických a léčebných postupů - v bolesti
všech retrospektivních studií, které nutí přijímat závěry autorky s opatrností.
Nesouhlasím také s některými tvrzeními autorky, které s v textu
nacházejí. Každý karcinom nemusí být potvrzen pouze kyretáží- možná
je i hysteroskopická biopsie nebo vakutáž. Rutinní provádění CT není
dle mého názoru vždy nutné. Je zbytečně nákladné. Ultrazvukové vyšetření
mnoho napoví a o definitivním stagingu rozhodne i peroperační biopsie spádových
lymfatických uzlin. Pasáž týkající se receptorů u žen s karcinomem
endometria pokládám spíše za orientační. Vyžadovala by si samostatnou práci
s přesně definovaným souborem a metodikou. HRT je nemožné obecně pokládat
za rizikový znak karcinomu endometria – záleží na použitých hormonech,
způsobu a délce užívání. Hlavní námitku mám k závěru práce, ve kterém
autorka tvrdí, že rutinní pooperační ozáření vede k delšímu přežití
pacientek. Toto tvrzení není statisticky dostatečně prokázané. Bylo
by nutné celý soubor hodnotit multifaktoriální regresní analýzou, kde by
faktor ozáření byl jen jedním z mnoha sledovaných faktorů ve sledovaném
vztahu. Bylo by nutné definovat zda se benefit ozáření projeví u různých
histologických typů nádoru, v určitém stupni, gradingu a receptorové
výbavě, v určitou dobu od operace, v závislosti na
rozsahu operace, na chemoterapii, hormonální léčbě, přidružených chorobách
a mnoha dalších faktorech, které si jen umíme představit: např. genetická
predisposice, dávka a způsob ozáření, duplicitní tumory atd. Vlastní
hodnocení přežití komplikuje i fakt, že nevíme, zda pacientky zemřely na
nádor, stářím nebo na jinou chorobu. Ne všechny pacientky byly pitvány a
úmrtní listy nebývají vyplňovány přesně a standardně.
Přes uvedené výtky si myslím,
že jde o práci cennou, která si zasluhuje naši pozornost. Je také dobrým
materiálem pro diskusi a plánování prospektivních studií.
Doc. MUDr. Jindřich Tošner,
CSc.