Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

INKOMPATIBILITA V SYSTÉMU AB0

AB0 incompatibility

Procházka, M., Dzvinčuk, P., Beislová²,  H. , Kantor³, L., Polák¹, P.

Porodnicko – gynekologická klinika FN Olomouc, přednosta Prof. MUDr. M. Kudela, CSc.

¹Ústav lékařské genetiky, přednosta Prof. MUDr. J. Šantavý, CSc.

²Transfuzní oddělení FN Olomouc, přednosta MUDr. Langrova L.

³Neonatologické oddělení, přednosta MUDr. Kantor L.

Úvod

V systému AB0 se vyskytují protilátky (aglutininy) anti–A a anti–B. Imunochemicky se jedná o imunoglobuliny typu IgM (pravidelně se vyskytující přirozené kompletní protilátky) a jsou charakterizovány vysokou sérologickou přesností. Asi u  10% žen, nejčastěji skupiny 0, mohou být vytvořeny již  před těhotenstvím nepravidelné inkompletní protilátky třídy IgG prostupující placentou. Popisovány jsou také protilátky typu IgA, které jsou přítomny nejen v séru, ale i ve slinách, slzách, ascitické tekutině apod. K imunizaci v systému AB0 a tvorbě inkompletních protilátek dochází  za přirozených okolností u žen v graviditě, stačí k tomu i minimální množství erytrocytů plodu. Nejčastěji bývá inkompatibilita  0/A1 a 0/B, v případě ostatních kombinací je vzácná. Při kombinaci 0/A2, B/A2 a B/A2B nebyla tvorba protilátek popsána. Hemolýza jako následek této inkompatibility je většinou nižšího stupně a jen zřídka vede ke klinicky závažné anémii plodu. Plod je většinou schopen tuto hemolýzu kompenzovat bez nutnosti rozvoje extramedulární hematopoézy. Běžně se vyskytující přirozené aglutininy jsou třídy IgM a neprochází placentou.

Tvorba imunních protilátek může být indukována:

1.     Aplikací AB0 inkompatibilního transfúzního přípravku.

2.     ABH podobnými substancemi široce rozšířenými v přírodě. AB0 hemolytické onemocnění se může vyskytnout již při první graviditě. Vzhledem k možnosti exogenní indukce není přítomnost imunních protilátek  dostatečným rozlišovacím kritériem mezi diagnózou AB0 inkompatibility a vystupňovaného novorozeneckého fyziologického ikteru.

3.     Fetomaternální transfuzí.

Imunohematologická vyšetření v těhotenství a po porodu jsou rutinní součástí komplexní péče o těhotné a novorozence. Jedním z důležitých parametrů je monitorování titrů klinicky významných protilátek k zachycení jejich eventuálního nárůstu, což má signifikantní význam pro další prognózu těhotenství, závažnost HNN (hemolytické nemoci novorozence) a pro rozhodování o invazívním monitorování plodu. U AB0 inkompatibility dosud nejsou jednoznačné literární údaje o výši kritického titru imunních protilátek. Nejčastěji je uváděna hodnota mezi 1:128 až 1:256. Typické rysy inkompatibility v systému AB0:

1.     Výskyt asi u 2% všech novorozenců.

2.     Téměř všechny případy jsou u žen s KS 0 a dítětem A nebo B.

3.     Těžký průběh u jednoho ze 3000 novorozenců, mírný průběh u 1:150.

4.     Krevní nátěr vykazuje ve velkém procentu sférocytózu.

5.     Přímý antiglobulinový test je často, ale ne vždy, pozitivní.

6.     Fototerapie je nutná u méně než 5% případů.

7.     Výměnná transfůze je nutná vzácně.

Cílem naší práce bylo sledovat průběh těhotenství s výskytem imunních protilátek v ABO systému a zjistit, zda existuje přímá korelace mezi hodnotou titru protilátek a postpartálním stavem plodu.

Metodika a soubor

Do studie byly zařazeny  pacientky dispenzarizované v poradně  pro riziková těhotenství u nichž byl prokázán pozitivní titr imunních protilátek v systému AB0. Jako kritéria pro zařazení do sledovaného souboru jsme stanovili:

1.     Titr protilátek vyšší než 1:128.

2.     Vzestup titru protilátek během 4 týdnů o více než 2 řády.

3.     Těžká HNN v minulém těhotenství.

Pacientky, zahrnuté do studie, byly sledovány v poradně pro riziková těhotenství. Po zachycení pozitivního titru protilátek byly, mimo standardní porodnické kontroly, vyšetřovány v intervalech 4 týdnů. V těchto termínech byly stanovovány titry imunních protilátek a ultrazvuková vyšetření plodu se zaměřením na přítomnost HNN plodu (množství plodové vody, velikost fetálních jater, ztluštění placenty, zvýšení echogenity střev a biventrikulární průměr srdce).

Při  UZ nálezech podezřelých z HNN, při vzestupu  titru nad hodnotu 1:2056 (včetně), či při těžké HNN v anamnéze a vzestupu titru nad hodnotu 1: 512, bylo provedeno invazívní vyšetření – amniocentéza  a kordocentéza ke stanovení míry postižení plodu. Při první amniocentéze byla vyšetřena plodová voda spektrofotometricky, stanovená hladina bilirubinu a titr protilátek. Z pupečníkové krve jsme pak stanovovali krevní obraz ( KO ), retikulocytózu, krevní skupinu (v AB0) a Rh faktor - D antigen (pouze při I. kordocentéze), titr imunních protilátek AB0, PAT – přímý antiglobulinový test a hladinu bilirubinu.

 Při známkách HNN a ohrožení plodu  ( Htk pod 0.30 ) byla dle odhadované váhy plodu aplikována intrauterinní transfůze.

Charakteristika souboru

Celkem jsme ve sledovaném období 1999 – 2000 zařadili do souboru 31 pacientek u nichž přesáhl titr imunních protilátek 1: 128. Průměrný věk matek v době porodu činil 28,3 roku ( 22. – 40. let ). 32.novorozenců ( 1x se jednalo o gemini ) mělo průměrnou hmotnost  při porodu 3075 g (1700 – 3850 g) a gestační stáří 38,4 týdne (v rozmezí  32. – 41.).

Parita matek ve sledovaném souboru : I. 6x ( 19.3%) , II. 18x ( 58% ), III. a více 9x ( 29% ) .

Pohlaví narozených dětí : chlapci 17x ( 54,8% ), 14x děvče ( 45,16%).

Těhotenství byla ukončena 11x císařským řezem, 17x spontánně (včetně indukcí), 2x vakuumextraktorem, 1x kleštěmi.

 Samotná inkompatibilita v ABO systému byla indikací k SC, či indukci ve 4. případech ( 12.9% ). Průměrné pH arteriální pupečníkové krve po porodu činilo 7,343 ± 0.092.

Laboratorní výsledky

Krevní skupina matek zařazených do souboru : všech 31 ( 100% ) pacientek mělo KS 0 (6x Rh (D) negativní 19,35 %), (25x Rh (D) pozitivní 80,64% ).

Krevní skupiny narozených dětí: 23x KS A ( 74,19% ), 6x KS B ( 19,35% ), 2x KS 0 (6,4% ).

Přímý antiglobulinový test ( PAT ) byl pozitivní u 8 ( 25,8 % ) novorozenců.

Subikterus hodnocený dle koloritu kůže, či transkutánní ikterometrií ( Minolta ) byl popsán u 22 ( 71% ) novorozenců. Fototerapie dle aktuálních hodnot bilirubinu byla  použita u 4 pacientů, avšak pouze u dvou s titrem vyšším než 1: 2048. Nejvyšší titr imunních protilátek jsme zaznamenali u pacientky s dvojčetnou graviditou po IVF – 1: 32 768, amniocentézu a kordocentézu jsme však vzhledem k rizikovosti těhotenství neprovedli. Po porodu byli oba novorozenci ve velmi dobrém stavu, nevyžadujícím terapii.

Amniocentézu a kordocentézu jsme provedli u 4 pacientek (tab.1) .

Tab. 1

Spektrofotometrii hodnotíme standardně do tří pásem dle Alveye, Kulendy a Owenstona. Riziko poškození plodu stoupá od pásma I ( A ) po III (C).

Pouze u pacientky č.1 jsme byli nuceni při hematokritu < 30% podat sérii intrauterinních transfuzí – celkem 4x. Plod byl po předčasném odtoku plodové vody porozen ve 32. týdnu, vzhledem k anémii byly podány erymasy a dle hladiny bilirubinu  nasazena fototerapie. Výměnná transfuze nebyla indikována.

Diskuse

Inkompatibilita v systému AB0 je častým hematologickým problémem v perinatologii. Přibližně 20 až 25% všech těhotenství je komplikováno přítomností protilátek anti – A nebo anti – B. Novorozenci nemusí mít žádné komplikace, či příznaky, ale může se vyskytnout také těžká hyperbilirubinémie, anémie nebo cholestáza. Lehká forma AB0 inkompatibility se objevuje u přibližně jednoho ze 150 porodů a těžká forma je velmi vzácná /1/3000 porodů/.

Těžké poškození plodu  je vzácné z několika důvodů. Antigeny A,B nejsou úplně vyjádřeny na fetálních červených krvinkách. Rovněž jiné buňky než erytrocyty obsahují antigeny A,B a představují tak další vazebná místa pro protilátky. Většina anti A a anti B protilátek jsou povahy IgM a neprocházejí tudíž placentou.

Některé pacientky s krevní skupinou 0 však vytvářejí protilátky typu IgG, které placentou procházejí. V soudobé literatuře je popsáno několik případů těžké inkompatibility v AB0 systému. Gilja a Shah popsali těhotenství u 27 leté ženy Vg/IVp. s krevní skupinou 0 Rh positivní. Plod byl porozen ve 32. týdnu gestace se známkami hydropsu s ascitem a anasarkou. Laboratorní vyšetření novorozence prokázalo anémii (htk 30%), retikulocytózu 20% a hyperbilirubinémii. Přímý Coombsův test z pupečníkové krve byl pozitivní a serologické vyšetření mateřské krve prokázalo výskyt IgG protilátek anti A v titru vyšším než 1:4000. Pacientka měla v anamnéze již jednou těžkou inkompatibilitu u plodu předcházejícím těhotenství, vyžadující fototerapii a výměnné transfúze.

Miller a Petrie popsali kazuistiku 38 leté ženy V/IV s krevní skupinou 0 Rh positivní, která porodila hydropický, mrtvěrozený plod 3250 gramů, s krevní skupinou A. Při pitevním nálezu nebyl zjištěn jiný patologický nález než erytroblastóza. Hladina mateřského anti A IgG byla 1:1024. U dvou předcházejících těhotenství měla žena v anamnéze porody plodů, které po porodu vyžadovali výměnné transfúze a fototerapii.

Indická studie popisuje rozvoj těžké inkompatibility u plodů 3 matek, u kterých titr IgM anti A protilátek kolísal od 1:512 až po 1:2048 a titr IgG protilátek se pohyboval v rozmezí 1:1024 do 1: 2048. Všechny plody měly skupinu Rh pozitivní.

Ve studii tajwanských autorů byla studována skupina 88 donošených novorozenců, narozených matkám s krevní skupinou 0. Novorozenci byli rozděleni do 4 souborů – I krevní skupina A a B s hyperbilirubinémii, II krevní skupina A a B bez hyperbilirubinémie, III.krevní skupina 0 s hyperbilirubinémii a soubor IV. tvořili novorozenci s krevní skupinou  0 bez hyperbilirubinémie.V souboru I. mělo 62,1 % matek  titry protilátek IgG anti A nebo anti B vyšší než 1:512, v  souborech II., III. a IV. byl maximální titr 1:128. V souboru I. mělo téměř 45% novorozenců pozitivní přímý Coombsův test a 41% hyperbilirubinémii. Dle závěru autorů  představuje titr protilátek anti A nebo anti B 1:512, pupečníkový bilirubin vyšší než 4mg/dl nebo přímý Coombsův test vysoké riziko rozvoje inkompatibility.

Prospektivní studie norských autorů prokázala, že děti matek s krevní skupinou 0 mají 2x vyšší riziko hyperbilirubinémie, vyžadující terapii, ve srovnání s dětmi matek krevní skupiny A. Riziko výměnné transfúze je 5 až 10x vyšší.U těchto pacientek je proto nezbytné pečlivé sledování titru  protilátek v průběhu celé gravidity.

Závěr

Krevní skupina 0 matky a anamnéza AB0 inkompatibility v minulém těhotenství představuje rizikový faktor rozvoje těžkého poškození plodu. V naší studii jsme však neprokázali jednoznačnou korelaci titru protilátek se stavem novorozenců po porodu.

Literatura

1.     Žižka Z.,Calda P.: Prevence a léčba erytrocytární aloimunisace v těhotenství, Moderní gynekologie a porodnictví,1997, 2, str. 104 – 119

2.     Masopust J.: Hemolytická nemoc novorozenců – význam kritického titru antierytrocytárních protilátek., Neonatologické listy  4, 1998, str. 18 – 20

3.     P. Calda, Z.Žižka, B. Zlatohlávková, R.Plavka, L. Krofta.: Nové pohledy na erytrocytární izoimunizaci v těhotenství., Neonatologické listy ,4, 1998 ,s. 8 – 12.

4.     Stiller J.R, Herzlinger R., Siegel S., Whetham J.C.G.: Fetal ascites  associated with ABO incompatibility: Case report and review of the literature. Am J Obstet Gynecol Nov. 1996, 175: 1371 – 2.

5.     Gilja BK, Shah VP.: Hydrops fetalis due to ABO incompatibility. Clin Pediatr 1988, 27: 210 – 2.

6.     Miller DF, Petrie SJ.: Fetal erythroblastosis fetalis secondary to ABO incompatibility. Obstet Gynecol 1963, 22: 773 – 7.

7.     Heier HE, Fugelseth D, Lindermann R, Qvigstad E.: Maternal blood group 0 as a risk factor of neonatal hyperbilirubinemia requiring treatment, Tidsskr Nor Laegeforen 1996 , 116:34-6

8.     Chen JY, Ling UP, Prediction of the development of neonatal hyperbilirubinemia in ABO incompatibility.: Chung Hua I Hsueh Tsa Chih /Taipei/ 1994, 53:13-8

9.     Usha KK, Sulochana PV.: Detection of high risk pregnancies with relation to ABO haemolytic disease of newborn. Indian J Pediatr 1998, 65:863-5

Práce byla podpořena vnitřním grantem LF UP Olomouc č. 13 40 11 02 / 2000.