Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

INTRAAMNIÁLNÍ APLIKACE PROSTAGLANDINU F2ALFA PER LAPAROSCOPIAM – ELEGANTNÍ ŘEŠENÍ EKTOPICKÉ INTERSTICIÁLNÍ GRAVIDITY PO IVF + ET, KASUISTIKA.

Intraamnial aplication of prostaglandin F2alpha per laparoscopiam – an elegant solution of ectopic interstitial pregnancy after IVF + ET, case report.

Driák, D., Pohl, K., Pícha, P.

GYNCENTRUM, s.r.o., Hloubětínská 3/13, Praha 9, prim. MUDr. P. Pícha.

Klíčová slova: extrauterinní (ektopická) gravidita, intersticiální gravidita, intraamniální (intraovulární) aplikace.

Úvod

S rozvojem metod asistované reprodukce jako suverénního způsobu léčby neplodného páru stoupá četnost případů mimoděložního těhotenství. Ultrasonografický průkaz vitální extrauterinní gravidity je vzácný a dle literatury činí 6-14% diagnostikovaných vitálních mimoděložních těhotenství (15). Intersticiální gravidita (nidace vejce v intrauterinní části vejcovodu) je nejvzácnější typ ektopického tubárního těhotenství. Uváděná frekvence činí 1:10000 těhotenství, resp. 1-6% všech mimoděložních gravidit (4, 5).

Vlastní pozorování

Dne 6.4.2001 byla přijata na oddělení paní D.D., rok narození 1965, v celkově neutěšeném stavu. Zaujímala úlevovou polohu, z důvodu několikadenních křečovitých bolestí pravého podbřišku, které v den přijetí zesílily. Rodinná a osobní anamnéza bez pozoruhodností.

V gynekologické anamnéze pravidelná menstruace od 13 let, 28/4, 1x spontánní porod, 2x laparotomie z příčného Pfannenstielova řezu, 1987 resectio ovarii l.dx. et salpingectomia l.dx., 1992 salpingectomia partialis l.sin. propter graviditatem extrauterinam tubariam. Následně léčená pro sekundární sterilitu tubární etiologie v ISCARE, s.r.o., Praha v programu IVF. Stav po 5 cyklech bez úspěchu, poslední transfer embrya proveden dne 3.3.2001.

Gynekologický nález: břicho v niveau, měkké, bez známek peritoneálního dráždění. Děloha v anteverzi-flexi, omezeně pohyblivá, bolestivá, není výrazněji zvětšená, vlevo bez hmatné rezistence, vpravo silně bolestivá rezistence cca 5cm v průměru, cavum Douglasi bez obsahu a bolesti.

Ultrazvukové vyšetření vaginální sondou 6,5 MHz: děloha AVF, nezvětšená, nízké endometrium charakteru pozdně sekrečního, vlevo bez patologické rezistence, vpravo normální ovarium, v pravém děložním rohu kavitace s jedním živým plodem, který velikostí odpovídá cca 6. týdnu. Volná tekutina není patrná.

Diagnóza: graviditas extrauterina interstitialis intacta l. dx. hebd. VI post IVF et ET. Indikována akutní laparoskopická revize. Po nezbytné přípravě k operaci a stabilizaci pacientky v klidné celkové anestezii ze subumbilikální incize založeno bezpečnostním troakarem kapnoperitoneum cca 2000ml pod maximálním tlakem 12mm Hg, který dále udržován automaticky, zavedena optika bez komplikací.

Peroperační nález: v dutině břišní mnohočetné plošné adheze omenta a kliček ilea k nástěnnému peritoneu, táhnoucí se od umbiliku ve střední čáře až k pravému rohu dělohy. Pravý roh děložní dilatovaný na cca 3cm, promodrávající intaktním mimoděložním těhotenstvím a téměř kompletně zavzatý do pevných fibrózních adhezí kliček ilea. Vlevo adheze sigmatu a omenta k levému rohu děložnímu a pahýlu levé tuby dlouhému cca 4-5cm, ve střední části kolénkovitě ohnutému, fimbrie vymizelé a abdominální ústí pevně adherující k levému ovariu. Levé ovarium normální velikosti a vzhledu, pravé pro adheze není zatím vidět. Další adheze téměř obliterují Douglasův prostor, kde se nachází cca 30ml serosanguinolentního výpotku. Cékální krajina v plošných adhezích, appendix vizualizován při bázi, bledý, směřuje retrocékálně. Viditelná plocha jater a žlučníku bez patologického nálezu.

Zavedeny 2 pomocné vedlejší vpichy suprapubicky vlevo a níže subumbilikálně s ohledem na přítomnost adhezí. Po bipolární koagulaci postupně ostře a tupě provedena rozsáhlá adheziolýza a enterolýza, čímž získán dostatečný přístup do malé pánve. Stejným způsobem uvolněn pravý roh děložní a zvizualizováno pravé ovarium, které je normálního vzhledu a velikosti, pravá tuba chybí po předchozí operaci. Následuje devitalizace gravidity intraamniální aplikací 5mg Enzaprostu F (dinoprostum - prostaglandin F2alfa) v 5ml FR. Roh děložní infiltrován 500mg Dicynonu a důkladně zkoagulován bipolární vidlicí a bipolárním grasperem. Nekrvácí. Preventivně koagulujeme i levý roh děložní a odstup pahýlu levé tuby. Opakovaná lavage dutiny břišní fyziologickým roztokem s odsátím, kličky střevní bez známek perforace, mírná difúzní sanguinace z uvolněných adhezí. Intraperitoneálně instilováno 500ml Ringer laktátu s 500mg Dicynonu a 200mg Hydrokortizonu, do Douglasova prostoru umístěn Redonův odsavný drain zastavený na 12 hodin, i.v. 1 amp. Methylergometrinu. Pneumoperitoneum zrušeno, optika vyjmuta, sutura incizí, moč cévkovaná čirá, celková krevní ztráta do 250ml.

Závěr: Graviditas extrauterina interstitialis l.dx. intacta hebd. VI post IVF et ET. Sterilitas secundaria sanata per IVF. Adhaesiones multiplicaes post laparotomiam iterativam (st.p. resectionem ovarii l.dx. et salpingectomiam l.dx., st.p. salpingectomiam partialim propter graviditatem extrauterinam).

Operační výkon: Laparoscopia, adhaesioenterolysis extensiva, devitalisatio graviditatis et coagulatio cornus l.dx., coagulatio cornus l.sin.

Nutno podotknout, že z dvouhodinové operace představovala nejdelší a nejnáročnější část extenzivní adhezioenterolýza, samotný zákrok na děložním rohu trval několik málo minut.

Pooperační průběh přiměřený zákroku, vitální funkce v normě, infúzní režim, celkově antibiotika Cefaclen a Entizol v běžných dávkách p.o., 1amp. Methylergometrinu a Dicynonu i.v. a 8 hodin,  Hydrokortizon i.v. a p.o. v sestupných dávkách, Reparil drg., miniheparinizace, běžná analgetika, pasáž se normálně obnovuje, 5. pooperační den pro febrilie změna antibiotik na Unasyn 1,5g i.v. a 8 hodin, dále teploty ustupují, hojí se p.p.i.

Laboratorní vyšetření vykázalo  přiměřený nález, tromobocyty, fibrinogen, krevní srážlivost a leukocyty v mezích fyziologických,  HCG sledováno do negativity, resp. 284…3,4UI/l.

Dne 18.4.2001 je pacientka v dobrém stavu propuštěna do ambulantní péče s medikací Unasyn cps. 375mg a 12 hodin, Reparil drg. a Tardyferon-fol tbl.

Diskuse

Metody asistované reprodukce a stimulace ovulace nabízejí převratným způsobem řešení neplodným párům, zároveň však sebou nesou některá úskalí, jako je hyperstimulační syndrom, zvýšená četnost samovolných potratů, vícečetných těhotenství, předčasných porodů, porodnické operativy a vzniku mimoděložní gravidity.

Mechanismus přemístění embrya po IVT a ET z dutiny děložní do tuby není zcela jasný, vliv má nadměrné množství kultivačního média a další technické aspekty, ale též anatomický nebo funkční defekt vnitřních rodidel primárně selektované skupiny neplodných žen (1, 9).

Ektopické těhotenství postihuje v 95% tubu. Ze všech tubárních nidací je intersticiální gravidita nejobávanější, včasná diagnóza v intaktní fázi je obtížná, možnost distenze a hypertrofie svaloviny děložního rohu je podstatně  větší než u slabé muskulatury vejcovodu a k jejímu prasknutí tak dochází později . Intersticiální gravidita většinou končí zevní rupturou rohu děložního  doprovázenou masivním krvácením do dutiny břišní a hemoragickým šokem. Vzácně dojde k uvolnění plodového vejce do dutiny děložní a jeho vypuzení z rodidel (4, 5).

Rozšíření laparoskopie a její zařazení do rutinní diagnostické strategie vedle neinvazivních metod ultrasonografie a kvantitativního stanovení beta-podjednotky HCG umožňuje tolik žádanou včasnou a téměř suverénní diagnostiku při suspekci na mimoděložní těhotenství před jeho prasknutím, vznikem hemoperitonea a oligemického šoku, čímž z diagnostického

algoritmu vytlačuje punkci Douglasova prostoru (1, 5, 6, 7, 15).

Podobně konzervativní chirurgické ošetření zachovávající vejcovod pro další fertilitu ženy a medikamentózní léčba stále častěji nahražují radikální výkony odstraňující zdevastovanou tubu, event. roh děložní.

První medikamentózní terapie právě k řešení intersticiální gravidity byla použita Tanakou v Japonsku v roce 1982, kde bylo cytostatikum metotrexát aplikováno systémově, intramuskulárně v několika pětidenních cyklech až do negativity HCG. Při následné hysterosalpingografii byla zjištěná oboustranná volná průchodnost tub (10). Metotrexát je možné též aplikovat přímo do plodového vejce při laparoskopii (14) nebo transvaginálně pod ultrazvukovou kontrolou (12) nebo do uterinní artérie při katetrizaci. Při konzervativním laparoskopickém ošetření ektopické gravidity a následném přetrvávání konstantních nebo stoupajících hladin HCG byl podán metotrexát orálně jako účinná alternativa druhé operace (2).

Za méně toxickou alternativu metotrexátu je považováno další cytostatikum aktinomycin D. Další farmaka použitá k léčbě mimoděložního těhotenství jsou antiprogesteron mifepriston (RU 486), prostaglandiny E2 a F2alfa a rostlinný peptid trichosantin (3). Kromě prostaglandinu F2alfa lze plodové vejce zlikvidovat ještě lokální, intraovulární aplikací hypertonického roztoku glukózy (15) nebo KCl (11).

S intraovulární aplikací prostaglandinu F2alfa per laparoscopiam (13) a systémovým podáním metotrexátu (8) jsou zkušenosti i v České republice.

Mechanismus působení prostaglandinu F2alfa spočívá v lokální vasokonstrikci, hypertonu hladké svaloviny a antigonadotropním, luteolytickém účinku. Celkové nežádoucí účinky při lokální aplikaci jsou vzácné. Závažnější komplikace se vyskytují při současném celkovém podávání vyšších dávek prostaglandinu E2, což je pokládáno za redundantní (13).

Podmínkou zákroku je možnost dalšího sledování hladin beta-podjednotky HCG až do negativity a nepřetržitá dostupnost operativy v případě rozvoje hemoperitonea. Vyšetření průchodnosti tub s odstupem je vysoce žádoucí s ohledem na perspektivu další fertility, což se ovšem netýká našeho případu, kdy po předchozích operacích jedna tuba chybí zcela a druhá je významně znehodnocená. Za nevýhodu farmakologické léčby lze považovat chybějící histologickou verifikaci, což poněkud snižuje exaktnost diagnózy.

Závěr

Popsaný případ laparoskopické léčby s intraovulární aplikací prostaglandinu F2alfa informuje o možnosti rychlého, jednoduchého a spolehlivého řešení vzácné a obávané intersticiální gravidity vzniklé po umělém oplodnění.

Literatura

1. Bak, V., Kužel, D.: Ektopická gravidita. Čs. Gynek., 55, 1990, s. 364-368.

2. Bengtsson, G., Bryman, I., Thorburn, J., Lindblom, B.: Low-dose oral methotrexate as second-line therapy for persistent trophoblast after conservative treatment of ectopic pregnancy, Obstet. Gynec., 79, 1992, s. 589-591.

3. Čepický, P., Mardešić, T.: Farmakoterapie mimoděložního těhotenství – nejen metotrexát. Čs. Gynek., 54, 1989, s. 709-710.

4. Donátová, N., Donát, J.: K problematice intersticiální gravidity. Čs. Gynek., 50, 1985, s. 338-341.

5. Holub, Z., Šebek, P., Lukeš, J.: Přínos ultrasonografie a laparoskopie k diagnostice zachovalé intersticiální gravidity. Čs. Gynek., 53, 1988, s. 508-510.

6. Chlumský, J., Bak, V. a spol.: Laparoskopie v hepatologii a gynekologii. Avicenum, Praha 1983.

7. Kužel, D., Bak, V.: Terapie ektopické tubární gravidity laparoskopickou lineární salpingostomií s evakuací vejcovodu. Čs. Gynek., 55, 1990, s. 113-116.

8. Mardešić, T., Laitl, J., Presl, J., Jirásek, J.E., Uher, J., Štroufová, A.: Konzervativní léčba metotrexátem v případě ektopického těhotenství vzniklého po mikrochirurgické operaci spojené s tubárním transferem gamet (GIFT). Čs.Gynek., 53, 1988, s. 295-297.

9. Papež, L. a kol.: Gynekologie. Avicenum, Praha 1981.

10.Presl, J.: Konzervativní léčba intaktní ektopické gravidity methotrexátem. Čs. Gynek., 52, 1987, s. 324-326.

11. Šmeral, P.: Cervikální gravidita. Čes. Gynek., 60, 1995, s. 305-306.

12.Tulandi, T., Falcon, T., Atri, M., Khalife, S., Bret, P.: Transvaginal intratubal methotrexate treatment of ectopic pregnancy. Fertil. Steril., 58, 1992, s. 98-100.

13. Ventruba, P., Čupr, Z.: Laparoskopická léčba tubární gravidity lokální aplikací prostaglandinu F2alfa. Čs. Gynek., 57, 1992, s.28-32.

14.Wolf, G.C., Witt, B.R.: Outpatient laparoscopic management of ectopic pregnancy with  a local methotrexate injection. J. Reprod. Med., 36, 1991, s. 489-492.