Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz
Jeníček,
J.
Gynekologicko
– porodnická klinika 3.LF UK a
FNKV, Praha 10
přednosta
Doc. MUDr. B.Svoboda, CSc.
Ve dnech 8-9.6.2001 se v Budapešti uskutečnilo setkání 300 gynekologů z celého světa, které uspořádala firma Organon. I když se jednalo o setkání organizované farmaceutickou firmou, mohli účastníci slyšet řadu kvalitních přednášek, věnovaných ožehavým tématům současné klimakterické medicíny. Celému setkání předsedal profesor David Archer, světově uznávaný odborník klimakterické medicíny. Možnost procvičit si teoretické znalosti mohli druhý den sympozia všichni účastníci v pracovních workshopech, kdy pomocí hlasovacího zařízení vyjadřovali svůj názor na léčbu konkrétních pacientek a výsledek hlasování byl pak v plénu diskutován. Nezapomenutelným zážitkem bude asi pro většinu zúčastněných slavnostní večeře v Národní galerii v Budapešti nebo projížďka po Dunaji.
V úvodní
přednášce Tkáňově
specifický mechanismus účinku tibolonu Dr. H. Kloosterboer z Holandska
podal přehled metabolismu tibolonu a možných selektivních účinků v různých
tkáních ženského těla. Tibolon se metabolizuje na 3 hlavní metabolity:
3alfa-OH-tibolon, 3beta-OH-tibolon a delta4-isomer. Tyto aktivní
metabolity ovlivňují jednotlivé tkáně různými mechanismy: aktivací
estrogenových receptorů, inhibicí některých enzymů nebo tkáňově
selektivním metabolismem. 3alfa-OH-tibolon,
3beta-OH-tibolon aktivují estrogenové receptory a delta4-isomer
progesteronový a androgenový receptor. Tibolon v prsu inhibuje
proliferaci a zvyšuje apoptózu. Inhibice sulfatázy způsobuje nižší
produkci E2 z prekurzorů. V endometriu se koncentruje delta4-isomer,
který má hlavně progesteronový efekt. V kosti, kardiovaskulárním aparátu,
CNS a pochvě má tibolon a jeho metabolity pozitivní efekt prostřednictvím
aktivace estrogenových receptorů, v prsní tkáni díky blokádě sulfatázy
efekt negativní a díky svému metabolismu (delta4-isomer)
progesteronový efekt v endometriu.
Druhá
přednáška HRT: snášenlivost není dostatečná, kterou přednesl Dr.
S. Palacios ze Španělska, se věnovala hlavně prospěchu a důvodům přerušení
HRT, ke kterým patří napětí prsou a nepravidelné krvácení, nízká
informovanost o dlouhodobém prospěchu HRT, strach z rakoviny nebo strach
z přibývání na váze. Ideální HRT by mělo dobře působit na
menopauzální symptomy, zlepšovat náladu a kognitivní funkce, zvyšovat
libido, působit protektivně proti vzniku kardiovaskulárních chorob,
nestimulovat prsní tkáň a endometrium, upravit vaginální sliznici a zbránit
ztrátě kostní hmoty. Dr. Palacios referoval o studii s tibolonem a klasickou
HRT( CEE+MPA), která proběhla v 6 zemích Evropy ( Rakousko, Dánsko, Španělsko,
Švédsko, Švýcarsko, Velká Británie ). Jednalo se o dvojitě slepou,
randomizovanou srovnávací studii. Z výsledků mě zaujal hlavně menší
výskyt krvácení a špinění u pacientek po prvním roce léčby. I když je
potřeba sdělit, že ideální HRT, která by zajistila 100% žen bez krvácení
po prvním roce léčby nemáme dosud k dispozici.
S.
Davis z Austrálie přednesla přednášku věnovanou libidu a sexualitě v postmenopauze
Může androgen nebo estrogen řídit libido? Sexuální aktivita
žen je podmíněna mnohými determinantami, hladiny hormonů jsou pouze jedním
článkem. Na sexualitě se podílejí estradiol, testosteron, progesteron,
prolaktin, oxytocin a endorfiny. Klinický efekt nedostatku estrogenů je poměrně
známý: všeobecně hlavně vasomotorické symptomy, vaginální atrofie a
urogenitální atrofie, na centrální úrovni hlavně efekt na sexuální chování
a v psychologických aspektech změny nálady, averse na dotyk nebo ztrátu
sebeuvědomování. Estrogeny působí na sexualitu na úrovni CNS různými
mechanismy prostřednictvím ovlivnění estrogenových receptorů a regulací
počtu oxytocinových a progesteronových receptorů. Volný, cirkulující
testosteron je důležitý pro biosyntézu estradiolu v mozku a navíc má
přímý efekt na libido, náladu a motivaci a též na prokrvení okolí vaginy
a následnou lubrikaci poševní sliznice. Mladé ženy s nižší hladinou
testosteronu mají nižší libido.Tibolon svým částečným androgenním působením
zvyšuje bio dostupnost volného testosteronu a zvyšuje libido a zlepšuje
sexualitu žen bez efektů virilizace.
Profesorka
L. Mosca z USA se věnovala kardiovaskulárním aspektům terapie Livialem.
Seriózně zhodnotila poslední prospektivní studie věnované této
problematice. Zaujala mě její osobní zkušenost při diskusi předních
kardiologů o výsledcích HERS studie, kdy každý z 6 přítomných jinak
interpretoval známý graf srovnávající počty smrtelných příhod obou
sledovaných skupin! Tibolon vnímá prof. Mosca jako perspektivní lék s některými
výhodami oproti klasické HRT, které je ale nutno ověřit dalšími studiemi.
V závěru představila 2 studie OPAL a LIFT zaměřené na zachování
kostní minerální denzity a tloušťku intimy arteriální stěny karotidy
(OPAL) nebo na
incidenci nových vertebrálních fraktur (LIFT) s vedlejším výstupem
sledování hluboké žilní trombózy, embolie, infarktu myokardu a ictu.
Odpolední blok přednášek pokračoval 2 příspěvky na téma HRT a karcinom prsu a ovlivnění prsní tkáně. Nejprve se doktor N. Bundred z Velké Británie věnoval tématu z různých úhlů pohledu. Jaký je vliv HRT na tkáň prsu? Jaký je vliv na benigní onemocnění prsu? Jaký je vliv na mamografické nálezy? Jaký je vliv na incidenci rakoviny prsu? Téma kontroverzní a jistě dlouho neuzavřené. Velmi důležitou otázkou zůstává pocit napětí prsou při HRT. Několika studiemi byl doložen menší efekt tibolonu na tuto jednu z komplikací HRT. Klasická HRT může zvyšovat denzitu prsní tkáně a tím snižovat senzitivitu mamografie. V závěru se doktor Bundred věnoval i otázce HRT u žen s karcinomem prsu v anamnéze. Zdůraznil, že nejsou a v dohledné době nebudou k dispozici randomizované studie, které potvrdí bezpečnost hormonální léčby u těchto žen.
Profesor
B. von Schoultz ze Švédska ve své přednášce Klinická data o efektech
Livialu a HRT na tkáň prsu přispěl do diskuse s některými zajímavými
názory, ale budeme si muset ještě počkat na definitivní rozřešení. Zmínil
pozitivní korelaci mezi hladinami gestagenů a proliferací prsní tkáně a přidání
gestagenu v HRT hodnotí jako vyšší rizikový faktor pro vznik karcinomu
prsu. Denzita prsu při mamografii je závislá na ovariální funkci, zvyšuje
se při časné menarche, zvyšuje se v luteální fázi a také během
HRT. Je závislá na dávce a druhu hormonu a může se měnit během léčby.
Mamografickou denzitu hodnotí jako nezávislý rizikový faktor pro vznik
rakoviny prsu. Zmínil studii zdravých postmenopauzálních žen, které užívaly
klasickou HRT, tibolon a placebo. Mamografické nálezy odečítali 2
rentgenologové nezávisle na sobě na začátku léčby a po 6 měsících. Výsledky
přinesly zvýšení mamografické denzity u 50% žen u klasické HRT a pouze u
6% žen u tibolonu a 0% u placebové skupiny.
Profesorka
Ch. Benedetto z Itálie se věnovala Ženskému vnímání a potřebám
okolo menopauzy. Faktory, který ovlivňují vnímání menopauzy jsou biologické,
psychologické a sociokulturní. Vnímání se samozřejmě liší podle
jednotlivých kultur, např. v japonském jazyce není slovo, které by přímo
popisovalo nával. Ve výzkumu na Tchajvanu 91,7% žen uvedlo, že menopauza je
přirozený fenomén a 42,3% žen bylo šťastných, že skončila menstruace,
pouze 2,4% vnímalo menopauzu jako určitou ztrátu ženství. To je
hlavní rozdíl mezi východní a západní kulturou. Prof. Benedetto
informovala o studii, která proběhla v roce 2000 v některých
evropských zemích. Snahou bylo zjistit vnímání menopauzy u žen a jejich
zkušenost s HRT. Telefonní kontakt byl uskutečněn s 600 ženami stáří
53-62 let. Alespoň 1 symptom menopauzy uvedlo 86% žen a dominovaly návaly
horka (u 72% žen). Subjektivní potíže vedly velmi často k depresím
(83% ) nebo poruchám spánku (79%). Důležitou roli při užívání HRT hraje
podle žen informace a vztah k lékaři. Pouze 25% žen bylo informováno o
dlouhodobém prospěchu HRT (osteoporóza a ICHS). Bendetto hovořila i o
pozitivním vlivu tibolonu na náladu nebo sexuální spokojenost žen. Léčba
tibolonem měla mnohem méně krvácivých příhod a bolestí prsů než
klasická HRT.
Závěrem bych chtěl poděkovat firmě Organon za pozvání na toto velmi kvalitní sympozium. Lze si pouze povzdechnout, že se stále nedaří zapojit českou menopauzální společnost do mezinárodní spolupráce a studií, protože stále většina prezentovaných evropských studií probíhá v západních zemích bez zapojení České republiky nebo východních zemí.
MUDr.Jaroslav
Jeníček, Lékařský dům Praha 7, a.s., Centrum klimakterické medicíny,
Janovského 48, 170 00 Praha 7