NEZAPOMÍNEJME NA HLAVNÍ POSLÁNÍ KOLPOSKOPIE  A CYTOLOGIE !

Let us not forget on the main mission of colposcopy and cytology

Kaňka J., Svoboda, B.

Gynekologicko porodnická klinika 3.lékařské fakulty University Karlovy, přednosta Doc.MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc

Kolposkopie a cytologie dostaly od samého počátku do vínku za úkol snížit incidenci cervikálních karcinomů. Nejdříve postačilo detekovat ranné invazivní karcinomy, později – s růstem našich znalostí o předrakovinných fázích choroby – detekovat i tyto stavy, přiměřeně radikálně je likvidovat a tím zabránit vzniku invazivní choroby. Současně byly pochopitelně stanoveny i hranice možností obou metod, které je  nutno respektovat.

Již od začátku byla stanovena i pravidla, jak úspěšnost našeho počínání posuzovat. Pochopitelně hlavním kritériem byl pokles incidence invazivních nádorů. U nás se tento  fenomen nikdy výrazně neprojevil. Zprávy z ciziny – alespoň některé – pokles incidence pozorovaly.

Vznikla otázka, zda účinnost detekčních metod je dostatečná. Tehdy vyšly zprávy, že hlavní faktor úspěšnosti preventivní činnosti je množství ženské populace, které je podchyceno. Byla to hlavně finská vynikající biostatická studie, která slibovala úplné eradikování invazivních karcinomů cervixu, pokud je screening dostatečně široký. BURNS z Ohia potvrdily (1968), že úspěch lze očekávat, pokud je pročesáno alespoň  70% ženské populace. A podobných prací bylo z různých zemí více. To byly práce fundamentální a správně orientující gynekology hlavním směrem.

Hlavní pozornost ale byla přesto věnována věcem dnes  méně podstatným. Byl to vliv virů /HSV2 a HPV/ zavádění častějšího bioptického vyšetření při použití kliček /LOOP/, nové klasifikace atd. Ale počtu screeningovaných žen se u nás větší pozornosti nevěnovala. Jako bomba proto působila zpráva z kongresu v Irsku /l998/, kde jsme se ve snižování  incidence invazivních chorob dostali na samý ohon světového žebříčku. A nad tímto faktem je nutno se hluboce zamyslet  a situaci analyzovat. Fakta, která považujeme za hlavní příčinu naší ne dobré situace v prevenci ca cervicis lze zařadit dle jejich závažnosti takto:

1. Hlavní příčinu vidíme v tom, že při masovém cytologickém screeningu ženské populace zdaleka nedosahujeme oněch 70-90%. Podle našich názorů je u nás podchyceno maximálně 40-45% žen a to je málo. Jsme přesvědčeni, že na vrub tohoto faktu připadá nejméně 2/3 ztracených invazivních karcinomů.

2. Dopouštíme se stále mnoha diagnostických omylů jak v kolposkopii, tak i v cytologii. Gynekolog může plně za chyby kolposkopie, ale částečně i za chyby cytologie. Vždyť odebírá stěry na cytologické vyšetření a cytolog odečítá jen to, co mu pošleme.

3. Dopouštíme se i mnoha omylů terapeutických. Ty jsou velmi často dány – hlavně při rozporu kolposkopie a cytologie – častým bioptickým vyšetřením z malého odběru /LOOP/. Buď tkáň není odebrána ze správného místa, nebo odebraný vzorek se spíše podobná škvarku než tkáni. Velmi zanedbávaná je i možnost konzultace s vyššími specializovanými centry. Na vrub bodů 2 a 3 připadá asi ta zbytková 1/3 nerozpoznaných karcinomů.

Když domyslíme pověděné snadno pochopíme, proč jsou naše výsledky v prevenci tak žalostné. Co tedy dělat ? Zaprvé musíme napnout všechny své síly, vlivy a konexe, abychom dosáhli organizovaného masového cytologického screeningu ženské populace. Víme, že zavedení takového masového screnningu je náročné organizačně, že je drahé a velmi pracné. Ale bez toho kýženého výsledku nedosáhneme. Spoléhat na jiné faktory, jako je zdravotní uvědomění žen, dobré fungování rodinných gynekologů, atd. je zbytečné. Přesvědčili jsme se o tom v minulých 35 letech.

Pokud jde o poslední dva body, je cesta schůdnější. Víme, že kolposkopická erudice gynekologů se stále zlepšuje, že některá cytologická centra mají úroveň skvělou /a to i pokud se týče adenozměn/. Nové publikace o kolposkopii a cytologii tento vývoj podstatně zlepšují.

Končíme tím, čím jsme začali. Kolposkopie a cytologie po mnohaletém prodělaném vývoji jsou schopny detekovat téměř všechny prekancerózy a tím snížit počet invazivních karcinomů. Je třeba jen věnovat větší organizační pozornost celému systému prevence. Pochopitelně, že to souvisí i s neexistující koncepcí celé zdravotní péče. A na tu koncepci už marně 10 let čekáme. Doufejme, že se názory změní přispěním České lékařské komory,odborů, Ministerstva zdravotnictví, pojišťoven a všech možných dalších institucí, vč. gynekologů samých. Pak se snad začnou projednávat a uskutečňovat i otázky zásadní.