Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

TVT- NOVÁ OPERAČNÍ TECHNIKA ŽENSKÉ STRESOVÉ INKONTINENCE MOČI

TVT – a new operative technique for the urine stress incontinence treatment

Huvar, I., Dvořáková, M., Podalová, S.         

II. gynekologicko- porodnická klinika FN Brno- Bohunice, přednosta doc.MUDr. Z. Malý, Csc.

Když byl v roce 1995  ve skandinávském žurnálu pro urologii a nefrologii (8) publikován článek U.Ulmstena a P.Petrose o podpoře distální části uretry speciální páskou , nikdo tehdy netušil, že do pěti let bude intravaginální sling-plastika, jak tehdy tuto metodu nazvali, aspirovat na první místo mezi četnými operacemi ženské močové inkontinence.Autoři v článku shrnuli své první zkušenosti se souborem 50 švédských žen, operovaných touto metodou od r.1994. Díky své minimální invazivitě a kladných referencích o úspěšnosti zahájila metoda své úspěšné tažení světem. V roce 1997 zdomácněla ve Francii, Německu, Itálii a Velké Británii, v r.1998 pak ve zbylých státech Evropy a Spojených státech, v r.1999 pak v Kanadě. Do dnešního dne bylo ve světě provedeno přes 100 000 těchto operací.

Princip metody

TVT znamená Tension-free Vaginal Tape, čili něco jako poševní páska bez tahu a napětí.Ulmsten se  léta zabýval výzkumem uretry, uretrálního tlaku a vlivu okolních struktur na uretrální funkci. Zjistil, že jen asi 25% uretrálního tlaku je produkováno samotnou uretrou, zbytek je generován okolím- jejím podkladem a hlavně fixačním vazivovým aparátem, v němž nejdůležitější strukturou je pubouretrální ligamentum, fixující uretru k dolnímu okraji stydkých kostí. Principem TVT metody je prakticky simulace této fixace podporou střední části uretry (zhruba rozhraní její střední a distální třetiny) speciální páskou z prolenu. Ta v klidu jen volně zespodu obtáčí uretru, aniž by výrazněji ovlivňovala její funkci. Při zvýšení nitrobřišního tlaku, jaké vzniká při kašli, smíchu, kýchnutí apod., kdy hypermobilní uretra má tendenci k sestupu s následným únikem moče, se uretra opře o zavedenou pásku, která jí zabrání v sestupu a tudíž k úniku moče nedochází.Sám autor metody přirovnává tento princip k sešlápnutí zahradní hadice shora (nitrobřišní tlak) proti pevnému podkladu (páska).(8)

Instrumentárium

TVT páska je smyčka z nebarveného prolenu o rozměrem l,lx 45cm, která je chráněna plastikovým pouzdrem, uprostřed naříznutým, a na obou koncích zatavena do dvou velkých zahnutých jehel z nerezové oceli. Pozoruhodností a velkou předností pásky je její výrazná adhezivita ke tkáním, daná strukturou jejího spletení, vedoucí k tomu, že po stažení ochranného plastikového krytu se páska „zadrhne“ ve tkáních v pozici v jaké se právě nachází a nevyžaduje další fixace.

Zavaděč je prakticky nerezová rukojeť, která se připevní na jehly, a umožňuje jejich vedení tkáněmi.

K výbavě patři ještě pevný vodič katetru, což je asi 40 cm rovná kovová sonda, která se zavede do Foleyova katetru. Při zavádění jehly odkláníme jeho pomocí hrdlo močového měchýře a uretru na opačnou stranu, čímž si děláme prostor a zmenšujeme pravděpodobnost perforace močového měchýře.

Operační metoda

Anestezie

Vzhledem k nutnost spolupráce pacientky používáme spinální, epidurální nebo nejčastěji lokální anestezii. Posledně jmenovanou provádíme infiltrací cesty vedení jehel (Retziova prostoru a břišní stěny) lokálním anestetikem z abdominálního i vaginálního přístupu. K infiltraci používáme obvyklá lokální anestetika- trimekain (Mesocain) s adrenalinem nebo bez či artikain (Ultracain), s dávkováním při horní hranici lokálně použitelných dávek. Tuto lokální anestezii  je vhodné (a nejčastěji nutné) kombinovat s celkovou analgosedací (fentanyl, sufentanyl v kombinaci s frakcionovaným podáním midazolamu), podávanou pochopitelně anesteziologem.(10)

Vlastní operační výkon

Operaci zahájíme 2 kožními incizemi délky 0,5-1cm, vedenými asi 2,5 cm od střední čáry, těsně nad horním okrajem symfýzy. Z vaginálního přístupu pak pokračujeme podélnou suburetrální incizí v délce asi l,5 cm, počínající zhruba l cm od zevního ústí uretry. Tupě pak rozpreparujeme uretrovaginální septum laterálně směrem k dolnímu okraji symfyzy.Po vyprázdnění močového měchýře a odchýlení jeho hrdla na opačnou stranu vodičem zavedeným do Foleyova katetru pak touto cestou zavádíme jehlu do Retziova prostoru, kterým pronikáme nahoru podél zadní stěny symfysy a po perforaci břišní stěny pak vyvádíme jehlu s  páskou připravenou suprapubickou incizí. Močový měchýř naplníme a provedeme cystoskopickou kontrolu, nedošlo-li k perforaci měchýře. Pokud je stěna měchýře intaktní, provádíme totéž na druhé straně, opět s následnou cystoskopickou kontrolou. Následuje fáze, ke které je zapotřebí spolupráce pacientky. Pacientku s naplněným močovým měchýře, nejlépe ve Fowlerově poloze, vyzveme ke kašli a pásku, stále ještě krytou plastikovým obalem, opatrně dotahujeme až do momentu, kdy moč přestane viditelně unikat.V této poloze stáhneme obal a páska se autoadhezivním mechanizmem zafixuje ve tkáních. Odstřižením přebytečné pásky v úrovni kůže a suturou uvedených incizí pak operace končí.Nezavádíme katetr, ani tamponádu.(2, 4)

Pooperační péče

Ihned po odeznění anestezie a analgezie pacientka vstává, chodí a snaží se o spontánní mikci. Pokud nebyly žádné peroperační či pooperační komplikace a je-li schopna spontánní mikce bez většího močového rezidua, je možno ji propustit týž den event. následující den ráno. Prakticky ihned po propuštění je žena schopna se zapojit do normálního života, s omezením fyzické zátěže a zvedání břemen těžších než 3 kg po dobu  min.2-3 týdnů. Rovněž do definitivního zhojení incizí je doporučeno jen sprchování a ne koupání, pohlavní styk pak nejdříve za 4 týdny. Obvyklá délka pracovní neschopnosti u nekomplikovaných případů je asi l-2 týdny, dle stavu a profese pacientky ji lze pochopitelně individuálně upravit.

Indikace k operaci

Indikací k operaci je střední až těžká (stupeň II.-III.dle Ingelmana-Sundberga) stresová inkontinence močová. Je indikována jako první operace i operace recidiv. Vzhledem k menší operační zátěži pacientky je vhodná i pro pacientky se závažnějšími celkovými chorobami, pro pacientky starší či obézní. Rovněž je možná kombinace s jinými vaginálními operacemi. V žádném případě neřeší urgenci a urgentní inkontinenci, kterou by mohla při neindikovaném provedení naopak zhoršit! Z toho vyplývá nutnost přísného dodržení všech indikačních zásad k anti-inkontinentním operacím, především komplexního urogynekologického vyšetření inkontinentní ženy na specializovaném pracovišti, které jediné by mělo mít právo tuto operaci, na základě svých výsledků, indikovat.

Kontraindikací jsou pak především krvácivé stavy, poruchy koagulace a jakákoliv antikoagulační léčba. Limitem operace přirozeně mohou být i změněné anatomické poměry v okolí uretry.

Úspěšnost metody

Odrazem zájmu, jaký tato metoda vzbudila u odborné veřejnosti, je i nemalé množství publikovaných studií, rozdílných rozsahem i kvalitou, ale podobných ve svých výsledcích. Ty jsou prakticky shodné s dosud nejrozšířenější i nejefektivnější operací ženské stresové inkontinence Burchovou kolposuspenzí, která je jakýmsi neoficiálním arbitrážním standardem k posuzování efektivity jiných, zvl. nových operačních metod. Výsledky vybraných studií shrnuje následující tabulka.

Tab.l  Úspěšnost metody TVT

Autor                                     Rok         Počet operací                Úspěšnost  

Ulmsten,Petros  (8)                   1995                          50                            90%

Kulseng-Hansen                 1998                         71                            92%

Niemczyk (6)                        1998                       52                            94,2%

Nilsson (7)                                        1999                         31                            96,8%

Meschia (5)                                  1999                     159                            93%

Kinn (3)                                    1999                         39                             89,7%

Lukanovič (4)                        1999                   60               97%

Úspěšnost je součtem procent případů zcela vyléčených s podstatně zlepšenými

Komplikace

Každá metoda má i své komplikace. Nejčastější komplikací je perforace stěny močového měchýře silnou jehlou, která však při včasném rozpoznání komplikací být nemusí (řeší se ponecháním katetru v močovém měchýři 1-3 dny).

Jako u jiných urogynekologických operací, zvláště smyčkových, může dojít k pooperační močové retenci. Drenáží močového měchýře s trpělivým nácvikem mikce dojde k obnově spontánního močení vesměs během několika dnů.

Podstatně vážnější komplikací je krvácení z paravaginálních a paravezikálních plexů, které důvěrně zná každý urogynekologický operatér. Snažíme se je zastavit kompresí Retziova prostoru, při přetrvávání je nutná jeho otevřená revize.

Nejzávažnější komplikací je poškození velkých cév, způsobené příliš laterálním vedením jehly. Zde pak je nutný zásah cévního chirurga.

Naštěstí počet komplikací této metody je malý. Z prvních 36 000 monitorovaných operací bylo zaregistrováno 25 vážnějších komplikací (vesměs krvácení), z toho 18x šlo o poranění velkých cév. V registru je i jedno úmrtí, ale jednalo se o srdeční selhání starší pacientky, bez přímé souvislosti s operačním výkonem.

V uvedené metaanalýze je v souboru 1392 uvedeno celkem 97 menších komplikací ,což je 7%, a žádná závažnější.Mezi menší komplikace byly zařazeny hematomy, nevyžadující operační intervenci, peroperačně zjištěné perforace měchýře, močové infekce, mikční dysfunkce,  nevyžadující žádné další intervence atd., za velké komplikace byly stanoveny stavy ohrožující život pacientky nebo vyžadující reoperaci.

Dle SERNIP, což je The Safety and Efficacy Register of the Medical Royal Colleges, hodnotící ve Velké Británii efektivitu a bezpečnost prakticky veškerých léčebných  metod, byla operace TVT zařazena do kategorie A- účinnost a bezpečnost zaručena.

Rozšíření metody

Po rozšíření metody prakticky do celého civilizovaného světa, jsou zajímavé diference v jejím užívání mezi jednotlivými zeměmi. Dle dostupných pramenů je nejvíce operací z evropských zemí prováděno ve Francii, Itálii a Velké Británii, následovaných trošku překvapivě konzervativním Rakouskem a Švýcarskem.

Tab.2 Pořadí evropských zemí dle počtu provedených TVT

1. Francie

2. Itálie

3. Velká Británie

4. Rakousko

5. Švýcarsko

Při přepočtu množství operací na l mil. obyvatel vede země jejího vzniku, následována Rakouskem, Francií a Německem.

Tab.3 Počet operací TVT na 1 mil.obyvatel

l. Švédsko           31,6

2. Rakousko        22,6

3. Francie            21,6

4.Německo           4,2

 Pozoruhodný trend nám vyplyne z porovnání četnosti nejpoužívanějších anti- inkontinentních operací v posledních 2 letech.

Zatímco v r.1998 bylo dle dostupných zdrojů provedeno na světě cca 55 000 kolposuspenzí dle Burche, v r.1999 již „jen“ 45 000, a v r. 2000 kolem 35 000, jiných anti-inkontinentních operací ( všechny modifikace jehlových závěsných operací, smyčkové operace apod.) analogicky 34 000 v r.1998, 30 000 v .r1999 a  25 000 v r. 2000, TVT vykazuje trend zcela opačný- v r.1998 12 000, v r.1999 přes 30 000 operací a  v r.2000 kolem 55 000 operací- čili tolik, kolik bylo v r.1998 Burchových kolposuspenzí (viz tab.4).

Tab.4 Četnost jednotlivých typů operací v r.1998- 2000

Graf. l  Četnost jednotlivých typů operací v r.1998-2000

U nás byla první operace pomocí TVT provedena na podzim roku 1998 v Praze. Do konce roku 2000 bylo v naší republice provedeno přes 700 těchto operací. Rutinně se provádí na 12 gynekologických či urologických pracovištích, z toho 5 funguje jako školicí centra.

Výhody metody

Vyplývají z výše uvedeného. Hlavní výhodou je výrazně menší invazivita výkonu, který je díky tomu proveditelný i v lokální anestezii a následně díky této kombinaci lze zkrátit dobu hospitalizace na l den, či provést výkon plně ambulantně, jen s několikahodinovým následným dohledem. S tím souvisí i podstatně kratší doba pracovní neschopnosti. Všechny tyto faktory je nutno brát v potaz při hodnocení metody, včetně  jejích aspektů ekonomických. Osobně za jeden z největších přínosů považuji, že touto metodou lze efektivně operovat i pacientky, které by žádným jiným způsobem operovány být nemohly (recidivující inkontinence, reoperace pacientek po více urogynekologických operacích, výrazně obézní pacientky, pacientky s kontraindikací celkové anestezie pro jiné,závažné onemocnění apod.).

Tab. 5  Výhody metody TVT

Méně invazivní metoda, s podstatně menší zátěží pacienta

Provedení v epidurální, spinální či lokální anestezii

Výkon ambulantní či max. 1-2denní hospitalizace

Výrazně zkrácená doba pracovní neschopnosti (obvykle 1-2 týdny)

Efektivita kolem 90%

Možnost řešení i jinak neřešitelných případů

Závěr

Metoda TVT je nepochybně pozoruhodná a velmi slibná technika. Není však všelékem na veškerou ženskou močovou inkontinenci. Jako všechny operační metody má své přísné indikace, podmínky provedení i kontraindikace. Patří do rukou zaškoleného specialisty, urogynekologa či urologa, který se umí pohybovat v oblasti Retziova prostoru , v okolí močového měchýře a  uretry, zná rizika této oblasti a je schopen řešit i případné komplikace. Jinak platí o TVT totéž co o jiných operacích- totiž že nejlepší prověrkou operační metody je čas.

Literatura

1. Falconer, C.,Ekman-Ordeberg, G., Malmstrom, A., Ulmsten, U.: Clinical Outcome and changes in connective tissue metabolism after intra vaginal slingplasty in stress incontinent women

Int. Urogynaec. J., 7,1996, s. 133-137

2. Halaška, M., Otčenášek, M., Havel, R., Martan, A., Voigt, R., Feyreisl J., Mašata J.: Závěs dolní třetiny uretry ambulantně- minimálně invazivní léčba stresové inkontinencce moči- technika a první zkušenosti.

Čes. Gynek., 65, 2000, č. 1, s. 4-9

3.Kinn, A.Ch.: A suitable technique for all stress incontinence ?

Int.Urogynaecol J. 10 Suppl.,No. 406, Aug. 1999

4. Lukanovič, A.,Barbič, M., Kralj, B.: Minimal or microinvasive surgery in the treatment of female stress urinary incontinence

Int.Urogynaecol J. 10 Suppl., Aug. 1999

5. Meschia, M. et al: TVT for the treatment of stress incontinence: an Italian multicenter study

Int.Urogynaecol J. 10 Suppl.,237, Aug. 1999

6. Niemczyk, P., Berger, Y., Klutke, J.J., Klutke, C.G.:

TVT procedure: the short term results in three American centers

Int.Urogynaecol J. 10 Suppl.,No. 440, Aug. 1999

7. Nilsson, C.G.: The Tension-free Vaginal Tape  (TVT) procedure for treatment of female urinary incontinence: a minimal invasive surgical procedure

Acta Obst.et Ginec.Scand., 168, 1998, s.77-84

8. Ulmsten, U., Petros, P.: Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence.

Scand J. Urol. Nephrol., 29, 1995, s.75-82

9. Ulmsten, U.,Falconer,C.,Johnson,P et. al.: A multicenter study of Tension-free Vaginal Tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence

Int.Urogynec.J., 9, 1998, s. 210-213

10. Ulmsten U., Henriksson, L., Johnson, P., Varhos, G.: An ambulatory surgical procedure under local anaesthesia for treatment of female urinary incontinence

Int. Urogynec. J., 7, 1996, s.81-86

11. Ulmsten, U., Johnson, P., Rezapour, M.: A three-year follow up of Tension-free Vaginal Tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence

Brit. J. Obst. Gynaec, 106, 1999, s-345-350

12. Wang, A., Lo, T.S.: Tension free Vaginal Tape, a minimally invasive solution to stress urinary incontinence in women

J. Reprod.Med., 43, 1998,s.124-132

Zpracováno s podporou grantu FN Brno reg. č.11/99

MUDr. Ivan Huvar, MUDr. Milada Dvořáková, MUDr. Svatava Podalová,