Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

 

ESENCIÁLNÍ TROMBOCYTÉMIE V TĚHOTENSTVÍ

Essential thrombocythemia in pregnancy

 

 

Procházka, M., Procházková, J.1, Sulovská, I.1, Prášilová, J., Kilián, T.

Porodnicko – gynekologická klinika FN Olomouc, přednosta Prof. MUDr. M. Kudela, CSc.,

1Hematoonkologická klinika FN Olomouc, přednosta Prof. MUDr. K. Indrák, DrSc.

Úvod

Esenciální trombocytémie (ET) je myeloproliferativní onemocnění, které je charakterizováno počtem destiček vyšším než 600 x 109 /l., abnormální proliferací megakaryocytů v kostní dřeni, nepřítomností splenomegalie, absencí Philadelphského chromozomu v cytogenetickém vyšetření. Při stanovení diagnózy je nezbytné vyloučit  sekundární příčiny trombocytózy. V klinickém obraze se dominují jak trombotické komplikace postihující  žilní a tepenné řečiště, tak zvýšený sklon ke  krvácení v důsledku porušené funkce destiček. Typicky se rozvíjí mezi 50.-60. rokem, ale existují i benigní formy bez hemoragických a trombotických projevů odhalitelné pouze stanovením krevního obrazu, které se vyskytují převážně ve skupině pacientů mezi 15.-25. rokem života.

U většiny pacientů onemocnění probíhá benigně s epizodami krvácení, trombóz, nebo obojího, avšak asi 10% případů přechází do agresivnější formy myeloproliferativního onemocnění a některé se transformují v akutní myeloidní leukémii. Vždy bychom měli pečlivě vyloučit mnohem častější případy reaktivní  trombocytózy, které  se vyskytují zejména  po krvácení, při infekci, zánětu, malignitách, při metastázách v kostní dřeni, plicních chorobách nebo po splenektomii.

Léčba pacientů s ET závisí na klinickém stavu, stupni onemocnění, výskytu komplikací a věku. U většiny pacientů s benigním průběhem je vhodná jen observace. Pokud se vyskytnou recidivující trombotické či krvácivé komplikace nebo trombocyty přesáhnou 1500 x 109 /l., je přistupujeme k cytoredukci  perorálním cytostatikem hydroxyureou ( Litalir ) nebo nověji interferon alfa. V poslední době se v zahraničí užívá i chinazolinový derivát anagrelid, který má účinky jak antiagregační, tak specificky inhibuje vyzrávání megakaryocytů. Redukuje taktéž počet trombocytů v periferii, současně zahajujeme antikoagulační nebo antiagregační léčbu.

Případy ET, které se vyskytnou u žen v produktivním věku a komplikují těhotenství, mají ve světové literatuře spíše charakter jednotlivých kasuistik.. Nejčastěji popisované porodnické komplikace jsou opakované spontánní aborty mezi 12.-20. týdnem gestace (až u poloviny pacientek), intrauterinní úmrtí plodu a růstová retardace plodu.U všech komplikací se předpokládá těsný vztah k recidivujícím placentárním infarzacím. Ty jsou způsobeny shluky abnormálních trombocytů , které navíc vyvolávají poškození stěny placentárních cév. Na druhé straně jsou popsány dobré perinatologické výsledky u žen asymptomatických .

Pokud stav onemocnění vyžaduje terapii, je v  těhotenství situace komplikována z důvodu kontraindikace cytostatických léků. Jako prevence trombotických komplikací může být používána kyselina acetylosalicylová (ASA) nebo indobufen (Ibustrin), je však třeba vzít v úvahu možnost zhoršení krvácení při trombopatii.S výhodou byly antiagregancia použity u pacientek s anamnesou neúspěšných těhotenství, tento užitek je nutno ovšem prokázat na větších klinických souborech. Jako novější terapeutický přístup bylo popsáno užití interferonu alfa bez jakýchkoliv negativních vlivů na plod.  Při nutnosti rychlého snížení počtu destiček je možno použít trombocytaferezu. Účinnost tohoto výkonu je ale jen krátkodobá a je prakticky nemožné docílit dlouhodobé kontroly onemocnění jen tímto postupem. Existují rovněž zprávy o užití hydroxyurey u ET v těhotenství, ovšem z důvodu  prokázané teratogenity  se doporučuje vysazení v prvním trimestru, zatímco v druhém a třetím trimestru je podávání hydroxyurey  relativně bezpečné. Během let   1998 – 2000 jsme na Porodnicko – gynekologické a Hematoonkologické klinice v Olomouci sledovali 3 pacientky s esenciální trombocytémii v souvislostí s těhotenstvím.

H.T., 21 let, I. gravida. Rodinná anamnéza negativní, v osobní anamnéze operace vezikouretrálního refluxu a juvenilní revmatoidní artritida.Sledována pro esenciální trombocytémii od 8 let věku, hodnoty trombocytů se pohybovaly mezi 1000 – 1900 x 109 l, ostatní hodnoty krevního obrazu v normě. Subjektivně udávala opakované migrenózní stavy, při CT a SPECT vyšetření mozku prokázáno ischemické ložisko posteroparietálně a dle EEG abnormní graf  iritačního typu.

V říjnu 1995 podáno 12 dávek interferonu alfa s následným poklesem počtu trombocytů , léčba však byla pro výrazné nežádoucí účinky přerušena.

Pro perzistující trombocytózu podáván Ibustrin 1/2 – 0 – 1/2 tbl., provedena genetická konzultace a po otěhotnění předána do poradny pro riziková těhotenství.

Vstupní krevní obraz byl  Hb 128 g/l, ery 4,31 x 1012/l, tro 846 x 109/l. Vzhledem k dobrému stavu pacientky a stabilizovanému stádiu onemocnění byly prováděny kontroly KO po 1 měsíci, ponechána léčba Ibustrinem ve stejné dávce. Hodnoty trombocytů se pohybovaly v rozmezí  846 – 1260 x 109  /l. Ve 36.týdnu gravidity byla pacientka vzhledem k suspektním kardiotokografickým  záznamům a  dopplerometrii a. umbilicalis přijata k observaci. Za hospitalizace jsme pacientku převedli na nízkomolekulární heparin ( Fraxiparin 0,3 ml s.c.) a z důvodu ohrožení plodu hypoxií bylo těhotenství ukončeno ve 39. týdnu císařským řezem. Dítě 3350g / 49 cm, apgar 10/10, histologické vyšetření placenty prokázalo rozsáhlou mikrotrombotizaci cév. Šestinedělí při antiagregační terapii proběhlo bez komplikací. Po ukončení puerperia se hodnoty trombocytů vrátily k hodnotám před těhotenstvím, nyní je pacientka 2 roky po porodu ve stabilizované fázi choroby, léčena Ibustrinem.

K.K., 21 let, I. gravida. Rodinná i osobní anamnéza negativní. Pro esenciální trombocytémii sledována od 19 let, nasazena terapie interferonem alfa, po které došlo k výraznému poklesu trombocytů. Nikdy neměla žádné projevy hemoragických či trombotických komplikací.

 V prvním trimestru gravidity byl nasazen nízkomolekulární heparin ( Fraxiparin 0,3 ml s.c.), který byl vyměněn za Ibustrin ve 12 týdnu gravidity. Průběh těhotenství byl bez komplikací a známek ohrožení plodu hypoxií. Hodnoty trombocytů se pohybovaly mezi 578 – 1830 x 109.

Těhotenství bylo ve 41. týdnu ukončeno císařským řezem. Dítě 3500g/ 50 cm, apgar 9/10, placenta histologicky bez  výrazných morfologických změn, pouze četný fibrinoid, ložiskové kalcifikace a dilatované cévy v choriové ploténce a decidui.

Šestinedělí proběhlo při terapii nízkomolekulárním heparinem, po propuštění Ibustrinem, bez komplikací. Vliv těhotenství na průběh hematologické choroby zatím pro krátký čas nelze hodnotit.

P.J., 28 let. III. grav. byla odeslána k vyšetření infertility ( 3x zmlklé těhotenství v 9., 11., a 16.týdnu gravidity), rodinná anamnéza negativní, v osobní anamnéze latentní tetanie, jinak bez významu. Vzhledem  k závažné gynekologické anamnéze bylo provedeno kompletní hormonální vyšetření, vyloučení zoonóz, VVV dělohy, trombofilií a genetické vyšetření.Všechna vyšetření byla negativní kromě trombocytózy v KO- vstupně 711 x 109/l.  Provedeno hematologické vyšetření včetně  trepanobiopsie  a stanovena diagnóza esenciální trombocytémie.  U pacientky byla nasazena léčba intereferonem alfa a antiagregační léčba. V současné době zvažuje další těhotenství.

Závěr

Pacientky s esenciální trombocytémií vyžadují v průběhu gravidity intenzivní péči zaměřenou na prevenci a léčbu trombotických a hemoragických komplikací. S ohledem na možné postižení placentárních cév je nezbytná i  série vyšetření zaměřená na funkci fetoplacentární jednotky.

Literatura

1.     Hlavačka S., Sasko A., Kostolný I, Hrubišová K., : Gravidita a porod při esenciální trombocytémii, Československá gynekologie, 58, 1993, s. 92 - 93.

2.     James D.K., Steer P.J.  et al.,: High risk pregnancy management options, W.B. Saunders,  2000,str. 763 – 765.

3.     Jandl J.H.: Blood, Little, Brown, 1996, str. 940-945.

4.     Lee G.R., Foerster J., Lukens J. et al.: Wintrobe´s Clinical Hematology, Williams a Wilkins, 1999, str. 1649-1654.

MUDr.Martin Procházka   Porodnicko – gynekologická klinika FN Olomouc, I.P. Pavlova 6    775 20