Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

REKURENTNÍ VULVOVAGINÁLNÍ KANDIDÓZA

Recurrent vulvovaginal candidiasis

Špaček, J., Buchta, V., Jílek, P.

Gynekologická a porodnická klinika, LFUK v Hradci Králové, přednosta Doc.MUDr.J.Tošner,CSc.

Katedra biologických a lékařských věd FaF UK v Hradci Králové, přednosta Doc.RNDr.V.Semecký,Csc.

Úvod

Vulvovaginální kandidóza (VVK) patří mezi nejběžnější genitální infekce, která postihuje přibližně 75% žen během jejich života^1,4,12,20. Odhaduje se, že z tohoto množství asi 20 až 40% žen onemocní vaginální kandidózou nejméně dvakrát za život^8,9,11. Přibližně dvě třetiny ženské populace prodělají během svého života ataku VVK a to nejčastěji během repro­dukčního období². V Evropě a v USA je za bakteriální vaginózou druhým nejčastějším onemocněním pochvy. Celkově se výskyt vulvovaginální kandidózy v poslední době nápadně zvyšuje, přičemž ne všechny příčiny tohoto vzestupu jsou zcela jasné^12,13.

Rekurentní vulvovaginální kandidóza (RVVK) je charakterizována třemi a více atakami za rok^3,5,6. Sporadická nebo rekurentní forma VVK může být klasifikována jako primární či sekundární v závislosti na přítomnosti všeobecně uznávaných vyvolávajících příčin. Sekundární sporadická VVK je přiřazována k atakám vaginálních infekcí vyskytujících se v těhotenství nebo při působení známých exogenních faktorů. Sekundární RVVK se vyskytuje jako následek nekorigovaného diabetu, při imuno­supresivní léčbě, hormonální substituční léčbě, ale i při AIDS. Primární sporadická VVK a RVVK jsou idiopatické, bez známé vyvolávající příčiny. Až 5% pacientek s primární sporadickou episodou vaginitidy přechází postupně do skupiny RVVK^9,10,11.

I když se pacientky s RVVK vyhýbají všem potenciálním rizikům získání VVK, nebývají tato opatření obvykle úspěšná. Antifungální léčba žen s RVVK bývá vysoce efektivní u jednotlivých atak, ale pravidelně selhává v prevenci příštího vzplanutí. Ve skutečnosti přibližně u 50% pacientek s RVVK se rekurentní epizoda vulvovaginitidy objeví již od několika dnů až po 3 měsíce po přerušení domněle úspěšné léčby^7,17.

Materiál a metody

         Práce je zaměřena jednak na získání a zhodnocení širokého spektra anamnestických informací v rámci vstupního vyšetření souboru pacientek s  RVVK a dále na exaktní vyhodnocování objektivního nálezu  během jednotlivých mikrobiologicky potvrzených atak. Základním kritériem přijetí do souboru byla již zmiňovaná definice RVVK, tj. nejméně 3 mikrobiologicky potvrzené ataky vulvovaginální kandidózy během jednoho roku. Soubor se tvořil od  roku 1996. Práce zpracovává  údaje od 47 členek souboru. Pacientky byly doporučovány ambulantními gynekology z přilehlých pracovišť na základě předchozí  domluvy.  Podmínkou zařazení do souboru byla pozitivní mykologická kultivace nejméně ve třech atakách během jednoho roku, kdy jsme pacientky sledovali. Kromě podrobné mykologické analýzy odebraného materiálu zahrnovalo mikrobiologické vyšetření též rutinní bakteriologické a parazitologické vyšetření. Náběry od pacientek byly prováděny na ambulanci gynekologicko-porodnické kliniky, zpracování odebraného materiálu (týž den jako  odběr) a vlastní mikrobiologické vyšetření bylo uskutečňováno na Oddělení klinické mikrobiologie Fakultní nemocnice.

Doporučené pacientky, u kterých nebyl tento předpoklad splněn,  byly ze souboru vyřazeny.

Soubor pacientek s RVVK (n=47)

Nejmladší člence souboru je 17 let, nejstarší  59 let. 33 pacientek (70,2%) je   ve věkovém rozmezí  21- 40 let.

Pro anamnestický odběr dat byl vypracován protokol (94 položek v rámci vstupního vyšetření), jehož součástí byl podrobný odběr informací se zaměřením na anamnestické údaje a detekci obecně známých rizikových faktorů. V případě jejich neznalosti s nimi byly pacientky v rámci   vstupního pohovoru  podrobně seznámeny.

Součástí tohoto základního  vyšetření bylo standardní  gynekologické vyšetření, které se sestávalo z vizuálního zhodnocení stavu vulvy, poševního vchodu a pochvy, stanovení pH poševního prostředí indikačními papírky (Spezialindikator pH 4,0-7,0 MERCK), odběru materiálu na komplexní mikrobiologické vyšetření (bakterie, kvasinky, trichomonády) pochvy. Pozornost byla zaměřena na detekci a podrobnou analýzu mykotických agens, která zahrnovala mikroskopické vyšetření vaginálního sekretu (nativní preparát; Gramovo barvení), jeho kultivaci a charakteristiku izolovaných kvasinkových kmenů. Další vyšetření byla prováděna v rámci protokolu kontrolních vyšetření, který logicky navazoval na protokol  vstupního vyšetření.   Soustředili jsme se na přesné stanovení dne cyklu vzhledem k začátku obtíží (podle prvního dne posledních menzes), na odběr aktuálních údajů  včetně objektivního zhodnocení klinického stavu. Data získaná při kontrolním vyšetření neustále navazují na vstupní data a jsou součástí počítačové databáze vytvořené pro tento účel ( v rámci kontrolního vyšetření hodnoceno 31 položek).

Výsledky a diskuse

·        věková struktura celého souboru odpovídá období, kdy je obecně výskyt VVK pokládán za nejpravděpodobnější. Přibližně dvě třetiny ženské populace prodělají během svého života ataku VVK a to nejčastěji během reprodukčního období¹

·        z hle­diska socioekonomického představují členky  souboru relativně homogenní skupinu zastoupenou nejčastěji středoškolačkami (78,7%). Tomu odpovídající je i spektrum povolání. V souboru je jedna dělnice, jedna důchodkyně a jedna nezaměstnaná

·        výskyt závažnějšího onemocnění v osobní anamnese uvádí sedm pacientek (14,9%) – 3x infekční mononukleosa, 1x psoriáza, 1x glomerulonefritida, 1x  borelióza a  1x hepatitida B. V souboru nebyla těhotná. S ohledem na negativní zkušenosti v jiných pracech¹⁸  byl glukózotoleranční test proveden  pouze v jednom případě. Jednalo se o obezní ženu v postmenopauze. Výsledek GTT byl  normální. Všechny členky souboru tedy trpí primární (idiopatickou formou RVVK). Toto potvrzují i závěry imunologického vyšetření, které nepotvrdily nález výraznějšího deficitu u žádné z nich

·        jako rizikový faktor pro vznik VVK je všeobecně přijímán vyšší příjem cukrů v potravě.  Překvapující jsou proto fakta ohledně konzumace glycidů. Pravidelný příjem sladkého (dvakrát až třikrát týdně) uvádí 18 členek souboru (38,3%), zvýšenou (denní konzumaci) šest  žen (12,8%) .Tato vysoká čísla zřejmě souvisí s velmi špatnou znalostí dané problematiky u části pacientek, jak se ukazovalo v průběhu edukačního rozhovoru v rámci  vstupního vyšetření. To je však do jisté míry  v rozporu s údaji uváděnými v literatuře^18,19. Naproti tomu 25 členek souboru (53,2%) uvádí pravidelnou konzumaci kysaných produktů

·        31 členek souboru (66%) nemá zkušenost ve svém životě s alergickou reakcí, čtyři  pacientky (8,5%) uvádějí respirační alergii, reakci s kožními projevy popisují tři  pacientky (6,4%)

·        pravidelný menstruační cyklus uvádí 35 členek souboru (74,5%). Nepravidelně menstruuje devět žen (19,1%). U dvou pacientek (4,3%) byla provedena hysterektomie, jedna žena (2,1%) je v  postmenopauze. Jako oligomenorrhoeu (prodloužené intervaly mezi menstruačním krvácením nad 33 dnů) hodnotí svůj cyklus 10 členek souboru (21,3%), polymenorrhoeu (zkrácené intervaly na 23 dnů a méně) uvádějí naopak dvě pacientky (4,3%). S vynecháním menstruace nemá zkušenost 30 členek souboru (63,8%). Naopak opakované vynechání menzes (více než 3x) popisují čtyři  pacientky (8,5%)

·        nadpoloviční většina  pacientek  uvádí zřejmou závislost vzniku obtíží na průběhu cyklu. Mezi 8. -14. dnem cyklu (počítáno vždy od 1.dne posledních menzes) jsou to 2 ženy (4,3%), 15. -21. den uvádí 14 pacientek (29,8%), 22. -28. den 11 žen (23,4%). To znamená, že ve 2. polovině cyklu vznikají obtíže u 25 členek souboru (53,2%)

·        s  antikoncepcí dosud nemělo zkušenost 10 pacientek (21,3%), hormonální antikoncepci používalo 23 členek souboru (48,9%), IUD 13 žen (27,7%), jedna pacientka (2,1%) již měla IUD i  hormonální antikoncepci; šest  žen (12,8%) bralo hormonální antikoncepci aktuálně při vstupu do souboru. Jednotlivé preparáty zastupoval Cilest 4x, Mar­velon 1x a Trinovum 1x. Přesná úloha perorálních kontraceptiv v pre­dispozici k rozvoji symptomatické vaginální kandidózy však zůstává diskutabilní (existuje pouze několik publikací, které referují o zvyšující se frekvenci asymptomatického vaginálního nosičství kvasinek, ale i VVK)^92,98. Některé epidemiologické studie poukazují na narůstající kolonizaci kvasinkami (z 20% na 45%) u žen užívajících hormonální antikoncepci¹⁵, jiné neprokazují vliv hormonální antikoncepce s nízkým obsahem hormonů na vznik symptomatické VVK během menstruačního cyklu¹⁴. Již při vstupním vyšetření bylo doporučováno vysazení hormonální antikoncepci. V úvodu vysadily hormonální antikoncepci čtyři pacientky. Jedna členka souboru vysadila hormonální antikoncepci po čtyřech měsících, jedna vysazení odmítla. Jako zlepšený stav hodnotí po vysazení hormonální antikoncepce pouze dvě ženy, další dvě nedokážou situaci zhodnotit, jedna charakterizuje stav negativně s ohledem na znepravidelnění cyklu po vysazení antikoncepce. V souboru je tedy  pouze jedna pacientka, která bere hormonální antikoncepci.

·        v  literatuře nejsou údaje, které by se snažily zhodnotit vztah RVVK k rodinné dis­pozici. Osm žen (17%) našeho souboru uvádí obdobné obtíže u matky či sestry. Vulvovaginitidami v dětství a v pubertě trpělo vícekrát šest členek souboru (12,8%), přičemž žádná z uvedených šesti pacientek nedává do spojitosti tento anamnestický fakt s dnešními obtížemi (vždy popisováno dlouhé údobí klidu mezi vulvovaginitidami v dětském věku nebo v  pubertě a vznikem RVVK). Všechny členky souboru   hodnotí svůj stav do určitého okamžiku jako zcela normální a bezproblémový

·        změnu, jejímž  výsledkem je opakující se řada atak nedává  25 pacientek (53,2%)  souboru do souvislosti s žádným  vyvolávajícím momentem. Naopak ho dokáže definovat 21 žen (44,7%), přičemž 18 členek souboru s jistotou, tři pacientky s pochybnostmi. Nejčastěji je dáván do souvislosti s antibiotickou léčbou  (6x), s graviditou a končícím šestinedělím (4x), dlouhotrvajícím stresem (3x), ale i s pohlavním stykem (3x), změnou sexuálního partnera, koupáním (1x).

·        více než čtyři ataky  uvádí 42 členek souboru (89,4%),  u  pěti  pacientek (8,5%) jsou to 3 – 4 ataky za rok

·        recidivu do jednoho měsíce po ukončení antimykotické léčby uvádí 26 členek souboru (55,3%), do dvou měsíců 17 pacientek (14,9%), do tří měsíců čtyři ženy (8,5%)

·        dominujícími obtížemi během jednotlivých atak je svědění a pálení. Naproti tomu většina pacientek uvádí pouze slabý výtok

·        33 pacientek (70,2%) uvádí snížení sexuální apetence během ataky RVVK. Silný dyskomfort při styku uvádí 23 žen (48,9%), jako nesnesitelné hodnotí obtíže při styku tři členky souboru (6,4%). Obtíže u sexuálního partnera dosud nezaznamenalo 32 členek souboru (68,1%), jako časté je naopak popisují 4 pacientky (8,5%) a to ve formě pálení  a zarudnutí penisu těsně po styku. Tato reakce je velmi pravděpodobně podmíněna akutní hypersenzitivitou, která se presen­tuje bezprostředně po souloži jako silné svědění a zarudnutí. Během několika hodin, zpravi­dla do rána, však odeznívá. Mužský partner bývá kultivačně negativní, což logicky nabízí výklad odlišného patogenetického mechanismu. Toto ne­přímo vypovídá i o tom, že v rozvoji příznaků  RVVK se uplatňuje více faktorů¹⁸

·        u všech pacientek před zařazením do souboru dosavadní léčba spo­čívala v aplikaci různých antimykotik. Vzhledem k opakovaným recidivám nebyla se způsobem vedení léčby naprostá většina z nich spokojena. U dvou členek souboru byla  provedena také desenzibilizace kandido­vým antigenem. Po této desenzibilizační léčbě uvádí jedna pacientka paradoxně zhoršení obtíží, u druhé ne­došlo ke změně stavu

·        při hodnocení jednotlivých atak byla často   nápadná výrazná diskrepance mezi subjektivními obtížemi a charakterem objektivního ná­lezu. Pocity silného svědění a pálení při mykologicky verifikovaných atakách nebyly doprovázeny  objektivním nálezem tomu odpovídajících rozvinutých zánětlivých změn. Naopak projevy zánětu, které jsou typické pro akutní formu VVK, byly velmi slabé a poměrně často úplně absentovaly. Následkem této diskrepance mezi vystupňovanými obtížemi a chudým objek­tivním nálezem by mohla vzniknout i určitá nedůvěra ošetřujícího  gynekologa v pacientčiny obtíže při aktuální neznalosti kultivačního nálezu. Jakékoliv zlehčení obtíží může u postižené ženy vyvolat následný pocit nedůvěry a frustrace. V rámci pracovní diagnózy  stanovené na základě orientačního vizuálního vyšetření v zrcadlech (nezahrnuje  však současně provedené mikroskopické vyšetření nativního preparátu) byl ve 48,9% všech případů s atakou RVVK (obtíže + pozitivní mykologická kultivace) hodnocen makroskopický vizuální nález jako normální tj. bez přítomnosti jakýchkoliv zánětlivých změn (zarudnutí, fluor, povlak). Nepřítomnost, či malý podíl zánětlivé složky při jednotlivých atakách potvrzují i závěry vyšetření imunitních parametrů u těchto pacientek během mikrobiologicky potvrzeného relapsu, které se nám podařilo prokázat

·        při hodnocení pH jsme se v  naprosté většině případů jednalo o fyziologické hodnoty. U pěti pacientek (10,6%) jsme naměřili pH vyšší než 4,8. U dvou těchto žen byla vykultivována spolu s kvasinkou také Gardnerella vaginalis. U mykotických zánětů mohou být zjištěné hodnoty pH velmi variabilní. Teprve pH 4,0 představuje hranici, pod níž je pravděpodobnost jeho výskytu méně než 5%. Potvrzuje to schopnost kvasinek přežívat i v kyselém poševním prostředí

Závěry a možné výstupy pro praxi

1.     Skutečnost, že všechny členky sledovaného souboru trpěly primární (idiopatickou) formou RVVK odpovídá tomu, že se v praxi téměř vždy setkáváme s idiopatickou formou tohoto onemocnění.

2.     Nadpoloviční část souboru - 27 pacientek (57,4%) popisuje závislost vzniku obtíží na průběhu menstruačního cyklu; 25 žen (53,2%) uvádí začátek jednotlivých atak ve druhé polovině cyklu. Tento fakt souvisí i s prokázanou deficitní produkcí progesteronu, kterou se nám podařilo u těchto pacientek prokázat.

3.     Výstupy této práce nekorespondují s údaji o dobré informovanosti a o dobrých životních návycích u pacientek s RVVK, které jsou v literatuře uváděny. Poučení nemocné o charakteru onemocnění spojené s možnou úpravou životního stylu by mělo být tím prvním a základním, co uskutečníme.

4.     Práce prokázala výraznou diskrepanci mezi výrazně prezentovanými subjektivními příznaky a  chudým objektivním nálezem (nevýrazné a velmi často úplně absentující projevy zánětu na rozdíl od typických zánětlivých změn u  akutní formy vulvovaginální kandidózy).  Tato diskrepance  může vést k možnému zlehčení obtíží ošetřujícím lékařem.

Literatura

1.     Berg, A. O., Heidrich, F. E., Fihn, S. D., et al.: Establishing the cause of genitourinary symptoms in women in a family practice. JAMA.1984; 251: 620-5

2.     Bohler, K., Meisinger, V., Klade, H., et al.: Zinc levels of serum and cervicovaginal secretion in recurrent vulvovaginal candidiasis. Genitourin. Med. 1994; 70: 308-10

3.     DeMuri, P. G., Hostetter, M. K.: Resistance to antifungal agents. Pediatr. Clin. N. Am. 1995; 42: 665

4.     Engel, K.: Pfizer International Inc., New York, 1987; 29-31

5.     Fidel., P., L., Jr., Lynch M., E., et al.: Systemic cell-mediated immune reactivity in women with recurrent vulvovaginal candidiasis (RVVC). J. Infect. Dis. 1993; 168: 1458-65

6.     Fidel, P., L., Sobel, J., D.: Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin. Microbiol. 1996; Rev. 9: 335-48

7.     Fleury, F., J.: Adult vaginitis. Clin. Obstet. Gynecol. 1981; 24: 407-38

8.     Hurley, R.: Inveterate vaginal thrush. Practitioner. 1975; 215: 753-6

9.     Hurley, R.: Recurrent Candida infection. Clin. Obstet. Gynecol. 1981; 8:

       209-13

10. Hurley, R.: Trends in candidal vaginitis. Proc. R. Soc. Med. 1977; 70 (Suppl. 4): 1-8

11. Hurley, R., DeLouvois, J.: Candida vaginitis. Postgrad. Med. J. 1979; 55: 645-7

12. Kent, H., L.: Epidemiology of vaginitis. Am.J.Obstet.Gynecol. 1991; 165: 1168-76

13. King, R., D., Lee, J., C., Morris, A., L.: Adherence of Candida albicans and other candida species to mucosal epithelial cells. Infect. Immun. 1980; 27: 667

14. Nelson, A. L.: The impact of contraceptive methods on the onset of symptomatic vulvovaginal candidiasis within the menstrual cycle. Am.J.Obstet.Gynecol.1997; 176: 1376-80

15. Odds, F., C.: Genital candidosis. Clin. Exp. Dermatol. 1982; 7: 345

16. Oriel, J., D., Partridge, B., M., Denny, M., J., et al.: Genital yeast infections.   Br. Med. J. 1988 ; 4: 761-4

17. Rodin, P., Kolator, B.: Carriage of yeasts on the penis. Br. Med. J. 1976; 1: 1123-4

18. Sobel, J. D., Faro, S., Force, R. W., Foxman, B., Ledger, W. J., Nyirjesy, P. R., Reed, B. R., Summers, P. R. Vulvovaginal candidiasis: Epidemilogic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am.J.Obstet.Gynecol.1998; 178: 203-11

19. Sobel, J. D., Vazquez, J., Lynch, M., Meriwether, C., Zervos, M. J.: Vaginitis due to Saccharomyces cerevisiae-epidemiology, clinical aspects and therapy. Clin. Infect. Dis. 1993; 16: 93-99

20. Zdolsek, B., Hellberg, G., Frohman, S.: Vaginal microbiological flora and sexually transmitted diseases in women with recurrent or current vulvovaginal candidiasis. Infection. 1995; 23: 81-84