 |
Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz
HODNOTY
INDEXU PULZATILITY(PI) A REZISTENS INDEXU (RI) ARTERIA CEREBRI MEDIA U PLODOV
S DETEKOVANOU INTRAUTERINNOU RETARDÁCIOU RASTU PLODU
Pulzatility
Index and Rezistance Index Values of Middle cerebral artery of the fetuses with
detected intrauterine growth retardation
Rozpravka,
P., Ostro, A., Pačin, J.
II.-Gyn.-pôrodnicka
klinika, FN L Pasteura, Košice, Slovensko
Summary
*Objective -The
authors maesured middle cerebral artery (MCA) flow of the fetuses during
pregnancies complicated hypertenzion (PIH), preeclampsia, resulted in IUGR of
the fetuses. To estate nomograms of PI, RI values of MCA of the IUGR fetuses.
IUGR was detected sonographically by
fetal biometry and calculation of fetal weight bellow 10
percentil. Measurements were performed from 28th-40th
week of risk pregnancy, inweekly
interval. * Design – A prospective
continual study of 56 risk pregnancies (PIH, preeclampsia) with
ultrasound detected intrauterine growth retardation or
stagnation of fetal growth. * Methods
- The ACUSONE, and ALOKA 680 SSD scanner with collor doppler facility using
transabdominal 3,5 MHz probe philter 100 Hz, sample2.Weekly scanning. * Results – Nomograms of PI, RI MCA
shows strong descending
rezistance of MCA after 28th week of gestation.
Endodiastolic flow is presented early
before 32th week of gestation. Decrease of rezistance is presented
continually to the term of delivery.
*
Conclusion – Rezistance of MCA IUGR
fetuses is factor reflected
cerebral circulation. Changes of cerebral circulation during chronical fetal hypoxemia
present * brain sparing effect
*, to preserve cerebral saturation.
Súhrn
*
Cieľ - Autori
analyzujú prietokové charakteristiky arteria cerebri media (ACM) u plodov
počas gravidít komplikovaných hypertenziou, preeklampsiou, ktorá následkom
chronickej hypoxie plodu viedla k intrauterinnej rastovej retardácii
plodu. Stanovili nomogramy pre PI,
RI hodnoty od 28.- 40. týždňa rizikovej gravidity. *
Charakteristika štúdie - Merania sa realizovali v rámci kontinuálnej
prospektívnej štúdie u 56 rizikových tehotenstiev s ultrasonograficky
detekovanou intrauterinnou retardáciopu rastu plodu na základe
komplexnej fetálnej biometrie s kalkuláciou hmotnosti pod 10 percentil
podľa Brennerových nomogramov.* Metodika
- Merania boli prevádzané na prístrojoch ACUSONE, a ALOKA
680-SSD s farebným dopplerovským modulom v týždňových
intervaloch podľa klinického protokolu. * Výsledky
– Nomogramy PI, RI ACM vykazujú prudký pokles rezistencie po 28. týždni
gravidity. Endodiastolická rýchlosť sa vyskytuje pred 32. týždňom
tehotenstva. Pokles rezistencie pretrváva aj v posledných 4 týždňoch
gravidity, nemá stabilný priebeh pred termínom pôrodu. * Záver
– rezistencia ACM je dôležitým
parametrom odrážajúcim cerebrálnu cirkuláciu. Evidentný je pokles
rezistencie až do termínu pôrodu. Zmeny cerebrálnej cirkulácie počas chronickej fetálnej hypoxie sa
prezentujú preferenciou zásobenia mozgu a znížením rezistencie
cerebrálnych ciev.
ÚVOD
KLINICKÝ
SÚBOR
Štúdia
zahŕňa 56 rizikových tehotenstiev - Skupina-A s ultrasonograficky
detekovanou IUGR plodu s odhadom hmotnosti plodu pre gestačné štádium
pod 10 percentil podľa Brennerových nomogramov.
Kritéria
selekcie do súboru:
Podkladom
pre korektné určenie gestačného štádia bolo prvé ultrazvukové vyšetrenie
v 10. týždni gravidity na základe parametra hlavička-zadoček, CRL (Crown-Rumb
length)
s toleranciou 3 dni. Odhad hmotnosti plodu bol stanovený na základe komplexnej biometrie plodu
pozostávajúcej z obvodu hlavičky plodu, HC (head circumference),
obvodu bruška, AC (abdominal circumference ) a dĺžky femuru, FL (Femur length)
(4). Kritériom pre vytvorenie selektívneho súboru tehotenstiev s IUGR
bola kontrolná komparácia odhadu
hmotnosti na základe bioparametrov a reálnej pôrodnej hmotnosti plodu s postnatálnym
zhodnotením pediatra - hypotrofický plod. Ďalším kritériom pre selekciu bola stagnácia
prírastku bioparametrov HC, AC, FL
na základe týždňového intervalu
merania.
Kritéria
exklúzie zo súboru:
Zo
štúdie boli vylúčené tehotenstvá s abnormálnym karyotypom (2x
mozaika), tehotenstvá komplikované diabetom, RH incompatibilitou (4x ),
tehotenstvá s predčasným odtokom plodovej vody - PROM - Premature
rupture of membranes (10x).
METODIKA
Merania
sa stanovovali maximálne v týždňových intervaloch, biometria a prírastok bioparametrov HC, AC, FL (4). Gestačné
štádium najmenej od 20. týždňa gravidity, stredná hodnota od 26. týždňa
gravidity, sledované až do ukončenia gravidity.
V Arteria
cerebri media ( ACM ) sme merali v mieste proximálneho segmentu artérie
t.j. do 2 cm vzdialenosti od Willisovho okruhu v artérii bliššej ku
sonde. Vyhodnocovali sme PUL I -
Pulzatility index, POUR I -
Pourcelotov Index (5). Hodnoty PI - Pulzatility index arteria cerebri media sme
pri každom meraní v danom
gestačnom štádiu v intervale jedneho týždňa stanovili ako priemernu
hodnotu indexu (PI, `RI,)
z troch nasledujúcich meraní.
PI
= PI1 + PI2 + PI 3 : 3 (vzorec
č.1).
Pre
jednotlivé týždne gravidity sme v danom súbore vypočítali z nameraných
hodnôt indexov aproximáciou strednú hodnotu PI danú súčtom hodnôt
jednotlivých vyšetrení, deleno počet prípadov ( n ).
`PI = PI1 +
PI2 + PI n : n (vzorec
č.2)
Pre
vypočítané priemerne hodnoty `PI
( `RI,
`S/D)
sme v skupine-A s detekovanou IUGR a v skupine-B komparatívnej
stanovili nomogramy, ktoré sme porovnávali izolovane pre arteria umbilicalis,
aorta descendens a arteria cerebri media. Uvedené nomogramy vymedzujú pre
gestačné štádium variačný interval (VI ), ktorého hranice sú určené
priemernou vypočítanou hodnotou indexu (PI, RI,`S/D
) ±
smerodajná odchýľka ( d
).
VI = `PI (`RI)
±
d
(vzorec č.3.)
Merania
prietokov boli hodnotené diferencovane bez vazodilatačnej terapie, respektíve
pred jej aplikáciou a zvlášťpo zahájení liečby.
VÝSLEDKY
Doppler
velocimetria arteria
cerebri media v
priebehu rizikovej gravidity
s detekovanou IUGR
Tabuľka
č.1. Priemerne hodnoty PI prietokovej
krivky ARTERIA CEREBRI MEDIA v závislosti od gestačného štádia
v priebehu rizikovej gravidity s ( IUGR ):
|
Týždeň Gravidity TG |
Počet
vyšetrení n |
Aritmetický
priemer x |
Rozptyl
s2 |
Smerodajná
odchýlka s |
Variačný
interval VI |
|
28 |
56 |
1,872 |
0,2946 |
0,5968 |
1,665
– 2,164 |
|
30 |
56 |
1,894 |
0,2876 |
0,5741 |
1,634
– 2,023 |
|
32 |
56 |
1,759 |
0,2776 |
0,5102 |
1,502
– 1,967 |
|
34 |
56 |
1,487 |
0,2564 |
0,4841 |
1,265
– 1,783 |
|
36 |
56 |
1,447 |
0,2677 |
0,4742 |
1,312
– 1,544 |
|
38 |
56 |
0,941 |
0,2641 |
0,4466 |
0,977
– 1,372 |
|
40 |
56 |
1,054 |
0,2581 |
0,4107 |
0,961
– 1,167 |
Priemerne
hodnoty PI arteria cerebri media u hypotrofických plodov s postupom dĺžky
gestácie majú výrayne klesajúcu tendenciu. K prudšiemu poklesu dochádza
hlavne po 36.týždni tehotenstva, pričom v nasledujúcom období až do
termínu pôrodu sú hodnoty stabilne nízke, čo charakterizuje u hypotrofikov
zvýšenie prietoku v ACM a cerebrálnu preferenciu.Variačný interval mení
svoju šírku, čo svedčí pre meniacu sa validitu meraní v jednotlivých
týždňoch gravidity. Ku koncu gravidity však je úzky, čo svedčí pre vysokú
validitu meraní najma v období posledných týždňov gravidity.
Na
základe nameraných hodnôt sme zostavili nomogram pre hodnoty PI v závislosti
od gestačného štádia.
Graf
č.1. NOMOGRAM pre hodnoty PI prietokovej
krivky ARTERIA CEREBRI MEDIA v závislosti od gestačného štádia v
priebehu rizikovej gravidity s ( IUGR )
Krivka
PI má klesajúci charakter s radikálnym poklesom po 36. Týždni. U hypotrofických plodov s postupom dĺžky gestácie
klesá rezistencia ACM hlavne po 36.týždni tehotenstva, čo korešponduje s výskytom
vysokej diastolickej rýchlosti.V termíne pôrodu sú hodnoty PI nízke a stabilné
v období posledných 2-4 týždňov gestácie, čo charakterizuje u hypotrofikov
cerebrálnu preferenciu.
Tabuľka
č.2. Priemerne hodnoty RI prietokovej
krivky ARTERIA CEREBRI MEDIA v závislosti od gestačného štádia
v priebehu rizikovej gravidity v skupine - A ( IUGR ):
|
Týždeň Gravidity TG |
Počet
vyšetrení n |
Aritmetický
priemer x |
Rozptyl
s2 |
Smerodajná
odchýlka s |
Variačný
interval VI |
|
28 |
56 |
0,842 |
0,0544 |
0,1742 |
0,701
– 0,943 |
|
30 |
56 |
0,754 |
0,0761 |
0,1526 |
0,657
– 0,882 |
|
32 |
56 |
0,702 |
0,0647 |
0,1520 |
0,637
– 0,791 |
|
34 |
56 |
0,700 |
0,0632 |
0,1311 |
0,623
– 0,963 |
|
36 |
56 |
0,611 |
0,0617 |
0,1174 |
0,545
– 0,628 |
|
38 |
56 |
0,602 |
0,0531 |
0,1074 |
0,539
– 0,653 |
|
40 |
56 |
0,517 |
0,0437 |
0,1027 |
0,497
– 0,572 |
Priemerne
hodnoty RI arteria cerebri media s dĺžkou gestácie majú klesajúcu
tendenciu. K výraznejšiemu
poklesu dochádza hlavne po 34.-36.týždni tehotenstva, pričom v nasledujúcom
období až do termínu pôrodu sú hodnoty rovnako ako PI stabilne nízke.
Na základe nameraných hodnôt
sme zostavili nomogram pre hodnoty RI v závislosti od gestačného štádia.
Graf
č.2. NOMOGRAM pre hodnoty RI prietokovej krivky ARTERIA CEREBRI MEDIA v závislosti
od gestačného štádia v priebehu rizikovej gravidity s ( IUGR )
Krivka
RI má mierne klesajúci charakter s radikálnym poklesom medzi 34.- 36. Týždňom
gravidity. V termíne pôrodu sú hodnoty PI nízke a stabilné, čo
charakterizuje u hypotrofikov cerebrálnu preferenciu. Hodnoty RI arteria
cerebri media u plodov s detekovanou IUGR sú nízke a majú s progresiou
dĺžky gestácie klesajúci trend. Nízke hodnoty RI charakterizujú
preferenciu mozgovej cirkulácie.
Pred
20. týždňom tehotenstva nemá praktický význam hodnotenie prietoku v arteria
cerebri media, pokiaľ ide o interpretáciu adaptačných mechanizmov
plodu vo vzťahu k akútnej alebo chronickej hypoxii a intrauterinnej
rastovej retardácii.(6.,7.) Od 28.týždňa konštatujeme klesajúcu
rezistenciu arteria cerebri media, čo súvisí s výskytom enddiastolickej
rýchlosti. Nie je jednotnosť od ktorého štádia jej prítomnosť má
fyziologický charakter, avšak naše výsledky potvrdzujú jej prítomnosť
medzi 34.- 36. týždňom ako fyziologický nález cerebrálnej cirkulácie.
(8.) Vysoký prognostický význam majú zmeny rezistencie arteria cerebri media
u tehotenstiev s PIH a retardáciou rastu plodu. Hodnota PI ,RI v artetia
cerebri media u plodov s intrauterinne detekovanou reštrikciou rastu bola
signifikantne nižšia ako v skupine bez retardácie. Znížená
rezistencia mozgových ciev
korešpondovala so zhoršením prietokov v arteria umbilicalis. (9.,10.)
Signifikantnosť dopplerovskej analýzy a stavom plodu potvrdzujú predovšetkým
štúdie ktoré korelujú
namerané hodnoty
PI, RI,
endoDv., s kordocentézou odobrané vzorky krvi na určenie acidobázickej
rovnováhy. Tu je zostavená priama kvadratická závislosť, ktorá potvrdzuje,
že zníženie rezistencie ACM je v úzkej
korelácii so znížením pO2 a zvýšením pCO2 v pupočníkovej
krvi. Odráža teda aktuálnu oxygenáciu plodu.(10.,11.) Prierez profilom
arteria cerebri media na jednej strane umožňuje analýzu prietoku asi v dĺžke
cievy asi 4 cm. Rozdelenie ACM na segmenty - PROXIMÁLNY
(iniciálny) a DISTÁLNY (subkortikálny)
umožňuje analýzu prietoku vo vertikálnom profile mozgu. V tomto priebehu ACM
sa hodnota PI nesmie zásadne meniť - znižovať, nakoľko to zodpovedá
mechanizmom ktoré preferujú cirkuláciu kôry a preto dochádza v distálnom
segmente k zníženiu rezistencie oproti proximálnemu segmentu.(12.) Fakt,
že rezistencia ACM odráža oxygenáciu plodu kyslíkom, pričom cerebrálny
obeh je v tomto smere preferovaný (“brain sparing effect”) v prípade
chronickej hypoxie, potvrdzuje aj paradoxná reakcia plodu na zhoršenie saturácie,
eventuálne po vyčerpaní adaptačných mechanizmov plodu. U plodov s IUGR,
detekovanou preferenciou cerebrálnej cirkulácie nízkymi hodnotami PI, RI,
vysokou vendoD., dochádza 48 hodín
a menej
pred odumretím k paradoxnej
normalizácii cerebrálnej cirkulácie. Ide o tzv.
”prefinálnu normalizáciu mozgovej cirkulácie” Meranie prietoku v jednotlivých
segmentoch ACM je predmetom nášho záujmu v rámci klinickej komparatívnej
štúdie. V predchádzajúcich publikáciach sme uviedli nami zostavené
nomogrami hodnôt PI ACM(1) .
1.Rozprávka
P.:Farebná dopplerovská sonografia v pôrodnictve, l. vydanie, Compugraph
sro,Agentúra-K, Košice, Slovenská Rep. 2000, p.23.,77.,78.
2.Rowlands
DJ,Vyas SK:Longitudinal study of fetal middle cerebral artery flow velocity
waveforms preceding fetal death.Br.J.Obstet Gynaecol 1996 Nov.102(11) p.:888-90
3.Ikeda
T,Mori N: Assenment of cerebral hemodynamics in pregnant women by internal
carotid artery pulsed doppler velocimetry.Am.J.Obstet.Gynecol. 1990.Aug.
163:494-8.
4.Hadlock,F.P.,Harrist,
R.B., CarpenterR.J., Deter,R.L., Park,S.K.::Sonografic estimating of fetal
weight.The value of femur lengh in addition to head and abdomen
measurements.Radiology ,1984 :150 : 535-540
5.Rozprávka
P,Pačin J.:Diferenciácia tehotenstiev komplikovaných gestózou na základe
parametrov fetoplacentárnej cirkulácie.Gynekolog (Hradec Králove) č.4.,1995
str.:117-120
6.Chard,T.,Soe,A.,Costeloe,K.:The
Myth of intrauterine growth retardation. 2nd International Congress
on New Technologies in reproductive Medicine ,Neonatology and Gynecology.Porto
Conte-Alghero Sept.1999 High Risk pregnancy Exhibition.FC416.3
7.Adamova,G.,Dimitrov,Go.,Kuzeska,N.:Intrauterine
growth retardation significance of aplication of the modern diagnostic and
therapeutic procedures. 2nd International Congress on New
Technologies in reproductive Medicine ,Neonatology and Gynecology.Porto
Conte-Alghero Sept.1999 High Risk pregnancy Exhibition.FC416.2
8.Rozprávka
P,Pačin J,Ostro A: Fetal vascular resistance changes of IUGR
fetuses.Abstract book 2nd International Congress on New Technologies
in Reproductive Medicine,Neonatology and Gynecology.Porto Conte-Riecherche
Tramarilio,Porto Conte Algero.Sept.18-23th 1999. P.213
9.Satoh
S,Koyanagi T,Fukuhara M,Hara K,Nakano H: Changes in vascular resistance in
the umbilical and middle cerebral arteries in the human intrauterine
growth-retarded fetuses.Early Hum.Dev.1989,Dec. 20(3-4):213-20.
10.Vyas
S,Nicolaides KH,Bower S,Campbell S:
Middle cerebral ertery flow velocity waveforms
in fetal
hypoxemia.Br.J.Obst.Gyn.1990 Sept:97 : 797-803.
11.Wladimiroff
JW,:Fetal and neonatal cerebral blood flow.Seminars in perinatology,Vol.11/4
(1987 ) s.335.
12.Luzi
G,Coata G,Caserta G,Cosmi EV,Di Renzo GC:Doppler velocimetry of different
sections of middle cerebral artery in relation to perinatal
outcome.J-Perinat-Med.1996,24(4) p.:327-34
Dr.
P. ROZPRAVKA,
II.GYN/POR klinika FN L.Pasteura
040
00 Košice