Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

VYUŽITÍ TRADIČNÍHO INFORMAČNÍHO SYSTÉMU K MONITOROVÁNÍ A HODNOCENÍ PROVOZNÍ EFEKTIVITY NEMOCNIČNÍHO ODDĚLENÍ

Use of the traditional information system to monitoring and evaluation of hospital´s department operational effectivity

Strnad, L., Milka, D.

Oddělení analýz a zdravotnické statistiky Fakultní nemocnice v Hradci Králové.

Úvod

Vedoucí pracovníci oddělení nemocnic vedle léčebně preventivní péče musí také pečovat o efektivní využití disponibilních zdrojů. Tato stránka jejich činnosti čím dál tím více vystupuje do popředí  především proto, že je neúnosné, aby nemocnice pracovaly dlouhodobě se ztrátou.

Nejen vrcholový management nemocnice, ale i manažeři středního článku řízení se svým dílem podílejí na těchto aktivitách :

- zajišťují uspokojení poptávky po službách v souladu s kapacitními možnostmi příslušného oddělení,

- pečují o vysoký standard léčebné péče,

- pečují o přiměřený rozvoj příslušného oddělení,

- v rámci svých možností usilují o zajištění finanční stability a přiměřené ziskovosti,

- zodpovídají za racionální využívání finančních zdrojů, lůžkových a přístrojových kapacit a

odpovídající výkonnost jednotlivých kategorií pracovníků.

V souladu s těmito aktivitami i jinými cíli manažeři nemocničních oddělení vykonávají tyto aktivity :

1.Podílejí se rozhodujícím způsobem na tvorbě rozhodnutí týkajících se léčebné péče  a provozu příslušného oddělení.

2.Rozhodují o prioritách a alokaci finančních prostředků přidělených danému oddělení.

3.Operativně zajišťují příslušné zdravotnické služby.

4.Vytvářejí koncepce rozvoje příslušného oddělení.

5.Kontrolují, zda daná organizační jednotka dosahuje stanovených cílů a v případě potřeby

realizují takové regulační zásahy do systému práce oddělení, které by eliminovaly rušivé vlivy,které narušují plnění žádoucích cílů.

Pro účinné řízení potřebují manažeři nemocnic i manažeři jednotlivých oddělení nemocnice různé informace, které zpravidla čerpají z těchto informačních zdrojů:

- z tradičního informačního systému nemocnice,

- z účelové databanky, kterou si jednotlivé organizační útvary mohou zřizovat podle specifických potřeb,

- z expertního hodnocení vybraných odborníků,

- ze zvlášť organizovaných výběrových šetření realizovaných k danému účelu.

Specifické postavení mezi uvedenými informačními zdroji má tradiční informační systém.

Vymezení pojmu „tradiční informační systém.“.

Pod pojem „tradiční informační systém“ se zpravidla zahrnuje systém založený na povinně vedené statistické, účetní a operativní evidenci, zejména na povinně vedených výkazech. Tento informační systém má tyto charakteristické znaky :

- je zpravidla budován pro potřeby vrcholového managementu,

- je založen na přesně vymezených pojmech, které umožňují srovnávat údaje  mezi organizačními jednotkami; viz např. takové pojmy jakými jsou : „ nemocniční lůžko“, „průměrná délka ošetřovací doby“, „obrat lůžka“, „věcné náklady“

- je relativně stabilní z hlediska dlouhodobého časového horizontu a tak umožňuje studovat vývoj určitého jevu z hlediska jeho dynamiky,

- umožňuje sledovat vývoj dvou nebo více jevů v jejich vzájemné souvislosti,

- získávání informací z tohoto systému je relativně snadné a levné,

- mnoho informací z tohoto systému je publikováno v celostátních ročenkách což umožňuje srovnávání dosahovaných výsledků s jinými organizačními jednotkami či celostátními průměry.

Určitou nevýhodou tohoto systému je to, že ve všech případech neposkytuje dostatečně detailní informace potřebné pro rozhodování v konkrétním případě. Toto omezení vyplývá z faktu, že systém je budován především pro potřeby vrcholové exekutivy.Pro monitorování základních trendů výkonnosti a provozní efektivity však TIS poskytuje dostatek informací.

Implementace TIS při monitorování a hodnocení provozní efektivity.

Základní charakteristiky vztahující se k provozní efektivitě nemocničního oddělení, které poskytuje TIS jsou uvedeny v prvním sloupci tabulky 1. V daném případě jde os skutečné údaje  týkající se porodnicko - gynekologické kliniky jedné fakultní nemocnice. Na těchto datech můžeme demonstrovat  základní analytický přístup.

V tabulce 1 a 2 jsou uvedeny vedle absolutních údajů, dva indexy, vyjadřující vývoj jednotlivých ukazatelů v čase :

Index BI je tak zvaný bázický index, který  ukazuje vývoj daného jevu k zvolenému základu, v našem případě k hodnotě ukazatele v roce 1993. Z hodnoty tohoto ukazatele např. vyplývá, že počet lůžek v roce 1998 se snížil na 73,9 % v porovnání s rokem 1993, čili v uvedeném období došlo k poklesu lůžek o 100 -  73,9 = 26.1 %. Za tutéž dobu došlo k snížení počtu pracovníků o 10.9 %. Obdobně můžeme vypočítat změny v hodnotě ostatních parametrů; při tom platí, že hodnoty indexu větší než 100 charakterizují růst, hodnoty menší než 100 vypovídají o poklesu charakteristiky.

V tabulkách se vyskytuje zkratka AJV - je to vyjádření tak zv. „agregovaných jednotek výkonů“, parametru, který je v zahraničních nemocnicích používán k hodnocení „souhrnné produkce“ činnosti oddělení nemocnice či nemocnice jako celku.. AJV jsou vypočteny jako součet ošetřovacích dnů + počet ambulantních vyšetření / koef. přepočtu amb. vyšetření na ošetřovací den. V tomto případě byl zvolen koeficient 6, jinými slovy 6 ambul. vyšetření = 1 ošetřovací den. Přepočítací koeficient se volí buď podle hledisek nákladových nebo výnosových či podle spotřeby času lékařů.

Index ŘI v tabulce 1 představuje tak zvaný řetězový index. Ten v relativní formě vyjadřuje změnu stavu parametru ve dvou po sobě následujících obdobích.Tak např. v našem případě průměrný počet lékařů v roce 1995 poklesl o 20,8 % v porovnání s r.1994 a zvýšil se o 0 ,3 % v r.1998

ve srovnání s rokem 1997. Zatímco z bázických indexů nemá smysl vypočítávat průměr, u řetězových indexů to smysl má.

Při tvorbě rozhodnutí založených na absolutních a relativních údajích, nutno brát ovšem v úvahu organizační a provozní zásahy, ke kterým došlo. Jde na př. o záležitosti takové povahy jakými jsou dočasné uzavření lůžek z důvodů technických rekonstrukcí, významné změny v case - mixu pacientů atp.

Údaje, které jsou uvedeny v tabulce 1 nám podávají jen hrubý obraz o vybraných kapacitních a výkonových ukazatelích v čase. Plastičtější obraz získáme, doplníme - li tyto údaje některými indikátory, jež vyjadřují některé stránky výkonnosti a efektivnosti systému. Vývoj základních indikátorů jedné porodnicko - gynekologické kliniky je uveden v tabulce 2.Na základě údajů obsažených v této tabulce, můžeme již učinit určité závěry o vývoji efektivity systému, např. :

·     Průměrná délka ošetřovací doby ve sledovaných letech soustavně klesala, což nutno hodnotit jako pozitivní jev.

·     Pozitivní vývoj nastal rovněž v ukazateli zvýšení obratu lůžek, neboť menším počtem lůžek byl obsloužen větší počet pacientek.

·     Prostoj lůžka po každém propuštění pacientky  se zkrátil o 14 % a klesl pod úroveň 3 dnů, i tento ukazatel svědčí o zvýšení efektivity využití lůžkového fondu.

·     Počet obsazených lůžek na 1 lékaře se v průběhu let významněji nezměnil; s přihlédnutím k zvýšení ukazatele obratu lůžek, to svědčí o mírném zvýšení výkonnosti práce lékařského týmu.

·     Výkonnost sester pracujících u lůžka se v průběhu uvedených let zvýšila o více než 7 %.

·     Počet AJV připadající na 1 lékaře mírně poklesl. Tento jev nutno dále analyzovat s ohledem na strukturu hospitalizovaných i ambulantních pacientů a s ohledem na změny ohodnocení jednotlivých výkonů.

·     Náklady na 1 AJV stouply za uvedené období o 107 %, přitom největší růst byl pozorován mezi roky 1993 a 1995, v dalších letech byl růst nákladů jen mírně vyšší než inflace týkající se zdravotnického materiálu a zdravotnických služeb v ČR

·     Náklady na léky, krev SZM v přepočtu na 1 ošetřovací den stouply ve sledovaném období o 89 %, z toho však nejvíce mezi roky 1993 a 1994, vývoj v dalších letech měl spíše degresivní tendenci.

·     Osobní náklady v přepočtu na 1 pracovníka stouply o více než 89 % ; jejich vysoký růst byl zaznamenám zejména mezi roky 1993 až 1996, potom došlo k významnému zpomalování růstu.

·     Podíl přímých věcných nákladů  v celkových nákladech relativně klesal, naopak, podíl osobních nákladů až do roku 1996 stoupal; v posledních dvou letech se ustálil na hodnotách roku 1993.

·     Celkový závěr : Efektivita systému se ve sledovaném období významně nezměnila, některé z parametrů efektivity zaznamenaly zlepšující se tendenci, jiné z parametrů se nezměnily nebo u nich došlo k mírnému poklesu.

Prohloubená analýza ekonomických výsledků.

Hlubší ekonomická analýza výsledků vyžaduje doplnění údajů uvedených v tabulkách 1 a 2 o data, která by umožnila posoudit :

·        strukturu nákladů

·        strukturu nákladů ( výnosů ) ve formě rozdělení četností

·        strukturu nákladů (výnosů) podle case – mixu pacientů

·        strukturu nákladů nebo výnosů podle jednotlivých, případně nejčetnějších diagnóz.

Formu analýzy podle uvedených hledisek budeme demonstrovat na aktualizovaných údajích z r.1999.

A.Struktura nákladů podle typu realizovaných služeb :

·        na lůžka standardní připadalo 76,5 % nákladů

·        na lůžka JIP 7,4 % výnosů

·        na činnosti ambulantních pracovišť 10,3 %

·        na komplement laboratorní 3,4 % a

·        na komplement přístrojový 2,4 %.

B.Rozdělení výnosů podle jejich úrovně je uvedeno v tabulce 3.

Tabulka 3.

Intervalové rozdělení výnosů porodnicko gynekologické kliniky v roce 1999

Výnosy v Kč                           Relativní četnost             Kumulovaná relat.četnost

0                 5 000                    23,3                                         23,3

5 000            10 000                          43,0                                         66,3

10 000                  15 000                            14,5                                         80,8

15 000                  20 000                            11,2                                         92,0

20 000                  25 000                              4,5                                        96,5

25 000                  30 000                              1,5                                        98,0

30 000                  35 000                              0,7                                        98,7

35 000 a více                                      1,3                                          100,0

CELKEM                                 100,0

Z údajů tabulky je na první pohled zřejmé asymetrické rozdělení výnosů. Modální interval je umístěn v intervalu 5 až 10 tisíc.V tomto intervalu byly účtovány úhrady za 43 % hospitalizovaných pacientek, pouze za 1,3 % byly zdravotním pojišťovnám účtovány úhrady převyšující 35 000 Kč. V porovnání s ostatními odděleními náleží porodnicko – gynekologické oddělení mezi oddělení „levná“. Pro ekonomické řízení oddělení je vhodné sestavovat a porovnávat intervalové rozdělení četností uvedené v tabulce 3 za jednotlivé roky.

C.Zajímavé je sledování nákladů nebo výnosů v závislosti na pacientském case – mixu. Jednoduchou charakteristikou case – mixu hospitalizovaných je jejich věková struktura. Na určitý věk se zpravidla váže určitá struktura nemocnosti či zdravotního stavu. Jak věková struktura ovlivňuje úroveň výnosů ( a samozřejmě nákladů ) je zřejmé pro náš případ u údajů tabulky 4.

Tabulka 4.

Úroveň výnosů ( nákladů ZP ) v závislosti na věku pacientek hospitalizovaných na porodnicko – gynekologickém oddělení.

Věková skupina              Průměr        Medián        Min.            Max.

0        19                         7 605           6 768           10202          24 426

20      29                         8 908           7 120           1 039           143 536

30      39                         8 919           6 754              945          211 784

40      49                12 154                  12 069                     945          107 202

50      59                         14 425                  13 477                  1 245           233 201

60      69                         11 959                  10 289                  1 245           509 963

70      79                         16 254                  13 290                  2 678           102 820

80 a více                         12 924                  10 031                  2 372           34 863

Z dynamiky průměru i mediánu je zřejmé, že náklady (výnosy) stoupají více méně rovnoměrně s věkem, až do věkové skupiny 70 – 79 let, v poslední věkové skupině však klesají. To souvisí mimo jiné s krátkou dobou hospitalizace pacientek v terminálních stavech. Další charakteristikou case – mixu hospitalizovaných je i povaha realizovaných výkonů.

Tak v případě analyzovaného oddělení činil průměrný výnos na 1 hospitalizaci bez ohledu na další členění 9886 Kč, výnos na pacientku, která nebyla operována 7237 Kč, na operovanou pacientku 14293 Kč a výnos na 1 fyziologický porod 8051 Kč.

D.Podrobnou morfologickou charakteristiku ekonomiky  týkající se hospitalizovaných pacientů, můžeme získat propojením některých dat o hospitalizovaných pacientech s účty pro zdravotní pojišťovny. Tímto propojením, získáme nejen přehled o výnosech ( nákladech ) za pacienty podle jednotlivých diagnóz, ale také některé charakteristiky umožňující další analýzu. Základem této analýzy jsou údaje uvedené  v tabulce  5 ( ukázka uspořádání ).

Tabulka 5.

Výnosy ( náklady ZP ) podle diagnóz – ukázka.

DG.   Počet Prům.věk    Délka oš. doby      Prům. výnos v Kč  Sm.odchylka  Výnos na

                                                                                                        oš.den Kč

O800  1061 26,7            6,3                    8 051              5 377          1 285

O049   411  29,8            1,7                    3 005              2 620          1 759

D259 193    47,3            8,1                   19 175               18 291                2 362

O821   123  27,9             10,5                 17 779             6 970                   1 690

O60   113    26,7              7,3                    9 487             6 652                   1 299

C56     80    59,0            8,3                    15 151            9 748                  10823

Údaje uspořádané tímto způsobem nám dávají podrobné informace o celkové struktuře hospitalizovaných pacientů, ve vazbě na demografické charakteristiky, provozní ukazatele atd. Je samozřejmé, že vedle míry variability nákladů měřené směrodatnou odchylkou, můžeme ještě tabulku doplnit o minimální a maximální hodnotu výnosů či nákladů u každé diagnózy a další charakteristiky.Analytická sestava tohoto typu umožňuje po delším sledování a vyhodnocení vytvořit podmínky pro hrazení hospitalizované péče podle diagnóz.

V našem sdělení jsme chtěli upozornit na to, že současný informační systém v našich nemocnicích obsahuje velké množství informací, jejichž vhodné uspořádání a presentace mohou napomoci k zvýšení efektivity řízení nemocnic.

Souhrn

Článek se zabývá využitím informací obsažených v tradičním informačním systému (v rutinních statistikách) pro hodnocení a řízení provozní efektivity nemocničních oddělení. Základy metodického přístupu využití těchto informací jsou uvedeny na konkrétních údajích jednoho porodnicko – gynekologického oddělení velké nemocnice. Autoři naznačují, jak uspořádat a vybrat vhodná data povinně vedených tradičních statistik se systémem ekonomických informací obsažených v datech pořizovaných pro účely zdravotních pojišťoven

Literatura

1. Agee,M.H. et al.: Quantitative Analysis for Managment Decisions, Prantice Hall,New Jersey 1976.

2. Grundy,F., Reinke, F.A.: Health Practice  Research, WHO, Ženeva 1973.

3. Kozar, H.A.:Humanized Information Systems Analysis and Design, McGraw – Hill, New York 1988.

4. Strnad,L.:Rozborové metody v řízení zdravotnických zařízení, Avicenum, Praha 1985.

5. Young,S.T.: Multiple productivity measurement approaches for managment.Health Care Manage Rev. 1992, 17 (2),pp. 51 – 58.

Článek vznikl za podpory IGA MZ ČR.

Doc.Ing.Ladislav Strnad,CSc,  RNDr.Dalibor Milka, Oddělení analýz a zdravotnické statistiky,  Fakultní nemocnice v Hradci Králové