Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz
CYTODIAGNOSTIKA
PERITONEÁLNÍ TEKUTINY
xKobilková
J., xxLojda Z.
x
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze.
Přednosta:
prof. MUDr. J. Živný, DrSc.
xx
Ústav pro histochemii 1. LF UK.
Přednosta:
prof. MUDr. Z.Lojda, DrSc., hc multiplex, F.I.A.C.
Souhrn
Cytodiagnostika
abdominální tekutiny u ženy je významnou diagnostickou metodou u klinicky
suspektních změn adnex a dělohy (4,5). Cytologické vyšetření peritoneální
tekutiny tvoří 10% objemu práce cytologické laboratoře naší
Gynekologicko-porodnické kliniky. Upozorňujeme, z vlastních zkušeností,
na nutné podmínky pro zhotovení cytologického obrazu peritoneální tekutiny
zejména u neepiteliálních ovariálních tumorů.
Úvod
Od
první české monografie gynekologické cytodiagnostiky, ve které byla
kapitola věnována cytologické diagnostice ascitů a pleurální tekutiny,
uplynulo 16 let (3). Cytologické diagnózy z této oblasti se staly
nepostradatelnou součástí klinické diagnózy místa a rozsahu zhoubného
onemocnění (1). Ke zhotovení cytologického
preparátu získáváme tekutinu aspirací nebo laváží, otevřenou i zavřenou.
Cytologická diagnostika tělesných tekutin je nejdůležitějším laboratorním
vyšetřením výpotků. Sensitivita v odhalování maligních buněk je
96% (4,5), ale má úskalí o kterých se na cytologických obrazech z laboratoře
zmiňujeme.
Podmínka
pro zhotovení adekvátního cytologického preparátu z tekutiny získané
aspirací, laváží (paracentezou nebo culdocentézou) jsou stejné.
Odebíráme
vzorek tekutiny nejméně 30 ml. Pokud nezískáme potřebné množství zvolíme
výplach (laváž) Ringerovým roztokem (laktát) obvykle 500 ml – 1 litr.
Laboratoř
musí dostat klinické údaje o pacientce od ošetřujícího lékaře nebo
operatéra (klinický obraz, operační nález, údaje o chemoterapii nebo záření a o době jejich ukončení).
Odebraný
vzorek tekutiny je nutné ihned dodat do cytologické laboratoře, neboť buňky,
zejména mezotelie, mění svůj tvar není-li materiál ihned zpracován.
V laboratoři
se výpotek centrifuguje na Cytospinu (Shandon) při otáčkách 1000x nebo
zhotovíme cytologický preparát sedimentační metodou přístrojem
Cytoshuttle, tam kde očekáváme hustý roztok. Fixujeme izopropylalkoholem a
barvíme polychromatickou metodou.
Za
3 měsíce od VII – IX 1999 jsme vyšetřili 159 peritoneálních tekutin.
66
benigních, 22 suspektních, 41 maligních (karcinom endometria, maligní proces
ovaria, sarkom dělohy = 25,7%), 18 neadekvátní materiál = 11,20%,12 atypie
nejasné etiologie = 7,04%
Cytologická
diagnóza z peritoneální tekutiny nebývá často snadná.
Kromě
shluků buněk z coelomové výstelky dutiny břišní (mezotelií) se setkává
cytolog s histiocyty, leukocyty, erytrocyty, lymfocyty, s řasinkovými
buňkami z vejcovodu, žlázovými z endometria, s buňkami všech
orgánů břišní dutiny i s buňkami z metastáz orgánů vzdálených.
Za normálních okolností bývá v peritoneální tekutině 70% mezotelií,
které velmi citlivě reagují na změny v břišní dutině, seskupují se
do různých formací a velmi snadno je možné
je zaměnit za maligní buňky. Proto v diferenciální diagnóze
nelze spoléhat jen na morfologii buňky a nebo jen na tvar buněčného
seskupení. Normální obraz peritoneální tekutiny zdravé ženy je:
více
než 70% mezotelií a makrofágů
18%
lymfocytů
asi
7% polymorfonukleárů
Maligní
proces v břišní dutině tvoří jen asi v 60 – 70% výpotek. Ascites
nemusí být nutně sdružen s výskytem maligních elementů v peritoneální
tekutině. Záleží především na stupni a možnosti odlučování buněk z tumoru.
Profesor Sears a Hajdů (2) udávají výskyt maligních buněk v peritoneální
tekutině:
u
karcinomu ovaria 32%
u
karcinomu prsu 13%
u
lymfomu a leukemie 7%
u
karcinomu žaludku 6%
karcinom
tlustého střeva a rekta 5%
u
karcinomu pankreatu 4%
u
karcinomu plic 4%
primární
lokalizaci nelze určit 15%
jiné
9%
Naše
sestava je obohacena o karcinom endometria, při kterém vždy před
hysterektomií provádíme laváž k určení staging onemocnění (1,6).
Cytodiagnostika, i když je velmi citlivou metodou pro diagnozu maligních buněk
v peritoneální tekutině,
není schopna ve všech případech zpřesnit klinickou diagnózu nebo podezření
potvrdit. Záleží na tom, zda se buňky z tumoru odloučily do peritoneální
dutiny. Aktivované tj. reagující mezotelie mohou být určitým signálem pro
patologický proces za předpokladu, že nebyla učiněna chyba v transportu
materiálu. Za pochybností je možné doplnit cytologické vyšetření – vyšetřením
biochemickým:
zvýšené
hodnoty kyseliny mléčné svědčí pro bakteriální zánětlivý proces
peritonea (peritonitis).
Alkalická
fosfataza pro neléčenou endometriozu
CLDH
a cholesterol pro maligní proces (2)
Závěr
Cytologické
vyšetření tělesných výpotků zejména v peritoneální dutině je
jedním ze základních laboratorních vyšetření
pro posouzení malignity procesu.
Záleží
však na exfoliaci buněk z tumorzního procesu, která je velmi malá u
neepiteliálních tumorů ovaria, zatímco u jeho karcinomů je hojná a proces
velmi ochotně tvoří ascites. U nejasných cytologických závěrů, zejména
při reaktivních změnách mezhotelií, jejich seskupování, je nutné myslit
na patologický proces v peritoneální dutině a v diferenciální
diagnoze rozhodnout mezi příčinou maligní a benigní; někdy je třeba
doplnit cytologické vyšetření peritoneální tekutiny vyšetřením
biochemickým.
1.
Creasman W.T.New gynecologic cancer staging. Obstet. Gynecol. 75, 1991,
287-288
2.
Kjelosberg C., Knihgt J.Body fluids.ASCP Press, Chicago, 1992
3.
Kobilková j., Siracky J. a spol.Cytodiagnostika v gynekologii.
Avicentgrum 1989 a II. Vydání 1990.
4.
Springgs A.I. Cytology of peritonealaspirates and washings. Br. Obstet.
Gynecol. 94, 1987, 1 – 3
5.
Wied G .L. Keebler C.M., Koss L.G. Lpatten S.F., Rosenthal D.L.
Compendium on diagnostic cytology VII ED. TOC, Chicago 1992
6.
Yanoh K., Takedhima N., Hirai., et.al. Morphologic analyses of positive
peritoneal cytology in endometrium carcinoma. Acta Cytol. 43,5 1999, 814 - 819