Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

FERMALAC VAGINAL V LÉČBĚ A V PREVENCI BAKTERIÁLNÍ VAGINÓZY

Hatala, M., Pokorný, P.

Mikrobiologické odd. IKEM, Praha 4, GYN – FEM – Gynekologická ambulance, Praha 10

Bakteriální vaginóza (BV) je definována jako polymikrobiální klinický syndrom, charakterizovaný hojným abnormálním, často páchnoucím poševním výtokem bez jiných zjevných zánětlivých změn, s významnou vaginální dysmikrobií (redukce až úplné vymizení laktobacilů, pomnožení aerobních a zejména anaerobních mikroorganismů).

V ČR je BV považována za nejběžnější typ vaginální infekce u žen ve fertilním věku a je druhou nejčastější vulvovaginální infekcí po kandidové vulvovaginitidě (v 20 až 30%). Patogeneze BV (rizikové faktory, druhy bakterií podílející se na vzniku BV, hormonální cyklus, kontraceptiva, sexuální chování, přenos onemocnění apod.) nebyla bohužel do dnešního dne objasněna.

Při léčbě BV máme v současné době k dispozici několik osvědčených alternativ. Nejčastěji se aplikují perorální preparáty, a to jako lék volby – metronidazol, dále klindamycin, méně často i jiné antibiotika. K lokální léčbě se používá vodní gel metronidazolu, Klion – D (metronidazol + mikonazol), tinidazol, klindamycin intravaginální krém aj. Někteří gynekologové dávají přednost kombinované terapii (perorální + lokální) se současnou perorální léčbou partnera. Ústup obtíží a trvalé vyléčení ani po léčbě výše uvedenými preparáty nemusí být ve všech případech úspěšné. Rekurence BV (projevující se často již jen fluorem) se v literatuře uvádí v 10 až 15 ale i více procentech a navíc ženy s prodělanou BV mají mnohonásobně vyšší riziko opakování tohoto onemocnění, zejména po léčbě samotným metronidazolem. Na metronidazol jsou vysoce citlivé anaerobní mikroby, ale málo nebo zcela necitlivé jsou Mykoplasma spp., Mobiluncus spp. ale i Gardnerella vaginalis, jejichž význam v patogenezi BV není dosud  spolehlivě objasněn. Mohou proto být právě příčinou rekurence tohoto onemocnění. Z těchto důvodů se stále hledají nová léčiva nahrazující nebo doplňující specifickou i nespecifickou léčbu a profylaxi vaginálních infekcí a normalizaci vaginální flóry. Mezi tyto patří přípravek Fermalac vaginal tabl. ( ROUGIER INC., Canada) dnes běžně dostupný v našich lékárnách. Obsahuje stabilizovanou kulturu více než 2 miliardy lyofilizovaných mléčných bakterií (Lactobacillus acidophilus 85%, Lact. Bulgaricus 5% a Streptococcus thermophilus 10 %). Vaginální želatinová tobolka je doplněna magnesiumstearátem, kys. askorbovou a laktózou. Růst bakterií obsažených v preparátu po intravaginální aplikaci vede při tělesné teplotě ke přeměně cukrů (laktózy i sacharózy) na kys. mléčnou, která pak svou aciditou brání pomnožení patogenních i potenciálně patogenních mikrobů. Její účinky jsou navíc umocňovány i tím, že vaginální laktobacily produkují i jiné metabolity s baktericidními a virocidními účinky (peroxid vodíku, bakteriociny), které se podílejí na destrukci nežádoucích patogenních mikroorganismů. Z těchto důvodů mají laktobacily prioritní a nezastupitelné místo v udržování fyziologického vaginálního prostředí s pH od 3,8 do 4,5 a v prevenci změn vaginální flóry.

Cílem   naší studie bylo ověření, zda kombinovaná léčba BV Klionem D vag. tabl. se současnou aplikací přípravku Fermalac vaginal a perorálního metronidazolu povede k lepšímu terapeutickému efektu a k zabránění nebo snížení rekurence tohoto onemocnění oproti dosavadní léčbě pouze Klionem-D vag. + perorální metronidazol.

Metodika

Do studie bylo zařazeno 80 pacientek ve věku od 18 do 40 let s prokázanou BV, které byly náhodným výběrem zařazeny do 2 terapeutických skupin:

Skupina A – 38 žen s prokázanou BV bylo léčeno klasickou léčbou – Klion D  - 100 vag. tabl. (1 vag. tabl. večer před spaním) a metronidazol tabl. perorálně (1 tabl. po 12 hod.). Současně byli léčeni i partneři (metronidazol perorálně 1 tabl. po 12 hod.). Léčba trvala ve všech případech 10 dnů, pokud nevedla k podstatnému ústupu subjektivních potíží a k normalizaci kritérií rozhodujících pro zařazení pacientek do studie, byla u těchto žen léčba opakována, a to po následující menstruaci (jen Klionem –D vag. 1 tabl. – 10 dnů).

Skupina B – 42 žen s prokázanou BV bylo léčeno klasickou léčbou jako ve skup. A (+ partneři) v kombinaci se současným podáváním preparátu Fermalac vaginal (1 tabl. před spaním – 10 dnů). Po ukončení 10 – denní léčby pokračovaly ženy v profylaktické aplikaci Fermalac vaginal, a to 2x týdně 1 tabl. po dobu 5 týdnů (v některých případech i déle – až 8 týdnů).

Kriteria zařazení do studie:

Diagnóza BV potvrzena dle následujících kriterií:

-         šedobílý homogenní vaginální výtok

-         MOP (mikroskopický obraz poševní) charakterizován nepřítomnosti laktobacilů a leukocytů s abnormálním zmnožením bakterií

-         Přítomnost klíčových buněk (clue cells) v MOPu

-         Pozitivní aminový pachový test (KOH)

-         Vaginální pH >4,5

Pro potvrzení diagnózy musí být prokázána nejméně 3 kriteria.

Kriteria vyřazení ze studie:

-     těhotné a kojící ženy

-         pozitivní kultivace na GO a kvasinky

-         pozitivní testy na Trichomonas vaginalis a Chlamydia trachomatis

(v některých případech mohou být zjištěna i při BV)

Schéma sledování:

a)     před léčbou 

-         klinické vyšetření (subj. obtíže pacientky)

-         kvantitativní mikroskopické vyšetření (MOP) – obarvení preparátu dle Grama

-         KOH test (aminový test)

-         Stanovení pH poševního sekretu

-         Aerobní kultivační vyšetření (GO, kvasinky, Trich. vaginalis event. anaerobní)

Tatáž vyšetření byla provedena i v následujících čas. Intervalech po ukončení léčby a to:

b)    bezprostředně po ukončení 10ti denní léčby (za 3 – 4 dny)

c)     za 5 – 6 týdnů po ukončení léčby

d)    za 3 – 4 měsíce po ukončení léčby (zejména u souboru žen s kombinovanou léčbou – klasická léčba + Fermalac vag.)

e)     vyšetření MOPu event. kultivaci po ukončení léčby jsme prováděli i mimo sledované termíny při každé známce subjektivních potíží uváděných pacientkami

Hodnocení léčebného efektu: dle klinického a mikrobiologického nálezu:

-         úspěch

-         neúspěch

Incidence vedlejších příznaků: při léčbě event. po ukončení léčby.

Výsledky

Před léčbou byl u všech 80 žen prokázán výtok (100%), pozitivní KOH test v 97,5%, nepřítomnost laktobacilů v MOPu ve 100%, přítomnost klíčových buněk v 72,5%, masivní nález mikrobů ve 100%, vaginální pH>4,5 v 97,5% (nejčastěji nad 5,4).

Za 3 – 4 dny po ukončení 10ti denní léčby (skupina A i B) došlo u většiny žen k normalizaci všech ukazatelů BV (KOH neg., pH<4,5, normalizace MOPu) a také k ústupu subjektivních potíží (viz TAB). Pouze u 3 (7,9%) pacientek ze skupiny A a u 1 pacientky (2,4%) ze skupiny B došlo jen k částečnému zlepšení subj. obtíží (výtok přetrvával i když v menší intenzitě), pH 4,8 – 5,1 , MOP také nebyl normalizován (úbytek mikrobů ale bez laktobacilů), neg. KOH test. U těchto žen byl léčebný efekt vyhodnocen jako neúspěch a po menstruaci bylo v léčbě pokračováno (Klion-D vag. 1 tabl. – 10 dnů ve skupině A, Klion-D vag. 1 tabl. – 10 dnů + Fermalac vaginal 1 tabl. 10 dnů – u 1 pacientky ze skupiny B). Za 5 – 6 týdnů po ukončení terapie, byla léčba úspěšná ve skupině A v 94,6% a ve skupině B v 97,6%.

Za 3 – 4 měsíce po ukončení terapie, byla léčba úspěšná ve skupině A v 80% a ve skupině B v 95%.

Naše předběžné výsledky naznačují, že kombinace klasické léčby BV se současnou aplikací preparátu Fermalac vaginal (skupina B) byla vysoce účinná (v 95%) a při pozorování do 3 – 4 měsíců po ukončení léčby došlo k rekurenci BV (nebo reinfekci?) pouze u 1 pacientky (2,5%) a u 1 pacientky (2,5%) byl zaznamenán neúspěch léčby, pravděpodobně v důsledku prokázané snížené bunečné imunity. Ve skupině A byla terapie BV také vysoce účinná, a to bezprostředně po ukončení léčby v 92%, za 5 – 6 týdnů po ukončení v 95%, ale za 3 – 4 měsíce po ukončení jen v 80%. U 7 pacientek (20%) došlo k rekurenci (reinfekci?) BV a u 3 z nich v průběhu 2 – 3 měsíců po ukončení léčby se objevily dysurické obtíže s masivním nálezem E.coli ve vagině a v moči (>10⁷ / ml). Tři pacientky ze skupiny A po ukončení léčby uváděly svědivé pocity v pochvě a u těchto žen jsme kultivačně prokázaly kvasinky (C.albicans), a proto byly doléčeny lokálními antibiotiky. U žen ze skupiny B kvasinky prokázány nebyly.

Výskyt vedlejších nežádoucích účinků léků ve skupině A  ani ve skupině B nebyl zaznamenán.

TAB.

·        - skupina A – hodnoceno 37 pacientek (1 žena se na vyšetření neodstavila)

- skupina B – hodnoceno 41 pacientek ( 1 žena se na vyšetření nedostavila)

**  - skupina A – hodnoceno 35 pacientek a ve skupině B 40 pacientek (4 ženy se na  vyšetření nedostavily)

Závěr

Terapie BV klasickou léčbou (Klion-D vag. + perorální metronidazol) v kombinaci se současnou aplikací Fermalac vaginal je vysoce účinná a může zabránit nebo významně oddálit rekurenci BV, na rozdíl od klasické léčby BV metrodazolovými preparáty, u které literární údaje (ale i naše vlastní zkušenosti) uvádí rekurenci BV v 10 až 40%.