Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz
ŘÍZENÍ
KVALITY PÉČE NEMOCNIČNÍHO ODDĚLENÍ
Strnad,
L.,Gladkij, I.
Oddělení
analýz a zdravotnické statistiky FN v Hradci Králové, Ústav sociálního
lékařství a zdravotnické politiky LF Palackého University v Olomouci.
V posledních
deseti až patnácti letech se kliničtí lékaři a zejména manažeři klinických
pracovišť setkávají s dvěma závažnými fenomény: nNa jedné straně
jsou vystavováni tlakům, které mají zabránit růstu nákladů na
poskytovanou zdravotní péči, na straně druhé se na nich požaduje, aby
neustále zvyšovali kvalitu zdravotní
péče. Tyto na první pohled protichůdné tendence nejsou specifické pro podmínky
našeho transformujícího se zdravotnictví, ale mají obecnou platnost, jak o
tom svědčí reformy zdravotnických systémů realizované v posledních
letech v zemích OECD a četné články s touto tématikou publikované
v odborném lékařském tisku.
Uvedené
tendence se promítají nejen do různých akcí edukativního charakteru zaměřené
na lékaře a ostatní zdravotnické pracovníky, ale v různých zemích
mají charakter opatření organizačních (licence, akreditace), ekonomických
(finanční limity, kontrola nákladů, snahy o optimalizaci zdrojů vkládaných
do zdravotnictví ) a odborně medicínských (tvorba diagnostických a léčebných
standardů a jejich zavádění do klinické praxe).
Čím
je motivováno toto úsilí ? Odpověď je relativně jednoduchá. Rozvoj medicínských
technologií, růst dostupnosti zdravotní péče v průmyslově vyspělých
zemích a změny v demografické struktuře obyvatel těchto zemí vedly k rychlému
růstu nákladů na zdravotní péči. Ve většině evropských zemí a USA výdaje
na zdravotní péči rostly v posledních dvaceti letech
podstatně rychleji než růst hrubého domácího produktu. Tyto výdaje
tvoří v evropských zemích náležejících do soustavy zemí OECD 7 až
10 % HDP (v ČR v roce 1997 7,2 %), v USA
tento podíl je v současné době vyšší než 15 %. Analytici současně
upozorňují na to, že objem zdrojů vkládaných
do zdravotnictví a ukazatele charakterizující zdravotní stav obyvatel
korelují jen slabě. Tak např. USA vydávající na zdravotní péči podstatně
více než evropské průmyslově vyspělé země nedosahují v hodnotách
střední délky života, standardizované úmrtnosti, kojenecké úmrtnosti tak
příznivých ukazatelů jako je tomu ve většině evropských zemích OECD. Stále
častěji se ozývají také hlasy, že
úroveň zdravotní péče je nutno posuzovat především podle dosahovaných výsledků
(přínosů pro pacienty) a nejen podle tak zvaných strukturálních aspektů péče
(vybavení, pracovní a finanční zdroje) a procesu péče (aplikované
diagnostické, léčebné, edukativní a organizační činnosti). Zejména
Cochran (1) a jeho následovníci přinesli objektivní důkazy o tom, že mnoho
medicínských postupů používaných i v nedávné minulosti, neměly žádný
pozitivní efekt a mnohé z nich dokonce pacientům škodily. Orientace na
výsledky je sice správná, ale obtíž je v tom, že výsledky zdravotní
péče se z mnoha důvodů obtížněji hodnotí
v porovnání s hodnocením kritérii struktury a procesu.
Správným
metodickým přístupem pro hodnocení kvality a efektivity zdravotní péče a
to jak na úrovni celospolečenské, tak na úrovni
jednotlivých zdravotnických pracovišť je důsledné uplatňování
systémového přístupu. Při řízení kvality i na úrovni klinického
pracoviště, jakým je oddělení nemocnice nutno neustále orientovat
pozornost na strukturální prvky systému, které v podstatě vytvářejí
podmínky pro úroveň péče, na vlastní proces péče a také na výsledky péče,
které jsou rozhodující při hodnocení kvality.
Cílem
našeho sdělení je seznámit odbornou veřejnost s poznatky, které se týkají
aktivit zaměřených na proces zdokonalování kvality poskytované zdravotní
péče (clinical quality improvement proces ) a úlohu manažerů nemocnic při
řízení tohoto procesu.
Vymezení
pojmu „kvalita zdravotní péče“.
Pojem
„kvalita zdravotní péče“ je intuivně vnímaný pojem, ale pro uplatňování
kvality péče v praxi je nutná explicitně vyjádřená definice tohoto
pojmu.V odborné literatuře nalezneme více než desítku definic termínu
„kvalita“.Klasik zavádění programů kvality ve zdravotnictví, americký
profesor Donabedian , definuje kvalitu zdravotní péče (dále KZP
) jako „takovou péči, při které lze očekávat maximální přínos
pro pacientovo zdraví a kdy získaný prospěch je ve srovnání s náklady
vyšší ve všech fázích léčebného procesu“ (2). Williamson definoval
KZP jako „míru, ve které jsou zdravotní péčí dosažitelné přínosy
skutečně dosahovány“ (8). Podle nejnovější definice WHO je KZP definována
jako „stupeň dokonalosti poskytované zdravotní péče ve vztahu k soudobé
úrovni znalostí a technologií“ (7). Maxwell
(6) definoval kvalitu pomocí explicitně vyjádřených kritérií. Z tohoto
pojetí vychází také v USA Joint Commision on the Acreditation of Health
Care Organizations. Komise požaduje, aby všechny zdravotnické organizace,
které žádají o akreditaci, definovaly KZP
s použitím těchto kritérií :
-
Dostupnost péče (accesability ).
Rozumí se tím prostorová, časová a ekonomická dostupnost při získávání
zdravotní služby pro ty, kteří tuto službu potřebují. Dostupnost je nejvíce
ovlivněna husotou sítě zdravotnických zařízení, kapacitami poskytovatelů
péče a systémem financování zdravotní péče. V klinické praxi
dostupnost také velmi úzce souvisí s včasností a dosažitelností péče.
-
Účinnost péče ( effectiveness )
vyjadřuje stupeň přínosu poskytnuté zdravotní služby pro pacienta ( odvrácení
nemoci či smrti, zmírnění následků nemoci, zlepšení somatických,
psychických a sociálních funkcí atp ).
Přiměřenost
péče (appropriateness)
vyjadřuje požadavek, aby pacientům byly poskytována péče, která odpovídá
jejich zdravotnímu stavu. V praxi se tento požadavek uplatňuje aplikací
diferencovaného přístupu k pacientům s ohledem na závažnost
jejich zdravotních problémů a zdravotní potřeby.
Soustavnost
péče (continuity) vyjadřuje
požadavek, aby péče, kterou pacienti potřebují, byla mezi poskytovateli
koordinována a to i z hlediska časové
návaznosti.
Ekonomická
efektivnost péče (efficiency)
je vyjádřena požadavkem, aby dosažitelné účinnosti péče bylo docilováno
s možným minimem vkládaných zdrojů. Existují – li alternativní
metody diagnostiky či léčby a jsou – li srovnatelné co do výsledků, má
být použito postupu, při kterém jsou pracovní
a kapitálové náklady nejmenší. Tento požadavek možno v praxi
zajistit dodržováním jednoty medicínské a ekonomické racionality.
Bezpečnost
péče ( safety ) je
orientována na minimalizaci rizik poškození pacienta. Její stupeň závisí
především na odborné kompetenci lékařů a ostatních zdravotnických
pracovníků a faktorech technické povahy.
Přijatelnost
péče ( acceptability )
vyjadřuje vztah mezi poskytovanou péčí a hodnotami a normami pacienta. V praxi
je zjišťována průzkumy mezi pacienty, kterým byly poskytnuta zdravotní služba.
Kvalita
péče z pohledu různých účastníků zdravotní péče.
Kvalita
zdravotní péče není pojem absolutní, ale relativní a to ze dvou závažných
důvodů : První z nich souvisí s pokrokem medicínského poznání
a rozvojem medicínských technologií. To, co bylo považováno za kvalitní
například v třicátých letech tohoto století, těžko by obstálo v konfrontaci
s dnešními poznatky a technickými možnostmi medicíny. Druhý
pohled souvisí s tím, že na procesu poskytování zdravotní péče se
podílejí různí účastníci, kteří při hodnocení kvality preferují různá
hlediska pohledu, nebo jinak vyjádřeno, přisuzují výše uvedeným kritériím
různou váhu. Mezi nejdůležitější účastníky zdravotní péče náleží
: pacienti – klienti zdravotnických zařízení, lékaři a ostatní
zdravotničtí pracovníci působící ve zdravotnických týmech, manažeři
zdravotnických zařízení, plátci zdravotnických
služeb (např. zdravotní pojišťovny), zřizovatelé zdravotnických zařízení
včetně státu, zákonodárci. Ti všichni
buď přímo či nepřímo ovlivňují kvalitu péče
tím, že preferují ta nebo ona kritéria kvality nebo v menší či
větší míře usilují o to, aby všechna
kritéria kvality byla agregována v jeden harmonický celek. Jestliže
např. lékaři preferují možnost svobodného a širokého výběru medicínských
technologií aniž berou v úvahu ekonomické podmínky, plátci zdůrazňují
hledisko přiměřenosti a ekonomické efektivity. Pacienti zdravotnických zařízení
obecně preferují taková hlediska jakými jsou dostupnost péče, pozitivní
účinek léčby na jejich zdravotní stav, délku trvání léčby, vlídné
chování zdravotnického personálu k pacientům a osobní pozitivní
interakci s lékaři a ostatním personálem atp. Manažeři zdravotnických
zařízení vedle péče o obecnou kvalitu péče musí usilovat o to, aby dané
zdravotnické zařízení bylo i ekonomicky rentabilní a vyvarovalo se
dlouhodobé ekonomické ztrátovosti.
Provedeme
– li syntézu významných hledisek, které kladou
jednotliví účastníci zdravotní péče
na její úroveň, potom za kvalitní péči na úrovni nemocnice a
jednotlivých oddělení nemocnice možno pokládat péči, která odpovídá těmto
kritériím :
·
je vykonávána s optimálním
počtem kvalifikovaných zdravotnických pracovníků,
·
je poskytována se správným
vybavením, odpovídajícím zdravotním potřebám pacientů,
·
je relevantní ve vztahu k stavu
pacienta,
·
je pro pacienta maximálně přínosná,
·
je efektivní ve smyslu využití
disponibilních zdrojů, to je lidí, zařízení a finančních prostředků,
·
je řádně dokumentována,
·
je ohleduplná ve vztahu k bolesti,
studu, stresu a úzkosti pacienta,
·
je pacienty pozitivně přijímána,
·
je akceptována odbornou veřejností,
plátci i státem.
Hlavní
tíha uplatnění těchto kritérií v praxi leží na manažerech nemocnic
a manažerech středního článku řízení, to je primářů, vedoucí
klinických pracovišť , hlavních a vrchních sestrách.
Úloha
manažerů zdravotnických zařízení při zvyšování kvality péče.
Za
hlavní funkce manažerů nemocnic i na úrovni jednotlivých vedoucích pracovníků
mikrosystémů nemocnic se považují
:
·
tvorba koncepce dané nemocnice
(oddělení nemocnice) s ohledem na uspokojení zdravotních potřeb klientů,
kterým nemocnice nebo jednotlivé její oddělení slouží,
·
zajištění přiměřených
zdrojů pro provoz a rozvoj daného zařízení a soustavná péče o racionální
využívání všech zdrojů,
·
zajišťování efektivní
komunikace s příslušnými orgány uvnitř nemocnice i mimo ni,
·
trvalý zájem o kvalitu péče,
vytváření podmínek pro kvalitní a efektivní péči, motivování pracovníků
pro kvalitu, efektivitu a výkonnost,
·
soustavné monitorování
kvality péče, efektivity a výkonnosti.
Doporučuje
se, aby hodnocení kvality péče v nemocnici i na jednotlivých oddělení
nemocnice bylo prováděno podle těchto zásad :
1.
Jádrem systému hodnocení kvality, lékařské a ošetřovatelské péče na
oddělení má být odborný lékařský audit prováděný týmem vedoucích
pracovníků.
2.
Na hodnocení péče se mají podílet adekvátně všichni účastníci procesu
poskytování zdravotní péče, to je :
·
lékaři,kteří péči poskytují,
·
jejich kolegové a nadřízení,
·
zdravotní sestry,
·
pacienti,
·
zdravotní pojišťovny,
·
pracovníci ekonomické sféry.
3.
Před hodnocením mají být vypracována podstatná kritéria, zahrnující různé
stránky poskytované péče. Tato kritéria by měla obsahovat hlavní aspekty
struktury, procesu péče i dosahované výsledky.
4.
Pro hodnocení je nutno vybudovat informační systém, ten by měl vycházet z těchto
informačních zdrojů : z tradičního informačního systému jehož
obsahem jsou povinně vedené statistické výkazy, dále z lékařské a ošetřovatelské
dokumentace, z dokumentace pro zdravotní pojišťovny, z výběrových
šetření mezi pacienty, z evidence stížností a písemných pochval.
Značný význam pro zvyšování kvality má i uplatňování metody „pear
rewiew“, jde o vzájemné posuzování diagnostických, léčebných a ošetřovatelských
postupů mezi kolegy.
5.
Systém by měl být budován tak, aby vedoucí pracovníci obdrželi včas
informace, v případě, že dochází k zhoršování kvality a v systému
poskytování péče se vyskytují chyby. Vybudovaný systém musí plnit důsledně
úlohu včasné zpětné vazby.
6.
Při hodnocení kvality péče je možno využívat jak implicitních tak
explicitních kritérií. Podle implicitních kritérií se posuzuje, zda je péče
poskytována podle zásady „lege artis“. Explicitní kritéria musí mít
vnitřní konsistenci a objektivně měřit úroveň péče. Často mají formu
diagnostických, léčebných a ošetřovatelských standardů nebo indikátorů.
Některá explicitní kritéria mohou být ztělesněna v Chartě práv
pacienta.
7.
Zaměření programu hodnocení a hlavní kritéria by měla být projednána v týmu
odborníků a s .programem hodnocení by měli být seznámeni zdravotničtí
pracovníci příslušného pracoviště.
8.
Sám systém hodnocení kvality by měl být pravidelně revidován a zdokonalován.
Hlavní
kritéria kvality zdravotní péče na úrovni oddělení nemocnice.
Kvalita
péče ambulantních i lůžkových oddělení nemocnic je určována především
:
·
úrovní diagnostických procesů,
·
úrovní léčebných intervencí,
·
úrovní ošetřovatelské péče,
·
úrovní komunikace mezi
zdravotním personálem a pacienty,
·
úrovní „produktivity“ systému,
·
úrovní efektivity využití
zdrojů, to je pracovníků, lůžkového fondu, zařízení, finančních prostředků,
·
úrovní řízení a koordinace
procesů.
Rozveďme
některá z těchto kritérií do explicitní formy. Pokud jde o úroveň
doagnostiky je nutno hledat odpověď především na tyto otázky :
1.
V jaké míře se vyskytují diagnostické chyby, jaký je jejich původ, jak
jsou závažné ?
2.
Jsou běžná diagnostická vyšetření prováděna včas ?
3.
Opomíjejí se častěji vyšetření, která by měla být provedena ?
4.
Není počet vyšetření nadbytečný z hlediska zátěže pacienta
či jiných důvodů ?
5.
Jak často a proč se používají málo citlivá a nedostatečně specifická
vyšetření ?
6.
Nejsou pacienti zatěžováni zbytečnými invazivními diagnostickými výkony
?
7.
Jak vysoké jsou náklady na stanovení diagnózy určitého druhu ?
8.
Je diagnostická praxe odlišná od odborníky doporučovaných postupů nebo
standardů ?
9.
Funguje diagnostický systém jako organická součást komplexní péče o
pacienta a je orientován především
jako základ pro volbu terapeutických postupů a návaznou péči ?
Zásadní
význam má v komplexu kvality diagnostiky prevence diagnostických chyb a
to zejména u nemocných ohrožených
závažnými onemocněními. Zahraniční i četné naše studie poukazují na
nejčastější chyby v oblasti klinické diagnostiky. Jsou to :
·
bagatelizace anamnestických údajů,
·
špatné zhodnocení anamnestických
údajů,
·
mylná interpretace obtíží a
příznaků,
·
zanedbání základního vyšetření
– nedbalé a povrchní vyšetření,
·
chybná interpretace výsledků
klinického vyšetření,
·
mylná diferenciálně –
diagnostická úvaha,
·
neoprávněný odklad příslušného
vyšetření nutného k objasnění obtíží a příznaků,
·
preference podružného nálezu
a tím zavedení vyšetření nesprávným směrem,
·
mylná indikace a seřazení
paraklinických vyšetření,
·
nesprávná interpretace výsledků
paraklinických vyšetření,
·
mylné posouzení průběhu
onemocnění či léčby.
Těmto
chybám možno předcházet důslednou péčí o kvalifikaci pracovníků,
jejich výchovou k profesionální odpovědnosti a analýzou zjištěných
chyb v příslušném lékařském týmu.
Při
hodnocení kvality terapeutické praxe je nutno hledat odpověď na tyto otázky
:
1.
Je cílená léčba zahajována včas ?
2.
V jaké míře jsou respektovány zásady účelné
farmakoterapie ?
3.
Jsou uplatňovány zásady diferencované péče a dostává se pacientům péče
adekvátní jejich zdravotnímu stavu ?
4.
Je péče dostatečně komplexní ?
5.
Je péče pro pacienty skutečně přínosná ?
6.
Přihlíží se k tomu, aby léčba byla pro pacienta co nejvíce šetrná,
s ohledem na jeho tělesné a duševní strádání ?
7.
Jaké jsou náklady na léčení , jsou přiměřené stavu pacienta a docíleným
přínosům k jeho zdravotnímu stavu ?
8.
Je harmonizován proces léčebně preventivní péče optimální spoluprací
ostatních oddělení a pracovišť nemocnice, případně externích zařízení
?
Nemalý
význam pro hospitalizované pacienty má rovněž kvalita ošetřovatelské péče.
Vedoucí pracovníci lůžkových oddělení nemocnic si při hodnocení ošetřovatelské
péče musí získat pravdivé odpovědi na tyto otázky :
1.
Jak je zajištěna péče o hygienu nemocných ?
2.
Jsou zdravotní sestry dostupné pro pacienty v naléhavých případech
okamžitě ?
3.
Je pečováno důsledně o prevenci dekubitů a to zejména u pacientů starých
a dlouhodobě upoutaných na lůžku ?
4.
Je podávání léků prováděno přesně podle ordinace lékařů ?
5.
Je zajištěno vhodné stravování pacientů ?
6.
Je čas zdravotních sester účelně využíván v zájmu prospěchu
nemocných ?
7.
Je komunikace zdravotních sester s pacienty adekvátní ?
8.
Jsou zdravotní sestra považovány za plnohodnotnou součást zdravotnických týmů
a jejich poznatky a připomínky k péči jsou respektovány ?
Důležitou
součástí zvyšování kvality je rozvoj komunikace zdravotnického personálu
s pacienty, ale také uvnitř zdravotnických týmů. Různé průzkumy
mezi pacienty fakultních i jiných nemocnic ukazují, že právě oblast adekvátní
komunikace je považována za slabý článek péče.
Článek
se zabývá metodickými přístupy k implementaci programů zvyšování
kvality zdravotní péče na úrovni nemocničního oddělení. Autoři uvádějí
významné definice pojmu „kvalita zdravotní péče“ a
aplikují je na podmínky oddělení nemocnice. Za kvalitní péči je možno
považovat péči, která je pro pacienty místně, časově a ekonomicky dosažitelná,
je přínosná ve smyslu uspokojení zdravotních potřeb, je přiměřená
zdravotnímu stavu pacientů, co nejméně ohrožuje a zatěžuje pacienta, je návazná,
je efektivní z hlediska využití zdrojů, je prováděna kompetentními
odborníky a je přijatelná pro pacienty i ostatní účastníky procesu
poskytování
zdravotní
péče.
Literatura
1.
Cochrane,E.L.: Effectiveness and Efficiency,Oxford Univ.Press,London 1971.
2.
Donabedian,A.: Explorations in Quality Assesment and Monitoring,Vol. II.: The
Criteria and Standards of Quality. Ann Arbor, Health Administration Press 1982.
3.
Gladkij,I.,Heger,L.,Strnad,L.: Kvalita zdravotní péče a metody jejího
soustavného zlepšování, IDV PZ Brno, 1998.
4.
Heger,L.,Strnad,L.: Program zlepšování a hodnocení kvality ve Fakultní
nemocnici v Hradci Králové, Zdravotnické noviny 1994, 42 : 6.
5.
Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations.Oakbrook Terrace,IL
: JCAHO 1995.
6.
Maxwell,R.J.: Quality Assesment in Health .BMJ 304, 1984, 1470 – 1472.
7.
Vuori,H.V.: Quality Assurance of Health Services : Concepts and Methodology.WHO,
Copenhagen 1982.
8.
Williamson,J.W.: Teaching Quality
Assurance and Cost Containment in Health Care. Jossey – Bass Publ. San
Francisco 1982.
Práce
vznikla za podpory IGA MZ
ČR.
Doc.ing.Ladislav
Strnad,Csc, Prof.MUDr.Ivan Gladkij,CSc