Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

 

17.  Evropský kongres patologie, 18.-23.9.1999, Barcelona, Španělsko

17th European Congress Of Pathology, Barcelona, Spain

 

 

Rešlová, T.

Gyn.-por. klinika LF UK a FN Hradec Králové, přednosta doc. MUDr. J. Tošner, CSc.

Ve dnech 18.-23.9.1999 jsem se aktivně zúčastnila gynekologické sekce 17. evropského  kongresu patologie. Sekce se skládala z krátkého kursu, sympozia, sklíčkového semináře, ústních a plakátových sdělení. V krátkém kursu věnovaném patologiím endometria mě zaujala sdělení, která uvádím ve zkrácené podobě.

Změny endometria při moderní hormonální substituční léčbě

Ch. Bergeron (Francie)

Postmenopauzální hormonální substituční léčba (HRT) je užívána k ovlivnění klimakterického syndromu, snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění a k prevenci a léčbě osteoporózy. Původní estrogenní substituční léčba (ERT) neoponovaná progestageny je u žen s dělohou doposud užívána pouze v severoamerických studiích jako kontrolní skupina pro HRT. Děje se tak se souhlasem FDA, přestože je známo, že estrogeny hrají významnou úlohu v kontrole proliferace endometria. Dlouhodobá aplikace estrogenů vede k širokému spektru změn, které se pohybují od persistujícího proliferačního endometria přes hyperplazii k adenokarcinomu. Zvýšení rizika vývoje karcinomu endometria potvrdila řada epidemiologických studií. Riziko je závislé na délce léčby a dávce estrogenů. Zvýšení rizika lze pozorovat již během prvních 12 měsíců léčby. Ještě po 5 letech od ukončení je při srovnání s ženami neléčenými dvojnásobné a je zvýšené i u případů, kdy aplikace nepřesáhla 12 měsíců a byly použity nízké dávky. Z uvedených důvodů byly neoponované estrogeny u žen s dělohou z evropských studií vyloučeny.  Progestageny jsou v HRT doplněny kontinuálně nebo sekvenčně, tj. nejméně 10 dnů v každém cyklu. Kombinovaná léčba by měla zajistit prevenci vývoje hyperplazie endometria. U peri- a postmenopauzálních žen bez HRT dosahuje riziko vzniku hyperplazie přibližně 1%. Bezpečné režimy HRT by proto neměly překročit uvedenou hodnotu. Bezpečnost je závislá na dávce a délce podávání progestagenů a na dávce estrogenů. Při trvání léčby do 5 let s doplněním progestagenů méně než 10 dnů v každém cyklu je relativní riziko vývoje karcinomu endometria dvojnásobné.  Z nových údajů je zřejmé, že ani prodloužení aplikace progestagenů  nevede k úplné eliminaci rizika.

Antiestrogenní účinek progestagenů lze hodnotit na základě morfologických změn děložní sliznice. Odpověď je dostatečná, jestliže lze pozorovat vymizení mióz ve žlázové složce a sekreční transformaci sliznice nebo její atrofii. Sekreční transformace může být přítomna pouze při předchozím působení estrogenů, tedy pouze u sekvenčních režimů. Výsledkem kontinuální léčby by měla být atrofická sliznice.

Provedení biopsie endometria před zahájením léčby je sporné. Při kontinuálních režimech je výskyt děložního krvácení po roční amenorei indikací k histologickému hodnocení endometria. (Dle našeho názoru je spíše indikací k vaginální ultrasonografii případně k hysteroskopii). Při sekvenčních režimech je biopsie oprávněná v případě silného krvácení v přestávce nebo při intermitentním krvácení. Histologické vyšetření prokáže většinou sekreční transformaci nebo atrofii, které nevysvětlí příčinu patologického krvácení. Nález abnormálního vyzrávání sliznice  (odpovídá defektu luteální fáze) s diskrepancí mezi žlázkami a stromatem je podkladem krvácení ve druhé polovině léčebného cyklu. U části případů je příčinou krvácení endometriální polyp. Nález hyperplazie bez atypií je známkou nedostatečného trvání aplikace progestagenů. Karcinom endometria diagnostikovaný na počátku léčby je zpravidla pouze výsledkem záchytu již před léčbou přítomného asymptomatického tumoru. Krvácení je obvykle známkou invaze do stromatu.

Patologie endometria a tamoxifen

F. Nogales (Španělsko)

I když byl tamoxifen (TAM) zpočátku vyvinut jako kontraceptivum, byl později využit výlučně pro svůj antiestrogenní účinek v léčbě karcinomu prsu. Novější studie ukázaly, že preventivní podávání TAM vysoce rizikovým ženám sníží incidenci karcinomu prsu o 45%. Antiestrogenní účinek TAM je tkáňově specifický, protože na úrovni skeletu a endometria vykazuje estrogenní aktivitu. TAM  proto nelze považovat za čistý antiestrogen, ale spíše za selektivní modulátor estrogenových receptorů. U pacientek dlouhodobě léčených TAM lze prokázat markery proliferace i v atrofickém endometriu. Dlouhodobá léčba vede k poklesu receptorů pro estrogeny a ke zvýšení počtu progesteronových receptorů. Tím lze vysvětlit zřetelné deciduální změny endometria při současném podání progestagenů. Klinicky se dlouhodobá léčba manifestuje zvětšením dělohy a nárůstem výšky endometria při ultrasonografickém hodnocení. Přibližně u třetiny případů jsou přítomny difúzní cystické změny.

Benigní změny endometria

U čtvrtiny léčených žen se vyvíjí endometriální polyp, který se liší od neléčených širokou bází, multicystickým v zhledem a širokým rozpětím metaplazie ve žlázové a stromální komponentě. I v těchto polypech lze prokázat zřetelný vzestup markerů proliferace.

Maligní změny.

Na počátku 80. let byl zaznamenán, při srovnání s ženami neléčenými, častější výskyt karcinomu endometria. V tomto období byly užívány vyšší dávky TAM (40 mg/den) a proto nebylo uvedené zjištění překvapující. Při kumulativní dávce 9-15 mg bylo v experimentu riziko vývoje dvojnásobné, po 15 mg trojnásobné a při současné aktinoterapii čtyřnásobné. Období latence dosahovalo v průměru 2 let. Názory na klinicko-patologické typy tumorů jsou rozporuplné. Některé studie uvádějí přítomnost dobře diferencovaných karcinomů nízkého stupně, jiné naopak poukazují na výskyt neobvyklých agresivních tumorů. Při vysokém incidenci endometriálních polypů se věnuje zvýšená pozornost jejich maligní transformaci. Při prokázaném vztahu mezi karcinomem endometria a dlouhodobou léčbou karcinomu prsu TAM je třeba zdůraznit jasnou převahu prospěchu nad rizikem. Pravidelné sonografické sledování endometria doplněné v případě potřeby biopsií je ovšem nezbytné. Možným řešením uvedeného problému by v budoucnu mohlo být využití alternativních SERM, například raloxifenu.

I z plakátových sdělení bylo zřejmé, že je uvedené problematice věnována značná pozornost. Naše sdělení bylo výsledkem spolupráce klinika a patologa s výstupy pro praxi (pozn. autora).

Mesenchymální nádory dělohy

T.P. Rollason (Velká Británie)

Hladkosvalové nádory

Mitoticky aktivní leiomyomy

V posledních letech je stále více zřejmé, že předchozí doporučení týkající se počtu mitóz a chování hladkosvalových nádorů jsou překonána. Leiomyomy (LM) bez významných cytologických atypií mohou mít i 20 mitóz na 10 polí velkého zvětšení (HPF) a přesto se mohou chovat biologicky příznivě. Takové tumory se vyskytují především v reprodukčním věku a jsou patrné zejména v sekreční fázi cyklu. Mitoticky aktivní LM by neměly vykazovat abnormální mitózy, koagulační nekrózy nebo ložiska krvácení.  Tumory s cytologickými abnormalitami a vyšší proliferační aktivitou (více než 20 mitóz /10HPF) jsou předmětem diskusí a jejich biologické chování je hodnoceno jako hraniční.

Leiomyomy s bizardními jádry

Jestliže vykazují LM s bizardními jádry fokální buněčné atypie bez koagulačních nekróz, mohou se chovat jako benigní tumory i při počtu mitóz do 10/HPF. Z nových prací se zdá, že polovina bizardních LM vykazuje difúzní atypie a potvrzuje, že 7 mitóz/10HPF je maximum pro benigní chování.

Epiteloidní hladkosvalové tumory (SMT)

Mezi příznivé prognostické znaky patří světlé buňky se zřetelnými cytoplazmatickými membránami, dobře diferencované okraje, stromální  hyalinizace a chybění nekróz.

Myxoidní hladkosvalové tumory

Myxoidní SMT jsou vzácné, ale zvýšený počet mitóz a pleomorfismus mohou chybět i u vysoce agresivních případů. Velikost nad 40 mm je indikátorem nepříznivého biologického chování. Myxoidní tumory musí být odlišeny od LM s hydropickou degenerací.

Hladkosvalové tumory se zvýšenou buněčností

Buněčnost jako taková není obávaným znakem u SMT pokud ji neprovázejí buněčné, či jaderné nepravidelnosti. Buněčné SMT lze obtížně odlišit od stromálních tumorů. Na rozdíl od stromálních tumorů mají tendenci splynout na okraji s myometriem a mají velké silnostěnné cévy na rozdíl od malých ateriol typických stromálních tumorů. Buněčné LM mají také štěrbinovité prostory. Imunohistochemie má omezený význam.

Hemoragické a buněčné leiomyomy

Těhotenství, léčba progestageny a analogy GnRh může vyvolat obávané změny v benigních SMT, včetně pleomorfismu, nekróz, četnějších mitóz a hemoragií. Vodítkem k přesné interpretaci těchto benigních, ale varovných změn jsou klinika, chybění koagulačních nekróz a dobře definované okraje tumoru.

Stromální tumory

V posledních letech se změnilo klasické rozlišení stromálních tumorů ve stromální noduly, stromální sarkomy nízkého a vysokého stupně malignity. Většina případů stromálních sarkomů vysokého stupně malignity jsou nediferencované sarkomy. Odlišení stromálních nodulů od stromálních sarkomů nízkého stupně malignity závisí na infiltraci okraje a/nebo na angioinvazi. Zdá se, že u případů stromálního sarkomu nízkého stupně malignity omezeného na dělohu je riziko recidivy nízké. Nověji se rozšířilo spektrum rozlišujících znaků u stromálního sarkomu nízkého stupně malignity. Byly popsány afekce se sex-cord-like a rhabdoidní diferenciací, a žlázová forma jako součást agresivní endometriózy, která představuje stromální sarkom nízkého stupně malignity s extenzivní endometroidní žlázovou diferenciací.

Botryoidní sarkom hrdla mladých žen

Některé nové práce potvrdily pozorování, že je sarkoma botryoides léčitelný lokálně (i když  podle literárních údajů se lokální odstranění kombinuje s chemoterapií).  Jedná se o tumor, který se vyskytuje zpravidla u mladých pacientek (průměrný věk 18 let). Přestože je 80% případů po 5 letech od stanovení diagnózy bez známek onemocnění, není možné předpovídat na základě histologického vyšetření, které případy se neubudou chovat agresivně.

Na závěr kursu přednesla Ch. Bergeron návrh nové klasifikace patologií endometria, který by měl usnadnit komunikaci klinika s patologem a snížit počet hysterektomií provedených u premenopauzálních žen z indikace atypické hyperplazie. Návrh je zjednodušením doposud obecně platné Kurmanovy klasifikace a bude dále projednán společností amerických patologů.

 

Sympozium bylo věnováno pokroku v chirurgické patologii ovaria

Laparoskopická chirurgie ovaria:úloha patologa

S. Carinelli (Itálie)

Carinelli uvedl své sdělení historickým přehledem a zhodnocením významu laparoskopie v gynekologii. Ve druhé části přednášky se zabýval především problematikou diferenciální diagnostiky maligních a benigních ovariálních tumorů a rozdílnými názory na laparoskopické operování při stanovení diagnózy maligního tumoru v jednotlivých lokalizacích (konverze laparoskopického přístupu ve vaginální nebo abdominální). Úlohu patologa viděl a) v konvenčním stanovení diagnózy ze zaslaného materiálu, b) v předběžném stanovení diagnózy během operace ze zmrazeného řezu, c) v konzultaci nad makroskopickým nálezem zobrazeným na monitoru během výkonu na operačním sále. Z pohledu diagnostického považoval za největší problém laparoskopické operování epiteliálních bordeline tumorů.

Další sdělení se zabývala problematikou mucinózních tumorů, simultánního výskytu karcinomů ovaria a endometria, sex-cord stromálních tumorů a neuroendokrinních tumorů ovaria.

Mimořádně zajímavý byl sklíčkový seminář, který formou osmi kasuistik neobvyklých případů ukázal na význam bezprostřední a trvalé spolupráce klinika s patologem. S uvedenou formou prezentace jsem se setkala poprvé a je škoda, že se podobné semináře nepořádají i u nás. O zájmu o seminář svědčí i to, že řada posluchačů, na které nezbylo místo k sezení, byla ochotná stát nebo sedět na zemi.

doc. MUDr. Taťána Rešlová, CSc. Gynek.-porod. klinika LF UK a FN, 500 05 Hradec Králové