Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

PAPILOMAVÍRUSOVÁ INFEKCIA MATERNICOVÉHO KRČKA U ŽIEN S NIEKTORÝMI SEXUÁLNE PRENOSNÝMI OCHORENIAMI

Cervical human papillomavirus infections in women with sexually transmitted disease

Redecha, M., Nižňanská, Z., Korbeľ, M., Borovský, M.

I.   gynekologicko-pôrodnícka klinika LF Univerzity Komenského a FN v Bratislave, prednosta doc. MUDr. M. Borovský, CSc.

Abstrakt

HPV infekcia je dôležitý etiologický faktor karcinómu maternicového krčka. Cieľom práce bolo zistiť výskyt HPV infekcie maternicového krčka u žien s niektorými sexuálne prenosnými ochoreniami.

Autori vyšetrili HPV infekciu maternicového krčka 269 ženám s STD. Z toho 29 žien (10,8 %) malo trichomoniázu, u 48 (17,8 %) sa potvrdila chlamýdia, 83 (30,8 %) malo niektorý z patogénov vaginózy (Gardnerella vaginalis, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides sp.) a u 66 (24,6 %) sa zistili kvasinkové organizmy. 43 žien (16,0 %) malo kombináciu aspoň dvoch z uvedených patogénov. Kontrolný súbor tvorilo 86 žien bez STD. HPV infekciu maternicového krčka vyšetrovali DNA hybridizačnou metódou - hybrid capture assay.

Autori zistili štatisticky významne vyšší výskyt HPV infekcie v súbore žien s STD (40,1 %) ako v kontrolnom súbore (16,3 %). Štatisticky významný bol aj rozdiel vo výskyte HPV medzi skupinami s jedným (37,6 %) a s viacerými patogénmi STD (53,5 %). V skupine žien s nálezom len jedného patogénu STD boli štatisticky významné rozdiely vo výskyte HPV medzi skupinou s kvasinkami (22,7 %) a skupinami s nálezom chlamýdií (45,8 %), trichomoniázy (48,3 %) a vaginózy (40,9 %). Rozdiely vo výskyte HPV medzi skupinami s trichomoniázou, vaginózou a chlamýdiou neboli štatisticky významné.

Vzhľadom na vysoký výskyt HPV infekcie a následné vyššie riziko vzniku karcinómu maternicového krčka by mali byť ženy po liečbe STD dispenzarizované a pravidelne kolposkopicky a cytologicky sledované.

Úvod

Infekcia maternicového krčka ľudským papilomavírusom (HPV) patrí dnes k najrozšírenejším sexuálne prenosným ochoreniam (STD). HPV je onkogénny vírus. Jeho vysoko rizikové typy sú podľa súčasných poznatkov principiálnym, aj keď nie samostatným etiologickým faktorom karcinómu maternicového krčka. Výskyt anogenitálnej formy HPV infekcie v populácii sa udáva rôzne. Je to spôsobené rozmanitosťou sledovaných súborov a rozdielnymi diagnostickými metódami, ktorými sa infekcia detekuje (1, 14, 15). Pretože anogenitálna infekcia HPV je sexuálne prenosné ochorenie, predpokladá sa jej vyšší výskyt v skupinách obyvateľstva s voľnejším sexuálnym správaním. Častejšia býva u žien s včasnejším začiatkom pohlavného života, u žien s bohatšou sexuálnou anamnézou a s viacerými sexuálnymi partnermi. Vyšší výskyt sa však udáva aj u žien s dlhodobým užívaním antikoncepcie, predovšetkým hormonálnej, ale aj u fajčiarok. Obzvlášť vysoký býva výskyt HPV infekcie u žien so zníženou imunitou, napríklad u pacientok s AIDS alebo u žien s imunosupresívnou liečbou (3, 9, 11). Keďže prenos anogenitálnej formy papilomavírusovej infekcie súvisí s pohlavným stykom, je predpoklad jej vyššieho výskytu u žien so súčasným nálezom aj iných sexuálne prenosných ochorení. V práci sme sa zamerali na výskyt HPV infekcie maternicového krčka u žien s niektorými inými sexuálne prenosnými ochoreniami.

Súbor a metóda

HPV infekciu maternicového krčka sme vyšetrili v súbore 269 žien, u ktorých bola potvrdená v 48 prípadoch (17,84 %) infekcia chlamýdiou, 29 razy (10,78 %) trichomonádou, 83 razy (30,85 %) niektorým z patogénov vaginózy (Gardnerella vaginalis, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides sp.) a v 66 prípadoch (24,54 %) kvasinkovými organizmami. V 226 prípadoch (84,01 %) išlo o infekciu len jedným z uvedených patogénov, v 43 prípadoch (15,99 %) išlo o kombinácie infekcií ako sú uvedené v tabuľke číslo 3. Trichomoniázu a patogény vaginózy a kvasiniek sme diagnostikovali kultivačnými vyšetreniami. Chlamýdiové infekcie boli diagnostikované mikroskopicky, priamym vyšetrením steru z cervikálneho kanála a imunofluorescenčným vyšetrením (DFA). Do súboru sú zaradené len ženy, ktoré okrem nálezov uvedených patogénov STD nemali žiadne iné gynekologické ťažkosti, posledných 5 rokov neužívali žiadnu hormonálnu liečbu, nebrali hormonálnu antikoncepciu ani nemali naložené IUD. Základnými prebioptickými metódami (onkologická cytológia a kolposkopia) sme u týchto pacientok nezistili suspektné epitelové zmeny. Výskyt HPV infekcie v skupinách žien s STD sme porovnávali s výskytom HPV infekcie v kontrolnom súbore 86 žien, ktoré spĺňali rovnaké kritériá ako ženy s STD, avšak uvedené patogény STD sme u nich nezistili. Priemerný vek súboru žien s nálezom len jedného patogénu STD bol 29,82 (18-46) roka, v skupine žien so súčasným nálezom viacerých STD bol 28,70 (19-42) roka a v kontrolnom súbore bez STD 30,06 (18-44) roka.     

Materiál na vyšetrenie HPV infekcie sme získavali sterom z maternicového krčka odberovými súpravami Digene Specimen Collection Kit^R výrobcu Digene Diagnostics. HPV infekcia u žien s nálezom STD bola vyšetrená ešte pred začiatkom liečby. Jej diagnostika bola robená DNA hybridizačnou metódou - hybrid capture assay. Používali sme diagnostické sety ViraType Plus HPV DNA Assay^R firmy Digene Diagnostics. Sety umožňujú diagnostikovanie 14, v anogenitálnej oblasti najčastejšie sa vyskytujúcich typov HPV. Umožňujú stanovenie vysoko a stredne rizikových typov 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 (HRHPV) a nízko rizikových typov vírusu 6, 11, 42, 43 a 44 (LRHPV). V prípade súčasného výskytu oboch typov vírusu u jednej pacientky (HRHPV aj LRHPV) sme nález zaradili do skupiny nálezov HRHPV.

Porovnanie výsledkov výskytu HPV infekcie v jednotlivých skupinách sme štatisticky vyhodnocovali x² testom, pričom za signifikantnú sme považovali 5 % hladinu významnosti.

Výsledky

Výsledky vyšetrení HPV infekcie v skupinách s jedným STD, kombináciou viacerých STD a v kontrolnom súbore bez nálezu STD sú uvedené v tabuľke číslo 1. Zistili sme štatisticky signifikantný rozdiel vo výskyte HPV infekcie v súbore žien s STD a v kontrolnom súbore (x²=28,84; p<0,05). Signifikantné sú aj rozdiely medzi skupinou s jedným STD a kontrolným súborom (x²=13,09; p<0,05), aj medzi skupinou žien s nálezom viacerých STD a kontrolným súborom (x²=19,40; p<0,05). Štatisticky významný sa ukázal aj rozdiel vo výskyte HPV medzi skupinami s nálezom jedného a viacerých patogénov STD ( x²=3,79; p<0,05).

Tabuľka číslo 2 zobrazuje výskyt HPV infekcie pri jednotlivých vyšetrovaných patogénoch STD. Najnižší výskyt HPV infekcie sme pozorovali u žien s nálezom kvasinkových organizmov (22,7 %). Rozdiely vo výskyte HPV medzi skupinou žien s nálezom kvasiniek a ostatnými skupinami, s nálezom iných typov STD (chlamýdia, trichomoniáza, vaginóza), sú štatisticky významné (p<0,05). Nevýznamný je však rozdiel medzi výskytom HPV v skupine žien s kvasinkami a v kontrolnej skupine žien bez STD (p>0,05). Opačné vzťahy zisťujeme v skupinách s iným STD, s nálezom chlamýdií, vaginózy a trichomoniázy. Vzájomným porovnaním výskytu HPV maternicového krčka medzi týmito skupinami zisťujeme len nesignifikantné rozdiely (p>0,05), zatiaľ čo porovnaním s kontrolným súborom bez STD ide vo všetkých prípadoch o rozdiely štatisticky významné (p<0,05).

V tabuľke číslo 3 sú uvedené diagnostikované kombinácie STD a výskyt HPV infekcie maternicového krčka pri nich. Rozdiely vo výskyte HPV medzi jednotlivými skupinami sú štatisticky nevýznamné (p>0,05). Štatisticky významné sú však rozdiely medzi jednotlivými skupinami a základným súborom (p<0,05). Pri štatistickom porovnávaní skupín s kombináciou patogénov sme neporovnávali súčasný nález chlamýdií, trichomoniázy a vaginózy, pretože išlo o kombináciu patogénov, ktorá sa v súbore vyskytla len v jedinom prípade. 

 Diskusia

Anogenitálna HPV infekcia je dnes považovaná za veľmi frekventné sexuálne prenosné ochorenie. Prirodzený je jej vyšší výskyt v populácii žien, ktorá je infikovaná aj inými patogénmi STD. Tento predpoklad potvrdzuje väčšina epidemiologických štúdií zaoberajúca sa týmto problémom (4, 5, 6, 10, 18). Rozdielne sú však údaje o celkovom výskyte HPV infekcie v súboroch pacientok s inými STD. Kým niektoré práce udávajú zvýšenie frekvencie HPV infekcie proti zdravej populácii len o 8-12 % (5, 6), iní predpokladajú jej výskyt ešte niekoľkonásobne vyšší (4). K nárastu počtu infekcií dochádza predovšetkým na úkor vzostupu HRHPV typov, kým nárast LRHPV typov nebýva tak výrazný (10). Rozdielne výsledky uvádzané v literatúre sú pravdepodobne spôsobené nejednotným výberom vyšetrovaných súborov a rôznymi metódami diagnostiky HPV infekcie, ale aj ostatných patogénov STD.

V súlade s doterajšími poznatkami sme v našej práci zistili signifikantné rozdiely medzi výskytom HPV infekcie maternicového krčka u zdravých žien a u žien s nálezom iných STD. Zistili sme signifikantný rozdiel aj medzi skupinami s nálezom jedného a so súčasným nálezom viacerých STD. Výskyt HPV u žien so súčasným nálezom viacerých patogénov STD bol až nad  50 %. Podobné výsledky uvádzajú aj iné práce, ktoré pri kombináciách patogénov STD alebo u žien s viac razy opakovanými infekciami udávajú súčasnú HPV infekciu v 42-67 % (4). Rovnako ako v našom súbore pozorujú vzostup predovšetkým HRHPV typov (4, 10, 18). V našej práci sme však neskúmali súbor s opakovaným výskytom infekcií patogénmi STD, ale vychádzali sme len z jedného pozitívneho nálezu.

Nezistili sme významné rozdiely vo výskyte HPV infekcie medzi skupinami žien s trichomoniázou, vaginózou, alebo chlamýdiovou infekciou. Signifikantne nižší bol výskyt HPV infekcie len u žien s kvasinkovými infekciami. V tejto skupine išlo o nevýznamný vzostup počtu HPV infekcií proti kontrolnému súboru, avšak tento výskyt bol signifikantne nižší proti súborom s ostatnými vyšetrovanými patogénmi. Rozdiely vo výskyte HPV pravdepodobne vyplývajú z charakteristiky kvasinkových infekcií. Pravdepodobnosť ich vzniku a prenosu inou než pohlavnou cestou je vyššia ako u ostatných patogénov STD (13). Pozitívny kultivačný nález v asymptomatickej populácii žien sa predpokladá až v 22-30 % (7, 12). Vzhľadom na špecifiká kvasinkových infekcií a veľkú pravdepodobnosť prenosu aj inou než pohlavnou cestou, dnes už mnohí autori nepovažujú mykotickú kolpitídu za STD (7, 12). Týmito skutočnosťami je zdôvodnitelný aj nižší výskyt HPV infekcií u žien s kvasinkovými kolpitídami ako pri infekciách inými, typickými patogénmi STD.

Vyšší výskyt HPV infekcií u žien s niektorými formami STD koreluje s vyššou incidenciou karcinómu maternicového krčka u týchto žien. Vysoko rizikové typy HPV sú dôležitým etiologickým faktorom karcinómu maternicového krčka a súčasne prebiehajúce iné formy infekcií sú ďalším zo spolupôsobiacich faktorov v procese vývoja bunkových dysplastických zmien (2, 8, 17).

Záver

U žien s nálezom niektorých sexuálne prenosných ochorení je väčší predpoklad aj výskytu HPV infekcie. Po preliečení a eliminácii STD, ktorá obyčajne privádza pacientku do ambulancie gynekológa, treba mať na zreteli aj veľkú pravdepodobnosť súbežnej, zatiaľ asymtomaticky alebo len subklinicky prebiehajúcej HPV infekcie. Preto by mali byť pacientky po preliečení základného STD ďalej dispenzarizované a pravidelne kolposkopicky a cytologicky sledované.

Literatúra

  1. Freitag, P., Dražďáková, M., Živný, J.: Prevalence HPV infekce a její histologické korelace. Čes. Gynek., 61, 1996, s. 150-153.

  2. Freitag, P.: Papillomavirové infekce v gynekologii. Triton, Praha 1998, 87s.

  3. Gissman, L.: Immunologic responses to human papillomavirus infection. Obstet. Gynecol., 90, 1997, s. 7-11.

  4.  Kataja, V., Syrjänen, S., Yliskoski, M., et al.: Risk factors associated with cervical human papillomavirus infections: a case-control study. Amer. J. Epidemiol., 138, 1993a, s. 735-745.

  5. Kenney, J. W.: Risk factors associated with genital HPV infection.: Cancer Nurs., 19, 1996, s. 353-359.

  6. Koutsky, L.: Epidemiology of genital human papillomavirus infection. Amer. J. Med. 102, 1997, s. 3-8.

  7. Medling, W.:  Vulvovaginálna mykóza - imunologický a terapeutický problém. Prakt. Gynek., 4, 1995, s. 177-181.

  8. Pfister, H.: The role of human papillomavirus in anogenital cancer. Obstet. Gynecol. Clin. North. Amer., 23, 1996, s. 579-595.

  9. Redecha, M., Korbeľ, M., Borovský, M., et al.: Papilomavírusová infekcia krčka maternice u žien s antikoncepciou. Čes. Gynek., 64, 1999, s. 90-95.

10. Redecha, M.: O niektorých problémoch papilomavírusovej infekcie pohlavných orgánov. Slov. Gynek. Pôr., 5, 1998, s. 73-80.

11. Schneider, A.: Cervical and vaginal HPV infections. Clin. Dermatol., 15, 1997, s. 389-398.

12. Spitzbart, H.: The epidemiology, diagnostic process and immunology of vaginal candidoses. Prakt. Gynek., 2, 1995, s. 175-176.

13. Šimko, J., Holomáň, K.I., Križko, M., et al.: Liečba chronických a recidivujúcich vulvovaginálnych kandidóz opakovaným podávaním Diflucanu^R (flukonazol) - prvé klinické skúsenosti. Prakt. Gynek., 5, 1998, s. 127-130.

14. Šimko, J., Štencl, P., Kriško, M. et al.: Polymerázová reťazová reakcia (PCR) a jej využitie v gynekológii. Slov. Gynek., 4, 1997, s. 18-21.

15. Šuška, P., Danihel, Ľ., Holomáň, K.: Microscopic Detection of Human Papillomavirus (HPV) infection. Acta Cytol., 37, 1993, s. 625.

16. Šuška, P., Holomáň, K.: Therapie von Gebärmutterhals - Dysplasien assoziirten mit humanen Pappilomaviren (HPV), mittels Interferon Alfa-2b. Arch. Gynecol. Obstet., 258, 1996, Supl. 1, s. 174.

17. Šuška, P., Holomáň, K., Danihel, Ľ., et al.: Beitrag der Prebioptischen Diagnostik zur Minimalisierung Operativer Eingriffe bei Gebärmutterhals-Präkanzerosen. Arch. Gynecol. Obstet., 255, 1994, s.6.

18. Virtej, P., Matei, M., Badea, M., et al.: Cervical intraepithelial neoplasia and HPV infection. Eur. J. Gynaecol. Oncol., 19, 1998, s. 179-181.

Tab. 1

Porovnanie výskytu HPV

                 ^* Kombinácie patogénov podľa tab. č. 3

             Tab. 2

Výskyt HPV u žien s niektorými STD

                  ^*Gardnerella vaginalis, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides sp.

           Tab. 3

   Výskyt HPV u žien s nálezom viacerých STD súčasne

MUDr. Martin Redecha, I. gynekologicko-pôrodnícka klinika LFUK a FN, Zochova ul. 7, 811 03 Bratislava, Slovensko