Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

DISKUSE K ČLÁNKU DOC. MUDR. D. KUŽELA, CSC.:

OPAKOVANÉ OPERAČNÍ INTERVENCE PŘI DIC PO CÍSAŘSKÉM ŘEZU

Kalousek I.

S mimořádným zájmem jsem si přečetl kasuistiku, předloženou kolektivem autorů včele s doc. Kuželem v Gynekologovi, 1999, ročník 8, č. 5, strana 209-211. Uvedená fakta mě donutila  k zamyšlení a formulování názorů k této problematice, která je v  odborné gynekologické literatuře dosud celkem málo publikovaná. Nešlo mi o kritiku či posudek. Jedná se pouze o diskusi k tomuto případu a to diskusi ve vztahu k uveřejněným údajům.

Lze souhlasit, že rizikovým faktorem u K.M. byla grandmultiparita, jiné rizikové faktory v rodinné anamnéze či osobní anamnéze zjištěny nebyly (např. ITP). V současné graviditě sehrála svoji roli porucha placentace, aplikace Fraxiparinu 0.3ml s.c. ještě před vlastní operací (císařským řezem) je v tomto ohledu správná.

Stav, který následoval po SC, byl hemorrhagický hypovolemický šok. Na tomto podkladě došlo ke konzumpční koagulopatii I. typu, charakterizované akutní trombohemorragickou nemocí se sekundární fibrinolýzou. Nadměrně se tvoří trombin a plazmin, dochází ke jejich spotřebování včetně regulačních proteinů a fibrinogenu. To má v tomto konkrétním případě laboratorní korelát (hemoglobin 64 g/l; fibrinogen 2,1 g/l; AT-III 56%, d-diméry více 2000; chybí FDP jako důkaz I.typu konzumpční koagulopatie, INR, TT a APTT v  normě). Bolusová dávka AT-III 1000j byla nedostatečná (při předpokladu hmotnosti okolo 70 kg měla být 2500-3000j), Kybernin nelze předávkovat. Zcela bylo opominuto podání fibrinogenu i bez znalosti jeho aktuální hladiny. Vzhledem k popisované krevní ztrátě 1500-2000ml za 2 hodiny po operaci měla být bolusová dávka fibrinogenu nejméně 2-4g jednorázově i.v. Rovněž fibrinogen nelze předávkovat. Poměr erytrocytární masy k FFP není správný (EM:FFP = 3:l), množství podané EM je nedostačující. Není zde záznam o kanylaci centrální žíly a měření CVT. Kromě systémového podání prostaglandinů nebyl PG podán zároveň do myometria (cervikálně či transabdominálně). V této chvíli bylo ještě možné uvažovat o arteficiální embolizaci uterinních arterií vasograficky.

Při další krevní ztrátě je správně provedena hysterectomie. Chybí údaj o drenáži peritoneální dutiny, subvesikálního prostoru a subfaciálního prostoru (později se na hemoperitoneum usuzuje z UZ nálezu).

Stav po hysteretomii tak, jak je v kasuistice popisován, je rozvinutý hemorrhagický šok s ARDS a TH nemocí (nízká saturace O2, pokles ET CO₂, tachykardie, nízký systolický tlak, INR téměř 2, APTT více 180, TT více 180, fibrinogen 1,8 g/l, d-diméry více 2000). Při těžké konsumpční koagulopatii je diferenciálně diagnostická rozvaha směrem k plicní embolizaci chybná a následné podání vysokých terapeutických dávek Heparinu vysloveně iatrogenní záležitostí. Duplexní dopplerovská sonografie by měla být i v tomto těžkém stavu snadno proveditelná. Tento nesprávný diagnostický a terapeutický zásah logicky vyústil k další akceleraci krvácení a vynutil si opakované revize operačního pole, kde, jak bývá v těchto případech zvykem, zdroj krvácení nebyl přesně zjistitelný. Vše šlo na vrub těžce porušených koagulačních poměrů, které nebyly od počátku správně léčeny substitucí chybějících faktorů.

V diskusi je třeba zdůraznit, že se v tomto případě jednalo o konsumpční koagulopatii I. typu následkem velké krevní ztráty, kdy trombin a plazmin se tvořily nadměrně. Šlo o akutní typ DIC se sekundární fibrinolýzou. Při výčtu přispívajících rizikových faktorů nesmíme zapomenout na neadekvátní konání zdravotnického personálu.

Literatura

1.     Blauhut B.,Kramar H.,Vinazzer H.,Bergman H.: Substitution of Antitrombin III in Shock and DIC. A Randomized study. Thromb.Research 39 (1985) 81-95.

2.     Breddin H.K.,Kirchmaier C.M.,Witzke G.: Antitrombin III Replacement.  Behringwerkw AG, Marburg (Lahn), 2nd ed.1989.

3.     Breddin H.K.,Kirchmaier C.: Substitution of Antitrombin III. Wien. Klin.Wschr.96 (1984) 875-879.

4.     Kalousek, I.: Cévní onemocnění a těhotenství. Doporučené zásady a opatření. Sborník ze dne praktické angiologie v Hradci Králové dne 18.6.1994, str. 4-5.

5.     Kalousek, I. DIC v porodnictví a její léčba a kontrola antitrombinem III. Gynekolog, ročník 4., č.6/1995, str.194-195.

6.     Kvasnička J.,Srp B.: Poruchy hemostázy v těhotenství a jejich léčba. Sborník česko-slovenské konference o trombóze a hemostáze v Hradci Králové 25.-27.5.1995, str.46-48.

7.     Loos W.: HELLP Syndrome: Clinical Aspects and Coagulation Abnormalities. Biomedical Progress Volume 7/1994, str.26-29.

8.     Maki M.,Terao T.,Ikenoue T.,Takemura T.,Sekiba K.,Shirakawa K.,Soma H.:     Clinical Evaluation of Antithrombin III.Concentrate(Bl 6.013) for Disseminated Intravascular Coagulations in Obstetrics. Obstet,Invest.23 (1987) 230-240. 

9.     Maki M.: Antitrombin III: Recent Advances in Obstetrical Disseminated Intravascular Coagulation. Biomedical Progress Volume 5/1992, str.5-8.

10. Takahashi H.: Antitrombin III in Treatment of Disseminated Intravascular Coagulation. Biomedical Progress Volume 5/1992, str.9-10.

MUDr.Ivo Kalousek, vedoucí JIP, gyn.-por. klinika LFUK a FN Hradec Králové