Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

CHLAMYDIOVÁ INFEKCE A GYNEKOLOGICKÉ ZÁNĚTY

Chlamydial infection and gynecological inflammation

Pilka, L., Malý, Z

II. gyn.-por. klinika LF MU, Brno – Bohunice, přednosta doc. MUDr. Zdeněk Malý, CSc.

Infekce chlamydiemi patří k nejčastěji sexuálně přenášeným nemocem. Tyto infekce jsou dnes četnější, než nemoci vyvolávané ostatními pohlavně infekčními nemocemi včetně gonorey. Na tuto infekci by měl lékař myslet, když si postižené ženy stěžují na fluor, bolesti v podbřišku, poruchy menstruace, bolesti v zádech nebo mají-li problémy s neplodností manželského páru.

Petersen (1991) uvádí, že v Německu je roční počet těchto onemocnění s nutností léčby asi 400 000. Ještě před dvaceti lety se s určitostí nevědělo, zda jde skutečně o bakteriální infekci. Za chlamydiové onemocnění byl považován jen trachom a postgonoroická uteritida u muže. Dnes se zdá, že jde o nejdůležitější infekci v oblasti ženského lékařství vůbec. Chlamydie mají proti ostatním bakteriím tu zvláštnost, že jsou odkázány na látkovou výměnu hostitele, tj. mohou se množit jen v buňkách, mimo ně rychle zanikají, protože jejich energetická „baterie“ se rychle vybíjí. Infekce se šíří od člověka k člověku, chlamydie se v průběhu let přizpůsobily na vysloveně nitrobuněčné parazitování. Terapeuticky jsou tyto bakterie napadnutelné jen v období svého množení a jsou schopny bez škody přežít i krátkodobé dávky antibiotik.

V gynekologii existuje specifické onemocnění zvané „zánětlivé onemocnění pánve“ (Pelvic inflammatory disease - PID), které je úzce spojeno s chlamydiemi.

PID má velký společenský význam. Mc Cormack (1994) prokázal, že v USA odhadem trpí zánětlivým onemocněním pánve (PID) 1 mil. žen ročně. Přímé a nepřímé náklady spojené s PID nebo komplikacemi se odhadují na 4 miliardy US dolarů.

1. Dlouhodobá studie žen s PID

Stracey, C. et al., 1992, sledovali dlouhodobou prognózu zánětlivých pánevních onemocnění. Bylo sledováno 23 žen s laparoskopicky prokázaným PID. Byla též posuzována jejich následná fertilita a přetrvávání obtíží.

Laparoskopicky diagnostikována PID byla hodnocena jako střední až těžká v 15 případech. N. gonorhoae, C. trachomatis, M. hominis, U. urealyticum nebo kombinace těchto mikroorganismů byly nejčastěji objeveny v cervixu, méně často v endometriu a nejméně v tubách - při tom však mezi mikroorganismy nalezenými v tubách byla C. trachomatis nejčastější. Sérologický průzkum akutní trachomatické infekce byl pozitivní u 13 žen z 20 případů, u nichž současně byla odebrána séra, a u 9 případů, u nichž byly zhodnotitelné výsledky, byla zjištěna sérologická odpověď. Na základě mikrobio­logických a sérologických výsledků bylo možno uzavírat, že v 10 případech je nejvýznamnější agens C. trachomatis, ve 4 případech N. gonorhoae, M. hominis ve 3 případech, U. urealyticum však ani v jednom. V 5 pří­padech projevovaly 2 mikroorganismy stejnou důležitost. Při kontrole za 1-3 roky udávalo 33 % žen sledované skupiny nesnáze při koncepci a u 56 % přetrvaly pánevní bolesti.

2. CDC (Centrum pro kontrolu nemoci a prevenci v USA)

Kritéria pro rutinní testování chlamydií u žen

navržená CDC.

Panel expertů svolaný CDC navrhl, aby na infekci C. trachomatis byly testovány níže uvedené ženy, když se podrobí nějakému gynekologickému nebo urologickému vyšetření:

• ženy dvacetileté nebo mladší,
• ženy 21 až 35 let, které buď měly nového sexuálního partnera v posledních 2 měsících,
• měly 2 nebo více sexuálních partnerů v posledních dvou měsících,
• měly partnera, o kterém věděly, že má jiné sexuální partnery,
• ženy, které se nedávno nakazily nějakou STD,
• ženy, které mají příznaky odpovídající chlamydiové infekci.

Je-li infekce prokázána, měl by být vyšetřen a léčen také sexuální partner (případně partneři) pacientky.

3. Chlamydiová infekce a její vliv na fertilitu manželského páru.

U 165 manželských párů sledoval Berclaz (1993) častost výskytu Chlamydia trachomatis a gonokoky u manželských dvojic, které se léčily pro nechtěnou bezdětnost. Autoři si chtěli ověřit otázku, zda se u mechanicky podmíněné sterility vyskytuje pozitivní nález těchto patogenů častěji, než u jiných příčin sterility. Prevalence činila u obou sledovaných patogenů v prvním případě 25 %, u jiné příčiny sterility jen 10 %. Tato data se zdají svědčit pro to, že u mechanicky či andrologicky zaviněné sterility je výskyt chlamydiových infekcí vyšší. Proto autoři doporučují provádět u každého spermiogramu i pokus o důkaz chlamydií či mykoplazmat a všechny pozitivní případy pak adekvátně léčit, a to u obou partnerů.

Wolf et al. (1994) potvrdili, že chlamydiové infekce vedou nejčastěji ke sterilitě pro tubární obstrukci. Patton et. al (1994) se snažili detekovat chlamydie v tubární tkáni z žen, u nichž byla diagnostikována postinfekční tubární sterilita. Chlamydiovou infekci našli ve vysokém procentu (19/24) ve fibriálních a peritubárních adhesích. Sweet et al. již v r. 1983 ve Skandi­návii prokázal, že až 70 % akutních salpingitid je spojeno s infekcí Chlamydia trachomatis. Část těchto infekcí probíhala v sublinické podobě infekce horního genitálního traktu.

Pilka et al. vyšetřili v r. 1994 na II. gyn. por. klinice v Brně 195 manželských párů léčených pro bezdětnost na přítomnost chlamydií ve spolupráci s VUV prof. Věžníka. U andrologicky podmíněné sterility se vyskytl pozitivní nález těchto patogenů v 35 %, zatímco u jiných příčin sterility jen 10 %. Autoři zjistili podrobným zpracováním 57 protokolů sterilních žen a jejich statickým zpracováním tyto výsledky:

2. Ženy s chlamydiovou infekcí jsou 7,7 x častěji ohroženy infertilitou, než ženy bez infekce.

Tato čísla byla dosažena statickým zpracováním výsledků pomocí X2 na jednoprocentní hladině významnosti. Předložené závěry pak jsou hodnoceny jako kumulativní relativní risk.

4.Sexuálně přenosné nemoci jako hlavní příčina ektopického těhotenství

Vztah mezi sexuálně přenosnými nemocemi a výskytem mimoděložního těhotenství (ectopic pregnancy - EP) je již dlouho předpokládán. Závažný průkaz přinesla studie Coste et al. (1994), kteří zapojili do kontrolní studie 50 klinik. 624 žen s EP diagnostikovaným v období od října 1988 do prosince 1991 a 1624 kontrolních pacientek, které porodily v témže období živé děti. Informace o rizikových faktorech zahrnovala behaviorální klinické a sérologické indikátory STD a jiné známé rizikové faktory EP.

Na základě logistické regrese bylo zjištěno několik indikátorů STD jako silné a nezávislé rizikové faktory pro EP: předchozí léčené STD bez anamnézy salpingitidy, anamnéza pravděpodobného pánevního zánětlivého onemocnění (PID), a zejména anamnéza potvrzeného PID, předchozí STD sexuálního partnera a séropozitivita Chlamydie trachomatis. Upravené charakteristické frakce EP na předchozí symptomatické STD, symptomatické STD sexuálního partnera a séropozitivita Chlamydie trachomatis činily 20 %, 3,5 % a 25,2 %, což dává celkem 43 % případů EP připsatelných infekčním faktorům.

Naše nálezy a předchozí epidemiologické a bio­logické důkazy ukazují, že STD jsou hlavní příčinou EP. Důkaz je zvláště silný v případě infekce Chlamydie trachomatis. Účinným způsobem dramatického snížení počtu EP by byla prevence STD výchovnými programy zaměřenými na mladé ženy s poukázáním na komplikace STD a zdravotní kritéria podporující užívání metod, jako je kondom.

Závěr

Pohlavní přenosné infekce jsou velmi závažným společenským tématem. Současné epidemie sterility a mimoděložního těhotenství jsou následkem tohoto důležitého medicínského, sociálního a ekonomického problému. Je nutno vyvinout diagnostické metody a léčbu, která by zabránila rozvoji dlouhodobých komplikací.

prof. MUDr. Ladislav Pilka, DrSc., II. gyn.-por. klinika, Jihlavská 20, 639 00 Brno - Bohunice