Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

LAPAROSKOPICKÁ PRACOVNÍ SCHŮZE V BRNĚ

Laparoscopic workshop in Brno

Vambera, J., Trutnov

13. a 14. listopadu proběhl v nemocnici Milosrdných Bratří v Brně laparoskopický workshop s profesorem Jorgem Kecksteinem. Bylo to zdařilé setkání s vynikajícím operatérem evropské úrovně, které přineslo zajímavé poznatky všem zúčastněným. Východočeští laparoskopující gynekologové se účastnili navzdory nevhodnému termínu v hojném počtu.

Profesor Keckstein je neuvěřitelně pilný. Tak jako před několika lety, kdy jsme měli příležitost asistovat mu při operacích na jeho klinice, pracoval s plným nasazením do pozdních odpoledních hodin a po krátkém občerstvení přišel se zaujetím diskutovat o jednotlivých výkonech.

Začínal s klasickou operativou před dvaceti roky v Hamburku, nějakou dobu vedl velkou gynekologickou, laparoskopickou kliniku v Mnichově a v posledních letech je šéfem gynekologického oddělení nemocnice v rakouském Villachu.

V minulém roce zorganizoval velký mezinárodní laparoskopický kongres, který formou polemiky – pro a proti laparoskopické operativy – dokonale prezentoval celou šíři laparoskopických gynekologických operací. Zde předvedené operace dokumentovaly veliký pokrok lékařské technologie a zručnost operatérů z celé Evropy. Největší pozornost zde budila laparoskopicky provedená rozšířená hysterektomie, exenterace axilárních lymfatických uzlin a reanastomoza vejcovodu. Byla široce diskutována i časová náročnost takto rozsáhlých výkonů a jako výsledek vzniklo doporučení, že laparoskopickému výkonu máme dát přednost, jestliže můžeme předpokládat, že nebude delší než trojnásobek času klasicky provedené operace. Koncem listopadu letošního roku proběhl laparoskopický kongres o řešení sterility v Mnichově, kde se profesor Keckstein opět účastnil.

Zde v Brně bylo předvedené spektrum operací menší, ale stejně perfektně provedených jako vždy. Klobouk dolů před vedením nemocnice a personálem operačních sálů za organizační zajištění – profesor Keckstein je operatér velmi náročný a všechno vyžaduje naprosto dokonalé.

Uvádím jednotlivé výkony a názory z proběhlé diskuse k předvedeným operacím.

Myomektomie

Nález byl středně velký solitární subserozní myom. Po klasickém protnutí pouzdra a uchopení myomu byl tento pečlivě vypreparován z pouzdra nůžkami s monopolární koagulací, přitom použit POR 8. Po zastavení krvácen byl defekt sešit zanořenými stehy. V diskusi se ptali účastníci, zda provádí před výkonem hystereskopii, aby se ozřejmil vztah k endometriu. Neprovádí, stačí UZ nález. Jaká je indikace k výkonu. Odpověď – při potřebě zachovat fertilitu a jestliže si žena přeje zachovat dělohu. Recidivy myomu z ponechaného pouzdra se neobává, je to prý jen vzácně. Řada našich gynekologů obhajovala odstranění dělohy a adnex u starších žen jako prevenci karcinomu, to prý u nich neprovádějí. Pokud si pacientka přeje ponechat dělohu a je srozuměna s možností další operace v budoucnu, provádějí velmi často jen myomektomii.

Adhesiolyza

Výkon byl prováděn u pacientky po četných reoperacích s obrazem frozen pelvis. Trvání bylo kolem šesti hodin, jizevnatá tkáň byla odstraněna. Při hodnocení výkonu profesor Keckstein připustil, že se srůsty vytvoří znovu. Uvedl, že jako antiadhesivní režim používají hlavně dokonalou hemostázu, krytí defektů peritonea a folie Interseed. Jako novinku zkoušejí antiadhezivní gel. Aplikace roztoků ani léků do dutiny břišní neprovádějí.

Mikrochirurgie tuby

Pacientka s oboustranným hydrosalpinem a pochybnou průchodností jednostranně, obě tuby fixované. Obě tuby pečlivě uvolnil jemným nástrojem, který měl vysunovací jehlu na řezání a plošku na koagulování. Krvácení nebylo opravdu téměř žádné. Po otevření ampuly na čtyři cípy uchopil zevnitř tubu za sliznici bioptickými kleštěmi, evertoval ampulu a jemnými stehy zformoval pěknou růžici. Sliznice po tomto manévru nekrvácela. Následná kontrola ukázala oboustrannou volnou průchodnost. V diskusi byla přednesena námitka k uvedenému postupu. Účastníci navrhovali řešit takový případ odstraněním zničené tuby a indikací IVF. Nebezpečí viděli v možnosti GEU. Velkým překvapením pro většinu z nás bylo odůvodnění řešení tohoto případu. V Rakousku zdravotní pojišťovny nehradí IVF programy a pro většinu pacientek je řešení mikrochirurgií tuby přijatelnější.

Laparoskopický Burch

Preparace preperitonea provedena technicky velmi zručně operačními nůžkami. Stehy byly založeny na klasických místech, rovnou jehlou, parauretrálně na prstu asistenta. Po zhodnocení výsledného vyzdvižení nebyl profesor Keckstein spokojen se stehem na jedné straně, nelenil a přestřihl jej, vytáhl a založil znovu. Celkové trvání operace bylo okolo 30 minut. Při odpoledním hodnocení uvedl profesor Keckstein že inkontinence řeší převážně laparoskopicky, úspěšnost je téměř stoprocentní.

Zhodnocení

Workshop se brněnským kolegům povedl. Kdo se chce dále vzdělávat v laparoskopické operativě, měl by využít možnosti a sledovat dobré operatéry při práci. Ještě v tomto roce by měla vyjít profesoru Kecksteinovi kniha o laparoskopických operacích. Předvedené části knihy slibují, že bude stát za to.

MUDr. Jiří Vambera, Trutnov