Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

ZKUŠENOSTI S AMBULANTNÍM PODÁVÁNÍM TAXOLU V MASARYKOVĚ ONKOLOGICKÉM ÚSTAVU V BRNĚ

Sýkorová, Z.

Paclitaxel /Taxol / se stal v 90. letech jednou z nejefektivnějších cytostatických látek, která přinesla převrat do léčby řady zhoubných nádorů. Jeho nejdůležitějšími indikacemi jsou karcinom  ovaria, karcinom prsu a plic a karcinomy v oblasti hlavy a krku.

V Masarykově onkologickém ústavu v Brně (MOÚ) je Taxol užíván od roku 1994. Zpočátku byl podáván pouze za hospitalizace, po získání větších praktických zkušeností jsme však od     roku 1997 přistoupili k jeho podávání téměř výhradně ambulantně. Tuto změnu umožnilo bezpečné zvládnutí rizika hypersenzitivní reakce a také nahrazení kombinace Taxol/DDP kombinací Taxol/CBDCA. Touto změnou se eliminoval dlouhý hydratační režim, zkrátil se celkový časový rozvrh aplikace a současně došlo k omezení  nevolnosti  a zvracení spojených s podáním cisplatiny.

Za sledované období od prosince 1996 do dubna 1999 jsme tímto způsobem aplikovali u 78 pacientů celkem 224 serií. Největší část naší klientely léčené ambulantně Taxolem tvořily gynekologické pacientky s diagnózou ca ovaria, které představovaly asi 60% aplikací, následuje skupina žen s ca mammae - 25% aplikací a nemocní s karcinomem plic - 13% aplikací. Zbývající 2% aplikací tvořily jiné diagnózy. V následujícím sdělení bych Vás ráda seznámila s našimi čtyřletými zkušenostmi s Taxolem a zejména pak se zkušenostmi s jeho ambulantním podáním.

Personální a technické předpoklady pracoviště

Každé pracoviště, na kterém  jsou podávána cytostatika, musí mít podle platných předpisů zajištěnu bezpečnou přípravu cytostatik a likvidaci cytostatických odpadů. V MOÚ je pro tuto činnost vyčleněn speciální úsek s hygienickou smyčkou a tříkomorovým boxem ENVAIRE . Personálně je pracoviště přípravny obsazeno dvěma  sestrami - specialistkami, které pravidelně cirkulují s ostatními sestrami tvořícími aplikační tým pro celý ústav, tedy i pro lůžková oddělení. Jejich činnost koordinuje metodická vedoucí. Každou přípravu potvrzují na speciální cytostatickou žádanku svým podpisem  stejně jako sestra provádějící aplikaci .

Ambulance pro aplikaci cytostatik je organizačně propojena se stacionářem, kde je  přítomen lékař internista.Výhodou je vyústění centrálního rozvodu medicínských plynů - tedy možnost použití kyslíkové masky.Velmi důležitým opatřením je prakticky vybavený pohotovostní stolek . Měly by na něm být uloženy pomůcky pro aplikaci infúze, tonometr  a léky pro zvládnutí hypersenzitivní reakce jako Tavegyl, Adrenalin, Dexona, Solu –Medrol či Solu - Cortef. Je účelné mít tyto léky vyhrazeny jako pohotovostní a nepoužívat je průběžně pro jinou potřebu. Dalším předpokladem jsou dobře vyškolené sestry. Pro pacienta jsou zárukou pohodlí, vlídného přístupu a profesionality. Jsou nositelkami informací souvisejících  s aplikací chemoterapie a  mohou podstatně snížit obavy a úzkosti nemocného.

Organizace zvaní pacientů

Ambulance pro aplikaci cytostatik úzce spolupracuje s ambulancemi indikujícími léčbu Taxolem. Klienti jsou zváni na konkrétní hodinu, je ověřena hodnota krevního obrazu a poté se klient hlásí na chemoterapii. Teprve v tomto okamžiku je dán pokyn k vlastní přípravě léku - bezprostředně před aplikací.

Přesné dodržení rozpisu premedikace

Přesné dodržení časového rozvrhu premedikace je základem bezpečné aplikace Taxolu. Díky našim dobrým zkušenostem i literárním podkladům jsme mohli opustit dříve používaný způsob premedikace  začínající již  den před aplikací Taxolu. V současné době klient přicházející k aplikaci dostává 30 minut před spuštěním Taxolové infuze intramuskulárně jednu ampuli Phenerganu. Rozhodne se, zda mu bude lépe vyhovovat aplikace vsedě či vleže. Dále zavedeme standardní infúzní linku končící flexilou, která kromě naprosto bezpečné aplikace i.v. poskytuje  pacientovi možnost  číst, pohodlně se dívat na televizi nebo odejít v průběhu aplikace na toaletu. Touto linkou aplikujeme 20 mg Dexony ve l00 ml fyziologického roztoku po dobu 30 minut a bezprostředně před výměnou linky aplikujeme jednu ampuli Ranitalu  (Zantac). Taxol byl podáván jak samostatně, tak v kombinaci s ADM a CBDCA. V případě kombinace s ADM bylo do premedikace zařazeno antiemetikum a ADM bylo Taxolu předřazeno.

Přesné dodržení délky aplikace

Každá infúzní láhev s Taxolem je označena jménem nemocného, množstvím léku a hodinou počátku aplikace. Dále je opatřena speciálním PVC-free setem s filtrem, které jsou dodávány přímo s Taxolem. K aplikaci je vhodné použít volumetrickou pumpu a zajistit tak  spolehlivě infúzi trvající 3 hodiny. Před započetím aplikace sestra změří nemocnému krevní tlak a puls. Časté měření  např. po 15 minutách vedlo za normálního průběhu podání častěji k znepokojení pacienta než k uklidnění a proto jsme od něho ustoupili. Sestra je pacientovi nablízku po celou dobu aplikace a je jejím úkolem sledovat jeho stav a kontrolovat jeho subjektivní dojmy. Její přítomnost po celou dobu infúze je významným psychologickým momentem.

Výskyt  hypersenzitivních reakcí

Z celkového počtu x pacientů, kteří u nás v referovaném období prodělali x serií Taxolu se vyskytla hypersenzitivní reakce mírného stupně pouze u dvou pacientek s konkomitantní chemoradioterapií  (radioterapie a podání nízké dávky Taxolu v týdenním intervalu). Obě klientky měly v anamnéze lehké alergické příhody. Epizody měly průběh popisovaný v literatuře. Krátce po započetí infúze došlo k rychlému  zrudnutí v obličeji. Bylo provázeno poklesem  krevního tlaku  a pocitem obtížného dýchání. Zásah sestry je jednoduchý a spočívá ve čtyřech krocích : je třeba zastavit infúzi s Taxolem, přivolat lékaře a uklidnit pacienta. Dle ordinace lékaře pak podáme Tavegyl, Hydrocortison případně krátkou infúzi fyziologického roztoku do odeznění nepříjemných pocitů. Dále sestra zkontroluje hodnotu krevního tlaku.    V přerušené infúzi Taxolu jsme pokračovali nejprve poloviční rychlostí asi l5 minut a  pokud vše probíhá klidně dokončíme infúzi původní rychlostí.V dalších sériích byla dle ordinace lékaře pozměněna premedikace - rozšířena o Tavegyl  a obě nemocné zvládly celou léčbu v kompletním rozsahu .V literatuře je popisován výskyt tohoto typu  lehké reakce až v 39% případů. Toto vysoké číslo rozhodně naše zkušenosti nepotvrdily.

Hodnocení ze strany pacientů

Ve většině případů hodnotí pacienti možnost ambulantního podání Taxolu velmi kladně. Prostory chemoterapeutické ambulance nabízejí dobrou úroveň moderní zdravotní péče s ohledem na individuální potřeby jednotlivých nemocných. Mezi často využívané možnosti patří i přítomnost partnera či jiné osoby blízké nemocnému v průběhu aplikace. Po ukončení infúze odcházejí nemocní do domácího prostředí, které umožňuje vyhnout se psychickému tlaku způsobenému pobytem v nemocnici za hospitalizace. Na toto hledisko bychom jako zdravotníci nikdy neměli zapomínat  -  pomáháme pacientům v nelehké životní situaci, kde  kvalita   jejich  současného života je  důležitým subjektivním měřítkem. Ambulantní péče přispívá k lepší psychické pohodě nemocných a s tím související lepší toleranci léčby. Nemocný pociťuje ambulantní  léčbu  vysoce efektivními preparáty jako aktivní spolupracující subjekt, spolurozhodující o průběhu léčby.

Závěr

Naše zkušenosti potvrdily výhody ambulantního podání Taxolu. Jsou-li na některých pracovištích obavy z tohoto způsobu aplikace, domníváme se, že výše uvedené zkušenosti dokládají, že při dodržení časového rozvrhu premedikace a aplikace je ambulantní podání bezpečnou a oboustranně výhodnou volbou.

Pozornost si zasluhuje i jiný aspekt ambulantní léčby -  prokazatelná ekonomická úspora a uvolnění lůžkové kapacity pro jiné nemocné .

Dne 30.3.1999 zaslala se souhlasem prim. MUDr.D Mackové Csc, vedoucího lékaře odd. stacionář po konzultaci s MUDr. Z. Tesaříkem.

Zuzana Sýkorová, vrchní sestra oddělení stacionář,Masarykův onkologický ústav

Žlutý kopec 7, Brno