Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz
SOUČASNÉ
MOŽNOSTI FETÁLNÍ
MEDICÍNY
Hájek,
Z.
Gynekol.
porodnická klinika 1.LF UK a VFN v Praze, přednosta Prof. MUDr. J. Živný,
DrSc
První
výkony směřující k vyšetření plodu in utero byly ve světě provedeny
zhruba před třiceti lety. Jde tedy o mladé,ale rychle se rozvíjející lékařské
odvětví. Medicínské poznatky posledních let přinesly dříve nedostupné
možnosti porodnické péče. Plod se stává v děloze „pacientem na lůžku“.
Můžeme jej nejen podrobit vyšetření a zjistit jeho onemocnění, ale v mnohých
případech ho umíme i léčit.V tom spočívá fetální
medicína dneška. Ta umožňuje v antenatálním období léčit postupně
stále více stavů diagnostikovaných in utero. Fetální medicina předpokládá
širokou mezioborovou spolupráci mezi porodníky, neonatology,
genetiky,kardiology,infekcionisty, dětskými chirurgy, biochemiky, imunology,
hematology a dalšími. Platformou pro tuto spolupráci je Sekce fetální medicíny
při České gynekologicko porodnické společnosti. Ultrazvuk je
neodmyslitelnou součástí této péče. Slouží jak diagnostice plodu, tak
asistenci při invazivní prenatální diagnostice a terapii plodu.
Na
obou gynekologicko porodnických klinikách „ U Apolináře“ v Praze byla
prenatální diagnostika zavedena do praxe před více jak dvaceti lety.Od té
doby bylo provedeno mnoho tisíc vyšetření a rovněž
řada nemocných plodů byla úspěšně léčena in utero.
V
současné době Centrum prenatální diagnostiky a fetální terapie ve společné
gynekologicko porodnické klinice Všeobecné fakultní nemocnice a 1.Lékařské
fakulty UK v Praze představuje jedno z největších universitních pracovišť
tohoto druhu v České republice.
METODY
FETÁLNÍ MEDICÍNY
Jakékoliv
intrauterinní intervence v průběhu těhotenství musí být posuzovány v následujících
kriteriích:
a)
některé vývojové vady plodu jsou neslučitelné s postnatálním životem a
je lépe indikovat ukončení těhotenství
b)
některé vady diagnostikované prenatálně je lépe řešit postnatálně u
donošeného plodu
c)
onemocnění plodu může ovlivnit metodu porodu i období ukončení těhotenství
d)
některé vady je však možno ovlivnit prenatálně,protože tento postup přímo
ovlivňuje postnatální život novorozence
1.
Transplacentární léčba plodu
Léčba
plodu přes placentu vychází z obecných zákonitostí přenosu látek přes
fetoplacentární
membránu.Tato léčba nesmí mít teratogenní účinky a nesmí negativně
ovlivňovat fyziologii fetoplacentární jednotky.Musí být naopak účinná v
dostatečných dávkách,které vzhledem k transportu skrze placentu,mnohdy převyšují
dávky terapeutické.
V
takovém případě nesmí léčba svými vedlejšími účinky ovlivnit celkový
stav matky.
Nejjednodušším
příkladem transplacentární aplikace léčiv je suplementace
kyselinou listovou jako prevence rozštěpu neurální trubice plodu.Tato
aplikace je doporučována již v prekoncepčním období a pak zejména v I.
trimestru těhotenství. Současné studie doporučují jako protektivní dávku
5 mg kyseliny listové v denní perorální aplikaci (18).
Další
možností transplacentární léčby plodu je prevence
kongenitální adrenální hyperplasie.
Jedná
se o autozomálně recesivní onemocnění z důvodů defektu 21-hydroxylázy,která
ve svém důsledku zvyšuje produkci androgenů.Prenatální diagnostika zjišťuje
v plodové vodě hladiny 17 alfa-hydroxyprogesteronu, androstendionu nebo
testosteronu. Transplacentární léčba je
prevencí maskulinizace genitálu u ženského pohlaví plodu. Doporučuje se Dexamethazon 0.25 mg á
6 hodin od konce 9.týdne těhotenství. Paroxysmální
supraventrikulární tachykardie a kompletní atrioventrikulární blok jsou častými
příčinami srdečního selhání plodu in utero.Tato porucha se velmi často u
plodu kombinuje s hydropsem, což zvyšuje fetální morbiditu a
mortalitu. Terapeuticky se používá Digoxin,
který přestupuje placentou při zvýšené koncentraci. Do plodu přichází
50 - 83% dávky obsažené v mateřském séru. Proto se musí použít vyšší
dávka, kterou je nutno konsultovat s internisty a dětskými kardiology. Někteří
autoři používají k ovlivnění supraventrikulární tachykardie plodu
antiarytmika, Procainamid, Propranolol a Verapamil, jiní doporučují podávat
matce kortikoidy ,Prednison 10 mg/den.
Léčba kortikoidy však více ovlivní ascites a perikardiální výpotek,než
změnu rytmu fetálního srdce (6, 16, 18).
2.
Ovlivnění množství plodové vody
Amnioinfúze,
zvětšení objemu plodové vody je dnes jednou ze zásadních metod fetální
medicíny. Indikací k amnioinfúzi jsou oligohydramnion a anhydramnion. Pokud
se vyskytne oligohydramnion nebo anhydramnion před 20. týdnem těhotenství
vzniká u plodu hypoplazie plic až v 50%. Příčinou může být těžká
forma intrauterinní retardace plodu (IUGR), ageneze ledvin, obstrukční
uropatie nebo prostý odtok plodové vody. Důvodem ke zvětšení objemu plodové
vody v časné graviditě je proto především prevence hypoplasie plic, později
tlakové deformity končetin a těla plodu.Další indikací amnioinfuze jsou důvody
diagnostické.
Při
těžkém oligohydramniu je plod pod ultrazvukem málo přehledný a nelze se
bezpečně vyjádřit k možným anatomickým odchylkám. Někteří autoři
doporučují amnioinfuzi v případech silně zkalené plodové vody mekoniem.
Uvádí snížení výskytu hypoxie plodu za porodu a snížení frekvence císařských
řezů. Jako infuzní roztok je používán Normofundin (KX Braun.Melsungen AG) nebo Fyziologický roztok tělesné teploty v dávce 180 - 250 ml. Zároveň
jsou intraamniálně aplikována antibiotika ( Ampicilin 1000 mg/50-500 ml
roztoku)
(11,12).
Amniodrenáž
je indikovaná při zvětšeném objemu plodové vody, polyhydramniu.
Ten vzniká,jestliže produkce plodové vody převýší resorbci. Je spojena se
stavy plodu, kdy je znemožněno polykání např. při atrezii gastrointestinálního
traktu, atrezii dýchacích cest, chromozomálních aberacích a pod. Velmi často
je příčinou polyhydramnia infekční onemocnění plodu nebo tzv. fetofetální
transfuze u dvojčat. Polyhydramnion je příčinou tlakových obtíží těhotné,
spojených s různým stupněm dyspnoe a bolestivým rozepnutím dělohy. Při náhlém
odtoku nadměrného množství plodové vody hrozí předčasné odloučení
placenty, mnohdy spojené s rozvojem poruchy hemokoagulace. Nejoptimálnější
přístup k redukci množství plodové vody je amniopunkce jehlou 20 gauge pod
ultrazvukovou (UZ) kontrolou. Jehlu fixujeme a samospádem pak pomalu odtéká
plodová voda v množství cca 500-600 ml. Takto provedená amniodrenáž zabrání
předčasnému odloučení placenty (18).
3.
Punkce orgánů plodu
Důvodem
punkce orgánů plodu je jejich distenze tělesnými tekutinami. Indikace je
diagnostická a terapeutická. Nejčastější indikací je obstrukční
uropatie, hydrothorax nebo chylothorax, ascites a hygroma colli. U obstrukčních
uropatií je biochemické vyšetření moče zásadní pro následné zavedení
shuntu. Pro zhodnocení funkce ledvin plodu je důležité vyšetřit hladiny
iontů (Na,Cl), urey, kreatininu a osmolaritu moče. Hodnoty mikroglobulinů
(beta-globulin, alfa 1 - mikroglobulin, MG2-mikroglobulin) a makroglobulinů (NaG-makroglobulin)
jsou používány rovněž pro zhodnocení funkce ledvin plodu.U hydrothoraxu a
ascitu plodu je v popředí zejména indikace terapeutická. Punkce chylothoraxu
je velmi často základní léčbou,neboť většinou k jeho naplnění již
nedojde (4).
4.
Zavedení shuntu
Vesikoamniální
shunt je indikován při oboustranné obstrukci vývodných cest močových
s dilatací a pokud jsou normální nebo alespoň hraniční ledvinné funkce
plodu. Dilatace močového měchýře může u chlapců souviset s přítomností
chlopně zadní uretry. Nutno však myslet i na atresii uretry. K zavedení
shuntu jsou používány speciální dvojité jehly firmy Rocket z Velké
Britanie a umělohmotné shunty se zakroucenými konci (pig tail)
viz obr.1. Zavedení shuntu v antenatálním období zlepší šanci
plodu po narození na zachování dostačující funkce ledvin.Ponechaná
oboustranná obstrukce vývodných cest močových vede k distenzi močového měchýře
a hydronefroze. Oligohydramnion nebo anhydramnion vedou k hypoplazii plic plodu.
Před každým výkonem je nutno provést karyotyp plodu a vyloučit chromozomální
aberaci (4).
Thorakoamniální
shunt je indikován při hydrothoraxu,který komprimuje plicní tkáň plodu
a je příčinou plicní hypoplazie a generalizovaného hydropsu z městnání.Jednostranný
hydrothorax způsobuje vytlačení srdce plodu na opačnou stranu a kardiální
selhání. Zavedení thorakoamniálního nebo pleuroamniálního shuntu má úspěšnost
cca v 70%, pokud je přítomen hydrops plodu pak je úspešnost pouze 50%.
Instrumentárium i provedení je stejné jako u shuntu vesikoamniálního (18).
5.
Intraamniální aplikace léků
Intraamniální
léčba plodu s hypothyreozou
je indikována,pokud kordocentézou z pupečníkové krve plodu zjistíme nízké
hodnoty thyroxin stimulačního hormonu (TSH).
Hypothyreóza
plodu vzniká buď jako kongenitální onemocnění nebo sekundárně na podkladě
supresivní léčby mateřské hyperthyreózy. Léčba spočívá v aplikaci 200-500
ug thyroxinu intraamniálně, každý jeden až dva týdny.Úspěšnost léčby
je ověřena hodnotami TSH a thyroxinu z pupečníkové krve (8).
Indukce plicní zralosti plodu
představuje intraamniální aplikaci Intralipidu
obohaceného lecithinem (20-50 ml) ve dvou až třech dávkách. Úspěšnost léčby
je hodnocena stanovením indexu lecithin-sfingomyelin (L/S) nebo stanovením
phosfatidylglycerolu(PG) z plodové vody (6).
Indukce abortu ve II.trimestru
je velmi častou metodou ukončení těhotenství z genetické indikace do
24. týdne gravidity. Po amniopunkci cca 100-150 ml plodové vody je intraamniálně
aplikován prostaglandin PGF 2 alfa, Enzaprost nebo Dinoprost v dávce 25 mg.Většinou navazuje tato
aplikace na preindukci hrdla děložního prostaglandiny pro vaginální
aplikaci (6).
6.
Intraumbilikální terapie plodu
Sedativní léčba
je indikována k ovlivnění pohybové aktivity plodu před některou z dalších
metod fetální terapie, např. intrauterinní transfuzí plodu, zavedením
shuntu a pod. Po úvodním vzorku fetální krve k vyšetření je aplikován
intraumbilikálně Alloferin, jehož dávka
se vypočte podle odhadované váhy plodu ultrazvukem. Účinek se dostaví během
několika minut.
Intraumbilikální transfuze
plodu při Rh isoimunizaci
je dnes jednou z nejvíce rozšířených metod fetální medicíny (2,9). Na
klinice bylo provedeno v posledních
pěti letech více jak 200 intrauterinních transfuzí. Přímá léčba anemického
plodu in utero je v literatuře zmiňována začátkem 70. let. Tehdy byla převážně
krev aplikována plodu intraperitoneálně a úspěšenost byla sotva 50% (15).
Dnešní úspěšnost léčby anemického plodu pokud neni rozvinut hydrops
se
pohybuje mezi 85 - 92%(7). Při intraumbilikální transfuzi je nejčastěji
aplikovaná ozářená erymasa O Rh negat o hematokritu(Hct) 60-70%. Indikaci k
transfuzi je hematokrit plodu pod 30% nebo jeho hladina hemoglobinu pod 10g/dl.
Množství aplikované krve se řídí předpokládanou hmotností plodu,výchozí
hodnotou Hct plodu a dárce.Objem aplikované
krve
nemá přesáhnout 20 ml/kg váhy, tedy zvýšení fetoplacentárního objemu o
20%. Při nadměrném zvýšení
objemu krve by mohlo dojít k selhání oběhu plodu nebo ruptuře jeho sleziny.
Hyperviskozita při vysokém hematokritu dárce může vést k těžké hypoxii
a antenatálnímu úmrtí. Po transfuzi je třeba udržovat Hct plodu v hodnotách
35-40%. Maximální intervaly mezi transfuzemi by měly být jeden týden až 10
dnů. Zásadou transfuzní léčby je zahájit ji co
nejdříve
a zabránit rozvoji hydropsu plodu, nejlépe 20.-24.týden gravidity (2, 14).
Intraumbilikální
transfuze je vysoce specializovaný výkon fetální medicíny na kterém se podílí
tým porodníků, neonatologů, hematologů a specializovaných sester. Základem
tohoto výkonu je kordocentéza,
punkce pupečníku pod UZ kontrolou (Obr.2). Je odebrán úvodní vzorek krve
plodu, který slouží k výpočtu celkové dávky krve. Pak již následuje
vlastní aplikace krve trojcestným kohoutem, rychlostí 5-10 ml/min (Obr.3). Před
začátkem transfuze je vhodné podat intraumbilikálně Alloferin ke zklidnění
pohybové aktivity plodu.
Po
skončení transfuze je třeba odebrat další vzorek krve plodu ke zjištění
konečné hodnoty hematokritu.Vždy je nutno kontrolovat ultrazvukem životní
projevy plodu, vhodné je provést kardiotokografický záznam (CTG).
Intraumbilikální aplikace
trombocytů je indikovaná při
imunologicky podmíněné trombocytopenické purpuře. Příčinou je
transplacentární přenos titr trombocytárních protilátek.
Nejprve
je nutno stanovit z pupečníkové krve hladiny trombocytů plodu včetně
hladin protilátek. Intraumbilikální transfuze trombocytárního náplavu je
čásována obvykle před ukončením těhotenství císařským řezem k
prevenci masivního intrakraniálního krvácení plodu (17).
7.
Intrakardiální aplikace medikamentů
Intrakardiální
aplikace
je většinou aplikována z důvodů selektivní fetocidy u vícečetného těhotenství,
kdy jeden plod je postižen chromozomální aberací nebo při selektivní
redukci nadbytečného počtu plodů v rámci fertilizačního programu in vitro.
Používá se intrakardiální aplikace draslíku Kalium
chloratum. V prvém trimestru dávka 0.2-1.8 ml stačí k zástavě
srdeční činnosti ,ve druhém je použito dávky 0.5-3 ml. (5).
8. Méně obvyklé metody fetální medicíny aplikované na zahraničních pracovištích
Léčba fetofetální transfuze
u jednovaječných dvojčat
je indikovaná při syndromu
fetofetální
transfuze,který se objevuje u monochoriálních dvojčat cca v 5%. Příčinou
jsou cévní anastomozy v placentě. Jeden plod, recipient je pletorický,
edematozní s hypertenzí, který má ascites, zvětšené srdce, játra,
ledviny a polyhydramnion z důvodů polyurie plodu.
Donor
je naopak bledý, dehydratovaný, s intrauterinní růstovou retardací a
oligohydramniem.
Řešením
situace jsou opakované odlehčující
amniodrenáže a laserová koagulace
cevních spojek v placentě za kontroly fetoskopu.Úspěšnost se pohybuje
okolo 40% (3).
Prenatální korekce strukturálních
defektů srdce plodu je
indikovaná při těžké aortální stenóze, která je postnatálně
neovlivnitelná. Korekce spočívá v intrauterinní transkutánní inserci balónkového
aortovalvoplastu. Ten je zaveden speciálním zavaděčem skrze srdce plodu
do místa aortální stenózy. Úspěšnost metody je minimální a několik
pokusů bylo provedeno pouze na dvou pracovištích ve světě (13).
Otevřené
operace na plodu jsou nejčastěji indikovány např. při diafragmatické
hernii plodu kdy je plodu voperována teflonová membrána nahrazující bránici.
Úspěšnost je pouze 20%.
Jiným
příkladem je excize rozsáhlého teratomu v sakrální oblasti plodu bránící
porodu. Většinou však tato komplikace je spojena s postižením míchy a tak
i při úspěšné operaci zůstává plod po narození motoricky postižený
(1).
Transplantace kostní dřeně
je teprve v začátku a zřejmě bude znamenat velký pokrok ve fetální
medicině budoucnosti. Nabízí se léčba různých genetických poruch. Jsou
využity erytrocytární, myeloidní, lymfoidní a retikuloendoteliální buňky.
Tato transplantace dřeně plodu vylučuje vedlejší účinky transplantace u
novorozenců, dětí a dospělých (imunologický konflikt mezi dárcem a příjemcem,
vedlejší účinky imunosupresivní léčby). Zatím byly tyto možnosti prokázány
u animálních pokusů. Nabízí se léčba Rh izoimunizace, imunodeficience a
beta thalasemie (10).
Závěrem
je možno uvést,že fetální medicína představuje obrovský pokrok v moderním
porodnictví. S rozvojem fetální medicíny však vznikají pro zdravotníky i
nemalé etické, právní a sociální problémy. Snad žádná jiná oblast věd
nezaznamenala tak dynamický nárůst poznatků s určitými vážnými riziky a
právními důsledky. Proto je nutno každý případ posuzovat individuálně,
ve vztahu k věku těhotné, paritě, zdravotnímu stavu ženy a k sociálnímu
zázemí rodiny.
Literatura
1.
Benacerraf,B.R.,Adzich,N.S.:Fetal diphragmatic hernia:ultrasound diagnosis and
clinical outcome in 19 cases.Am.J.Obstet.Gynecol,156,1987,s.573-577
2.
Berkowitz,R.L. et al.:Intravascular monitoring and management of erythroblasosis
fetalis. Am. J. Obstet. Gynecol.,158, 1988, s.783-795
3.
Blickstein,I. et al.: The twin-twin transfusion syndrome. Obstet. Gynecol.,
1990, s.714-717
4.
Crombleholme,T.M. et al.: Fetal intervention in obstructive uropathy: prognostic
indicators and efficacy of intervention. Am. J. Obstet. Gynecol.,162, 1990,
s.1239-1242
5.Golbus,M.S. et al.:Selective
termination on multiple gestations. Am. J. Med. Genet.,31, 1988, s.339-341
6.
Hájek,Z., et al.: Naše zkušenosti s fetální terapií za kontroly ultrazvuku
Čs. Gynekol.,56, 3, 1991, s.204
7.Hájek,
Z. et al.: Výsledky a komplikace intrauterinní transfuze u hydropických a non
hydropických plodů. Čes. Gynekol., 61, 1, 1996, s.31-5
8.
Kirsch,M. et al.: Congenital hereditary hypothyroidism-prenatal diagnosis and
treatment Prenat. diagn., 10, 1990, s.491-496
9.Holt,E.M.
et al.:Intrauterine transfusion:101 consecutive cases treated at Queen Charlott´s
Maternity Hospital. Br. Med. J., 3, 1993, s.39-43
10.
Linch, D. C. et al.: Attempted bone marrow transplantation in a 17th week
fetus., Lancet,2 1986 s.1453-1456
11.Macri,C.J.et
al.:Prophylactic amnioinfusion improves outcome of pregnancy complicated by
thick meconium and oligohydramnios. Am. J. Obstet. Gynecol., 167,1, 1992,
s.117-121
12.
Nicholas, M. et al.:Diagnostic and therapeutic transabdominal amnioinfusion in
oligohydramnios. Obstet. Gynecol.,78, 2, 1991, s.270-278
13.Maxwell,D.
et al.:Ballon dilatation of the aortic valve in the fetus: a report of two cases
Br. Heart. J., 65, 1991, s.256-259
14.Nicolaides,K.H.
et al.:Rh disease: Intravascular fetal blood transfusion by cordocentesis Fet.
Therapy,1,1986, s.185-189
15.Liley,A.W.:
Intrauterine transfusion of fetus in hemolytic disease, Br. Med. J.,2, 1963
s.1107-1112
16.Watson,W.J-.Katz,V.L.:Steroid
therapy for hydrops associated with antibody mediated congenital heart block.
Am.J.Obstet.Gynecol.,65,1995,s.553-559
17.Samuels,P.
et al.:Estimation of the risk of trombocytopenia in the offspring of pregnant
women with presumed immune thrombocytopenic purpura. N. Engl. J. Med.,323, 1990
s.229-234
18.
Simpson, J.L., Elias S.: Essentials of Prenatal diagnosis, Churchill-Livingstone
inc. 1993