Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz
BIOCHEMICKÁ ODEZVA VNITŘNÍHO PROSTŘEDÍ PO GYNEKOLOGICKÝCH LYMFADENEKTOMIÍCH
Kraus
I., Svoboda B., Kašpárková H., Menšík J., Dvořák V.
Biochemical response of inner environment after gynecological lymphadenectomy
Výskyt
komplikací po pelvických a lumboaortických lymfadenektomiích je poměrně
vysoký. Je to pochopitelné, protože jde o pacientky s vysokým operačním
rizikem, podrobované dlouhodobým a rozsáhlým výkonům. Ve svých předchozích
sděleních /1,2/ jsme probrali jednotlivé typy těchto komplikací u sestavy
žen operovaných při zhoubném nádoru ovaria.
Zjistili
jsme, že poměrně velkou část z těchto komplikací je možno vysvětlit úplně
nebo alespoň z části anemií a že určitý podíl na patologickém pooperačním
průběhu by bylo možno připsat nežádoucím změnám vnitřního prostředí.
Oběma těmto problémům věnujeme své dnešní sdělení. V jeho první části
se zaměříme na problematiku anemie a v části druhé pak na výsledky sledování
několika elementárních parametrů vnitřního prostředí.
Pro
tuto studii jsme použili sestavu 36 pacientek po pelvických a lumboaortických
lymfadenektomiích, které byly provedeny na naší klinice od začátku roku
1990 z indikace ovariálního karcinomu. Podrobné údaje o tomto souboru jsme
uvedli v předchozím referátu /1,2/.
U
těchto pacientek jsme zhodnotili výsledky vyšetření krevního obrazu, které
byly součástí předoperačního vyšetření. Dále pak byla krev k vyšetření
odebrána před operací a pak denně od l. do 6. případně 9. dne. V centrální
laboratoři nemocnice byly pak stanovovány hodnoty koncentrace hemoglobinu, počtu
erytrocytů, hematokritu, počtu leukocytů a počtu trombocytů /graf l/.
Omezíme se na jednoduché, ale závažné konstatování, že z celkového počtu 36 pacientek, mělo 11 žen /tj. více než l/4 souboru/ hodnoty tak nízké, že u nich byla nutná předoperační příprava krevními převody. Množství takto podané krve se pohybovalo mezi 300 až 900 ml EM.
Výsledky
sledování jednotlivých parametrů krevního obrazu jsou uvedeny na grafech.
Na nich je znázorněn aritmetický průměr s pásem intervalu spolehlivosti
pro 95%. Údaj označený "před" je průměrem
hodnot po případné antianemické přípravě. Ukazatele stavu červeného
krevního obrazu vykazují krátkodobý vzestup k l. pooperačnímu dni a pak
poměrně strmý, statisticky významný pokles do 3. pooperačního dne. Pak se
pokles zastavuje a jen mírně a nevýznamně jeví tendenci k návratu k výchozím
hodnotám. Podobný průběh vykazují i průměrné hodnoty počtu leukocytů
/graf 2/. Na nich je patrný značný perioperační vzestup a pak plynulý
statisticky významný pokles. Variační šíře hodnot je přitom značná. V
počtu trombocytů /graf 3/ nebyl zaznamenán perioperační vzestup a pokles v
dalších dnech nebyl významný. Zvláštností je náhlý vzestup na konci
sledovaného období.
Probírané
výsledky však nebyly získány při nekomplikovaném průběhů, ale jsou
celkovým průměrem, ovlivněným krevními převody. O předoperační přípravě
anemických pacientek, které ovlivnila výchozí hodnota, jsme se již zmínili.
Peroperačně pak bylo podáno 660 ml krve v různé formě s minimem 250 ml a
maximem 1000 ml. Přitom běžná krevní ztráta při této operaci byla
odhadována na 400-500 ml. Pooperační průběh křivek jednotlivých parametrů
byl jistě ovlivněn nezanedbatelným počtem 9 pacientek ( l/4 souboru), kterým
byla pro anemii co nejdříve aplikována transfuse a to v množství mezi
300-3000 ml. Aplikace těchto transfusí jistě změnila hodnoty, zjištěné následující
den a také celkové průměry.
Celou
problematiku změn krevního obrazu po lymfadenektomiích můžeme dobře
porovnat s výsledky, které jsme získali při výzkumu této otázky u žen
operovaných pro benigní gynekologické choroby. Vzájemná podobnost obou
pozorování spočívá především ve výrazném poklesu hodnot koncentrace
hemoglobinu, počtu erytrocytů a hodnot hematokritu mezi l. a 3. pooperačním
dnem. Hlavní diference je možno vidět již v počtu pacientek, vyžadujících
antianemickou přípravu,který je ve skupinách žen před lymfadenektomií
podstatně vyšší než jaký jsme zjistili u pacientek s chorobami benigního
rázu. Dále pak je zřetelně větší pokles příslušných hodnot mezi l. a
3. pooperačním dnem a tendence k návratu k normě je podstatně méně vyjádřena.
Přitom množství transfusí v předoperační přípravě, v rámci peroperační
medikace i pooperačního ošetřování je u žen po lymfadenektomiích zřetelně
větší, než je obvyklé u jiných operací a než bychom předpokládali. Lze
předpokládat, že reakce organismu pacientky postižené zhoubným nádorem,
pro něj léčené a operované bude i při nikterak velké peroperační ztrátě
krve jiná než reakce ženy s onemocněním benigního charakteru. S tím je
evidentně nutno počítat a podle toho se řídit v pooperačním ošetřování.
Současně
s vyšetřením parametrů krevního obrazu byly prováděny další analýzy. V
této publikaci se věnujeme pouze výsledkům, které byly získány stanovením
koncentrací natria, kalia, chloridů a změnám hodnot glykémie. Krev k těmto
rozborům byla odebírána před operací a pak denně do l. či do 7. dne.
Výsledky
jsou shrnuty v grafu 4, kde jsou zaznamenány aritmetické průměry s pásy
spolehlivosti.
Z
pohledu na tyto grafy vyplývá, že zjištěné hodnoty se pohybovaly při dolní
hranici fyziologického rozmezí a kolísaly jen v menším rozsahu. Jako
statisticky významný se nám jevil jednak krátkodobý pokles koncentrace
natria v úzkém perioperačním období /před operací a l. den po ní/ a
jednak plynulý pokles hladin kalia v prvních pěti pooperačních dnech. Prvnímu
z těchto nálezů nepřipisujeme zásadní význam, a to vzhledem k jeho krátkému
trvání a vzhledem k tomu, že většina hodnot zůstávala ve fyziologickém
rozmezí. Jako podstatně důležitější se nám jeví nález druhý, tj. snižující
se koncentrace kalia. Považujeme jej za významný, protože v momentě nehlubšího
poklesu /5. pooperační den/ se dostávala pod dolní fyziologickou mez. Dále
má tento nález pro nás cenu z toho důvodu, že pokračuje poměrně dlouho a
to i v době, kdy většina pacientek již byla převedena na perorální výživu,
funkce gastrointenstinálního traktu byla poměrně dobře obnovena, problémy
pooperačních komplikací byly v zásadě vyřešeny. Je otázkou, zda pokles
kalémie mezi 3. a 5. pooperačním dnem, který vlastně rozhodl o statistické
významnosti celé změny koncentrace kalia mezi l. a 5. dnem, není projevem těžko
kontrolovatelní fáze přechodu z parenterální na perorální výživu a dalších
změn, které v této době nastávají. Měli jsme možnost porovnat tyto změny
s výsledky, které jsme získali při sledování stejných parametrů u 40 žen
po nekomplikovaných abdominálních hysterektomiích pro myom. V této sestavě
jsme také pozorovali - mimo jiné - pokles kalémie, který se však zastavil
již 3, den a hodnoty nikdy nepřesahovaly fyziologickou mez. Tak jako pro jiné
abdominální operace jsme považovali podle svých zjištění 3. pooperační
den za hranici, po jejímž překročení nastává různě rychlý návrat k výchozímu,
předoperačnímu stavu. U pacientek po lymfadenektomiích je zřejmě tento bod
obratu pozdější a to až v období 5.-6. pooperačního dne. Uspokojení, že
v této době jsou většinou obnoveny funkce, podle nichž je běžně hodnocen
pooperační stav, není zcela namístě. Domníváme se, že právě v období
5.-6. dne vyžadují pacientky po lymfadenektomiích větší pozornost, než
která jim byla dosud věnována.
Vzestup
glykémie, který je na příslušném grafu nápadný a který má svůj vrchol
l. den po operaci není významný, o čemž svědčí také velká variační
šíře nálezů právě v l. pooperačním dnu.
Infúzní
a jiná terapie, která může ovlivnit výsledky právě popisovaných vyšetření,
byla probrána v naší předchozí studii. Konstatujeme pouze, že v posledním
roce bylo množství aplikovaných tekutin poněkud zvýšeno. Nezměnil se v
podstatě poměr mezi množstvím aplikovaných roztoků sacharidů a krystaloidů.
Zvětšil se také počet a množství podávaných roztoků aminokyselin, které
jsou v poslední době podávány pravidelně.
Závěrem
tedy můžeme říci, že již na začátku svých rozborů změn vnitřního
prostředí po pánevních a lumboaortických lymfadenektomiích jsme dospěli k
závěru, že svůj způsob perioperačního ošetřování je zapotřebí u těchto
pacientek v některých směrech modifikovat.
Především
je zapotřebí mít přísnější kritéria pro hodnocení klinických i
laboratorních nálezů, než jak tomu bylo doposud.Realizace tohoto požadavku
by pak měla za následek pružnější terapeutickou odezvu, např. podání
transfusí, antibiotik, infúzních roztoků a podobně. Pacientky je nutné
pustit ze zřetele v úrovni intenzivní péče později, než jsme zvyklí.
Konečně pak bude vhodné uvažovat o určitých změnách parenterální výživy
a nakonec i výživy perorální.
Literatura
l.
Kraus
I., Svoboda B., Kašpárková H., Menšík, J., Dvořák V.:
Taktika
pooperační péče po lumboaortických a pelvických
lymfadencektomiích v gynekologii. Gynekolog,5, 1996, s. 231.
2.
Kraus I., Svoboda B., Kašpárková, H., Menšík, J., Dvořák V.:
Komplikace
a pooperační průběh po lumboaortických a pelvických
lymfadenektomiích v gynekologii. Gynekolog, 5, 1996, s. 233.
3.
Podezaski, E.S., Clark, W.S. et al.: Use of Second Look
Laparotomy in the Management of Patients with Ovarian
Epithelial Malignancies. Gynec. Oncol., 28, 1987, s. 205-214.
4.
Podratz., K.C., Schray, M. F. et sl.: Evolution of Treatment
and Survival after Positive Second-Look Laparotomy,
Gynec.Oncol. 31, 1988, s.9-21.
5.
Sonnandecker, E.W.W.: Is routine second-look laparotomy for ovarian cancer
justified? Gynec.Oncol., 31, 1988, s. 249-255.
MUDr.
Ivan Kraus, CSc., Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK
Praha
10, Šrobárova 50