Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

PRVNÍ ZKUŠENOSTI S HORMONÁLNÍM NITRODĚLOŽNÍM ANTIKONCEPČNÍM SYSTÉMEM

First experiences with hormone contraception intrauterine system

¹Burnog T., ²Hortíková Z., ³Čtvrtníček O., ⁴Velčevský J.

¹I. gynek. - porod. klinika LF MU Brno,  přednosta : prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc.

² Sanatorium Helios,  ředitel: MUDr. Pavel Texl, ³ Privátní gynekologická ambulance Šlapanice, ⁴Ambulance Gynprivát Brno

Nový hormonální nitroděložní antikoncepční systém Mirena se skládá z plastového tělíska ve tvaru T, který je zároveň nosičem válečku s levonorgestrelem (LNG). Po zavedení systému do dělohy je LNG kontinuálně uvolňován do dutiny děložní v konstantní dávce 20 mikrogramů po dobu pěti let. Kombinuje se tedy hormonální působení, které u Mireny s výhodou není systémové, s lokálním  působením nitroděložního tělíska. Spolehlivost této metody je srovnávána se sterilizací. V kterémkoliv okamžiku po vynětí systému dochází k plnému návratu fertility (3,4).

V roce 1998 byl tento antikoncepční systém uveden poprvé na náš trh. Ve spolupráci s terénními gynekology předkládáme naše první zkušenosti.

Materiál a metodika

V období  ledna 1998 byla zavedena na 4 pracovištích u 34 pacientek Mirena. Jednalo se o ženy, které měly alespoň jedno dítě a další těhotenství v nejbližší době neplánovaly. Technika zavedení systému je obdobná jako u nitroděložního tělíska, ale s některými odlišnostmi - zavádí se trubičkou s násuvným zavaděčem a při zavedení je nutno celý systém nejprve povytáhnout a teprve potom vyjmout dutou trubičku a pak zavaděč. Umožní se tím dokonalé rozvinutí ramének systému. I v literatuře je uvedeno, že nejvíce problémů vzniká při nesprávném zavedení (1, 2, 5). Je proto nezbytně nutné plně respektovat instrukce k zavedení, poskytované distributorem - firmou Jenapharm.

Byly sledovány následující parametry :

a) objektivní

·         délka menses

·         krevní obraz

·         amenorrhoeu při zavedené Mireně

·         počet dnů, kdy pacientka špinila mimo cyklus

·         výskyt cyst na ovariu

b) subjektivní

·         změny nálad u pacientek

·         dysmenorrhoeu

·         uživatelky samy hodnotily systém kategoriemi: velmi spokojena, spokojena, spokojena s výhradami, nespokojena.

Výsledky

Předkládáme výsledky po devíti měsících po aplikaci systému

Graf 1. Průměrná délka menstruace v závislosti na délce inzerce systému Mirena (ve dnech)

Tabulka 1. Incidence sledovaných parametrů po 3, 6 a 9 měsících inzerce Mireny (n= 34)

Graf 3:  Subjektivní hodnocení pacientek se zavedenou Mirenou
po 9 měsících

I po relativně krátké devítiměsíční aplikaci došlo k statisticky signifikantnímu snížení délky menses u sledovaného souboru (Studentův t-test) - graf l. Nesignifikantní byl nárůst hemoglobinu u sledovaného souboru, což lze přičíst krátké době sledování (graf 2).

Špinění při zavedené Mireně se vyskytlo pouze v průběhu prvních šesti měsíců, v devátém měsíci již nešpinila mimo cyklus žádná pacientka. Statisticky signifikantně podle Studentova t-testu pokleslo také procento žen, které udávaly před zavedením Mireny dysmenorrhoeu. V poměrně velkém procentu (52,9 %) jsme pozorovali změny nálad po zavedení Mireny. Jednalo se o pokles apetence, ale na druhé straně i o pokles napětí, nervozity a snížení retence tekutin ve druhé polovině cyklu. Amenorrhoea se v našem souboru po devítiměsíční aplikaci nevyskytla. Zajímavý je výskyt malých cyst (do 20 mm) na ovariích , ale pouze u 5,8  % pacientek.

Na podkladě vlastního hodnocení pacientek (graf 3)  je možno shrnout, že velmi spokojena byla většina našich pacientek (70,7 %). Pouze 5,8 % žen udalo spokojenost s výhradami. Žádná pacientka neuvedla kategorii „nespokojena“ .

Diskuse

Mechanismus účinku antikoncepčního systému  spočívá v inhibici motility spermií v děloze , v zahuštění cervikálního hlenu a v inhibici proliferace endometria (2, 9). Menstruace je tedy slabší a kratší. I v našem souboru po poměrně krátké době devíti měsíců došlo k statisticky signifikantní redukci  délky menses. Teprve po delším časovém období  ve 20 % dokonce menses vymizí úplně (4, 5). U 82 % pacientek dochází ke snížení menstruačních krevních ztrát (1). Dochází ke zvýšení hladin hemoglobinu po jednom roce (8). Dysmenorrhoea se upravuje u 35 % pacientek (7). Celková míra otěhotnění v prvním roce je 0 - 0,2 % , kumulativní za 5 let je 0,5 - 1,1 % . Pearlův index je 0,14. Tato účinnost je srovnatelná se sterilizací, ale na rozdíl od ní je plodnost po vyjmutí systému plně návratná. Incidence mimoděložních gravidit u žen se zavedenou Mirenou je velmi nízká a je udávána 0,02 % (6).

Vzhledem k nízkému dávkování LNG je při použití Mireny četnost vedlejších účinků je daleko menší než u klasické hormonální kontracepce (4). Kromě počátečních nepravidelností krvácení se mohou vyskytnout bolesti hlavy, změny nálad, mírná forma akne a napětí v prsou. Stejně jako u nitroděložních tělísek může dojít k částečnému nebo úplnému spontánnímu vypuzení Mireny. Literatura uvádí,že tyto případy jsou vzácné, přibližně ve 4,9 % za 5 let (6).

Závěr

1.   Nitroděložní lokální antikoncepční systém představuje zcela novou kontracepci,  která spojuje výhody nitroděložní a hormonální antikoncepce.

2.   Spolehlivost Mireny, na rozdíl od „pilulek“, není závislá na nutnosti pravidelného užívání a  je srovnatelná se sterilizací. Plodnost je po vyjmutí systému plně návratná.

3.   Je ideální pro ženy, které již rodily a v horizontu následujících pěti let další těhotenství neplánují.

4.   Tato nejúčinnější dlouhodobá reverzibilní kontracepční metoda, vyžadující pouze jednorázovou aplikaci, bývá pro své vlastnosti nazývána antikoncepcí pro 2l. století.

Literatura

1) Andersson J.K., Rybo G.: Levonorgestrel releasing intrauterine device in the treatment of menorrhagia, Brit. Journal of Obstetrics and Gynecology, 97, 1990, s. 690 - 694

2) Barbosa I., Bakos O.,Olsson S.E.: Ovarian function during use of a levonorgestrel releasing IUD, Contraception, 34, 1990, s. 51- 66

3) Bounds W., Robinson G., Kubba A: Clinical experience with a levonorgestrel releasing intrauterine contraceptive device(LNG-IUD) as a contraceptive and in the treatment of menorrhagia, British Journal of Family Planning,  19, 1993, s.  193 - 194

4) Gao J., Wang S.L., Wu S.C.: Comparison of the clinical performance,contraceptive efficiacy and acceptability of levonorgestrel releasing IUD in China, Contraception, 41, 1990, s. 485 - 494

5) Lukkainen T., Lahteenmekki P.: Treatment of menorrhagia by levonorgestrel releasing intrauterine device, Immunology , 36, 1992, s. 261 - 267

6) Nilsson C.G., Lukkainen T., Diaz J.: Clinical performance of a new levonorgestrel releasing intrauterine device, Contraception, 25, 1982, s. 345 - 356

7) Silverberg S.G., Haukkamaa M., Arko H.: Endometrial morphology during long term use of levonorgestrel releasing intrauterine device, International Journal of Gynecological Pathology, 5, 1986, s.  235 - 241

8) Tang G.W., Lo S.T.: Levonorgestrel intrauterine device in the treatment of menorrhagia in Chinese womwn:efficacy versus acceptability, Contraception , 51  1995, s. 231 - 235

9) Videla-Rivero L., Kesseru E.: Early chorionic activity in women bearing inert IUD, Cooper IUD and levonorgestrel releasing IUD. Contraception, 36, 1987, s. 217 - 226