Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz
ZÁKLADY
SPERMIOLOGIE
Kubíček,
V.
Urologická
klinika VFN 1.LF UK, Praha 2, Ke Karlovu 6
Centrum
andrologické péče, České Budějovice, U tří lvů 4
Úvod
Tím,
kdo indikuje vyšetření spermiogramu u muže
z infertilního páru je ve velké většině případů gynekolog.
Vyšetření spermiogramu provádějí v České republice různá
pracoviště: biochemická, cytologická, genetická,
gynekologická, sexuologická a urologická. Tak, jak se liší
tato pracoviště, liší se i vyšetření a jejich interpretace.
Většinou je předmětem vyšetření zhodnocení fyzikálních charakteristik ejakulátu (objem, barva, pH, viskozita, kolikvace) a základní spermiologické charakteristiky (koncentrace, motilita, někdy i morfologie). Takto je obvykle spermiogram ukončen - podobně jako např. u vyšetření krevního obrazu.
Interpretace
výsledků je pak ponechána na indikujícím
lékaři, a vzhledem k tomu, že andrologická péče (a informace
o ní) není stále optimálně dostupná, je možné se setkat
s velmi rozdílným postupem. Od indikace andrologického
vyšetření až k posílání léků po manželce (vitamin E,
androgeny), či indikování asistované reprodukce na základě
jednoho patologického spermiogramu.
Podobně,
jako nelze léčit anémii na základě krevního
obrazu, nelze léčit mužskou infertilitu na základě
spermiogramu. Spermiogram je ale základním vyšetřením, a při
pečlivém a správném provedení a zhodnocení může již ukázat na
možné příčiny patologické spermiogeneze. Navazující vyšetření
hormonální, klinická a zobrazovací pak diferencují příčinu
infertility. Diagnóza "idiopatické infertility" je
dnes ISA (International Society of Andrology) považována za
diagnostické selhání.
Hodnocení,
interpretaci spermiogramu musí vždy provést pracoviště, které jej zpracovávalo. Nesmí chybět závěry
o funkčních konsekvencích nálezu, tj. do jaké míry ovlivňuje
porucha spermiogeneze schopnost migrace spermií (ascenze
ženským genitálem) a schopnost oplodnění (fertilizace)
oocytu, a to pro spontánní i asistovanou koncepci.
Je
třeba však pamatovat na to, že tyto faktory nejsou
závislé jen na kvalitě spermií, ale i na jejich interakci
s vnitřním prostředím ženského genitálu. Tyto faktory lze
pak dále diagnostikovat interakčním dynamickým vyšetřením (in vivo
- korelace se spontánní fertilizací, in vitro - korelace
s IVF), které však již není součástí základního vyšetření
spermiogramu.
Předkládám
čtenářům časopisu Gynekolog základní
spermiologické informace, vycházející z aktuálních trendů WHO
a International Society of Andrology, a doufám, že budou mít
pozitivní vliv na vývoj reprodukční mediciny v českých
zemích.
Spermiogram ____________________________________________________________
Spermiogram
je základním andrologickým vyšetřením.
Kvalita
jeho provedení je zásadní pro další diagnostický
a
léčebný postup.
__________________________________________________________
Různá
pracoviště, která provádějí vyšetření spermiogramu, používají různé postupy, a různé jsou také výsledky.
Ve snaze o zajištění určitého
standartu a srovnatelnosti výsledků z
různých pracovišť vydala WHO v roce 1987 manuál (WHO Manual for Semen Analysis), doplněný v novém vydání v roce 1992
(14). Aby byla vyšetření spermiogramu u jednoho pacienta
srovnatelná, je nutno, aby byla provedena za stejných
podmínek, tedy stejnou metodou, je-li možno stejnou osobou a při
konstantní době pohlavní abstinence před vyšetřením. Optimální je, pokud vyšetření provádí lékař, který
pacienta pak dále vyšetřuje
klinicky a léčí jej.
Vyšetření
ejakulátu je možné rozdělit do dvou částí:
A.
Standardní metody v rámci minimálního programu vyšetření
ejakulátu.
B.
Vyšetření fakultativní - specifická, ke zjištění
speciálních údajů, nebo v rámci zvláště podrobného vyšetření.
A
* Standardní metody vyšetření ejakulátu
-------------------------------------
1)
Získání a transport ejakulátu:
Pacient
má být jednoznačně poučen o způsobu odběru
ejakulátu, eventuálně o jeho transportu. Před vyšetřením je
nutná konstantní doba několika dnů bez ejakulace, dle WHO
manuálu 48 hodin až 7 dnů. Při jednotlivých vyšetřeních však musí
být tato doba stále stejná. Stabilizace (tj. minimální
4 výkyvy) parametrů spermiogramu nastává 5. den ejakulační
abstinence, tato doba se jeví jako optimální.
Vzorek
má být získán masturbací, nikoliv při coitus
interruptus, aby nemohla uniknout první porce ejakulátu,
nejbohatší na spermie, mimo nádobu. Není možné k odběru
použít běžné kondomy, neboť obsahují spermicidní látky. V
zahraničí se proto pro osoby, které odmítají masturbaci z
religiozních či morálních důvodů, vyrábí speciální kondomy
bez spermicidních složek.
Nejlepší
je okamžité zpracování čerstvého ejakulátu,
odebraného v laboratoři do čisté, širokohrdlé sklenice, která
nemusí být sterilní, musí však být prostá jakýchkoliv zbytků
dezinfekce a chemikálií. Pokud pacient není schopen ve
vyhrazeném čase a prostoru dosáhnout ejakulace, je možný
odběr v domácím prostředí. Pacient však musí dostat nádobu,
písemné pokyny, jak správně odběr provést, a transport ke
zpracování nesmí trvat déle než 60 minut. Nádoba musí být
transportována ve tmě, při teplotě blízké teplotě těla.
Je
-li motilita spermií s takto odebraném vzoru snížená, tj. méně než 25% spermií s rychlou progresí (stupeň a)
dle WHO), je nutné vyšetření čerstvého
vzorku.
K
iniciálnímu vyšetření je třeba zpracovat 2 vzorky
ejakulátu, časově od sebe více než 7 dnů, méně než 3 měsíce
vzdálené. Jsou-li hodnoty v těchto nálezech velmi rozdílné,
je nutné třetí vyšetření.
2)Manipulace
se vzorky
Vzorky
ejakulátu mohou obsahovat choroboplodné zárodky, zejména viry hepatitidy B, HIV, herpes viry, je proto nutno
s nimi zacházet jako s možným zdrojem infekce.
3)Makroskopické vyšetření:
-
Vzhled ejakulátu:
Normální
vzorek je šedavě (ledově - "ice") opalescentní,
homogenní a při pokojové teplotě do 60 minut zkapalní. Je
třeba zaznamenat průhlednost, nebo naopak příměsi krve,
vláken hlenu. V normálním vzorku mohou být gelová zrna, která
nezkapalní. Vzorek má být vyšetřen ihned po zkapalnění.
-
Objem:
Stanovení
objemu se provádí v pipetě, válci, či injekční
stříkačce. Norma je 2 až 5 ml.
-
Konzistence (viskozita):
Stanovení
se provádí jemným protlačením injekční jehlou
síly 21 G a sledováním délky tvořícího se vlákna. Normální
vzorek odkapává z jehly po kapkách, při zvýšené viskozitě se
vytváří vlákna délky více nežli 2 cm. Podobně lze stanovit
viskozitu nabráním vzorku na skleněnou tyčinku a sledováním
délky vytvořeného vlákna.
-
Hodnota pH:
K
vyšetření se používá papírek s indikačním rozmezím 6,4
- 8,0. Hodnocení se provádí 30 sekund po natření vzorkem.
Normální pH ejakulátu je 7,2 - 7,8. Je -li pH vyšší než 7,8,
je nutno myslet na infekci, je-li pH při azoospermii pod
7,0, je nutno vyšetřit chámovod, semenné váčky a nadvarlata,
neboť může jít o obstrukci semenného traktu.
4)Mikroskopické vyšetření základní:
-
Motilita - kvalitativní hodnocení:
V
posledních několika letech byly vyvinuty nové technologie
k objektivnímu hodnocení pohyblivosti spermií (computerová
mikrografie, metody využívající laser). Jejich dostupnost je
však nevelká, proto se motilita spermií hodnotí nejčastěji
semisubjektivně, ve 4 stupních:
a
- rychlá progresivní motilita,
b
- pomalá progresivní motilita,
c
- nonprogresivní motilita,
d
- imotilní spermie.
Ve
starších klasifikacích se stupně motility označovaly
číselně od nejnižšího = 1, k nejvyššímu = 4. Mezistupně se
označovaly znaménky + a - .Hodnotila se také linearita
pohybu, nyní již ale WHO nedoporučuje linearitu pohybu
zahrnovat do hodnocení (14).
Progresivní
motilita vyžaduje definici "space gain", tj.
vzdálenosti, uražené za časovou jednotku. Stanovuje se
v "head lenghts" (délkách hlaviček spermií), které spermie
urazí za sekundu, a rovná se 5 mikrometrům za sekundu.
-
Motilita - kvantitativní hodnocení:
Za
normální motilitu je považován stupeň b) u nejméně 50%
spermií a stupeň a) u nejméně 25% spermií během 60 minut po
získání ejakulátu. Vyšetřeno má být 100 spermií v jednom a
100 spermií ve druhém nativním preparátu. Výsledky mají být
navzájem korelovány.
-
Koncentrace spermií:
Pro
rutinní stanovení koncentrace spermií je nejvhodnější
metoda volumetrické diluce a hemocytometrie. Ředění vzorku
ejakulátu je v poměru 1:20 (nebo 1+19) objemových jednotek.
Jako diluens je užíván roztok destilované vody s bikarbonátem
a formaldehydem, eventuálně s příměsí barviva (trypan blue,
genciánová violeť). Vzorek je nutno důkladně promíchat, a pak
je jím možné naplnit Buerkerovu kommůrku na počítání
erytrocytů či Neubauerovu komůrku. Komůrka se nechá po dobu
5-10 minut stát, aby buněčné elementy sedimentovaly, a pak se
provádí odečtení preparátu pod zvětšením 100 - 400 násobným.
Počítají
se jen spolehlivě rozpoznatelná spermatozoa. Volné hlavičky, bičíky, a jiné buněčné elementy nejsou
zahrnuty do počítání. Při použití
Buerkerovy komůrky se spočítají spermie
v 5 velkých polích, a k takto získanému počtu spermií se
přidáním šesti nul získá počet spermií na jeden mililitr
ejakulátu. Je -li koncentrace spermií velmi nízká, či naopak
vysoká, je možné použít jiného ředění, a pak je nutné změnit
výpočet koncentrace spermií. Výpočet je také nutno
přizpůsobit velikosti políček určitého druhu komůrky. Při
použití speciálních komůrek po počítání spermií (Maklerova
komůrka) není nutno ejakulát ředit, ale výsledky nejsou tak
přesné jako u hemocytometrů.
-
Jiné buněčné elementy nežli spermie:
V
ejakulátu nacházíme také polygonální epitelie z uretry,
spermatogonie a leukocyty (dříve označovány jako "round
cells"). Koncentrace těchto buněk se hodnotí v počtu buněk na
jedno pole nativního preparátu, nebo v komůrce stejně jako u spermatozoí. Pokud je koncentrace těchto buněk vyšší než
1 milion na mililitr, je možné použít barvení, odlišující
peroxydáza - pozitivní polymorfonukleární leukocyty od jiných buněk. Pokud přesahuje počet peroxydáza - pozitivních
buněk koncentraci 1 milion / ml,
je nutné vyšetření pro suspektní infekci
testikulárních adnex. Za normu je považována
koncentrace leukocytů nižší nežli 1 milion / ml, vyšší
koncentrace je označována jako pyospermia.
-
Aglutinace:
Aglutinací
rozumíme vzájemné shlukování pohyblivých spermií hlavičkami, středními částmi či bičíky, či smíšeně
(např. středními částmi s bičíky
apod.) Přilepení spermií na vlákna hlenu,
jiné buněčné elementy či detritus není považováno za
aglutinaci. Aglutinace ukazuje na možnou imunologickou
příčinu infertility, ale nedokazuje ji. Důležitý je stupeň
aglutinace. WHO manuál neuvádí toleranci aglutinace v rámci
normy, starší prameny (15) tolerovaly aglutinaci až do 10 %
spermatozoí.
5)Další
mikroskopická vyšetření
-
Vitalita spermií:
Je-li
více než 60 % spermií imotilních, je vhodné stanovit
proporci živých spermií pomocí supravitálních barvení. Mrtvé
buňky s poškozenou plazmatickou membránou přijímají barvivo.
Používá se buď eozin na mokrém preparátu, nebo kombinace
eozinu a negrozinu na suchém preparátu. Hodnotí se 100
spermií, živé jsou nezbarvené, mrtvé zbarvené. Supravitální
barvící techniky umožňují odlišit živé, ale imotilní spermie
od mrtvých. Metoda je kontrolou přesnosti hodnocení motility,
protože procento živých spermií má mírně převyšovat počet
pohyblivých spermií. Větší zastoupení živých, ale
nepohyblivých spermií ukazuje na strukturální defekty bičíků
spermií.
-
Počítačová analýza spermatu - CASA
(Computer
Aided Sperm Analysis):
Funkční
důležitost motility spermií byla potvrzena
studiemi, používajícími k jejímu stanovení objektivních
metod. Schopnost spermií penetrovat cervikální hlen
a fertilizační potenciál spermií nejsou dány jen poměrnou
částí pohyblivých spermií a koncentrací spermií. Objektivní
kvantitativní měření pohybových charakteristik spermií lépe
hodnotí funkční schopnosti spermií a fertilizační potenciál muže. Vývoj přístrojového hodnocení začínal
mikrokinematografií, pokračoval fotomikrografií a videomikrografií, která
se stala preferovanou metodou zejména proto,
že nebylo nutno vyvolávat film, a k analýze spermií
bylo možno použít mikrocomputer. Vývoj těchto technologií je
důležitý pro budoucnost. Snaha o jejich využití jako
automatických analyzérů spermatu ukázala, že je nutný ještě
další vývoj, a dle doporučení WHO je lze použít jako vhodný
doplněk ke standardnímu vyšetřování (Sperm Quality Analyzer -
6). Tyto analyzátory jsou schopné na základě vyhodnocení průchodu světelného paprsku kalibrovanou kapilárou naplněnou
spermatem určit zpravidla koncentraci spermií, jejich
progresivní motilitu, a procento normálních buněk. Z těchto
údajů pak vypočítávají funkční indexy (celková koncentrace
funkčních spermií, sperm motility index). Výhodou je rychlost
a objektivita zpracování, nevýhodou možnost specifické chyby
dané způsobem hodnocení průchodu světelného paprsku
přístrojem.
*
Analýza morfologických charakteristik spermií:
Vyšetření
morfologických charakteristik spermatozoí je v
komplexním vyšetření vzorku spermatu stejně důležité jako
vyšetření počtu a pohyblivosti spermií. Důležitá je správná
příprava preparátu, který je použit k analýze spermatu. Po
provedení nátěru na sklíčko se nechá nátěr na vzduchu
vyschnout a fixuje se podle druhu barvící techniky. WHO
manuál doporučuje fixaci směsí 95% etanolu s éterem v
poměru 1:1. Je vhodné hodnotit nejméně 2 nezávisle zhotovené nátěry.
-
Barvení preparátu:
WHO
doporučuje barvení podle Giemsy či barvení podle
Papanicolaua modifikované pro spermie, nebo barvení podle
Bryana - Leishmana. Technologie je v bodech podrobně popsána
v manuálu (14). Existují i předbarvená sklíčka podložní
a krycí (Testsimplets Boehringer Mannheim). Účelné
morfologické zhodnocení barveného preparátu je možné i po
obarvení stěru na vitalitu eozinem - negrozinem. Výhodou je možnost stanovení procenta živých spermií s normální
morfologií, nevýhodou je to, že není možná klasifikace
zárodečných buněk a leukocytů.
Z
každého stěru má být odečteno nejméně 100 spermií při
zvětšení 1000 - 1250 násobném, pod olejovou imerzí v pečlivě
připraveném světlém poli koherentního osvětlení (Koehlerův
iluminátor). Do tohoto počtu zahrnujeme jen rozpoznatelná
spermatozoa, nezralé zárodečné buňky až k pozdním spermatidám
se do počtu nezahrnují. Samostatné hlavičky spermií se
započítávají jako abnormální formy, neboť nemají bičík, volné
bičíky se nepočítají.
Hlavním
problémem při morfologickém hodnocení spermií je jejich pleiomorfizmus. Mnoho morfologicky abnormálních
spermií vykazuje mnohočetné defekty, ideální diferenciálně
morfologické hodnocení by mělo být multiparametrové, oproti
staršímu způsobu popisu, kdy prioritu měl "majoritní"
defekt s asumpcí větší důležitosti
hlavičky vzhledem ku střední části
a střední části ku bičíku.
Morfologie
spermií:
-
hlavičky: normální, velké oválné, malé oválné,
kuželovité, kapkovité, zdvojené, amorfní,
kulaté,
tvaru špendlíkové hlavičky
-
střední část spermií: normální X abnormální
-
bičík: normální X abnormální
Současně
s počítáním spermatozoí je zaznamenán počet jiných buněk zárodečné linie a leukocytů. Relativní incidence
těchto buněk ( v poměru na 100
spermatozoí) může být použita ke stanovení
jejich koncentrace při znalosti koncentrace
spermií.
Jako index rozsahu morfologických abnormalit přítomných v
populaci spermií se užívá :
MAI
index = "multiple anomalies index" (index mnohočetných
anomálií), nebo TZI index = "teratozoospermia index" (index
teratozoospermie). Vypočítává se jako průměrný počet defektů
na abnormální spermatozoon, a je považován za index o vysoce
prediktivní hodnotě pro fertilitu muže.
Definice
normálního spermatozoa byla vytvořena Krugerem v
roce 1986 (4), byla však podrobena kritice, neboť při
podrobném vyšetření každý spermatozoon vykazuje určitý stupeň
morfologické odchylky, a musel by být hodnocen jako
abnormální. Ukazuje se však biologicky relevantní spojitost
mezi takovýmito odchylkami a schopností fertilizace in vivo
a in vitro. Při užití striktních kriterií pro účely
asistované koncepce bylo zjištěno, že hranicí normy je zde
14% morfologicky normálních spermií. Při ejakulátu s méně než
14% normálních spermií klesá výrazně schopnost fertilizace, a
pod 5% hranicí jsou výsledky již velmi špatné.
-
Testy na spermatické protilátky (6,14)
Vazba
spermatických protilátek na spermie je typická
a specifická pro imunologicky podmíněnou infertilitu.
Spermatické protilátky v ejakulátu se dělí do dvou tříd: IgG a
IgA. Větší význam mají IgA protilátky. Testy na tyto protilátky se provádí smíšenou antiglobulinovou reakcí
("mixed antiglobulin reaction" - MAR), nebo metodou
immunobead.
*
MAR test
Čerstvý
ejakulát je smíchán s latexovými částicemi nebo ovčími erytrocyty. Přidáním imunospecifického, proti
lidským proteinům cíleného IgG
antiséra se vytváří smíšené aglutinace
mezi částicemi a pohyblivými spermiemi jako důkaz navázání
IgG protilátek na spermie. Diagnóza imunologické infertility
je pravděpodobná, pokud 40 nebo více procent pohyblivých
spermií naváže tyto částice. Suspektní z imunologicky
podmíněné infertility je výskyt 10 - 40% pohyblivých spermií
s těmito adhezemi.
*
Immunobead test
Tímto
testem lze prokázat protilátky na povrchu spermií.
Immunobeads jsou kuličky z polyakrylu, které kovalentně váží
antihumánní králičí imunoglobulin. V tomto testu lze stanovit
současně podíl IgG a IgA. Spermatozoa jsou opakovaným
centrifugováním oddělena od seminální plazmy a resuspendována
v nárazníkovém roztoku. Suspenze spermií je smíchána s
immunobeadsuspenzí, a reakce je sledována v mikroskopu s
fázovým kontrastem pod 400 násobným zvětšením. Během pohybu spermií prostředím suspenze dochází u spermií s
povrchovými protilátkami k navázání
na immunobeads. Spočítá se podíl spermií
s povrchovými protilátkami. Pomocí dvou různých
immunobeads lze rozlišit třídy IgA a IgG.
B
* Fakultativní testy -
------------------------
jde
o vyšetření specifická, ke zjištění speciálních údajů, nebo v rámci zvláště podrobného vyšetření.
1)
Kultivace ejakulátu
Vzorek
ejakulátu ke kultivaci musí být odebrán zvlášť
pečlivě, pacient se před odběrem vymočí, ruce a penis umyje
důkladně vodou a mýdlem, k osušení použije čistý ručník.
Nádoba na ejakulát musí být sterilní. Pozitivní kultivace
spermatu svědčí zejména pro infekci prostaty. Vyšetření je
indikováno při klinických potížích, ukazujících na infekci,
či při výskytu leukocytů v ejakulátu ve větším množství než
1 milion/ml. Výsledky je nutno interpretovat opatrně
a
porovnat je s výsledky kultivace segmentovaného odběru moči dle Stameyho (první porce moči, střední proud, exprimát
z prostaty po masáži, první porce moči po masáži prostaty).
K vyšetření patří i biochemická vyšetření seminální plazmy.
2)Biochemická
analýza seminální plazmy
K
vyšetření funkce přídatných pohlavních žláz existují
různé biologické markery:
*
pro prostatu - kyselina citronová, zinek, gama-glutamyl-
transpeptidáza, kyselá fosfatáza,
*
pro semenné váčky - fruktóza a prostaglandiny,
*
pro nadvarlata - volný L karnitin a alfa-glukozidáza.
Nižší
celková produkce specifického markeru ukazuje na
nižší sekretorickou funkci, která může souviset s infekcí
žlázy.
-
Sekretorická kapacita prostaty:
Biochemickým
měřítkem prostatické sekrece jsou koncentrace
zinku a kyseliny citrónové v ejakulátu. Dobře korelují
s koncentrací kyselé fosfatázy, která se pro zjednodušení
někdy nestanovuje. Normální hladina zinku v ejakulátu je
2,4 a více mikromol na ejakulát, u kyseliny citrónové je norma 52 a více mikromol na ejakulát.
-
Sekretorická kapacita semenných váčků:
Tuto
funkci odráží koncentrace fruktózy, která je normálně
13 a více mikromol na ejakulát. Stanovení fruktózy je
důležité u azoospermie, kdy její nízká hladina může ukazovat
na kongenitální vývojovou vadu semenných váčků nebo
chámovodů.
-
Sekretorická kapacita nadvarlat:
Stanovení
volného L karnitinu jako ukazatele sekretorické funkce nadvarlat není akceptováno všeobecně, výsledky
vyšetření nemusí být jednoznačné.
-
Spermatozoa
Biochemické
analýzy mají souvislost i se spermatozoy, ale
jejich klinický význam není přesně stanoven, je nutno jej
dalšími výzkumy upřesnit. Patří mezi ně stanovení izoenzymu
laktátdehydrogenázy LDH - C4, který se uvolňuje při smrti
spermie, a je tedy markerem integrity spermií.
Se
ztrátou integrity spermií souvisí také hladina
glytamát-oxalacetát transaminázy.
Ke
kvantitativnímu hodnocení fertilizačního potenciálu spermatu je možné použít stanovení hladiny ATP v ejakulátu.
Rozsah
vyšetření, uvedený v WHO manuálu pro vyšetření ejakulátu
(14) je relativně široký. I v rámci, označovaném
WHO jako minimální standard, má většina našich pracovišť,
která provádějí vyšetření spermiogramu určitý deficit. Je
proto třeba vytvořit takové schéma, které bude mít praktickou
návaznost na vyšetření klinické a hormonální, zobrazovací
metody a terapii v logickém sledu.
Pro
praxi jsou velmi dobrými vodítky protokoly, používané
referenčními pracovišti.
Protokol
WHO k vyšetření ejakulátu (14)
Identifikační
data pacienta:
____________________________________________________________
Datum
vyšetření:
Doba
karence před vyšetřením (dny):
Časový
interval mezi ejakulací
a
začátkem analýzy spermatu (minuty):
Vzhled
ejakulátu: 1 - normální 2 - abnormální
Zkapalnění:
1 - normální 2 - abnormální
Konzistence:
1 - normální 2 - abnormální
Objem
(ml):
pH:
Motilita
(100 spermií):
a)
rychlá progresivní motilita:
b)
pomalá progresivní motilita:
c)
nonprogresivní motilita:
d)
imotilní spermie:
Vitalita
(% živých spermií):
Koncentrace:
(106/ml)
Morfologie:
Hlavičky:
%
normálních -
%
velkých oválných -
%
malých oválných -
%
kuželovitých -
%
kapkovitých -
%
zdvojených -
%
amorfních -
%
kulatých -
%
špendlíkovitých -
Střední
část:
%
normálních -
%
abnormálních -
%
cytoplazmatických kapek -
Bičík:
%
normálních -
%
abnormálních -
Leukocyty
(x106/ml):
peroxydáza
pozitivní
Jiné
buňky (x106/ml):
peroxydáza
negativní
Aglutinace
: 1 - žádná 2 - zjištěná
MAR
test (% s navázanými částicemi):
Immunobead
test
%
s navázanými IgG:
%
s navázanými IgA:
------------------------------------------------------------
Normální
hodnoty dle WHO manuálu
Objem:
2,0 ml či více
pH:
7,2 - 7,8
Koncentrace
spermií: 20 x 106/ml či více
Celkový
počet spermií: 40 x 106/ml či více
Motilita:
50 nebo více % spermií s progresivní motilitou -
kategorie
a) a b).
25
nebo více % kategorie a) během prvních 60 minut
od získání ejakulátu.
Morfologie:
30 a více % spermií normální stavby.
Podíl
živých spermií: 50 a více % vitálních spermií, které
nepříjímají barvivo.
Leukocyty:
méně než 1 x 106/ml.
Zinek
(celkový): 2,4 mikromol na ejakulát či více
Kyselina
citrónová (celková): 52 mikromol (10 mg) na ejakulát či více
Fruktóza
(celková): 13 mikromol na ejakulát či více
MAR
- test: méně než 10% spermatozoí s navázanými částicemi
Immunobead
test: méně než 10% spermatozoí s navázanými
kuličkami (beads).
-------------------------------------------------------------
Nomenklatura
parametrů ejakulátu (WHO)
Normozoospermia:
normální ejakulát podle výše popsaných
parametrů.
Oligozoospermia:
koncentrace spermií nižší než 20 x 106/
ml.
Asthenozoospermia:
méně než 50 % spermií s progresivní motilitou kategorie a) a b), nebo méně než 25 % spermií s
motilitou kategorie a).
Teratozoospermia:
méně než 30% spermií s normální morfologií.
Oligoasthenoteratozoospermia:
kombinace všech tří výše uvedených
postižení.
Tato
kombinace je zřídkavá, častější je kombinace snížené
motility a koncentrace - oligoasthenozoospermia.
Azoospermia:
v ejakulátu nejsou přítomny žádné spermie.
Aspermia:
není žádný ejakulát.
------------------------------------------------------------
Vyšetření
spermiogramu podle WHO je skutečně velmi
precizní. Určité vlastní modifikace protokolu WHO využívá
prakticky každé pracoviště, zejména v kombinaci s využitím
analyzátorů, počítačové a záznamové techniky.
Příkladem
může být protokol, používaný naším pracovištěm -
Centrem
andrologické péče v Českých Budějovicích.
____________________________________________________________
Jméno:
r.č.:
Adresa:
tel.:
Doba
snahy o otěhotnění:
Věk
a gynekologická anamnéza partnerky:
___________________________________________________________
Analýza
spermatu
Protokol
centra andrologické péče
České Budějovice, U tří lvů 4
Spermiologická
laboratoř (WHO 92)
Sperm
Quality Analyzer SQA IIB, Salzburg Dynamic Analysis
___________________________________________________________
Čas
odběru: začátek zpracování:
Počet
dnů od poslední ejakulace:
Metoda
odběru:
Barva:
pH:
Objem:
ccm
viscozita:
jehla G
Kolikvace
min, sec.
Motilita
a) %, b)
% c) % SQA*
/
%
Index motility:
Aglutinace:
Hlavičky
navzájem %
bičíky navzájem %
Hlavičky
s bičíky %
Koncentrace
spermií (denzita) x106/ml SQA* / x106/ml
Celkový
počet spermií v ejakulátu x
106/ejac.
Seminální cytologie : (% - standards)
SQA* / x106/ml
Testsimplets
Boehringer Mannheim
Normální
oválné hlavičky: kuželovité hlavičky:
malé
hlavičky:
amorfní spermie:
obrovské
hlavičky: nezralé
spermie:
zdvojené
hlavičky: zdvojené
bičíky:
Minimální
Standard: objem 2,0-5,0 ml
Densita:
20 x 106/ ml motilita: a) 25
%, b) 25 %
Celkový
počet spermií: 40 x106/ml aglutinace méně
než 10 %
SQA*Total
Functional Sperm Concentration: / x 105/ml
SQA*Sperm
Motility Index: /
Dynamické
parametry spermiogramu:
denzita
-
progresivní
motilita - % - (SQA / %)
morfologie
- % normální morfologie
Funkční
hodnocení:
Fertilizační
kapacita spermatu
pro
spontánní fertilizaci:
pro
asistovanou fertilizaci:
TFSC,
SMI v dolním / středním / horním poli.
Srovnání
s nálezem před léčbou:
Ré:
Doporučení:
____________________________________________________________
Ideální by bylo, pokud by si každá laboratoř mohla vytvořit vlastní referenční hodnoty podle metod, které jí nejvíce vyhovují. To by však vyžadovalo vyšetřit nejméně 100 dobrovolníků, jejichž partnerky otěhotněly během 12 měsíců poté, co pár přestal používat antikoncepci. V našich podmínkách je to však možné jen s obtížemi.
Odběr
ejakulátu z pohledu pacienta
Pocity
muže, který přichází k vyšetření spermiogramu, jsou
většinou, mírně řečeno, smíšené. Dostává nádobu, do které má
v určeném prostoru "na povel" ejakulovat za pomoci
masturbace. Odkázat pacienta na toaletu, podobně jako
u odběru moči, není možné. Masturbace nad toaletní mísou
a chůze po chodbě mezi ostatními pacienty, se skleničkou
naplněnou ejakulátem, to je výkon, který nevadí jen zvláště
odolnému jedinci. Při mužské neplodnosti jsou nutná opakovaná
vyšetření, a spolupráce pacienta, nuceného několikrát do roka
podstoupit toto martyrium, nebude veliká.
Proto
by klidná místnost, zařízená pokud možno společenským nábytkem, s lehátkem či lůžkem s jednorázovým povlečením
neměla
být přepychem. Pacient by měl mít možnost vzít si
k odběru partnerku, a měl by mít jistotu, že jej nikdo během
odběru nevyruší, neuvidí (závěsy v oknech) a neuslyší
(zvukově izolované dveře). Vhodná je možnost využití
audiovizuální stimulace - vkusná videokazeta, kterou si
pacient může a nemusí pustit. Papírový obrázkový materiál
není vhodný, stopy opotřebení se na něm objevují příliš brzy
a poté působí spíše negativně. Dostatek času, klidu a
soukromí je "conditio sine qua non".
Doba,
kterou potřebují muži v těchto podmínkách k odběru je
nevelká, a celé vyšetření má zcela jiný rozměr.
1.
BELGRANO,E., NETTO,N.R., RASSWEILER,J., TROMBETTA,C.:
Endoandrology
- Advanced Course. 11th World Congress
on Endourology, Florence, Italy,
October 20-23, 1993.
2.
FINK,S.: Verschlechterung von Spermaparametern im
Laengsverlauf bei Maennern mit unbehandelten Varikozele:
Nachweis einer progressiven Hodenschaedigung. Aktuelle Urologie 24 :
s.44., 1993
3.
HARGREAVE,T.B.: Male Infertility. Springer - Verlag, London Limited 1994.
4.
KRAUSE,W., ROTHAUGE,C.-F.: Andrologie. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart 1991.
5.
KUBÍČEK,V.: Mužská infertilita a erektilní dysfunkce. Galén, Praha 1996.
6.
KUBÍČEK,V.: Mužská neplodnost - aktuální informace. Edice Urolog 2/1996,
Praha 1996.
7.
KUBÍČEK,V.: Terapie androgeny v urologii. edice Endokrinní terapie, Schering
AG, 1997.
8.
KUBÍČEK,V.: Varicocele testis a segmentované
progesteronémie. Referátový výběr a aktuality z urologie 1/1997.
9.
KUBÍČEK,V.: XII. kongres EAU: Evropská andrologie 1996. Referátový výběr
a aktuality z urologie 4/1996.
10.
LANGE,R.,MICHELMANN,H.W., ENGEL,W.: Chromosomale Ursachen
der
Infertilitaet beim Mann. Fertilitaet, 6: 17-28, Springer Verlag 1990.
11.
LEDDA,A.: Vascular Andrology. Springer Verlag, Berlin Heidelberg 1996.
12.
MAZO,E.: Our View on Pathogenesis and Treatment of
Infertility in Varicocele. European Urology Today, 3, 1993, s.3-8.
13. MEULEMANN,E.J.H.: The Treatment of severe Male Factor Infertility. European Urology Today, 6, 1996, s.2-20.
14.
MOGHISSI,K.S., FARLEY,T.M.M., ROWE,P.J.: Handbuch fuer
Laboruntersuchung des menschlichen Ejakulates. New York - Muenchen, WHO
1992
15.
RESNICK,M.I.: Diagnosis of the Genitourinary Disease. Philadelphia, W.B.Saunders
1983.
16.
RINGERT, R.- H.: Varikozele im Kindesalter. Urologe B, 35 : s.19-21, 1995.
17.
SMITH,D.R.: General Urology. San Francisco, Lange Medical Publications 1984.
18.TANAGHO,E.A., Mc ANINCH,J.: Smith,s General Urology. San Francisco, Lange Medical Book 1995.
19.WAGNER,G.,
SARRAMON,J.P., JUENEMANN,K.P. et al.: Erectile Dysfunction and Male Infertility
- EAU Teaching Course, Xth Congress of
the European Association of
Urology, Berlin, July 13-16,1994.
20.WALSH,
P. C., RETIK, A. B., STAMEY, T. A., VAUGHAN, E. D. Jr.: Campbell,s
Urology, Philadelphia, W.B. Saunders 1992.