Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

ZKUŠENOSTI S TACHOCOMBEM V OPERAČNÍ GYNEKOLOGII

The experience with Tachocomb in the operative gynecology

HOLUB, Z.

Gynekologicko-porodnické oddělení,Nemocnice Kladno,

primář MUDr. Zdeněk Holub, CSc.

K lokální zástavě krvácení z operačního pole bývá používána široká paleta způsobů, známých jak z klasického otevřeného nebo laparoskopického operačního přístupu (sutura,ligatura,koagulace : monopolární, bipolární, laserová, ultrazvuková, staplerová či klipová technika). K méně rozšířeným způsobům patří medikamentozní hemostáza za použití lokálních vazokonstrikčních přípravků, které snižují prokrvení v operované oblasti. Lokální vazokonstrikce podstatně zmírní zejména nepříjemné venózní a kapilární krvácení a tím umožní operatérovi dosáhnout dobré přehlednosti v operačním poli. K dispozici jsou v gynekologii preparáty na bazi argipressinu (POR 8) a nověji terlipressinu (Remestyp). Další samostatnou skupinou používanou k lokální hemostáze jsou tkáňová lepidla. Převážná většina dostupných informací o indikacích a působení lokálního hemostyptika a tkáňového lepidla TachCombu pochází z chirurgie parenchymatózních orgánů (játra, slezina, pankreas, ledviny, plíce,) a také z oblasti chirurgických výkonů v trávicím systému, urologii, kostní chirurgii a traumatologii (5, 6). V následujících řádcích podáváme zprávu o klinických zkušenostech s použitím TachoCombu v operační gynekologii.

Materiál a metodika

K hodnocení klinických zkušeností s lokálním hemostyptikem byl použit preparát TachoComb (potažená suchá pěnová vláknina), který je výrobkem firmy HAFSLUND NYCOMED PHARMA AG Linz, Rakousko. Základní látkou preparátu je kolagen, který je potažen fibrinogenem, trombinem, aprotininem a pro označení aplikační plochy též riboflavinem.

Vlastnosti a působení: přehled o způsobu působení studované látky podává schéma 1. Při kontaktu s krvácející ranou nebo jinými tělními tekutinami se uvolní koagulační faktory z obalu obvazu a vážou se na kolagenový nosič a povrch rány. Trombin pomocí štěpení peptidů transformuje fibrinogen na fibrin. Za účasti obou adhezivních složek, povrchu rány a kolagenové vlákniny obvazu dojde k jejich slepení.Tento proces probíhá v časovém intervalu asi 3-5 minut,kdy je nutné přitlačit preparát na povrch rány.Obsažený aprotinin brání předčasnému rozpuštění koagula.

TachoComb byl lokálně aplikován u 8 pacientek operovaných na gynekologickém oddělení Nemocnice v Kladně v průběhu dvou měsíců (5.5. - 30.6. 1998 ). Přehled indikací a charakteristika pacientek jsou uvedeny v tab.1. U první pacientky byl preparát aplikován v průběhu laparotomie "debulking surgery" pro disseminovaný ovariální karcinom.Při odstraňování nádorových hmot bylo obtížně stavěno krvácení z infiltrovaného peritoneálního krytu močového měchýře.V kombinaci s předchozí kompresí horkou rouškou byl lokálně aplikován TachoComb. V ostatních sedmi případech byl přípravek aplikován v průběhu laparoskopické operace. U čtyř pacientek byl vložen na krvácející místo pomocí speciálního endoskopického instrumentu a 10 mm trokáru. U zbývajících třech žen byl použit 5 mm vstup a běžný grasper k transportu látky rozstřižené na menší proužky.

Schéma 1. Znázornění způsobu účinku TachoCombu

____________________________________________________________

fibrinogen plasminogen 5

rozpouštění trombin

látky I

fibrin monomer N

konglutinace U

fibrin polymer T

____________________________________________________________

plasmin 3-6

degradace aprotinin

buněčná infiltrace,fagocytóza D

granulace

degradační produkty

____________________________________________________________

Tab.1 Indikace k operaci a charakteristika pacientek souboru

číslo diagnóza operace místo aplikace

____________________________________________________________

1. ca ovarii III.st. debulking zadní stěna měchýře

2. cystis ovarii LPSK resekovaná plocha

resekce ovaria ovaria

3. atyp.hyperplasie LAVH,BSO acerovaný zadní

endometria list pliky laty

4. uterus myomatosus LAVH,BSO zadní stěna měchýře

stav po 2 sekcích

5. adhesiones pelvis LPSK lacerované pánevní

stav po abd.hyst. BSO peritoneum

6. ca colli uteri PLN,BSO okraj pochvy

Ia2 RLVH

7. endometriosis LAVH,BSO oblast ureteru

ovarii

8. ca endometrii LAVH,BSO laterální oblast

SPLN v.iliky comunnis

____________________________________________________________

Zkratky : LPSK-laparoskopie, LAVH-lapar. asist. vag. hysterekt.

BSO- bilat. salpingo-oophorektomie, PLN - pelvická lymfadenektomie, RLVH- radik. vag. hysterektomie,

SPLN- suprapelvická (infraaortální) lymfadenektomie.

Výsledky

U všech 8 pacientek došlo v průběhu 5 minut k lokální zástavě krvácení.U pacientky po pánevní laparoskopické lymfadenektomii a radikální vaginální hysterectomii bylo Redonovým drénem odsáto v průběhu první pooperační hodiny 15O ml tekuté krve.V další průběhu již bylo množství odsátého obsahu přiměřené.U této pacientky byl polštář TachoCombu aplikován laparoskopicky v kontrolní fázi výkonu do subvaginálního prostoru,kde docházelo k venóznímu prosakování, okraje pochvy byly přitlačeny k preparátu 2 kovovými klipy.Je pravděpodobné,že větší krevní ztráta pocházela spíše z rozsáhlých ploch po extirpaci lymfatických a parametrálních tkání.V souvislosti s laparoskopickou aplikací TachoCombu nedošlo k žádné operační komplikaci.

Diskuse

O zkušenostech s lokální aplikací tkáňového lepidla (Histoacryl) u pacientek s konizací děložního hrdla referovali Kudela a spol.(2). V Kuželově monografii Gynekologická endoskopie nacházíme literární odkaz na informaci o možnosti spojení tkáně pomocí biologického lepidla (Tissucol) aplikovaného do dutiny břišní v průběhu laparoskopické operace pomocí speciálního endoskopického instrumentu (3). Převážná většina studií pochází z jiných chirurgických oborů.V roce l996 referují Vykouřil a Bedrna o závěrech z klinických zkoušek hemostyptika TachoCombu u skupiny 10 pacientů operovaných pro choroby jater (maligní tumory, echinkoková cysta), dále pro astrocytom mozku, karcinom plic a tlustého střeva, strumu a poranění sleziny (5). I přes nevelký počet sledovaných pacientů byly prokázány velmi dobré a výhodné vlastnosti inzerovaného preparátu. Za určitou nevýhodu byla považována nutnost uchování preparátu v chladničce a omezenou expirační dobu. Dále pak byla negativně hodnocena potřeba vyčkávání po dobu 3-5 minut po aplikaci. Nepříznivě byla hodnocena i cena preparátu. TachoComb je ale lékem, který je plně hrazen pojišťovnou po předchozím schválení revizním lékařem. Dále autoři upozorňují na preparáty v tekuté formě (Tissucol a Beriplast), které se musí aplikovat pomocí dvojice stříkaček a jsou výhodné u píštělí.Ostatní známá hemostyptika (Lyostyp, Lyocoll, Urgo-Panen) obsahují pouze kolagen a nedosahují srovnatelné úspěšnosti (4,5,6). Při některých typech slizničního krvácení se používají pěnové absorbční materiály s hemostatickými účinky (Spongostan, Gelaspon)) nebo přípravky s metylcelulózy a oxycelulózy (Traumacel, Oxycel), které doplňují paletu prostředků s hemostatickými účinky(3).

Převážná většina pacientek v naší skupině se podrobila laparoskopické operaci.Endoskopická přístupová cesta nebyla překážkou v aplikaci preparátu na určené místo. Speciální laparoskopický instrument bylo možné dobře nahradit grasperem bez ostrých zubů, který přinesl výhodu menší incize pro 5 mm trokár. Velikost incize je jedním z rozhodujících faktorů při vzniku následné hernie v jizvě (1). Při použití menšího trokáru je nutné destičku TachoCombu rozdělit na menší proužky. Z výsledků klinického pozorování u námi operovaných pacientek lze potvrdit , že TachoComb je lokálně účinný hemostyptický preperát, který lze s úspěchem použít v gynekologické chirurgii. Jeho indikační oblastí jsou zejména místa v blízkosti důležitých struktur, kde nelze bezpečně použít konvenční způsob hemostázy. V souvislosti s laparoskopickými operacemi považujeme aplikaci TachoCombu za indikovanou v oblastech, která jsou blízká močovodům a velkým cévám.

Literatura

1) Bartoš, P.: Komplikace operační laparoskopie. Miniinvazivní terapie. 2, 1997, s.

2) Kudela, M., Pohl,K., Jabůrek, L.: Konizace děložního čípku s použitím biolepidla Histocrylu. Čes. Gynek., 59, 2, 1994, s.80-81.

3) Kužel, D. Gynekologická endoskopie, Praha, Galen, 1996

4) Malý,J., Pecka,M., Bláha,M.: Hemostyptika a možnosti jejich využití. Gynekolog, 3, 1994, .101-102.

5) Schiele,U., Kuntz, G., Riegler, A.: Heamostyptic preparations on the basis of collagen alone and as fixed combination with fibrin glue.Clin.Mat., 9, 1992, s. 169-177.

6) Vykouřil, L., Bedrna, J.: Závěry z klinických zkoušek hemostyptika TachoComb. Rozhl. Chir.75., 4, 1996, s.216-218.