Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz
HETEROTOPICKÁ
GRAVIDITA – ÚSPEŠNÝ LAPAROSKOPICKÝ MANAGEMENT S POKRAČUJÚCOU
INTRAUTERINNOU GRAVIDITOU (KAZUISTIKA)
Heterotopic
gravidity – successful laparoscopic management with persistent intrauterine
gravidity
Magdolinič
M., Lukáč V., Kubalík L.
Gynekologicko -pôrodnícke oddelenie NsP Snina, primár oddelenia MUDr. Kubalík Ladislav.
Heterotopická
gravidita, definovaná ako kombinovaná intra a extrauterinná gravidita bola
donedávna považovaná za veľmi zriedkavú príhodu. Prvýkrát bola popísaná
v r. 1708 pri pitevnom náleze Duverneyom (1). Percento výskytu bolo tradične
uvádzané 1: 30 000 tehotenstiev (2). Avšak v poslednej dobe už toto
prestáva platiť jednak z dôvodu všeobecného nárastu extrauterinnej
gravidity (GEU), ako aj z nárastu počtu zákrokov typu stimulácie ovulácie,
či in vitro fertilizácie, při ktorých dochádza často k implantácii
viacerých oplodnených vajíčok (1,3,4). A tak incidencia daného stavu uvádzaná
v západnej Európe, či Spojených štátoch je 1 : 2600 tehotenstiev (5).
Z uvedeného vyplýva, že je potrebné danú jednotku vážne zaradiť do
diferenciálno diagnostickej rozvahy pri abdominálnej bolesti a súčasne prítomnej
intrauterínnej gravidite (5).
Pokiaľ
by sme chceli vyjadriť absolútne množstvo svetovým písomníctvom zaznamenaných
kombinovaných gravidít, len pre predstavu, Botta uvádza celkom 624 prípadov
od spomínaného r. 1708 do r. 1992 (4).
Je
nutné zdôrazniť, že sa jedná o mimoriadne záludnú nosologickú jednotku,
pokiaľ ide o príznakové súbory a následné stanovenie správnej diagnózy,
čo je kriticky dôležité, vzhľadom na rozvoj závažného život ohrozujúceho
stavu pri jej nerozpoznaní. Zákernosť tohoto stavu spočíva práve v jeho
zriedkavosti, pretože ako je v písomníctve uvádzané, pri klinicky
suspektnom stave ektopickej gravidity s pozitívnym tehotenským testom,
sonografické zobrazenie včasného intrauterínneho gestačného vaku, či v neskoršom
štádiu prítomného vitálneho embrya v maternici, prakticky vylučuje možnosť
ektopickej gravidity (5, 6).
O
jednom z takýchto zavádzajúcich a zriedkavých prípadov by som vás
chcel informovať v nasledujúcej kazuistike.
V prípade
zaznamenanom na našom Gynekologicko-pôrodníckom oddelení sa jednalo o 27 ročnú
pacientku, G2,P1, prijatú na oddelenie dňa 12. 4. 1997 o 14.05 hod. s cca
jednohodinovou anamnézou bolesti v podbruší centrálne nad symfýzou a s údajom
6 týždňového meškania menštruácie. Aktuálne pri vstupnom vyšetrení však
spontánnu bolesť v uvedenej lokalizácii ako aj akékoľvek iné ťažkosti
negovala.
Pri
objektívnom vyšetrení bol prítomný zväčšený uterus na grav. m. l. II.
palpačne citlivý v oblasti fundu a pravej hrany, bez známok krvácania v pošve
či cervikálnom ústi, cervix neskrátený uzavretý v celom rozsahu.
Adnexoparametrálna krajina bez tumoróznych palpačných zmien, nebolestivá.
Ultrasonografické vyšetrenie (USG): abdominálnou sektorovou sondou (3,5 Mhz)
bol zachytený gestačný vak vel´k. 22mm, zodp. 7,0 hebd. So zachyteným
embryonálnym pólom a nejasne detekovatel´nou akciou srdca plodu. Chorion bez
známok hemoragie. Cavum Douglasi bez prítomnosti voľnej tekutiny. Okolie
uteru bez patologických zmien (bpn). (Vyšetrenie vaginálnou sondou bolo v tom
čase na našom oddelení nedostupne.) TK: 100/60 P: 80 TT: 36,7°C.
Pacientke bola vzhľadom k uvedeným predchádzajúcim ťažkostiam a päť
ročnej sekundárnej sterilite navrhnutá hospitalizácia, ktorú spočiatku
zamietala s odôvodnením, že sa aktuálne cíti dobre. Nakoniec súhlasila
s prijatím na oddelenie so záverom Grav.m.l. II/7 hebd. Abortus imminens,
Dolores, Sterilitas secund. anamnestica St. p. Appendectomiam (1987).
Bola
zavedená liečba: Algifen supp, MgSO4 10%, Guajacuran. V deň
prijatia bola pacientka při uvedenej liečbe bez ťažkostí ako aj nasledujúci
deň do 20.30 hod., kedy sa sťažovala službukonajúcemu lekárovi na opätovné
bolesti v podbrušku, ktorý zisťuje pri objektívnom vyšetrení bolesti
v oblasti moč. mechúra a stav hodnotí ako cystitídu. Podané
spasmolytiká i.m. Pacientka sa následne cítila lepšie. Ďalší deň ráno o
4.30 hod. sa však začala sťažovať na prudké bolesti záchvatovitého
charakteru v lumbálnej oblasti bilaterálne ako aj v oboch
hypochondriach. Opätovne podané i.m. spasmolytiká, avšak stav sa už do
rannej vizity výraznejšie nezlepšil, kedy pacientka udávala bolesti po celom
bruchu a zástavu vetrov od predošlého večera.
Objektívny
nález: pošva čistá, palpačne uterus v AVF, vel´kosti grav.m.l. I-II
palp. bolestivý, vpravo adnexá výrazne bolestivé bez palpačného nálezu,
vl´avo adnexá bpn cavum Douglasi nevyklenuté, palpačne citlivé. Palpačná
bolestivosť pod rebernými oblúkmi bilaterálne, bez tumoróznej resistencie,
bez peritoneálnych príznakov. TK: 110/70, P: 80, TT: 36,8°C.
Indikované akútne USG vyšetrenie, kde bola prítomná intrauterínna
gravidita veľkosti grav.m.l. 6,8
hebd. s už jasne zachytenou akciou srdca plodu, a prítomnou. voľnou
tekutinou v dutine brušnej, prevážne v oblasti pod obomi bránicami.
Nasledovalo
chirurgické konsiliárne vyšetrenie so záverom: vzhľadom na anamnestické údaje
aj napriek mäkkému bruchu, nedá sa toho času vylúčiť akútna
pankreatitida. Doporučené laboratórne vyšetrenie s nasledujúcimi výsledkami:
úrea 3,87 mmol/l kreatinin 78mmol/l
CB 73,1 g/l DZ, DK v norme, Le 8,5..7,5x109l Hb:
114..104 Ht:35,4..28,8 teda pokles v červenej rade naznačoval
haemorrhagiu. Interné predoperačné vyšetrenie bolo so záverom:
Kardiorespiračne kompenzovaná.
Vzhľadom
k uvedenému sme sa rozhodli vykonať diagnostickú laparoskopiu (LSK) při
indikáciach: Grav.m.l II/7 hebd. abdomen acutum,, Haemoperitoneum susp.,
Ektopická gravidita susp. Pri maximálne šetriacom postupe vo vzťahu k želanému
zachovaniu prítomného intrauterínneho tehotenstva.
Po
zavedení pneumoperitonea a následne optiky laparoskopu vidíme následovný
obraz: uterus je zväčšený do vel´kosti grav.m.l. II, pravidelného tvaru,
ovária sú bilaterálne normálnej veľkosti, bpn. Tuba vpravo bpn. Ľavá tuba
je v ampulárnej časti rozšírená, z lumenu infundibulárneho ústia
slabo krváca čerstvou jasnočervenou krvou. Cavum Douglasi je vyplnené krvnými
koagulami, při pečeni taktiež čerstvá krv a krvné koagulá v celkovom
množstve cca 400 ml. Adhézia omenta na prednú brušnú stenu po appendectomii.
Z uvedeného vyplýva, že sa jednalo o tubárnu ektopickú graviditu vľavo,
konkrétne o tubárny abort.
Vzhľadom
na nález sme sa rozhodli vykonať laparoskopickú salpingectomiu vľavo slučkovou
technikou bez použitia elektrokoagulácie ako aj vasokonstrikčných preparátov
v záujme fetoprotekcie intrauterínne prítomnej gravidity. V závere
toaleta brušnej dutiny, odsaté koagulá s prítomným suspektým choriovým
tkanivom, ako aj ľavá tuba odoslané k histologickému vyšetreniu, ktoré
potvrdilo prítomnosť zmien v zmysle ectopickej gravidity. Doslovne: 1. Část´
l´avej tuby: ojedinelé čerstvé mikrokrvácania do sliznice tuby, v lumene
tuby krv. 2. krvné koagulá z dutiny brušnej: ide o krvné koagulá, v ktorých
sa našli ojedinelé chorionové klky.
Pooperačné
obdobie prebiehalo bez komplikácií a pacientka
bola na 8. pooperačný deň prepustená do ambulantnej starostlivosti s intaktne
prebiehajúcou intrauterínnou graviditou. Táto bola v termíne ukončená
spontánnym pôrodom plodu ženského pohlavia pri prezentácii zadočkom. Apgar
score plodu bolo 10/10/10. III. doba pôrodná bola komplikovaná adherenciou
placenty, takže bolo nutné vykonať manuálne odlúčenie s následnou inštrumentálnou
revíziou dutiny uteru, ktoré prebehli bez komplikácií. Šestonedelie
prebehlo taktiež bez komplikácií.
Literatúra
1.
Reece E. A., Petrie R. H., Sirmans M. F., Am. J. Obstet. Gynecol. 146,
1983 p. 323-9.
2.
DeVoe R., Pratt G. Simultaneous intrauterine and extrauterine pregnancy.
Am. J. Obstet. Gynecol. 56, 1948. p. 1119-1124.
3.
Yovich J. L., Stanger J. D., Tuvic A., Combined pregnancy after
gonadotropin therapy. Obstet. Gynecol. 152, 1984, p. 51-4.
4.
Botta G., Fortunato N., Merlino G., Heterotopic pregnancy following
administration of human menopausal gonadotropin and following in vitro
fertilization and embryotransfer: two case reports and review of the literature.
Europ. J. Obstet. Gynecol.
5.
Bright D. A., Gupp F. B., Journ. Am. Board. Fam. Pract. 3,1990 , p.
125-8.
6.
Haim Abramovici M.D. Gestational pseudosac: A new ultrasonic criterion
for differential diagnosis. Am. J. Gyn. Obst. 145,1982, p. 377.