Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz
Rešlová,
T.
Gynek.-porod.
klinika, LF UK a FN Hradec Králové, přednosta doc. MUDr. J. Tošner, Csc.
Na pozvání
firmy Novo Nordisk jsem se zúčastnila “Prvního amsterodamského sympózia o
menopauze”, které se konalo ve dnech 1.-3.4.1998.
Přednesené
referáty byly zaměřeny na problematiku osteoporózy, kardiovaskulárních
onemocnění, kolorektálního karcinomu, karcinomu prsu a CNS. Každé téma
bylo rozebráno z pohledu rizikových faktorů, rizikových skupin, postupů
při hodnocení rizika a možností léčby.
V přednáškovém
bloku věnovaném osteoporóze se Kanis (Velká Británie) podrobně
zabýval úlohou předčasné menopauzy, sekundární amenorrhoey, primárního
hypogonadizmu, nízké kostní hmoty, rodinné anamnézy, předchozích fraktur
a léčby kortikosteroidy. Sdělení mělo charakter literárního přehledu,
obdobně jako tomu bylo u přednášky Delmase (Francie). Při hodnocení rizika
osteoporózy vycházel z anamnézy, fyzikálního vyšetření, měření kostní
hmoty, biochemických ukazatelů procesu kostní remodelace a genetických
markerů. Přednáška Netelenbose (Holandsko) se týkala medikamentózních
intervencí se zaměřením na estrogeny, progestogeny, selektivní modulátory
estrogenových receptorů (SERM) a bisfosfonáty.
V části
zaměřené na kardiovaskulární onemocnění připomněl Stampfer (USA) vliv
hyperlipidémie, diabetu a hyperhomocysteinémie. Při posuzování rizika kladl
Samsioe (Švédsko) důraz na význam anamnézy, fyzikálního vyšetření, změn
lipidů a lipoproteinů, homocysteinémie, Lp(a), fibrinolýzy, koagulace a apo
E. Skouby (Švédsko) uváděl závěry studií věnovaných primární a sekundární
prevenci kardiovaskulárních onemocnění a srovnával účinek estrogenů,
progestogenů, tibolonu, SERM, aspirinu a simvastatinu.
Zdá se, že SERM mají stejný ochranný vliv na kardiovaskulární systém
jako HRT, ale zatím nejsou k dispozici výsledky dlouhodobých studií. Účinek
tibolonu je shodný s ERT.
Vztah
mezi karcinomem prsu a HRT je
dlouhodobě předmětem diskusí. Kubista (Rakousko) uvedl, že je zatím málo
studií, které by hodnotily riziko ERT u žen s karcinomem prsu. Estrogeny
jsou jednoznačně zahrnuty v jeho patogenezi. Užití ERT po diagnóze
karcinomu prsu je proto kontroverzní. I nadále trvají obavy z možného
zvýšení rizika, o kterém musí být pacientka poučena. Pro odstranění
vasomotorických potíží lze použít progestogeny. ERT lze podat pouze při těžkých
vasomotorických potížích, které jsou nehormonálně neovlivnitelné. Nelze
argumentovat prospěchem HRT na úrovni kardiovaskulárního systému. Toho lze
dosáhnou také úpravou životosprávy - dietou, cvičením, nekuřáctvím. Příznivě
působí tamoxifen. Cílem je vyvinout HRT, která by snížila počet hormonálně
závislých maligních nádorů, riziko osteoporózy a kardiovaskulárních
onemocnění a zajistila kvalitní život. Biglia (Itálie) uvedl, že “otpimálním”
estrogenem z pohledu prsu je tamoxifen. Jsou ale vyvíjeny složky s příznivějším
farmakologickým profilem - SERM (raloxifen). Zdá se, že raloxifen je zatím
optimální pro prevenci karcinomu prsu a základních příčin mortality a
morbidity. Zajímavý je také vliv fytoestrogenů. Dieta s obsahem
fytoestrogenů snižuje riziko vývoje karcinomu prsu. Obsah fytoestrogenů v sojových
produktech je však závislý na tom, v které geografické oblasti a jak
byla sója pěstována. Burger (Holandsko) hodnotil rizika vývoje karcinomu
endometria při ERT a HRT. U ERT je zvýšení rizika v závislosti na délce
léčby jednoznačné. Mírné zvýšení je také u HRT. U žen s karcinomem
endometria v anamnéze doporučoval kombinovanou substituci. Zdá
se, že také u žen s karcinomem ovaria nemá negativní účinek na dobu
přežití, ale jsou nezbytné prospektivní studie. ERT a HRT pravděpodobně
není kontraindikována u adenokarcinomu hrdla děložního a u leiomyosarkomu.
Speroff (USA) uvedl, že v USA se používá u žen s anamnestickým
karcinomem endometria pouze ERT a zdůraznil nezbytnost kombinované léčby u
žen s endometriózou a anamnestickým endometrioidním karcinomem ovaria.
M. Ali Farid (Egypt) prokazoval na souboru 700 postmenopauzálních žen, že
HRT snižuje riziko vývoje karcinomu tlustého střeva a nemění riziko vývoje
karcinomu rekta.
Vliv
HRT na CNS byl hodnocen především ve vztahu k Alzheimerově nemoci.
Govoni (Itálie) uvedl, že k vyslovení objektivních závěrů zatím
chybí studie, ve kterých by byly kontrolovány velké skupiny placebem.
Satelitní
sympózia
Tkáňově
specifické přístupy k menopauze - Organon
Účinnost
na prvém místě: odstranění symptomů a dlouhodobá ochrana
J.
Rymer (Velká Británie)
Připomněl,
že nevýhodou kombinované HRT je především návrat děložního krvácení.
Alternativou je tibolon se svými tkáňově specifickými estrogenními,
progestogenními a androgenními účinky. Podstata tkáňové specificity spočívá
v konverzi tibolonu na tři steroidní molekuly, které se liší afinitou
k estrogenovým, progesteronovým a androgenovým receptorům.
Mimo
lipoproteiny: tibolon a ischemická nemoc srdeční
D.
Crook (Velká Británie)
Tibolon
působí příznivě na fibrinolýzu, snižuje plazmatickou koncentraci
triacylglycerolů a Lp(a). In vitro indukuje vasodilataci závislou i nezávislou
na přítomnosti endotelu. Zároveň snižuje plazmatickou koncentraci HDL. Předpokládá
se však, že tibolon neruší biologické funkce tohoto klíčového
lipoproteinu a tím je limitován klinický význam poklesu HDL.
Amenorea
bez vaginální atrofie: cíl kterého lze dosáhnout?
N.
Exalto (Holandsko)
Prevence
stimulace endometria je při užívání tibolonu dosaženo tkáňově
specifickou konverzí na delta-4-izomér, který má progestogenní účinek. Je
zachováno estrogenní působení na kost a vaginální epitel. Při kombinaci s agonisty
GnRh tibolon neovlivňuje jejich účinnost při léčbě endometriózy, ale
zabrání úbytku kostní hmoty a výskytu
vasomotorických potíží.
Tibolon
a prs: vědecká pozorování
H.J.
Kloosterboer (Holandsko)
Tibolon
vykazuje 100x nižší proliferační účinek na úrovni prsu. Nezvyšuje
denzitu při mammografii. Ženy uvádějí méně často mastodynie.
Otázky,
které kladou ženy lékařům - Solvay Pharmaceuticals
Doktore,
já se tak obávám menopauzy
M.
Boulet (Belgie)
Uvedla,
že se toto velice specifické sympozium, které věnovaly ženy ženám, snaží
postihnout základní otázky, které kladou pacientky svým lékařům a zároveň
chce ukázat názory žen na základní problémy spojené s menopauzou.
Estrogeny
jsou účinné při odstranění klimakterických potíží, ale jak je to s hmotnostním
přírůstkem?
I.
van Seumeren (Holandsko)
Přijetí
HRT je problematické především tam, kde je doporučováno dlouhodobé užívání.
Předpokládá se, že pouze 30 % žen pokračuje v léčbě déle
než tři roky. Jedním z faktorů přispívajících k odmítnutí
HRT je hmotnostní přírůstek, který však není jednoznačným důsledkem léčby.
Nebyl pozorován u sekvenčních režimů s obsahem estradiolu a
dydrogesteronu.
Můj
sexuální život není takový, jaký bych si ho přála
A.
Graziottin (Itálie)
Estrogeny
přispívají k sexuálnímu dimorfizmu, identitě, sexuální funkci a
partnerskému vztahu. Optimální hladiny estrogenů jsou sice nezbytnou, ale
nikoliv jedinou podmínkou dostatečné sexuality. Sexuální aktivitu, libido a
životní energii jednoznačně zvyšují androgeny. Hyperprolaktinémie
inhibuje libido prostřednictvím dopaminergního systému. Progesteron má střední
inhibiční účinek. Míru sexuálních menopauzálních změn určuje kvalita
premenopauzální sexuality, která může ovlivnit psychosexuální dopad
estrogenního deficitu.
S menopauzou
se objevily potíže s močením.
M.
Lachowsky (Francie)
Inkontinence
je symptom, který vyvolává stud a žena se obtížně odhodlává k návštěvě
lékaře. Proto je třeba, aby lékař
spontánně kladl otázky a citlivě je formuloval. Inkontinence může být
jedním z projevů hormonálního deficitu, který
reaguje na celkovou nebo lokální HRT. V postmenopauze převažuje
urgentní forma inkontinence nad stresovou.
Nepřeji
si návrat menstruace. Jsou alternativy HRT, které by nevyvolaly krvácení?
M
Dören (Spolk. rep.Německo)
Děložní
krvácení je jedním z vedlejších projevů HRT. U sekvenčních režimů
není shoda mezi nástupem krvácení a histologickým nálezem. Výskyt krvácení
klesá při užití kontinuálních režimů nebo tibolonu. V současné
době nemáme HRT , kterou by neprovázelo krvácení.
A
jak je to s těhotenstvím?
J.
Pitkin (Velká Británie)
Mnoho
bylo napsáno o tzv. kontracepční “mezeře” u perimenopauzálních žen,
které mají poruchy menstruačního cyklu a lze u nich prokázat ovulace i když
nepravidelné. Mnohé z těchto žen by
přivítaly hormonální antikoncepci k úpravě menstruačního cyklu při
současném odstranění obav z možného otěhotnění. Sexuálně aktivní
ženy mladší 50 let by měly pokračovat v hormonální antikoncepci ještě
24 měsíců po poslední menstruaci, ženy starší 50 let
po dobu 12 měsíců. Tyto skupiny žen často odmítají krvácení a přejí
si HRT. Přípravky používané k HRT nepotlačí ovulaci. K tomu je
třeba 200 µg
17ß
estradiolu v náplasti nebo 100 µg
v implantátu.
SERM
: Nová volba pro postmenopauzální zdraví - Eli Lilly
Jaký
je důvod ke klinickému užití SERM v postmenopauze?
P.D.
Delmas (Francie)
SERM
jsou alternativou HRT pro ženy, které nechtějí nebo nemohou užívat HRT. Cílem
SERM je udržet prospěch HRT bez jejích vedlejších účinků. V současné
době je intenzivně studován raloxifen ve II. a III. fázi klinických studií.
Klinická
učinnost SERM: raloxifen
N.H.
Bjarnason (Dánsko)
Probíhající
studie potvrzují snížení fragility kostí, snížení výskytu infarktu
myokardu, náhlých mozkových příhod a karcinomu prsu.
Bezpečnost
SERM na úrovni dělohy a prsu
P.
Neven (Belgie)
Raloxifen
si zachovává příznivé účinky tamoxifenu na skelet a profil sérových
lipidů, ale nestimuluje endometrium. Předběžné výsledky také ukazují na
možnost využití v prevenci vývoje karcinomu prsu v postmenopauze.
Klinická
bezpečnost SERM
D.
Agnusdei (Itálie)
Ve
studiích zaměřených na prevenci osteoporózy byl raloxifen dobře tolerován
a byl hodnocen jako bezpečný. Lehké a středně těžké návaly horka se
vyskytly u 25% žen. Stejně jako estrogeny zvyšuje raloxifen riziko
tromboembolické nemoci. Riziko je nejvyšší krátce po zahájení léčby a
klesá s jejím trváním.
Stop
zvýšené morbiditě u žen s karcinomem prsu - Novo Nordisk
Převedení
epidemiologie karcinomu prsu do biologických prospektů
V. Beral
(Velká Británie)
Epidemiologické
studie ukázaly, že sexuální hormony jsou základní determinantou rizika
karcinomu prsu a přežití. Zvyšují riziko již od počátku expozice. Prostřednictvím
růstových faktorů ovlivňují růst karcinomu. Působení
exogenních i endogenních hormonů je shodné. Při HRT je nalézán spíše
lokalizovaný tumor.
Účinek
cyklických nebo kontinuálních progestagenu na prs-klasifikace progestagenů.
R.
Sitruk-Ware (Francie)
Účinek
různých progestagenů je odlišný. Benigní patologie prsu reagují příznivě
na vysoké dávky progestagenů. Tím lze snížit riziko vývoje karcinomu
prsu.
Význam
hormonálně řízených somatických mutací pro karcinom prsu - může
zajistit přerušení menstruačního cyklu prevenci mutací?
R.D.
Hesch (Spolk. rep. Německo)
Hypotéza-kumulace
pravidelných ovulačních cyklů zvyšuje riziko vývoje karcinomu prsu. V luteální
fázi jsou buňky řízeny k proliferaci, proto je vyšší riziko somatických
mutací. Z toho vyplývá i strategie pro prevenci.
Při
podávání HRT by měly být preferovány kontinuální kombinované režimy. U
menstruujících žen by se měla provádět mammografie v první fázi
cyklu.
Děkuji
firmě Novo Nordisk za možnost zúčastnit se sympózia a za dokonalou
organizaci pobytu.
MUDr.
Taťána Rešlová, CSc. Gyn. por. klinika, Hradec Králové