Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

Diskuse k článku J. Schramla a spol. “Laparoskopické léze močovodů”. Gynekolog 6, 1997, s. 242-244

MUDr. Zdeněk Holub, CSc, Kladno

V posledním čísle Gynekologa (6/1997) byl publikován článek J. Schramla a spol. “Laparoskopické léze močovodů”. Autoři článku představili formou kasuistiky své zkušenosti z urologické léčby komplikovaných stavů, které vznikly následkem poškození močovodů v souvislosti s laparoskopickými gynekologickými operacemi. Informace o komplikacích, které vznikly v souvislosti se zaváděním nových operačních technik a technologií, jsou vždy cenné. Z tohoto pohledu patří ústeckým autorům uznání jak za úspěšné vyřešení rozsáhlých poranění uropoetického traktu, tak za jejich snahu o předání zkušeností. K mému rozhodnutí diskutovat nad uvedeným článkem vedly a přispěly následující důvody. Prvním důvodem (A) byla některá obecná tvrzení a závěry autorů, které nebyly v článku podložené citacemi z literatury a zcela nekorespondovaly s popisovanými kasuistikami. Druhým důvodem (B) byly některé nepřesnosti a nejasnosti v popisu jednotlivých případů, které pozorného čtenáře musely přinejmenším vést k pochybnostem o pečlivosti přípravy publikace.

Terminologický otazník je obsažen již v samotném názvu článku “Laparoskopické léze močovodů”. Protože neexistují “laparotomické léze”, je obecně pod samotným pojmem “laparoskopie” spatřováno jen označení přístupu do břišní dutiny. Výstižnější by bylo označení “léze močovodů vzniklé v souvislosti s laparoskopickými operacemi”. A nyní k podstatnějším otázkám. Citují následující vybraná tvrzení a závěry:

1) “Laparoskopické poranění močovodu, které má za následek porušení jeho kontinuity, způsobí vždy vznik urinózní peritonitidy”.

2) “Laparoskopická poranění urogenitálního traktu jsou závažná z obecného hlediska tím, že se jedná o ztrátová poranění, kdy defekty močového traktu jsou větší, než u otevřených operací. Probíhají, pokud nejsou včas rozpoznána, pod těžkým obrazem urinózní peritonitidy” - konec citace.

Nyní k citaci 1. Vyšší počet poranění uropoetického traktu byl vskutku pozorován v souvislosti s laparoskopickými operacemi, zejména hysterektomiemi, v prvních letech po zavedení nové metody. Po zvládnutí operační techniky počet komplikací klesá na úroveň odpovídající počtu komplikací u metod otevřených. Tato vývojová křivka souvisí se zvládnutím operační techniky a má obecnou platnost (2, 5, 7, 9). Mezi nejčastěji uváděné komplikace patří poranění močového měchýře a močovodu v průběhu laparoskopické hysterektomie (LH). Lee a Song doporučují katetrizaci ureterů a jejich disekci v průběhu operace. Nacházejí tři kritická místa, z nichž za nejdůležitější považují odlišení průběhu a.uterina od ureteru v místě paracervikálního křížení (4).

Dalším kritickým místem je baze infundibulopelvického ligamenta, kde dochází k poranění ureteru v souvislosti s adnexektomií. Tyto skutečnosti ale mají své vysvětlení v topografické anatomii pánevních orgánů. Poranění ureterů v kritických místech se tak vyskytují jak u operací laparoskopických, tak otevřených. Co je skutečným problémem a zcela ještě otevřenou otázkou, je vlastní operační technika laparoskopické operace. Není zřetelného důvodu, proč by měly být komplikace jiné při použití stehové techniky laparoskopických operací. Použití elektrochirurgických metod s sebou přináší jiný typ poranění. Použití monopolární koagulace v blízkosti důležitých struktur je riskantní. Bipolární koagulaci a staplery nelze bezpečně použít v místě paracervikálního průběhu močovodu při LH. Maher a spol. (6) se domnívají, že nejlepší prevencí poranění ureterů je vaginální přístup v rámci laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie (LAVH). Popisovaná kasuistika č. 3 v článku J. Schramla a spol. není komplikací laparoskopické metody, ale komplikací vaginální hysterektomie při velkém myomu. Po několikaleté zkušenosti s LAVH jsme dospěli k přesvědčení, že tato metoda je vynikající prevencí poranění močovodů za předpokladu správné indikace a znalosti pokročilých vaginálních technik (morcelace, coring, hemisekce). O tom, že řada začínajících laparoskopických operatérů se mylně domnívá, že laparoskopická operační technika může úspěšně vyřešit všechny problémy vaginální fáze, je dostatek dokladů u znaleckých komisí. V rámci prevence poranění močovodu při LH je doporučována řada opatření a postupů. Někteří autoři používají preventivní katetrizaci ureterů za pomoci světelných vodičů (Phipps, 1994). S touto metodou jsem měl možnost se seznámit při studijním pobytu ve švédském Linkopingu a považuji ji pro rutinní použití za nevhodnou. Kadar s Lemmerlingem pozorovali pyeloureterální obstrukci v souvislosti s krvácením při forsírované katetrizaci močovodu a uvádějí 2 případy močových píštělí, které vznikly navzdory předchozí preparaci ureterů (3). Domnívám se, že obecné principy ochrany močových cest před iatrogenním poškozením jsou shodné jak pro operace otevřené, tak laparoskopické. Extirpace děložního hrdla v průběhu hysterektomie zůstává nejkritičtějším bodem operace u obou případů. Laparoskopický přístup má menší možnosti v přehledném přístupu k paracervikálním strukturám. Byla vyvinuta řada způsobů, jak tento handicap nahradit (Kohův manipulátor, vaginální tubus dle Mc Cartneyho a Johnsona). Jsou založeny na principu elevace hrdla, napnutí poševních stěn a oddálení ureteru od a.uterina. V závěru této části diskuse k bodu 1. se domnívám, že následky poškození močovodu v průběhu laparoskopické operace se odvíjejí od použité operační techniky, rozsahu poranění a lokalizaci léze a nemusí způsobit vždy urinózní peritonitis.

Diskuse k citaci 2.

Autoři uvádějí, že pro laparoskopické operace je typická ztrátovost tkání a že defekty jsou větší, než u operací otevřených. Svou domněnku nedokládají literární citací. V jejich uvedené literatuře (Hanuš, Jánský) jsem o laparoskopických komplikacích nenašel žádnou informaci. V jejich první kasuistice je popsáno odstranění části ureteru spolu s odstraněným vaječníkem. Bohužel, je popsáno daleko více případů tohoto druhu při otevřené operaci. Manuální operační technika poskytuje více příležitostí pro hrubé použití síly a odstranění adnex spolu s větší částí močovodu. Mezi kolegy z pražských klinik koluje historka o jistém operatérovi, kterému diagnózu resekovaného ureteru určil až popis histologického preparátu. Sami jsme pozorovali přetržení ureteru u pacientky po extirpaci fixovaného retroperitoneálního sarkomu, kde došlo k dobrému vyhojení po anastomóze ureteru a založení stentu.

Souhlasím s autory v konstatování, že pokud jsou tato poranění včas rozpoznána, lze zabránit v rozvoji urinózní peritonitidy a dosáhnout dobrého vyhojení. Principy prevence  poranění ureteru při adnexektomii spočívají v dokonalém uvolnění adnex od pánevního peritonea a pod ním probíhajícím močovodem. Při laparoskopických výkonech je nutné důrazně provádět trakci adnex směrem do středu pánve. Tímto způsobem dojde k natažení infundibulopelvického ligamenta, zřetelné vizualizaci ureteru, která je nepoměrně při laparoskopii lepší, než při laparotomii. Obtíže nastávají při fixovaných adnexálních procesech, zejména v souvislosti s endometriózou, která vzhledem k vysokým hodnotám Ca 125 byla pravděpodobně příčinou obtíží u pacientky č. 2. Škoda, že se autor spokojil při popisu histologie s konstatováním, že šlo jen o benigní lézi. O tom, že rozsáhlá devastace měchýře a ureteru při LAVH popsaná ve třetí kasuistice není v souvislosti s laparoskopií ale s vaginální hysterektomií, bylo již hovořeno.

Za vskutku nepovedený považuji popis první kasuistiky, kde jsem byl zcela zmaten. Pro ilustraci uvádím, že byla provedena levostranná adnexektomie - IVU prokázala zpožděné vylučování levé ledviny s dilatací KPS - pravý močovod zachycen až k sakroiliakálnímu skloubení, kde vzniká nepravidelné depo kontrastní látky - descendografií a ascendografií zachycen výsledný defekt pravého močovodu - výkon jsme provedli z levostranného pararektálního řezu, přičemž v malé pánvi jsme našli v místě adnex vlevo jizevnatou koagulační plochu - obr. 2 (neuveden v textu) vyl. urografie zachycuje únik KL z léze pravého močovodu - tak si čtenáři opravdu můžeš vybrat.

Mohl bych ještě pokračovat ve výčtu terminologických a stylistických nedokonalostí, ale není to můj styl ani záměr. Považuji totiž přes všechny uvedené výhrady k publikaci informaci o urologických komplikacích v souvislosti s laparoskopickými operacemi za velmi cennou a domnívám se, že v následujících několika letech bude po vyhodnocení registru komplikací možné zhodnotit poznatky o specifických rysech komplikací vzniklých následkem laparoskopických operačních technik.

Literatura

1. Hanuš T., Jarolím L., Petřík R., Matras B.: Iatrogenní léze močovodu u žen. Rzhl. Chir. 76, 1997, s. 302-306

2. Ellstrom, M., Bengtsson,A., Haeger,M. et al.: Evaluation of tissue trauma after laparoscopic and abdominal hysterectomy. J.Am.Coll.Surg., 1996, 5, 423-424

3. Jánský M.: Traumatologie urogenitálního traktu. 2. část. Referátový výběr a aktuality z urologie 4, 1995, s. 275-277

3. Kadar N., Lemmerling L.: Urinary tract injuries during laparoscopically assisted hysterectomy: causes and prevention. Am. J. Obstet. Gynecol. 170, 1994, s. 47-48

4. Lee C. L, Soong Y. K.: Laparoscopic hysterectomy: is dissecting the ureter necessary? Int. Surg. 80, 1995, s. 167-169

5. Lee C. L., Lai Y. M., Soong Y. K.: Management of urinary bladder injuries in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 75, 1996, s. 174-177

6. Maher P., Hill D., Wood C.: Laparovasginal hysterectomy-A new approach. Gynecol. Endosc. 3/2, 1994, s. 129-132

7. Schwartz, R. O.: Complications of laparoscopic hysterctomy. Obstet. Gynecol. 81, 1993, s. 1022-1024

8. Phipps J.: Laparscopic repair of posthysterectomy  vesicovaginal fistula. Two case reports. Gynecol. Endosc. 5/2, 1996, s. 123-124

9. Wood C., Maher P., Hill D. J.: A finger surgical technique in operative laparoscopy. Gynecol. Endosc. 4/4, 1995, s. 277-279.

prim. MUDr. Zdeněk Holub, CSc. Gynekol. porod. oddělení, Nemocnice Kladno, Vančurova 1548, 272 01 Kladno