Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz
Havlík,
I.
Privátní
gynekologicko-porodnická praxe, Hlučín
V
poslední době je snaha zavést do gynekologicko-porodnické praxe nemedikamentózní
způsob léčby, včetně fyzikální, s cílem dosáhnout analgetického,
protizánětlivého a biostimulačního účinku.
Jednou
z metod je právě neinvazivní laserová terapie. V této souvislosti je nutné
zmínit se o základních vlastnostech laserového paprsku a připomenout některé
současné poznatky o biologickém působení laseru na živou tkáň.
Laserový
paprsek je přísně jednobarevný - monochromatický - nejsou v něm přimíchány
žádné barevné odstíny, vyzařované světlo kmitá jen v jednom směru - je
polarizované. Zcela unikátní vlastností laseru je organizovanost světelných
kmitů v čase a prostoru - jeho koherence. Světelné částice dopadají na
ozařovanou plochu v rytmických rázech, což zvyšuje biologickou působnost
laserového záření.
Výsledným
efektem těchto vlastností je pak analgetický účinek. V místě působení
laseru dochází ke zvýšení parciálního tlaku kyslíku. Radiace laserem
reguluje biotonus tkáně jednak změnou aktivity elektrického potenciálu na
nervosvalové ploténce, jednak změnou polarizace Na + a K + na membránách
nervosvalových vláken. Prostřednictvím tenkých vláken reguluje průchod
elektrické aktivity na synapsích. Výsledným efektem je pak svalová relaxace
a analgetický účinek.
Protizánětlivý
účinek. Je prokázána aktivace monocytů a makrofágů, zvýšená fagocytóza
a urychlená proliferace lymfocytů v zánětlivé oblasti. Snižuje se
koncentrace prostaglandinu E2. Na laserové záření jsou citlivé G+ bakterie,
typ vitu herpes simplex a zoster a zdá se i HPV.
Biostimulační
efekt. Pro tento efekt svědčí vyšší počet buněk v ozařované tkáni, zvýšená
replikace mitochondriální DNA v organelách a zvýšená syntéza DNA až o 50 - 60 %.
Působením laseru dochází ke stimulaci kolagenu, k zvýšení vaskularizace,
k rychlejší regeneraci cév a zrání epitetu.
Jaký
laser přístroj použít? V daném případě budeme mluvit jen o nízkovýkonových
laserech. V praxi jsou přístroje o výkonu mezi 5-40 mW. Zdrojem laseru
je buď helium - neon (He - Ne) trubice nebo laserová dioda. Při výběru
je důležitá vlnová délka. He - Ne laser pracuje v oblasti červeného
světla - 632,8 nm. Ten je vhodný k ozáření povrchu tkáně. Laser s
diodou - polovodičový - zasahuje do oblasti infračervené v rozsahu 670 - 904
nm. Ten využíváme k ozáření větších hloubek (např. kloubů apod.). V
gynekologii můžeme využít obou. Další důležitou podmínkou k základnímu
příslušenství jsou vaginální světlovody, které se zapínají a vypínají
přímo na sondě.
Co
dále musí znát lékař? Především jakou hustotu energie v J/cm2.
Běžně se pohybuje od 0,2 - 2,0 J/ cm2. Všeobecně
platí zásada, že akutní stavy vyžadují hustotu menší, chronické stavy
vyšší.
Jaký
je ozařovací režim? Kontinuální nebo pulzní, dáváme přednost pulznímu
režimu neboť hloubka penetrace světla do tkáně při téže intenzitě u
pulzního režimu je více jak dvojnásobná.
Jaká
modulace záření? Za klasické modulace dnes považujeme frekvence dle E.
Nogiera. Takže většina přístrojů pracuje s frekvencí 10 Hz. Dnes výrobci
vybavují přístroje s možností nastavení dvou či tří libovolných
frekvencí, navíc mají zabudovaný software podle jednotlivých diagnóz,
potom požadované hodnoty nemusíme vypočítávat, stačí jen navolit příslušnou
diagnózu na panelu přístroje. Všeobecně u frekvence do 5 Hz očekáváme
stimulační účinek, do 8 Hz proti edémový, do 10 Hz analgetický,
do 25 Hz účinek baktericidní, viricidní. Ozařovací doba do 5 min. působí
stimulačně, nad tuto dobu se účinek ztrácí nebo je dokonce inhibiční.
Předpokladem
je očištěná ozařovací plocha, po případě vyprázdněná dutina (absces,
hematom), i když dobré zkušenosti máme i v opačném smyslu. V daném případě
dochází k rychlejší kolikvaci (pak snadnější incisi a vyprázdnění)
nebo u furunklů dojde k takové resorpci, že chirurgická intervence není
nutná. Totéž platí i u hematomů jak posttraumatických, tak pooperačních.
Doporučujeme aplikaci v I. (proliferační) fázi cyklu (i když nebyly prokázány
teratogenní účinky laserového záření). Frekvence a počet aplikací je závislá
od druhu onemocnění, většinou jednou denně (v akutním stadiu - exfoliativní
alergická vulvovaginitida - i dvakrát denně), 5 - 7 x a další
týden ob den. Většinou ukončujeme do 10. aplikace.
Indikace
v gynekologii
Cervicitis,
kolpitis
Hustota
energie:
0,5 - 2,0 J/cm2
Frekvence:
akutní stavy do 3 Hz
chronické stavy do 10 Hz
Aplikace:
intravaginální
denně, počet 5
Absces,
furunkl vulvy
Hustota
energie:
0,5 - 2,0 J/cm2
Frekvence:
do 3 HZ - 10 Hz
Aplikace:
zevně před nebo po vyprázdnění dutiny
v akutním stadiu 2 x denně
pak 1 x do 6. - 7. ozáření
Herpes
simplex, zoster, HPV
Hustota
energie:
0,5 - 2,0 J/cm2
Frekvence:
5 Hz - 10 Hz
Aplikace:
zevně, intravaginálně
1
- 2 x denně. U HPV infekce opakujeme po dobu 3 měsíců v I. polovině
cyklu. Kde vylučujeme graviditu, interval mezi ozářením zkrátíme na 14 dnů.
Ectropium,
transformační zóna
(stav
po koagulacích, excisích, konizacích)
Hustota
energie:
2,4 J/cm2
Frekvence:
5 Hz
Počet:
5 - 7 x ob den intravaginálně
Jde
o využití bezprostředního vlivu na tkáň, kdy pozorujeme rychlejší hojení
ranné plochy, tím také zkrácení doby nepříjemné zvýšené exudace. Všeobecným
předpokladem je vyloučení klinické či suspektní formy malignity.
Dystrofie,
craurosis vulvae
Hustota
energie:
0,5 - 2,0 J/cm2
Frekvence:
u akutní do 3 Hz
u chronické do 9 Hz
1 x denně 5 x, pak 2 x týdně, 1 x týdně do 12 -15 ozáření.
Metoda
je velmi dobře akceptována pacientkami pro zmírnění až vymizení (většinou
po třetí aplikaci) nepříjemného pruritu. Objektivně dochází k “zjemnění,
zelastičnění” celé oblasti, což příznivě ovlivňuje i sexuální život.
Podmínkou je opět vyloučení malignity.
Dobré
výsledky můžeme očekávat u alergických kontaktních onemocnění v oblasti
zevních rodidel a okolí, kde většinou z etiologie jsme bezradní.
Operační
rány
Hustota
energie:
0,1 - 2,0 J/cm2
Frekvence:
5 Hz - 10 Hz
Aplikace:
bodově po okrajích rány, pak středem. U větší plochy - meandrovitě
(cca 10 sec. na cm2) denně. Nejlépe začínat 1. den pooperační.
V praxi - až po návratu z hospitalizace. I zde neváháme začít. Pacientka
pak ocení analgetický, protiedemový účinek. Biostimulace se projeví v následném
zkrácení rekonvalescence. Využívá se jak u ran čistých, tak infikovaných
i rozpadlých. I v těchto případech se dočkáme dobrých výsledků, samozřejmě
v kombinaci s další léčbou (předpoklad dobrá toaleta, vyprázdnění ranné
plochy, antibiotika dle infekčního agens apod.). Totéž platí i o epiziotomiích.
Docílíme zde v krátké době dobrého analgetického a biostimulačního účinku.
Jizva se stává hladkou, elastickou. Tedy opět důležité pro sexuální život
a pro další porod.
Stimulace
hojení rhagád při kojení, mastitis puerperalis
Hustota
energie:
0,5 - 1,0 J/cm2
Frekvence:
do 3 Hz
denně i 2 x, vystačí maximálně 5 ozáření
Kožní
striae, jizvy
Hustota
energie:
0,5 - 1,0 J/cm2
Frekvence:
50 - 100 Hz
Aplikace:
2 x - 3 x týdně, pak dlouhodobě až 30 x
Terapie
je doplňována aplikací různých mastí, krémů, silikonových proužků.
Zajímavé sdělení podává Kymplova u popálení medúzou, které bylo
dlouhou dobu bezúspěšně léčeno. Frekvence 4 J/cm2, 10 - 20 - 25
Hz.
Méně
obvyklé indikace
Stres
inkontinence moče
Hustota
energie:
0,5 - 0,7 J/cm2
Frekvence:
5 - 10 Hz
Aplikace:
přední plocha pochvy v oblasti trigona ob den do 10 aplikací
Dráždivý
močový měchýř,“irritable bladder”
Hustota
energie:
0,5 - 0,7 J/cm2
Frekvence:
10 Hz a výše
Aplikace:
přední poševní stěna a doplněno bodovým ozářením vyhloubení
kosti křížové
Hypotalamo-hypofyzární
dysfunkce
Hustota
energie:
0,5 - 1,0 J/cm2
Frekvence:
3 Hz
Aplikace:
intravaginálně 2 - 3 x
Uvádí
se poměrně rychlý hemostatický účinek prostřednictvím reflexní
stimulace FSH a zvýšené produkce ovariálního estradiolu. Vlastní zkušenosti
však nemáme.
Ve
kterých případech není možné laser používat? V poslední době došlo v
tomto k značné novelizaci ve smyslu redukce výčtu kontraindikací.
Dle
Navrátila kontraindikace můžeme rozdělit na:
·
oprávněné: aplikace v blízkosti oka, maligní onemocnění v místě
aplikace, ozáření krku při hyperthyreoze, břicha u gravidních žen do 6. měsíce,
epilepsie, opatrnost při aplikaci látek obsahujících fotosenzibilizující
komponenty
·
oprávněné za určitých podmínek: horečnaté stavy, onemocnění
krvetvorby, aplikace v oblasti gonád (nebyl však zjištěn teratogenní,
mutagenní účinek)
·
zpochybnitelné: u voperovaného kardiostimulátoru, u stavu vyčerpanosti,
sešlosti, závislosti na drogách, alkoholu, u dětí se zhoršenými vyjadřovacími
či uchopovacími vlastnostmi.
Léčba
nízkovýkonným laserem na základě jeho analgetického, protizánětlivého a
biostimulačního efektu se jeví jako perspektivní fyzikální terapie. Nachází
stále větší uplatnění i v gynekologické praxi za předpokladu dodržování
a zachovávání všech hygienicko-bezpečnostních předpisů.
1.Barták
A.: Použití nízkoenergetických laserů v gynekologii a porodnictví.
Gynekolog 4, 1995, s. 71-74
2.Navrátil
L.: Některé současné poznatky o biologickém působení laseru na živou tkáň.
Amireport 1/95, s. 125-126
3.Navrátil
L.: Neinvazivní laseroterapie v gynekologii a porodnictví. Moderní
gynekologie a porodnictví 4, 1994, s. 417-422.
4.Kolektiv
autorů: Neinvazivní laseroterapie, Manus, Praha 1997. 5. Radiobiologická
konference, Abstracta, Brno, 9. - 12. října 1997.
MUDr.
Ivo Havlík, ČSA 6A, 748 01 Hlučín
OPERAČNÍ
I TERAPEUTICKÉ LASERY
dodává
za výhodných podmínek:
MediCom
, a.s. Laser
Dobropolská
12, 102 00 Praha 10
el./fax
(02) 430 698, 0601 225 472