Časopis ženských lékařů  G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz

SEXUÁLNÍ DYSFUNKCE INKONTINENTNÍCH ŽEN

Sexual dysfunction in women with the urine incontinence

Pastor, Z., Horčička, L.

GONA, s. r. o., soukromá gynekologicko-porodnická praxe, Národní 25, Praha 1

Summary

Sexual problems of women with urogynecological disorders are more common than expected. One of ten women suffering by urine incontinence have sexual problems. Urine incontinence leads in 50% to change of sexual habits, in 5% to the interruption of sexual relationships.  There are no urodynamic investigations from which sexual disorders could be predicted. Therapy of sexual disorders of incontinent women is difficult and depends on the treatment of the basic disease.

Úvod

Urogenitální trakt má společný embryonální základ, společné cévní zásobení a inervaci ze stejných, nebo vzájemně souvisejících center. Urologický trakt je považován za hormonálně dependentní na ženských pohlavních hormonech. Estrogenní receptory byly prokázány hlavně v oblasti uretry a trigona, v těle močového měchýře je jejich výskyt minimální. Dolní část močového a pohlavního ústrojí ženy jsou tedy v těsných vývojových a topografických vztazích, a tak není divu, že sexuální aktivita může vyvolat příznaky ze strany močového traktu a naopak. Tyto problémy jsou relativně časté a mnohdy závažnější, než bychom si na první pohled mysleli.

Sexuální prožitky jsou modifikovány věkem a hormonální saturací organismu. U některých mladých žen dochází při intenzívním styku vlivem mechanické iritace močové trubice a měchýře k honeymoon cystitis, resp. uretritis, jiná situace je však u žen v období peri- a postmenopauzy. V tomto období, není-li žena hormonálně substitučně léčena, se sliznice vagíny ztenčuje a atrofuje. Místo sliznice vysoké, zřasené, dobře hormonálně stimulované, jako u mladých žen, nacházíme vaginální výstelku ztenčelou s porušenou trofikou, a proto při koitu nemůže tak dobře chránit před mechanickou iritací pod nimi uložené struktury močového měchýře a trubice. Tento typ dráždění patří k poměrně častým problémům stárnoucích žen a nedochází-li k dostatečnému zvlhčení vagíny, může dosahovat značného stupně. Právě proto je pocit nucení na močení u starších žen obvyklý a často vyvolává  mikci bezprostředně po styku.

U některých žen dochází dokonce k nucení a ke zvýšené frekvenci mikcí i dva až tři dny po dlouhotrvajícím koitu. Postkoitální dysurie je pozorována častěji u žen se symptomatickou cystokélou, nebo poklesem dělohy. Tyto ženy mohou mít stále určité množství reziduální moči v měchýři, a proto je nucení k močení, zvláště po dlouhotrvajícím a bouřlivém koitu, snadno pochopitelné.

Existuje několik okruhů vzájemných souvislostí mezi poruchami v sexuálně-urogynekologické oblasti. V psychogenní, resp. psychosomatické oblasti se jedná převážně o neurotizaci základním problémem inkontinence a jeho vědomým či nevědomým přenášením do chování ženy.

Somatická oblast zahrnuje především důsledky macerace genitálu, perinea a okolí vlivem chronicky unikající moči. Vyšší incidenci uroinfekcí pozorujeme častěji u žen při častých změnách sexuálních partnerů, při méně obvyklých sexuálních praktikách, u uživatelek antikoncepčních pesarů a u žen konzervativně léčených pesarem pro descensus dělohy.

K sekundárnímu ovlivnění sexuálních reakcí ve smyslu jak pozitivním, tak negativním dochází u žen někdy při medikamentózní terapii inkontinence, při hormonálním deficitu estrogenů, u pooperačních komplikací a při léčbě inkontinence elektrostimulací (což je možné eliminovat individuálním nastavením voltáže stimulačních proudů).

Jednou z oblastí často diskutovanou, mnohdy obestřenou až spekulativními a o to více kontroverzními názory, je polemika kolem existence, funkce a významu tzv. ženské ejakulace.

Fenomén ženské ejakulace existuje. Některé ženy vylučují při určitém stupni sexuálního prožitku na vrcholu orgasmu různé množství transparentní tekutiny svým chemickým složením od moči odlišným.

V každém případě se zdá, že zdrojem ženských orgastických expulzí nemusí být jen uretra. Byly popsány vydatné orgastické expulze, které měly svůj původ ve vagíně, ve značné produkci lumbrikační tekutiny. Tyto orgastické expulze se vyskytnou alespoň někdy nejméně u jedné třetiny žen, jen u několika procent žen se vyskytují častěji. Pokud je známo, nemají žádný podstatný fyziologický význam ani pro reprodukci, ani pro sexuální chování. Mohou být významné tam, kde jsou projevem zvláště vydatného pocitového vyvrcholení. Často je tento fenomén spojován s existencí a hypotetickou funkcí G bodu popsaného v padesátých letech německým gynekologem Ernestem Grafenbergerem. Další spornou otázkou je chemické složení této tekutiny. Ačkoli čtyři studie referují statisticky podložené rozdíly mezi chemickým složením ejakulační tekutiny a moči (Addiego - 1981, Belzer - 1984, Sensabaung a Kahane - 1992, Zaviačič - 1988), dvě studie tyto rozdíly neprokazují (Alzate - 1985, Goldberg et all. - 1983).

Samostatnou kapitolu v oblasti sexuální aktivity žen s urogynekologickými problémy si zasluhuje problematika inkontinence při koitu. Je to poměrně častý jev, o kterém se ženy málokdy zmiňují. Jedná se o inkontinenci moči během penetrace nebo o únik moči na vrcholu orgasmu. Z literatury je známo, že většina penetračních inkontinencí je spojena se stresovou formou poruchy držení moči, kdežto k úniku moči při orgasmu dochází obvykle u urgentní formy inkontinence žen. Potíže žen s penetračním únikem moči se obyčejně zlepší po operaci, ale příležitostně se tento typ poruchy objeví i po operaci prováděné z této indikace, přestože žena byla původně při koitu kontinentní. Orgastická inkontinence se obvykle léčí, byť s malými úspěchy, pomocí farmakoterapie jako u ostatních případů tohoto onemocnění.

Urologicko-sexuální dysfunkce se častěji vyskytují u žen s inkontinencí moči a mají některé společné mechanismy vzniku. Jedná se  většinou  o symptomy inkontinence nebo reakce na ně či reakce sexuálních partnerů pacientek a mohou být příčinou sexuálních dysfunkcí, které před tím neexistovaly. Také se může jednat o zdánlivou příčinu sexuálních problémů žen a jejich partnerů, buď vědomě či nevědomě využívajících těchto symptomů k vyhýbání se pohlavního kontaktu již existujícího, ale zatím nepřiznaného sexuálního problému. Urologické potíže mohou podporovat sexuální konflikt a mohou být využity jako mechanismus vynášející tento nesoulad do popředí. Minimálně padesát procent žen trpících poruchami držení moči má někdy, nebo za určitých okolností sexuální problémy. V naší práci jsme se snažili objektivně zhodnotit u žen sexuálně aktivních, jak časté jsou tyto sexuální dysfunkce,  mají-li nějakou souvislost s formou močové inkontinence a jsou-li pro ně společné nějaké ukazatele a hodnoty urodynamického vyšetření.

Soubor a metodika

Do studie jsme zařadili 102 žen, které byly vyšetřované nebo léčené na poruchu kontinence moči. Všechny pacientky vyplnily před kompletním urodynamickým vyšetřením Gaudensův dotazník a dotazník pro stanovení somaticko-sexuálních potíží inkontinentních žen, který byl pro tuto studii vytvořen. Jedná se o dotazník, který má objasnit vztah inkontinentních žen k sexuální aktivitě.

V první části jsou kladeny otázky týkající se obecného sexuálního chování žen, jako je častost pohlavních styků, chuť a postoj ke styku, vlastní iniciativa a aktivita, frekvence pohlavních vyvrcholení.

Další otázky se zaměřují na změnu sexuální aktivity po onemocnění inkontinencí, častost symptomů inkontinence v průběhu pohlavního styku, zkoumají vliv terapie na poruchu udržení moči a eventuální ústup těchto potíží ve sledované oblasti po léčbě, zaměřují se na změnu citových vztahů v období onemocnění a hodnotí aktuální spokojenost s vlastním sexuálním životem. Vyšetření pacientky jsme věnovali minimálně devadesát minut. Mnohé ženy byly vyšetřeny opakovaně, neboť jsou našimi stálými pacientkami, ostatní při eventuálních kontrolních návštěvách. Tyto 102 ženy jsme vyšetřili v průběhu devíti měsíců. Při rozhovorech se ženami jsme se zaměřili kromě běžných anamnestických dat a parity na délku trvání potíží, na sexuální aktivitu před onemocněním a v průběhu choroby, frekvenci symptomů a jejich vztahu k fázi sexuálního styku. Především jsme si všímali frekvence inkontinence při koitu, a to v jaké fází k ní dochází, zdali při penetraci pohlavního údu do pochvy či krátce po ní nebo při orgasmu či krátce po něm. Pozornost jsme také věnovali výskytu dysurií a strangurií u těchto chronicky postižených žen a časnosti dysurií v návaznosti na pohlavní styk.

Poměrně častým steskem inkontinentních žen byly pocity nucení na močení v rámci milostné předehry, během koitu nebo po jeho skončení. Nejmladší probandce bylo 29 let a nejstarší 75 let. Nejvíce zastoupenou věkovou skupinu tvořily ženy v rozmezí 45 - 55 let. Průměrný věk žen byl 48 let. Deset žen bylo svobodných, 73 vdaných a 19 ovdovělých. Dvě ženy se svěřily, že v popředí jejich sexuálního života figuruje intenzívní extramatrimoniální angažovanost. Všechny pacientky byly vyšetřeny na urodynamickém diagnostickém přístroji Merkur 4000 firmy Wiest.

Výsledky

Ze 102 vyšetřených pacientek bylo 62 sexuálně aktivních. 47 inkontinentních nemělo  při styku potíže s mimovolným únikem moči. 15 pacientek vykazovalo alespoň někdy únik moči v průběhu sexuálního styku, z toho 11 při penetraci a 4 při orgasmu.

Ze 62 sexuálně aktivních našeho souboru převažovala častost pohlavních styků vyjádřená odpovědí několikrát za měsíc, nejvýš jednou za týden, 4 pacientky souložily dvakrát nebo vícekrát za týden a jedna pacientka denně nebo vícekrát za den. 30 probandek dosahovalo orgasmu za běžných podmínek ve většině případů, 10 žen dosahovalo orgasmu vždy, 3 pacientky dosahovaly orgasmu vždy a velmi snadno i za nepříznivých podmínek a též opakovaně, 14 žen mělo orgasmus v menšině případů a 5 žen ho nepoznalo nikdy, nebo jen zcela ojediněle za celý život.

Změnu sexuální aktivity po onemocnění inkontinencí zaznamenalo 46 žen. Z toho u 15 žen byly takového rázu, že se snažily sexu vyhýbat, partnerovi se snažily vyhovět, ale příliš se jim to nedařilo a nebo byly problémy v sexuálním životě takového charakteru, že pohlavní aktivity vůbec neprovozovaly.

31 žen pozorovalo změnu v sexuálních aktivitách po onemocnění inkontinencí ojediněle a snažily se tyto změny si nepřipouštět a dařilo se jim to relativně dobře. Při hodnocení změn citových vztahů ke svému partnerovi 56 žen tyto změny negovalo, 5 žen udalo mírné zhoršení citových vztahů, jedna žena udala úplné citové odcizení, rozchod s partnerem v důsledku změn v sexuální oblasti v souvislosti s inkontinencí jsme v našem souboru nezaznamenali.

Při dotazech o vlivu terapie na poruchy kontinence a následný ústup potíží (cvičení, elektrostimulace, hormonální terapie či operaci) odpovědělo kladně pouze 11 žen.

Z toho 8 probandek pozorovalo mírné zlepšení v průběhu hormonální léčby celkovými a lokálně podávanými estrogeny, dvě pacientky ocenily  efekt závěsné operace dle Burcha v sexuální oblasti jako uspokojivý, ale za několik měsíců po operaci se problémy, byť v omezené míře, vrátily. Pět pacientek pozorovalo rychlý ústup sexuálních dysfunkcí v průběhu terapie elektrostimulací a toto zlepšení trvalo též delší dobu po jejím skončení.

Diagnóza urgentní formy inkontinence se vyskytla v našem souboru ve 34 případech. Dvě z těchto žen trpěly penetrační inkontinencí při koitu, rovněž dvě ženy udávaly únik moči při orgasmu, 15 urgentně inkontinentních žen nemělo v sexuálním vztahu problémy a 15 jich pohlavně již nežilo.

Smíšená forma inkontinence se vyskytla v naší sestavě u 15 probandek, u dvou se objevila inkontinence při penetraci, u žádné v průběhu orgasmu, devět žen bylo bez sledovaných potíží a čtyři nebyly sexuálně aktivní.

V našem souboru byla jedna pacientka s vesikovaginální fistulou arteficiálně vzniklou operační komplikací při abdominální hysterectomii pro uterus myomatosus, v průběhu vyšetřování byla po jedné neúspěšné reoperaci. U této pacientky docházelo asi v polovině případů sexuálních aktivit při penetraci pohlavního údu k samovolnému úniku moči.

U jedné ženy se zcela normálními hodnotami urodynamického vyšetření docházelo při vydatně prožitém pocitovém vyvrcholení k úniku různých kvant transparentní tekutiny. Indikací k urodynamickému vyšetření byly právě tyto okolnosti, za běžných podmínek byla pacientka plně kontinentní. Tuto okolnost jsme uzavřeli jako formu fenoménu ženské ejakulace a pacientku jsme v tomto smyslu použili.

Ze 102 žen našeho souboru hodnotilo 50 pacientek svůj sexuální život jako zcela nebo celkem uspokojivý, 40 žen bylo se svým sexuálním životem nespokojeno a dvanácti probandkám na sexu nezáleželo vůbec.

Na dotaz, zdali byly pacientky někdy svým lékařem dotazovány na svůj sexuální život ve vztahu k současnému onemocnění, odpovědělo 95 žen záporně, dvě ženy byly tázány, ale své potíže zamlčely, pouze tři ženy se ve spolupráci se svým lékařem snažily tyto problémy řešit.

Žádná z pacientek nebyla vyšetřena na tyto problémy odborným lékařem sexuologem.

Pacientky jsme ve studii zařadili dle jejich potíží do čtyř skupin.

1. skupina - inkontinentní pacientky s penetrační inkontinencí při koitu

2. skupina - inkontinentní pacientky s inkontinencí při orgasmu

3. skupina - inkontinentní pacientky bez sexuální dysfunkce charakteru inkontinence, event. pouze dysurie nebo strangurie po styku

4. skupina - inkontinentní pacientky bez sexuální aktivity

U těchto čtyř skupin inkontinentních pacientek jsme porovnávali parametry urodynamického vyšetření.

Tabulka č. 1

Rozčlenění urodynamických diagnóz u žen s a bez symptomů inkontinence moči v průběhu sexuálního styku

Z tabulky č. 1 je patrné, že ze 102 vyšetřených pacientek s poruchami kontinence mělo 51 žen stresovou formu inkontinence, z čehož u šesti probandek docházelo k úniku moči při penetraci, jedna byla inkontinentní na vrcholu orgasmu, 23 žen s touto diagnózou nemělo sexuální potíže ve smyslu samovolného  úniku moči při styku, maximálně se u nich projevovala občas postkoitální dysurie a 21 žen z této skupiny nebylo sexuálně aktivních.

Tabulka č. 2

Vztah věku, parity a předchozí operační léčby ke sledovaným diagnózám

Tabulka č. 2 ukazuje vztah věku, parity pacientek a vliv operační léčby inkontinence na sledované parametry. Počet žen trpících  penetrační inkontinencí při pohlavním styku se zdá být častější po operační léčbě stresové inkontinence, ale  to v našem souboru odráží skutečnost, že jedna pacientka podstoupila tři urogynekologické operace.

Tabulka č. 3

Cystimetrické ukazatele ve vztahu ke sledovaným skupinám

Reziduální objem, pocit prvního nucení na močení, tlak močového měchýře při plnění, tlak močového měchýře po provokaci a compliance nevykazovaly signifikantní rozdíly.

Diskuse

Na základě této práce lze konstatovat, že inkontinence moči v průběhu sexuálního styku nebo v souvislosti s ním je problémem více frekventovaným, než se všeobecně usuzuje.

Tyto potíže lze objevit v určitém procentu u všech urodynamických diagnóz, ovšem penetrační inkontinence převládá více u žen se stresovou formou poruchy. Při orgastické inkontinenci je poměr mezi stresovou a urgentní formou víceméně vyrovnaný. Samovolný únik moči u žen trpících inkontinencí na vrcholu orgasmu je rovněž udáván při masturbačních a jiných sexuálních aktivitách.

Při porovnávání parametrů urodynamického vyšetření jsme nenalezli signifikantní rozdíly mezi sledovanými skupinami, pouze cystometrická kapacita první skupiny ukazuje u těchto pacientek větší kapacitu močového měchýře. Tento údaj však nelze hodnotit jako ukazatel, který by predikoval vyšší incidenci potíží těchto žen.

Zdálo by se, že ženy s urgentní inkontinencí, zvláště s její motorickou formou, budou častěji postiženy únikem moči na vrcholu orgasmu na základě své detrusorové nestability. Toto však není v naší práci demonstrováno, ačkoli je možné, že detrusorová aktivita v průběhu pohlavního styku je odlišná od aktivity detrusoru měřené při laboratorních podmínkách urodynamickým vyšetřením. Funkce měchýře v průběhu sexuálního styku nejsou v našem sdělení uváděny a předchozí, v literatuře referované, pokusy cystometrického vyšetření v průběhu koitu referují pouze o částečném úspěchu těchto pozorování pro jejich technickou náročnost.

U pacientek se stresovou inkontinencí, u nichž je obvykle uretrální rezistence snížena a transfer faktor lineárně klesá od vnitřního k zevnímu ústí uretry, bychom tento fakt dávali do souvislosti s penetrační formou inkontinence. Tato skutečnost byla v naší práci naznačena.

Léčení těchto symptomů je velice problematické. Souvisí s léčebným ovlivněním základního urogynekologického onemocnění. Určité zlepšení u žen s penetrační formou inkontinence někdy nastává po operačním řešení, ale příležitostně se penetrační únik moči vyskytne právě po operaci tohoto druhu poruchy, i když byla žena původně při styku kontinentní. Orgastickou inkontinenci lze léčit obtížně, lze se však pokusit farmakoterapií, jako při jiných případech urgentní inkontinence, tyto potíže zmírnit.

Závěr

1.   Sexuální problémy žen s urogynekologickým onemocněním jsou častější a závažnější, nežli se všeobecně soudí.

2.   Každá desátá žena trpící inkontinencí moči má občas nějaké sexuální problémy.

3.   Změna sexuální aktivity po onemocnění poruchou držení moči nastává u padesáti procent nemocných, z toho u pěti procent zásadního charakteru.

4.   Změny citových vztahů k partnerovi nastávají výjimečně.

5.   Neexistují žádné parametry urodynamického vyšetření, které by predikovaly formu a druh potíží.

6.   Terapie sexuálních problémů inkontinentních je obtížná a souvisí s terapií základního onemocnění.

7.   Inkontinentní ženy trpící sexuálními problémy nejsou prakticky vůbec na tyto potíže dotazovány a zcela výjimečně se dostávají do kontaktu se sexuology.

Literatura

1.   Addiego, F., Belzer, E. G., Gomolli, J., Moger, V., Perry, J. D., Whipple, B.: The Journal of Sex Research 17, 1981, s. 13-21

2.   Baštecký, J., Šavlík, J., Šimek, J.: Psychosomatická medicína, Grada, 1993

3.   Bhatia, N. N., Bergman, A., Karram, M. M.: American Journal of Obstetrics and Gynecology, 160, 1989, s. 176-181

4.   Borneman, E.: Encyklopedie sexuality, Viktoria Publishing, Praha, 1990

5.   Brocklehurst, J. C.: Urinary incontinence in the community of a MORI . Br. Med. J., 1993, s. 832-834

6.   Berglund, A., Fugl-Meyerr, K.: Scand. J. Caring Sci, 1991, s. 13-16

7.   Cardozo, L.: European consensus development conference on menopause, Montreus, editions Eska, 1996, s. 59-69

8.   Cardozo,  L.: Brit. Med. J., 1988, s. 132-133

9.   Čepický, P.: Čs. gynekol., 1989, s. 132-133

10. Darling, C. A., Davison, J. K., Conway-Welch, L.: Arch. Sex. Behav., 1990, s. 29-      47

11. Fantl, J. A., Wyman, J. F., Anderson, R. L.: Amer. J. of Obst. and Gynekol., 1988,  s. 823

12. Folson, A. I., O’Brian, H. A.: Journal of the Americal Association, 121, s. 558-  573

13. Halaška, M., Voigt, R., Havel, R., Daneš, L.: Gynäkol. Prax., 1990, s. 343-347

14. Hilton, P., Stanson, S. L.: Brit. J. Obst. Gynecol., 1983, s. 940

15. Hilton, P.: Brit. J. Obst. Gynecol., 1988, s. 377-381

16. Huffman, J. W.: Amer. J. Obst. Gynecol., 1948, s. 86-101

17. Hyde, J. S.: Understanding human sexuality, University of Wisconsin-Madison,  1990

18. Iosif, J. S., Batra, S. et all.: Amer. J. Obstet. Gynecol., 1981, s. 817

19. Ladas, A. K., Whipple, B., Perry, J. D.: The G spot other recent disciveries about   human sexuality, 1982, New York Holt, Rnehart and Winsatn

20. Martan, A., Halaška, M.: Čs. Gynekol., 1992, s. 304-312

21. Masters, W. H., Johnson, V. E.: Lidská sexuální aktivita, Horizont, Praha, 1970

22. Mikulecky, M. et all.: Consinor demonstration of circatriagintan biorythm in cell   component volumme of femal uretral ejaculate, Chronobiologia, 1986, s. 155-159

23. Sarrel, P. M.: Obstet. Gynecol., 1990, s. 26-30

24. Stanley, E. M. G., Ramage, M. P.: Clinical Gynecology Urology, Mosby, St. Lous,   1989, s. 398-405

25. Urbánek, V., Zvěřina, J.: Praktický lékař, 1995, č. 9

26. Zaviačič, M.: The Journal of Sex Research, 24, s. 311-318

27. Zikmund, J., Hanuš, T.: Inkontinence moči u žen, ILF, Praha, 1993

28. Zvěřina, J.: Lékařská sexuologie, Schering Pharma, 1994