Časopis ženských lékařů G Y N E K O L O G - www.gyne.cz - email: info@gyne.cz
Antikoncepce
na XV. světovém kongresu gynekologů FIGO v Kodani 1997
Tošner,
J.
Gyn. por. klinika LFUK a FN Hradec Králové
Antikoncepci bylo na světovém kongresu gynekologů věnováno mnoho pozornosti. Kromě vědeckých jednání pořádala většina velkých farmaceutických firem vlastní symposia, kde se však řečníci zaměřovali na obecné osvětové přednášky o vhodnosti a bezpečnosti antikoncepce a novinek zaznělo málo. V článku předkládám postřehy z nezávislých vědeckých jednání, kterých jsem se zúčastnil a posterů, které jsem měl možnost přečíst.
IUD
Na souboru 808 žen s IUD sledoval Hubacher (USA), zda 4 roční návštěvy u gynekologa sníží počet zánětlivých komplikací proti 2 návštěvám za rok. Častější návštěvy u gynekologa nevedly k snížení výskytu vedlejších účinků IUD.
Kontraceptivum
Miranova (EE 20 mg
a LNG 100 mg)
hodnotil ve 4400 cyklech Bannemerschult ( Německo). Krvácení z průniku
mělo 13.8% žen, bolesti hlavy 17.2%, napětí na prsech 11.0%
a nauzeu 7.7%. Tlak krevní se neměnil v závislosti na
antikoncepci. Autor pokládá výskyt vedlejších účinků za srovnatelný s ostatními
kontraceptivy.
Mediální
kampaň ve Velké Britanii proti hormonální antikoncepci
vedla k 22,1% nárůstu interrupcí
(Kidd, VB).
Při plánování
kontracepce je vhodné znát průměrný věk prvního pohlavního styku. Ve
Francii je to 17 let a 3 měsíce u mužů a 17 let a 6 měsíců u žen. Při
prvním styku 75% užívalo kondom a 25 % hormonální kontracepci. Je patrný
pokles užívání kondomu proti roku 1993.
Missey-Kolb (Francie) doporučuje pro mládež jako nejvhodnější
metodu “double Dutch” (OC + kondom), jako prevenci gravidity i sexuálně přenosných
chorob, v nestálých sexuálních vztazích. Vizi kontracepce 21.století
předložil Guillbaud (VB). Příkladem ideální kontracepce (dle jeho mínění),
je IUD obsahující levonorgestrel. Pearl index je 0,2. IUD snižuje krevní ztráty
za menstruace. Hovořil i o systému Persona – metodě založené na podávání
antiprogestogenů. Přes 6 % předpokládaného selhání však zatím příliš
optimismu nedává.
IUD s levonorgestrelem
(MIRENA), může být použito i jako terapie funkčních metrorrhagií po vyloučení
malignity. Při použití Mireny jako antikoncepce však krvácení v prvním
měsíci je velmi časté, prodlužuje
se i první menstruace na l0 dnů. K poklesu krvácení za menstruace a zkrácení
menstruace pod 6 dnů dochází u 60% žen po 6 měsících ( Fraser, Australie).
Možnost použít Mireny jako HRT
spolu s doplněním transdermálních, nebo perorálních estrogenů nabídl
Rees (Velká Británie). IUD s LNG vede k atrofii endometria se silnou
deciduální reakcí ve stromatu (odlišitelnou od těhotenské přeměny),
supresi spirálních arteriol a ovlivňuje i cervikální mukus. (Rutanen ,
Finsko). O studii 109 žen užívajících Mirenu 5 let informoval Odlind ze Švédska.
Nebylo žádné těhotenství, 50 % žen souboru nemělo obtíže, 23 %
nemenstruovalo vůbec. Koncem studie mělo 63% žen amenorrhoeu, 28% udávalo
pravidelné špinění, a 9 % nepravidelně zahnědlý výtok. Krevní tlak se
neměnil, stejně jako sérový estradiol.
Bloemenkamp
z Holandska informovala o zvýšeném riziku tromboembolické nemoci u žen
s výskytem koagulačního faktoru V- Leiden.
Faktor V Leiden
působí resistenci na aktivovaný protein C a nachází se častěji u žen s hlubokou
žilní trombózou. Výskyt faktoru V a výskyt trombózy v anamnéze
patří k zásadním rizikovým znakům TEN při antikoncepci.
Nejmenší
riziko TEN zjistila autorka u preparátů s levonorgestrelem a
norethisteronem (riziko 2.6), nejvyšší
u přípravku s desogestrelem (riziko 6.0). U dívek do 19 let je riziko
TEN větší, než u žen 20 – 24 letých. Vyšší riziko je u multipar.
Sledování Leiden faktoru však není vhodné pro screening pro nedostatečnou
specificitu testu.
Při
hodnocení rizika tromboembolické
choroby preparátů s 3. generací gestagenů autoři zapomínají, že tyto
preparáty jsou předepisovány ženám s větším rizikem a ženám, které
měly negativní zkušenosti s jinými preparáty. Tromboembolickou nemoc
nelze automaticky zaměňovat s infarktem myokardu, nebo iktem. Riziko
infarktu bylo spočítáno v případě gestagenů 2. generace na 1.64 při
použití 3.generace na 0.97. Nevýznamný rozdíl je mezi gestageny 2. a 3.
generace v případě rizika iktu. Aby mohl být rozřešen spor
o vhodnosti gestagenů 2. a 3. generace, musela by být
provedena zvláštní klinická studie, která by tento problém řešila
paralelně na stejném souboru žen. Není žádný důkaz, že nějaký
antikoncepční preparát ze současnosti je lepší než druhý z obecného
pohledu (Heinemann, Německo).
Epidemiologické
studie, které prokázaly 2 až 4x
větší riziko TEN u žen užívajících preparáty s gestageny 3.
generace, než s gestageny 2. generace, je třeba
hodnotit opatrně. Vždy je
nutné korigovat epidemiologická data s vlastní klinickou zkušeností a
pečlivě hodnotit srovnatelnost testovaných souborů. (Skouby, Dánsko).
Kristjansdottir
ze Švédska analyzoval srážlivost krve u 70 žen, které byly léčeny pro
hlubokou žilní trombózu, nebo plicní embolii během užívání
antikoncepce v letech 1989 až 1993. Faktor V Leiden byl zjištěn u
6% homozygotů a 46% heterozygotů. V žádném případě nebyla porucha
antitrombinu, ve čtyřech případech byl snížen protein C a v jednom případě
protein S. Ve 3 případech byl zjištěn defekt fibrinolýzy. Zcela normální
koagulace byla u 40% žen.
Efekt hormonálních kontraceptiv na lipidový metabolismus závisí na dávce a typu progestagenu. K zvýšení triglyceridů dochází u 15 – 25% žen užívajících norgestimát nebo levonorgestrel, desogestrel a gestoden je zvyšují u 35 až 40%. Snížení dávky estrogenu na 20 mg nesnížilo riziko kardiovaskulárních komplikací ve srovnání s preparáty s estrogenem v dávce 30 mg . (Mishell, USA). Žádné výhody z hlediska rizika tromboembolické choroby nezjistil Kaunitz (USA) u preparátu s nízkým obsahem EE (20 mg) proti běžným preparátům s hladinou 30-35 mg. Autor se obává, zda snížením dávky EE neztratíme také ochranné účinky kontracepce ve smyslu snížení incidence endometriálního a ovariálního karcinomu a ovariálních cyst. Mimořádnou účinnost norgestimátu na akne popsal Redmond (USA). K zlepšení došlo až u 84% žen.
Účinnost nového preparátu obsahujícího 20 mg EE a 75 mg gestodenu sledoval Short z Irska. Na souboru 670 žen zjistil Pearlův index 0,07. Preparát byl velmi dobře tolerován při pravidelném menstruačním cyklu.
Na pěkném posteru prezentovala Dr Seidlová z Prahy závislost cervikálních lézí na použité antikoncepci. Průměrný věk coitarché 112 zkoumaných dívek byl 16,2 roku. 39,3% dívek nemělo žádnou kontracepci. U 40% dívek byla zjištěna HPV infekce. Dr. Paseka informoval o zkušenostech s telefonní linkou poskytující informace o kontracepci v Brně.
Snášenlivost hormonální antikoncepce u diabetiček typu I sledovala Prilpeskaya z Ruska. 180 diabetičkám podávala rok Microlut (EE 30 mg LNG 150 mg ). Žádná žena neotěhotněla, u 174 nebyl žádný vliv na tlak krevní, lipidový metabolismus a hemostázu. Zvýšení dávky insulinu (od 4 do 10 IU) bylo nutné jen u 6 diabetiček.
Kidd z Velké Britanie analyzoval důvody těhotenství souboru 117 žen, které užívaly hormonální antikoncepci. 35 % vynechalo 1 nebo více pilulek, 17.9% mělo žaludeční obtíže a zvracelo a 17.9% užívalo současně antibiotika . U 23% nebyl zjištěn žádný zvláštní důvod pro selhání antikoncepce.
Objevení látek,
které blokují účinek endogenního
progesteronu tím, že obsazují progesteronové
receptory, poskytlo možnosti širokého využití v kontracepci. Mezi
hlavní reprezentanty antiprogestogenů patří mifepristone a onapristone. V časné
luteální fázi blokují sekreční transformaci endometria. Po podání ve střední
luteální fázi indukují krvácení provázené kontrakcemi dělohy. To je
vysvětlováno uvolněním prostaglandinů, zvýšenou permeabilitou kapilár a
malých arteriol a refluxem leukocytů (monocytů) z krevního oběhu do
endometria. Stejný proces probíhá i při podání u ranné gravidity.
Mifepristone však také ovlivňuje
růst folikulu a brání ovulaci. (Bird, VB).
V první fázi klinického experimentu byly sledovány 2 léčebné režimy.U prvního byl podáván 1 mg Mifepristonu denně po dobu 5 měsíců 10 ženám, ve druhém 10 mg od 1. do 15. dne cyklu, s následným podáním nomegestrolu 5 mg od 16. do 28. dne cyklu. U prvního režimu došlo k alteraci cyklického krvácení u 50 % žen, u sekvenčního podání byla ovulace inhibována v 87%, přičemž všechny ženy menstruovaly pravidelně. Je nutné provést ještě druhou fázi klinické studie (Croxatto, Chile). Podání mifepristonu ve folikulární fázi vede k zpomalení nárůstu estrogenů v cyklu, vzestupu LH a k zábraně ovulace. Podání mifepristonu těsně po ovulaci produkci steroidů neovlivňují, je však zablokována sekreční transformace endometria. Podání 600 mg mifepristonu je vhodná jednorázová antikoncepce “v nouzi”, s menšími vedlejšími účinky než při Yuzpeho metodě. Testují se i další dávkovací schémata ale nejvhodnější způsob dávkování musí být teprve stanoven (Bygdeman, Švédsko).
Hormonální kontracepci nelze pokládat za preventivní prostředek gynekologických zánětů. U žen užívajících OC se zjistil Creatsas (Řecko) chlamydiovou a mycoplasmatickou infekce u 10.3%, u párů používajících kondom jen ve 4.5 % Odlišné zkušenosti prezentoval Mardh ze Švédska. Na souboru 996 žen dělených podle antikoncepce na uživatele a neuživatele kondomu, nezjistil významný rozdíl v incidenci sexuálně přenosných chorob. Nevýznamně nižší byl výskyt chlamydiové infekce u uživatelek kondomů, výskyt bakteriální vaginózy se v testovaných skupinách lišil jen nevýznamný. Kondom sám zřejmě mnoho ochrany nepřináší, závisí na způsobu jeho použití. Roli může hrát i osobnost uživatelek a přístup k sexu obecně, neboť uživatelky kondomu udávají méně gynekologických zánětů v anamnéze.
V příštím čísle časopisu Gynekolog vyjde přehled prací věnovaných menopauze.
J.Tošner,
gyn.por. klinika LFUK a FN, 50002 Hradec Králové